Хх. Документ (8). I. Этиопатогенетическая характеристика сахарного диабета Классификации сахарного диабета
 Скачать 58.55 Kb.
|
|
ВВЕДЕНИЕ I. Этиопатогенетическая характеристика сахарного диабета 1. Классификации сахарного диабета 2. Факторы риска сахарного диабета 3. Патогенез сахарного диабета II. Клиническая картина ведущих симптомов сахарного диабета III. Патогенез и клиническая картина острых осложнений сахарного диабета 1. Кетоацидотическая кома 2. Гиперосмолярная кома 3. Гипогликемическая кома IV. Поздние осложнения сахарного диабета 1. Диабетическая нефропатия 2. Диабетическая ретинопатия 3. Диабетические нейропатии 4. Синдром диабетической стопы V. Диагностические критерии сахарного диабета VI. Принципы лечения сахарного диабета 1. Диетотерапия больных сахарным диабетом 2. Физическая нагрузка 3. Лечение пероральными сахароснижающими препаратами 4. Инсулинотерапия 5. Самоконтроль и обучение больных сахарным диабетом Заключение Список использованной литературы ВВЕДЕНИЕ Сахарный диабет - клинический синдром хронической гипергликемии и глюкозурии, обусловленный абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью, которая приводит к нарушению всех видов обмена веществ, ангиопатии - поражению сосудов, нейропатии и патологическим изменениям в различных органах и тканях. Распространённость заболевания составляет среди населения различных стран и этнических групп 1 - 3 %. Заболеваемость сахарным диабетом у детей и подростков колеблется от 0,1 до 0,3 %. С учётом не диагностированных форм распространённость его в отдельных странах достигает более 6 %. [3), стр.206] Ежегодно количество вновь диагностированных случаев составляет 6 - 10 % по отношению к общему больных, что ведёт к его удвоению каждые 10 - 15 лет. В экономически развитых странах сахарный диабет в связи с этим стал не только медицинской, но и социальной проблемой. По данным ВОЗ, в мире более 150 миллионов больных диабетом. В промышленно-развитых странах Америки и Европы его распространённость имеет тенденцию к дальнейшему увеличению, особенно в возрастных группах старше 40 лет. По мнению экспертов комитета ВОЗ по сахарному диабету, 2010 году число страдающих этим недугом в мире будет превышать 230 миллионов. В Российской Федерации в течение последних лет по обращаемости регистрируется 2 миллиона больных (примерно у 300 тысяч - диабет 1 типа и у 1 миллиона 700 тысяч - диабет 2 типа). При этом эпидемиологические обследования, проведённые в Москве, Санкт-Петербурге и других городах, позволяют считать, что истинное число диабетиков в России достигает 6 - 8 миллионов. ] Чрезвычайная распространённость заболевания требует совершенствования методов его ранней диагностики и широкого проведения профилактических мероприятий. В принятой правительством России в октябре 1996 года федеральной целевой программе «Сахарный диабет» предусмотрены организационные, диагностические, лечебные и профилактические меры, направленные на снижение распространённости этого заболевания, уменьшение инвалидизации больных и летальности. Целью работы является изучение этиологии, патогенетических механизмов развития глубоких изменений обмена веществ в организме на фоне сахарного диабета. Предметом изучения послужат так же различные классификации этого заболевания, современные методы диагностических исследований и лечения. I. Этиопатогенетическая характеристика сахарного диабета 1. Классификации сахарного диабета В настоящее время во всём мире ещё применяется классификация данной патологии, рекомендованная комитетом экспертов ВОЗ по сахарному диабету в 1985 году. А. КЛИНИЧЕСКИЕ КЛАССЫ I. Сахарный диабет 1. Инсулинозависимый диабет 2. Инсулиннезависимый диабет у пациентов с нормальной массой тела у страдающих ожирением 3. Связанный с недостаточностью питания 4. Другие типы диабета, связанные с определёнными состояниями и синдромами: заболеваниями поджелудочной железы, эндокринными нарушениями, приёмом лекарственных препаратов или воздействием химических веществ, аномалиями инсулинов или его рецепторов, определёнными генетическими синдромами и другими факторами. II. Нарушенная толерантность к глюкозе у пациентов с нормальной массой тела у страдающих ожирением связанная с определёнными состояниями и синдромами (см. класс А, п.4) III. Сахарный диабет беременных. Б. КЛАССЫ СТАТИСТИЧЕСКОГО РИСКА Люди с нормальной толерантностью к глюкозе, но со значительно повышенным риском развития сахарного диабета. предшествовавшие нарушения толерантности к глюкозе потенциальные нарушения толерантности к глюкозе. За последующие годы получены дополнительные данные об иммунологических, генетических, метаболических особенностях сахарного диабета, его распространённости в различных популяциях. Благодаря этому из общего числа страдающих инсулинозависимым и инсулиннезависимым сахарным диабетом удалось выделить подгруппы больных с чётко установленными причинами и механизмом развития болезни. Всё это указывало на необходимость пересмотра принятой ранее классификации заболевания, а так же критериев его диагностики. Экспертный комитет по диагностике и классификации сахарного диабета Американской диабетической ассоциации (АДА) после обсуждения на своих заседаниях опубликовал в 1997 году новые предложения. Комитет экспертов ВОЗ по сахарному диабету, в состав которого входит немало американских диабетологов, в течение 1997 года также провёл дискуссии и разработал предварительные материалы по вопросам диагностики и классификации диабета. Рекомендации этих организаций были представлены для обсуждения на 34-й ежегодной конференции Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (EASD), которая проходила в Барселоне с 8 по 12 сентября 1998 года. И хотя эндокринологи всего мира, как уже говорилось, до сих пор ещё пользуются классификацией 1985 года, новые рекомендации АДА и ВОЗ ориентируют на более современные представления о причинах и механизмах развития сахарного диабета, что помогает находить и новые подходы к его лечению. Этиологическая классификация сахарного диабета (АДА) и этиологическая классификация нарушений гликемии (ВОЗ), 1998 год. 1. Сахарный диабет 1 типа - деструкция в-клеток, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности Иммуно-опосредованный диабет (АДА) или аутоиммунный (ВОЗ) Идеопатический 2. Сахарный диабет 2 типа - от преимущественной инсулиновой резистентности с относительной или умеренной инсулиновой недостаточностью до преимущественного дефекта секреции инсулина с резистентностью к нему (АДА) или от преимущественной резистентности к инсулину с относитетельной инсулиновой недостаточностью до преимущественного секреторного дефекта с или без инсулиновой резистентности (ВОЗ). 3. Другие специфические типы диабета Генетические дефекты в-клеток (АДА), генетические дефекты в-клеточной функции (ВОЗ) Генетические дефекты действия инсулина Болезни экзокринной части поджелудочной железы Эндокринопатии Диабет, индуцированный лекарствами или химическими веществами Диабет, вызванный инфекциями Необычные формы иммуно-опосредованного диабета Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом 4. Гестационный сахарный диабет (диабет беременных) Остановимся на внесённых изменениях. В новой классификации предложено названия «инсулинзависимый» и «инсулинезависимый» сахарный диабет заменить терминами «диабет 1 и 2 типов». К сахарному диабету 1 типа предложено относить изменения углеводного обмена, развитие которых обусловлено деструкцией в-клеток островков поджелудочной железы и склонностью к кетоацидозу. Когда эти нарушения вызваны иммунным или аутоиммунным процессом, сахарный диабет считается аутоиммунным (ВОЗ) или иммуно-опосредованным (АДА). Уменьшение или исчезновение в-клеток ведёт к полной зависимости от инсулина: без его введения больного ждут кетоацидоз, кома и смерть. Сахарный диабет этого типа характеризуется также наличием аутоантител к глютаматдекарбоксилазе (GAD-антитела), инсулину и цитоплазматических. Присутствие их в крови свидетельствует об аутоиммунном процессе. - Для сахарного диабета 2 типа характерны нарушения углеводного обмена, в развитии которых имеют значение два фактора: дефект секреции инсулина и резистентность к нему, выявляющиеся у каждого больного, но в различных соотношениях. Коренной переработке подвергся раздел, который в предыдущей классификации назывался «Другие типы диабета, связанные с определёнными состояниями и синдромами». - В подраздел «Генетические дефекты в-клеток или генетические дефекты в-клеточной функции» предлагается включить те виды сахарного диабета, в патогенезе которых чётко установлена причина заболевания, обусловленная нарушением определённых генов. Среди других форм следует назвать семейные случаи этого заболевания, протекающие по типу диабета 2 типа обусловленные секрецией мутантных или аномальных инсулинов. - К подразделу «Генетические дефекты действия инсулина» относят формы диабета, обусловленные мутациями гена рецепторов инсулина. Синдром Рабсона-Менделхолла и лепрехаунизм, диагностируемые преимущественно у детей, проявляются резко выраженной резистентностью к инсулину. Причина - мутации гена рецепторов к нему. - Болезни экзокринной части поджелудочной железы включают фиброкалькулёзную панкреатопатию, панкреатит, травму (панкреатэктомию), неоплазию, кистозный фиброз, гемохроматоз. При этом в патологический процесс вовлекается значительная часть поджелудочной железы. Из-за этого наряду с нарушением экзокринной её функции наблюдается и недостаточность секреторной функции в-клеток. - Причина эндокринопатий (синдром Иценко-Кушинга, акромегалии, феохромацитомы, глюкагономы, соматостатиномы, гипертиреоз) - избыточная секреция соответствующих гормонов, обладающих чётко выраженным контринсулиновым действием. - К лекарствам и химическим веществам, индуцирующим сахарный диабет, относятся глюкокортикостероиды, тиреоидные гормоны, б- и в-адренергические агонисты, никотиновая кислота, тиазиды, дилантин, пентамидин. - Некоторые вирусы - возбудители врождённой краснухи, эпидемического паротита, Коксаки В3, В4, цитомегаловирус могут сочетаться со значительной деструкцией в-клеток, способствуя развитию сахарного диабета. - К «необычным формам иммуно-опосредованного диабета» относятся синдром обездвиженности - аутоиммунное заболевание ЦНС (при котором почти у 50 % больных развивается сахарный диабет, и выявляются в высоком титре антитела к глютаматдекаробоксилазе), красная волчанка и некоторые другие системные заболевания, когда образуются антитела к рецепторам инсулина. Аутоантитела действуют на рецепторном уровне и как инсулиновые антагонисты и как агонисты. - К подразделу «Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом» относятся: синдром Дауна, Шершевского-Тернера, Клайнефельтера, Лоренса - Муна - Бидля, Прадера - Вилли, атаксия Фридрейха, хорея Хантингтона, порфирия, миотоническая дистрофия, синдром Вольфрама. Гестационным диабетом предложено называть все патологии углеводного обмена, включая нарушенную толерантность к глюкозе при беременности и собственно гестационный диабет, который создаёт риск, как при повышенной перинатальной смертности, так и увеличения частоты врождённых уродств. Таким образом, в соответствии с рассмотренными классификациями сахарного диабета можно подробно изучить этиологию и патогенетические механизмы развития этого заболевания в различных его проявлениях. 2. Факторы риска сахарного диабета Частота возникновения заболевания в значительной мере зависит от возраста. Количество больных до 15 лет составляет 5 % от всей популяции больных диабетом. Больные старше 40 лет составляют около 80 %, а старше 65 лет - 40 % от всего контингента больных. Влияние пола мало сказывается на частоте ювенильного диабета, а с увеличением возраста наблюдается преобладание женщин в странах Европы, США, Африке. В Японии, Индии, Малайзии диабет встречается несколько чаще у мужчин, а в Мексике, у американских индейцев - одинаково у лиц обоего пола. Значительное влияние на распространённость диабета у взрослых оказывает ожирение, гиперлипиэемия, гиперинсулинемия, артериальная гипертензия. Сочетание нескольких факторов риска значительно (в 28,9 раз) увеличивает вероятность развития клинического диабета. Национальный и географический факторы также влияют на распространённость заболевания. Так в некоторых странах юго-восточной Азии, Океании, Северной Африки, среди эскимосов он распространён значительно меньше, чем у населения Европы и США. Имеются сведения о том, что избыточное поступление в организм цианидов с пищей (в виде маниоки), а так же недостаточность в ней белка могут способствовать развитию особого типа сахарного диабета в тропических странах. Общим фактором риска, особенно при наследовании сахарного диабета II типа, является генетический фактор. Первые указания на наследственный характер диабета относятся к XVII веку. Первая гипотеза о наследственном характере болезни была сформулирована в 1896 году, однако интенсивное изучение наследственного характера сахарного диабета началось только в 20 - 30 годах прошлого столетия, а к 60-м годам было доказано, что основным этиологическим фактором этого заболевания является генетический. У генетически предрасположенных к сахарному диабету I типа лиц заболевание развивается при наличии провоцирующих факторов, среди которых особое место занимает вирусная инфекция. Основным провоцирующим фактором при II типе сахарного диабета является ожирение. 3. Патогенез сахарного диабета Нарушение утилизации глюкозы и гипергликемия являются первыми манифестными признаками тотального нарушения всех видов обмена веществ, за которыми следует мощный шлейф гормонально-метаболических изменений, приводящих в конечном итоге к поражению практически всех функциональных систем организма. При сахарном диабете I типа (инсулинзависимом) аутоиммунного генеза основным патогенетическим фактором является деструкция в-клеток. Как уже упоминалось, целая группа вирусов разной природы (Коксаки, паротита, цитомегаловирус) вызывает нарушения функции в-клеток и клинические проявления диабета. Антигенные эпитопы, общие для белков в-клеток и микроорганизма (так называемая молекулярная мимикрия), приводят к тому, что иммунный ответ начинает развиваться к антигенам вируса, а затем к собственным антигенам в-клеток организма-хозяина. Согласно гипотезе молекулярной мимикрии, ткань поджелудочной железы вообще может не быть инфицирована вирусом, но является вторичной мишенью перекрёстной иммунной реакции, развивающейся в другой ткани. Выявлены различные механизмы деструкции в-клеток: цитотоксическая деструкция за счёт Т-лимфоцитов, макрофагов, увеличения активности натуральных киллеров, токсического воздействия цитокинов, аутоантител. Необратимому разрушению в-клеток предшествует длительный латентный период. Специфическое аутоиммунное воспаление в островке Лангерганса при инсулинзависимом типе диабете называют инсулитом. На начальных стадиях этого заболевания в сыворотке крови больных могут определяться аутоантитела к различным структурам в-клетки: антитела к поверхностному антигену в-клетки, антитела к инсулину и т.д. Многие из них могут появляться задолго до манифестации заболевания. Поэтому их используют в качестве маркера сахарного диабета I типа в группах риска. Патогенез сахарного диабета II типа отличается от вышеописанного. В его формировании участвуют 3 звена: - инсулинрезистентность; изменения эндогенного образования глюкозы печенью; нарушение секреции и высвобождения инсулина из поджелудочной железы. Эти факторы в различных сочетаниях обнаруживают практически у каждого больного, а доминирование того или иного звена определяет характерную индивидуальность течения инсулиннезависимого сахарного диабета. - Первый компонент инсулинрезистентности обусловлен снижением количества и аффинности инсулиновых рецепторов в тканях и органах, а так же расстройством функций белков - транспортёров глюкозы. Так, при сахарном диабете I типа выявлен дефект рецепторной киназы инсулинового рецептора. - Второй компонент инсулинрезистентности - это нарушение пострецепторных эффекторных систем, к которым относятся белковые транспортёры глюкозы, гликогенсинтетаза и различные фосфатазы. У больных с инсулиновой резистентностью снижена активность фосфатаз в скелетных мышцах. Определённую роль в инсулинрезистентности играет пептид, относящийся к кальцитонину, который секретируется синапсами чувствительных афферентных нервов в скелетных мышцах. Помимо этого, развитию инсулинрезистентности способствует снижение или отсутствие пульсирующей секреции инсулина и хроническое токсическое действие глюкозы. Кроме того, у таких больных нарушается циркадный ритм образования глюкозы печенью (отсутствие снижения скорости образования глюкозы ночью), что обеспечивает избыточную гипергликемию, особенно натощак. Диабет беременных - особый тип диабета, развитие которого связано с своеобразием гормональных взаимоотношений между матерью и плодом и патогенетическим влиянием плацентарных гормонов. Появляясь во время беременности, он может исчезать после родов. У 40 % женщин, имеющих в анамнезе диабет беременных, в течение последующих 6 - 8 лет развивается диабет II типа. [4), стр.132] Одним из самых тяжёлых проявлений сахарного диабета независимо от его типа является диабетическая микроангиопатия и нейропатия. В их патогенезе значительную роль играют метаболические нарушения, главным образом гипергликемия, свойственные сахарному диабету. Определяющими процессами, развивающимися у больных и лежащими в основе патогенеза микроангиопатии, являются гликозилирование белков организма, нарушение клеточной функции в инсулиннезависимых тканях, изменения реологических свойств крови и гемодинамики. Изменение белков базальной мембраны, повышенное содержание их в эндотелиальных клетках, коллагене аорты и базальной мембране почечных клубочков не только могут нарушать функцию клеток, но и способствуют образованию антител к изменённым белкам сосудистой стенки (иммунные комлексы), которые могут принимать участие в патогенезе диабетической микроангиопатии. [3), стр.213] На основании представленных выше данных о различных патогенетических механизмах сахарного диабета, рассмотрим клиническую картину острых и хронических проявлений этого заболевания. II. |