I. Актуальность темы Артериальная гипертония (АГ) наряду с атеросклерозом является одной из самых частых причин возникновения инфаркта миокарда и инсульта, приводящих к ранней инвалидизации и летальности больных.
 Скачать 87 Kb.
|
|
I. Актуальность темы: Артериальная гипертония (АГ) наряду с атеросклерозом является одной из самых частых причин возникновения инфаркта миокарда и инсульта, приводящих к ранней инвалидизации и летальности больных. В связи с этим своевременная диагностика АГ стала важнейшей задачей не только терапевтов, но и врачей любого профиля. В процессе дифференциальной диагностики АГ необходимо разграничить первичную АГ – гипертоническую болезнь (ГБ) и вторичные (симптоматические) АГ. Несмотря на определенное сходство, эти заболевания разнятся между собой по этиологии, патогенезу, особенностям клинического течения, тактике лечения. Во многих случаях адекватная терапия симптоматических гипертоний приводит к полному излечению больных. В то же время созданные в последние годы мощные гипотензивные препараты сделали реальной задержку прогрессирования ГБ на начальных этапах ее развития. Поэтому правильная диагностика и умение назначить эффективное лечение являются практической необходимостью, определяющей прогноз заболевания, продолжительность и качество жизни больных. Этим объясняется значимость изучения данной темы. Если актуальность темы вам понятна, тогда переходите к изучению целей обучения. II. Цели обучения. Цель (общая): уметь проводить дифференциальную диагностику между заболеваниями, сопровождающимися синдромом «артериальная гипертония», наметить принципы ведения больного и оказывать неотложную помощь при гипертонических кризах. 1 Конкретные цели - уметь: 1. Выделить ведущие синдромы при АГ. 1. Выбрать из жалоб, данных анамнеза и объективного обследования сведения о заболевании сердечно-сосудистой системы (каф. пропедевтики внутренних болезней). 2. Составить индивидуальную схему диагностического поиска и интерпретировать эти данные при АГ. Определять степень тяжести и стадию заболевания согласно классификации. 2. Определить необходимый объем и последовательность методов обследования (каф. пропедевтики внутренних болезней). 3. Проводить дифференциальную диагностику между заболеваниями, сопровождающимися синдромом «артериальная гипертония» на основании диагностического алгоритма. 3. Распознавать синдромы при патологии сердечно- сосудистой системы (каф. пропедевтики внутренних болезней). 4. Диагностировать неотложные состояния, сопровождающиеся подъемом АД (гипертонические кризы). 4. Распознавать синдромы при неотложных состояниях сердечно-сосудистой системы (каф. пропедевтики внутренних 2 болезней). 5. Обосновать принципы ведения больного и оказать помощь при гипертонических кризах. 5. Использовать методы патогенетической и симптоматической медикаментозной терапии при АГ (каф. фармакологии). Информацию, необходимую для восстановления базовых знаний-умений можно найти в следующих литературных источниках: 1. Струтынский А.В., Баранов А.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Москва 1997.- с.91-138 2. Физиология человека. В 3-х томах. Пер. с англ.. /Под ред. Р.Шмидта и Г.Тевса.- М.: Мир, 1996.-с.454-478, с.503-506, с.560-565 3. Шевченко Н.М. Рациональная кардиология. Справочное руководство. М.: “Стар-Ко”, 1997.-с.13-24 4. Лекции по кардиологии. . Задания для самопроверки исходного уровня знаний-умений: Тест 1. Больная А., 61 лет, поступила в клинику с жалобами на одышку, боль за грудиной, кашель и приступы удушья, которые возникают в горизонтальном положении, отеки ног. Какие жалобы свидетельствуют о поражение сердечно- сосудистой системы? 3 А) одышка; В) боль за грудь; С) кашель и приступы удушья в горизонтальном положении; D) отеки ног; Е) все вышеперечисленное. Тест 2. Какие немедикаментозные средства лечения могут способствовать снижению артериального давления? А) отказ от физической активности; В) добавление кальция в пищу; С) снижение избыточной массы тела; D) добавление калия в пищу; Е) все перечисленные средства. Тест 3. Больная С., 46 лет жалуется на периодические головные боли, повышение АД, снижение внимания и ухудшение памяти. Во время осмотра выявлено ожирение 3 степени, наличие багрово-синюшных стрий на туловище, гирсутизм. В плазме крови - повышением уровня кортизола. Какой диагноз в данном случае наиболее вероятен? А) феохромоцитома; В) первичный альдостеронизм; С) гипертоническая болезнь; D) синдром Кушинга; Е) болезнь Такаясу. Тест 4. У больного Д., 20 лет, страдающего АГ, был выявлен систолическим шум справа от пупка, в связи с чем врач заподозрил стеноз правой почечной артерии. Какой метод исследования позволяет подтвердить клинический диагноз? А) ренальная компьютерная ангиография; 4 В) экскреторная урография; С) обзорная рентгенография органов брюшной полости; D) анализ мочи по Зимницкому; Е) анализ мочи по Нечипоренко. Тест 5. Какой из перечисленных ниже препаратов относят к блокаторам рецепторов АТ II? А) лосартан; В) периндоприл; С) клопидогрель; D) атенолол; Е) лерканидипин. IV. Содержание обучения Содержание обучения должно быть нацелено на достижение конечной цели – профессиональная деятельность по терапии. Для усвоения темы, ее изучение должно проводиться в такой последовательности как показано в графе логической структуры (см. приложение 1) Следовательно основными разделами обучения являются: 1. Методы клинической, лабораторной и инструментальной диагностики АГ. 2. Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся синдромом «артериальная гипертензия». 3. Классификация АГ. 4. Неотложные состояния при АГ. 5. Принципы лечения АГ и методы лечения неотложных состояний. 5 Информацию, необходимую для освоения теоретических вопросов, можно найти в следующих литературных источниках: 1. Алмазов В.А., Атьков О.Ю. Болезни органов кровообращения/под редакцией академика РАН Чазова Е.И.- М. «Медицина__________», 1997.- с.311-359 2. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств.- М.: Издательство «Медпрактика», 1996.- с.212-272, 339-347. 3. Лекции по госпитальной терапии. 4. Ватутин Н.Т. Внутренние болезни в тестах и пояснениях. Учебное пособие / МЗУ, ЦМК по ВМО, ДонГМУ.-Донецк, 1999.- с.51-57, 126-131, 166, 174. Краткие методические указания к проведению занятия по теме ｫАртериальные гипертензииｻ В начале занятия преподаватель проводит проверку и коррекцию исходного уровня знаний по тестам. Затем студенты приступают к самостоятельной курации больных, после чего происходит разбор тематических больных и коррекция преподавателем освоения содержания занятия. Для закрепления полученных знаний проводится итоговый тестовый контроль. В конце занятий преподаватель подводит итоги самостоятельной работы студентов. 6 Артериальная гипертония Структурно-логическая схема темы ｫАртериальная гипертонияｻ Данные дополнительных исследований 7 Головная боль Ведущие симптомы и синдромы Головокружение Смещение границ серечной тупости влево Акцент II тона над аортой Синдром артериальной гипертонии Приложение 1 Мягкая Пограничная Умеренная Тяжелая I, II, III Инструментальные Дифференциальный диагноз по диагностическому алгоритму: коарктация аорты, болезнь Такаясу, синдром Кушинга, феохромацитома, синдром Кона, ренопаренхиматозная гипертония, реноваскулярная гипертония Неотложные состояния Степень Стадия Лабораторные 8 Общий анализ крови, общ. анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, Аддис- Каковскому, Зимницкому биохимический анализ крови: креатинин, калий, натрий, холестерин и триглицериды, гормоны щитов. жел, надпоческников Аускультация сердца, сосудов шеи, точек проекции почечных артерий, измерение АД на обеих руках и ногах, ЭКГ, офтальмоскопия глазного дна, УЗИ сердца и почек Классификация Гипертонические кризы: осложненные и неосложненные Препараты первой линии: диуретики, бета-блокаторы. Препараты второй линии: Ингибиторы АПФ, блокаторы Са-каналов, альфа- адреноблокаторы, антагонисты рецепторов ангиотензина II Принципы ведения больного Немедикаментозное Медикаментозное 9 Неотложная помощь при гипертонических кризах Осложненные: в/в: нитропруссид натрия, эсмолол, нитроглицерин, эналаприлат; Неосложненные: Перорально: петлевые диуретики, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ и др. снижение массы тела, уменьшение употребления алкоголя, регулярная физическая нагрузка, ограничение соли, отказ от курения, уменьшение употребления животных жиров, достаточное употребление овощей и фруктов Диагностический алгоритм при синдроме “Артериальная гипертония” Перечень нозологических единиц: Коарктация аорты Синдром Кушинга Феохромоцитома Синдром Кона Ренопаренхиматозная гипертония 1. Реноваскулярная гипертония 2. Гипертоническая болезнь 10 Приложение 2 Приложение 3 КЛАССИФИКАЦИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ 1. По этиологии: - эссенциальная гипертония (первичная или гипертоническая болезнь) – это повышенное артериальное давление при отсутствии очевидной причины его повышения; - симптоматическая гипертония (вторичная) – это гипертония с выявленной причиной. 2. По уровню АД: Классификация артериальной гипертонии по уровню АД (рекомендации Европейских обществ гипертонии и кардиологов, 2003 г. ) Категория САД мм рт. ст. ДАД мм рт. ст. Оптимальный < 120 < 80 Нормальный < 130 < 85 Высокий нормальный 130-139 85-89 Гипертония 1 степень (мягкая АГ) 140-159 90-99 2 степень (умеренная АГ) 160-179 100-109 3 степень (тяжелая АГ) ≥180 ≥ 110 Изолированная систолическая гипертония ≥ 140 ≤ 90 Примечание: АД - артериальное давление; АГ – артериальная гипертония; САД (ДАД) - систолическое/диастолическое АД. 3. По наличию и степени выраженности поражения органов – мишеней 11 I стадия. Объективные признаки поражения органов- мишеней отсутствуют II стадия. Имеется хотя бы один из таких признаков: - гипертрофия левого желудочка (по данным ЭКГ, ЭхоКГ или рентгенографии); - генерализованное или фокальное сужение сосудов сетчатки; - микроальбуминурия, протеинурия и/или незначительное повышение концентрации креатинина в плазме крови -до 200 мкмоль/л (норма до 150,0); - атеросклеротические изменения (наличие бляшек) в сонных артериях, аорте, подвздошных или бедренных артериях (по данным ангиографии или ультразвукового обследования). III стадия. Наличие клинических признаков необратимых изменений со стороны органов-мишеней. Головной мозг - транзиторные нарушения кровотока, инсульт; - гипертоническая энцефалопатия, сосудистая деменция. Сердце - стенокардия; - инфаркт миокарда; - сердечная недостаточность. Почки - креатинин плазмы крови выше 200 мкмоль/л; - почечная недостаточность. Глазное дно - кровоизлияния, экссудаты, отек зрительного нерва. Сосуды - расслаивающая аневризма аорты; 12 - окклюзивные поражения артерий с клиническими проявлениями. Приложение 4 13 Классификация гипотензивных препаратов 1. Диуретики: Гидрохлортиазид 2. b-адреноблокаторы: пропранолол (обзидан) атенолол (тенормин) бисопролол (конкор) метопролол __________(лопрессол) пиндолол (вискен) 3. Ингибиторы АПФ: каптоприл (капотен) эналаприл (энам) цилазаприл (инхибейс) рамиприл (тритаце) периндоприл (престариум) 4. Антагонисты кальция: нифедипин (коринфар) исрадипин (ломир) амлодипин (норваск) верапамил дилтиазем 5. a-адреноблокаторы: празозин (пратсиол) доксазоксин (кардура) 6. Блокаторы рецепторов к ангиотензину: валеартан микардис лозар 14__ |