Хх. Документ (8). I. Этиопатогенетическая характеристика сахарного диабета Классификации сахарного диабета
 Скачать 58.55 Kb.
|
|
Клиническая картина ведущих симптомов сахарного диабета Жалобы на жажду или сухость во рту, мочеизнурение, повышение аппетита, похудание, слабость, предрасположенность к инфекциям, зуд кожи. При обследовании выявляют гипергликемию и глюкозурию. Гипергликемия, в основном обусловленная снижением утилизации глюкозы периферическими тканями вследствие недостатка инсулина, усилением продукции глюкозы печенью, в свою очередь приводит к глюкозурии. Полиурия, обычно сопровождающая высокую глюкозурию, является следствием осмотического диуреза. Сухость во рту и жажда связаны с обезвоживанием организма вследствие избыточного выделения жидкости через почки, а так же с повышением содержания в крови глюкозы, мочевины, натрия. Снижение массы тела при декомпенсированном сахарном диабете - признак катаболического синдрома, обусловленного распадом гликогена, мобилизацией жира (липеолиз), катаболизмом белков и их трансформацией в глюкозу (глюконеогенез). Гиперлипидемия проявляется увеличением содержания холестерина, неэстерифицированных жирных кислот, триглицеридов, липопротеидов. Увеличенное поступление липидов в печень, где они усиленно окисляются, способствует увеличению кетоновых тел и гиперкетонемии. Накопление кетоновых тел (ацетона и в-оксимасляной кисллоты) вызывает состояние диабетического кетоацидоза. Клиническая картина и течение сахарного диабета I и II типов во многом различаются. Сахарный диабет I типа, как правило, имеет острое (в течение нескольких недель или месяцев) начало с выраженной клинической симптоматикой (резкое похудание, полидипсия, полиурия, кетоацидоз). В начале заболевания нередко развивается кетоацидотическая кома. К моменту первых клинических признаков заболевания обычно 70 - 75 % в-клеток поджелудочной железы уже повреждены аутоиммунным процессом и не секретируют инсулин. Поэтому лечебные мероприятия заключаются в немедленном назначении инсулинотерапии; после компенсации метаболических нарушений у части больных вскоре после дебюта заболевания наступает фаза ремиссии, когда потребность в инсулине резко снижается (менее 0,4 ЕД/кг; вплоть до полной отмены). Такое состояние временного «выздоровления» больных сахарным диабетом I типа получило название «медовый месяц». Длительность фазы ремиссии зависит от степени повреждения в-клеток поджелудочной железы и активности аутоиммунного процесса, составляя от нескольких недель до нескольких месяцев. По окончании ремиссии симптомы возобновляются. Через 5 - 10 лет от начала заболевания могут появляться клинические признаки так называемых поздних осложнений сахарного диабета - ретинопатии, нефропатии. Основными причинами смерти больных инсулинзависимым сахарным диабетом являются терминальная почечная недостаточность, развивающаяся вследствие прогрессирования диабетического гломерулосклероза, реже - сердечно-сосудистые осложнения. У больных сахарным диабетом II типа заболевание обычно развивается медленно, в течение нескольких месяцев или лет, его нередко диагностируют при случайном обследовании. Больные обращаются к дерматологу, гинекологу, невропатологу по поводу зуда, фурункулёза, грибковых заболеваний, боли в ногах. Иногда диабет выявляют при первичном обращении больных по поводу осложнений этого заболевания (нарушение зрения, нейропатия, расстройство функции почек). Нередко впервые сахарный диабет у таких больных фиксируют при госпитализации по поводу инфаркта миокарда, инсульта. Течение сахарного диабета II типа обычно стабильное, без склонности к кетоацидозу. Лечение может ограничиваться подбором адекватной диеты, при необходимости добавляют пероральные сахароснижающие препараты. В случае развития тяжёлых осложнений или резистентности к пероральным средствам назначают инсулин. Основной причиной летального исхода у больных сахарным диабетом II типа являются сердечно-сосудистые осложнения (инфаркт, инсульт). Сахарный диабет - это тяжёлое заболевание, при котором страдают практически все органы и системы организма и клинически это проявляется как острыми, так и хроническими осложнениями с их стороны. Ниже рассмотрим более детально эти проявления. III. Патогенез и клиническая картина острых осложнений сахарного диабета. К осложнениям сахарного диабета, требующим срочной медикаментозной коррекции относятся гипогликемическая, кетоацидотическая (диабетическая) и, реже, гиперосмолярная комы. 1. Кетоацидотическая кома Кетоацидотическая кома - это угрожающее жизни состояние, следствие, как правило, абсолютной или редко относительной инсулиновой недостаточности и резкого снижения утилизации глюкозы тканями организма. Чаще всего она развивается у больных сахарным диабетом ЙЙ типа с тяжёлым и лабильным течением. При этом происходит грубое нарушение обмена углеводов. Повышение осмолярности плазмы крови вследствие гипергликемии, приводит к внутриклеточной дегидратации, осмотическому диурезу, в тяжёлых случаях - к гиповолемическому шоку и тяжёлым электролитным расстройствам с дефицитом ионов калия, натрия, магния, фосфора и др. Одновременно вследствие недостатка инсулина и неусвоения глюкозы нарушается обмен жиров с повышенным образованием кетоновых тел, ацетона, 8-оксимасляной и ацетоуксусной кислот. В тяжёлых случаях, кроме распада жиров, происходит распад белков, так же образующих в процессе обмена кетоновые тела. Накопление в крови кетоновых тел ведёт к развитию ацидоза (сдвиг кислотно-основного состояния в кислую сторону) и тяжёлой интоксикации организма. Ацидоз и связанная с ним тяжёлая интоксикация организма, гиповолемия, снижение мозгового кровотока и гипоксия мозга приводят к нарушению функции центральной нервной системы и являются причиной диабетической комы. Большое значение имеет развивающееся при тяжёлом сахарном диабете обезвоживание организма (в частности клеток мозга) с одновременной потерей калия, натрия, хлора. Обезвоживание значительно усиливает интоксикацию организма и ускоряет развитие комы. В большинстве случаев диабетическая кома развивается постепенно. Наступлению комы почти всегда предшествуют более или менее длительный период обострения всех симптомов сахарного диабета, нарастающей инсулярной недостаточности. Причинами декомпенсации диабета обычно бывают немотивированное снижение дозы инсулина или необоснованная его отмена, грубые нарушения диеты, присоединение воспалительных и острых инфекционных заболеваний, отравления, хирургические вмешательства и травмы, стрессы, беременность. Иногда обострения инсулярной недостаточности появляется вслед за острыми заболеваниями брюшной полости (холецистит, панкреатит), особенно после оперативных вмешательств по поводу этих заболеваний. Начальные проявления декомпенсации сахарного диабета нередко остаются незамеченными или оцениваются неправильно. Ранними предвестниками надвигающейся диабетической комы являются: - абдоминальный синдром вследствие пареза кишечника и раздражающего действия кетоновых тел и ацетона на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Наряду с потерей аппетита, тошнотой наблюдается частая повторная рвота, причём рвотные массы могут иметь кровянисто-коричневатый оттенок, что иногда расценивается врачом как рвота «кофейной гущей». Возможны расстройства стула в виде запора или поноса; - болевой синдром столь интенсивен, что больных направляют в хирургическое отделение с подозрением на холецистит, панкреатит, перфоративную язву желудка; - обезвоживание нарастает вследствие обильного мочеиспускания и повторной многократной рвоты, что ведёт к потере электролитов и усилению интоксикации; - изменения со стороны нервной системы проявляются заторможенностью при ясном сознании, состоянием некоторой оглушенности, безразличием к окружающему; - кожа сухая, нередко со следами расчёсов. Характерна сухость слизистых оболочек. Обычно хорошо определяется запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Если в этот период не начато интенсивное лечение, больные неминуемо впадают в состояние глубокой комы, причём этот переход занимает несколько дней, реже несколько часов. [5), стр.413] Клинические проявления кетоацидотической комы: - нарастают общая слабость, вялость, сонливость, в дальнейшем перерастающая в сопорозное, полубессознательное состояние с развитием полной потери сознания; - больные перестают пить, что при продолжающейся рвоте и полиурии ещё болльше усиливает обезвоживание и интоксикацию; - На этом этапе у больного наблюдаются глубокое и шумное дыхание типа Куссмауля с резким запахом ацетона в выдыхаемом воздухе, выраженная гипотония (особенно диастолическая), частый, малого наполнения пульс, АД снижено. Печень, как правило, выступает из-под края реберной дуги, болезненна при пальпации. Ослабленные до этого сухожильные рефлексы полностью исчезают, на некоторое время сохраняются только зрачковый и глотательный. При электорокардиографическом исследовании могут выявляться признаки гипоксии миокарда и нарушения внутрисердечной проводимости. Развивается олигурия, анурия; - кожа сухая, шершавая, тургор снижен. Лицо бледное, иногда розовое, без цианоза. Видимые слизистые оболочки сухие, на губах нередко запекшиеся корки. Характерны снижение упругости, мягкость глазных яблок, развивающаяся из-за потери жидкости стекловидным телом. Температура тела чаще всего понижена; - характерны следующие данные лабораторного обследования: гипергликемия - 19,4 - 33 ммоль/л, глюкозурия и ацетонурия, гиперлипидемия, гиперкетонемия, повышение остаточного азота и мочевины в крови, гипонатриемия, снижение щелочного резерва крови, гипокалиемия и снижение pH крови. 2. Гиперосмолярная кома Это тяжёлое осложнение чаще бывает у страдающих сахарным диабетом I типа лёгкой или средней тяжести, которым рекомендована только диетотерапия или сахароснижающие пероральные препараты. Способствуют развитию комы различные инфекции (пневмония, пиелит, цистит), а так же острый панкреатит, ожоги, инфаркт миокарда, охлаждение, невозможность жлительно утолить жажду. Развивается более медленно, чем кетоацидотическая, - в течение 5 - 10, а иногда 14 дней и характеризуется резкой дегидратацией, обратимыми очаговыми неврологическими нарушениями, нарастающим расстройством сознания. Такие симптомы, как жажда, полидипсия и полиурия, присущи как кетоацидозу, так и гиперосмолярной коме, поскольку обусловлены одними и теми же патогенетическими механизмами - гипергликемией и осмотическим диурезом. Но дегидратация при гиперосмолярной коме выражена значительно сильнее, поэтому и сердечно-сосудистые нарушения у этих больных более тяжёлые. У этих пациентов чаще и раньше развивается олигурия и азотемия. Отмечается так же повышенная склонность к различным гемокоагуляционным нарушениям, в особенности к таким, как диссеминированная внутрисосудистая коагуляция (ДВС-синдром), артериальные и венозные тромбозы. Диагностические признаки гиперосмолярной комы: - сочетание коматозного состояния и резкой дегидратации организма; - наличие признаков очагового поражения нервной системы, таких как парезы и расстройства чувствительности, положительный симптом Бабинского и другие патологические рефлексы, нистагм; - содержание глюкозы в крови - от 38,9 ммоль/л до 55 ммоль/л и выше; - кетоацидоз отсутствует, бикарбонаты в сыворотке крови незначительно снижены (20 ммоль/л), а уровень натрия колеблется от 100 до 280 ммоль/л. Осмолярность сыворотки - выше 350 ммоль/л. Учитывая, что гиперосмолярная кома чаще бывает у пожилых, страдающих сердечно-сосудистой недостаточностью различной степени, необходим постоянный контроль за работой сердца. Прогноз при гиперосмолярной коме значительно хуже, чем при кетоацидотической. Летальность остаётся высокой и составляет 15 - 60 %. [2), стр.49] 3. Гипогликемическая кома - возникает в результате резкого снижения уровня сахара крови (гипогликемии), чаще всего у больных сахарным диабетом, получающих инсулин. В основе патогенеза гипогликемии лежит несоответствие инсулинемии уровню гликемии. В типичных случаях гипогликемия возникает вследствие передозировки инсулина, значительной физической нагрузки или недостаточного приёма пищи после его введения и развивается через 1 - 2 часа после инъекции инсулина (иногда позднее). При введении препаратов инсулина продлённого действия гипогликемическое состояние и кома могут развиться через 4 - 5 часов, но так же при нежостаточном, не соответствующем введённой дозе препарата приёме пищи. Опасность развития гипогликемии увеличивается при попытке покрыть вводимую дозу инсулина исключительно за счёт углеводов. В этих случаях после еды уровень сахара в крови быстро повышается, а затем снижается, причём максимум действия введённого инсулина нередко совпадает с моментом снижения уровня сахара, что приводит к резкому его падению. В некоторых случаях гипогликемические состояния бывают обусловлены чрезмерным физическим напряжением или психическим потрясением, стрессом, волнением. Следует отметить, что у больных сахарным диабетом гипогликемические реакции нередко возникают при повышенном против нормального содержании сахара в крови, но резко сниженном по сравнении с привычной для них высокой гипергликемией. Глюкоза является основным субстратом метаболизма головного мозга, поэтому гипогликемия приводит к энергетическому голоданию нервных клеток и нарушению их функции с развитием нарушения сознания и в тяжёлых случаях, гипогликемической комы. В подавляющем большинстве случаев неврологические расстройства обратимы, поскольку при гипогликемии компенсаторно повышается мозговой кровоток и поддерживается нормальное потребление мозгом кислорода. Частые гипогликемические состояния, тем не менее, приводят к необратимым изменениям головного мозга, что клинически может проявляться снижением интеллекта. По мере увеличения длительности заболевания (через 10 - 20 лет) появляются клинические проявления позднего диабетического синдрома в виде ангиопатий и нейропатий различной локализации. Об этом пойдёт речь в следующем разделе. IV. Поздние осложнения сахарного диабета К так называемым поздним осложнениям сахарного диабета относят, прежде всего, диабетическую нефропатию, ретинопатию, нейропатию, синдром диабетической стопы, развивающиеся спустя 5 - 20 лет после начала заболевания и являющиеся главной причиной инвалидизации и высокой смертности больных сахарным диабетом. 1. Диабетическая нефропатия Основу патоморфологических изменений при диабетической нефропатии составляет клеточная пролиферация эндотелия и утолщение базальной мембраны. Различают два основных вида поражений почечных клубочков, или гломерулосклероза: узелковый и диффузный. Последний проявляется утолщением базальной мембраны, захватывает всю почку и прогрессирует медленно. Он довольно поздно приводит к почечной недостаточности. Узелковый гломерулосклероз наблюдается, как правило, уже с самого начала заболевания диабетом (чаще 1 типа), быстро прогрессирует с развитием диабетических гломерулокапиллярных микроаневризм, расположенных на периферии или в центре клубочка, суживающих или полностью закупоривающих просвет капилляров. Узелковые поражения выявляют приблизительно у 25 % больных диабетом, как правило, одновременно с проявлениями диффузного диабетического гломерулосклероза. [2), стр.50] Исследования показывают, что через через 4 - 5 лет после манифестации диабета в почках обнаруживают признаки диффузного гломерулосклероза, а через 15 - 20 лет от начала болезни эти изменения в различной степени выявляют у 43 - 45 % больных. Независимо от характера поражения наравне с изменениями клубочковых капилляров наблюдаются поражения артериол с утолщением интимы, с отложением в межкапиллярном пространстве липидов и белков, способствующих развитию склеротических изменений, что приводит к окклюзии клубочков, атрофии почечных канальцев и нарушению фильтрационной функции почек. Поражения захватывают как приносящий, так и выносящий сосуды, что особенно характерно для диабета. Объективный признак нефропатии - микроальбуминурия. Появление протеинурии указывает на значительный деструктивный процесс в почках, при котором около 50 - 75 % клубочков уже склерозировано, а морфологические и функциональные изменения приняли необратимый характер. С этого времени скорость клубочковой фильтрации прогрессивно снижается на 1 мл/мин в месяц или около 10 мл/мин в год, что приводит к конечной стадии почечной недостаточности через 7 - 10 лет с момента выявления протеинурии. Клинические проявления нефропатии во многом зависят от типа диабета. При сахарном диабете 1 типа начальный симптом - протеинурия, которая редко превышает 1 г/л и не сопровождается изменениями мочевого осадка, отёками и артериальной гипертензией. В дальнейшем появляются другие, постоянно нарастающие симптомы: микроальбуминурия, отёки, артериальная гипертензия, протеинурия доходит до 10 г/л. При сахарном диабете II типа чаще всего диабетическая нефропатия на протяжении многих лет проявляется небольшой или умеренно выраженной протеинурией. Исследования мочи, кроме специфических изменений в почках, выявляют бактериурию, которая протекает бессимптомно или с клинической картиной пиелонефрита. Нередко присоединяется цистит. Этому способствует не только наличие глюкозурии (хорошая среда для размножения микробов), но и автономная нейропатия, приводящая к синдрому неполного освобождения мочевого пузыря. 2. Диабетическая ретинопатия Для поражения сосудов сетчатки характерны все признаки, общие для диабетической микроангиопатии любой локализации: изменение структуры и утолщение базальной мембраны, снижение жизнеспособности и пролиферация эндотелиальных клеток, развитие микроаневризм и ухудшение состояния сосудов. Эти нарушения сопровождаются изменениями, зависящими от местных условий микроциркуляции, например, замедлением ретинального кровотока. Явными проявлениями диабетической ретинопатии становятся микроаневризмы - цилиндрические выпячивания и расширения капиллярных стенок, расположенные проксимально в венозных посткапиллярах сетчатки. При гипертонической болезни и после тромбоэмболии сосудов сетчатки микроаневризмы располагаются как правило на периферии сетчатки, поражают прекапилляры, более массивны и регрессируют, чего не наблюдается при сахарном диабете. Происходят облитерация капилляров и различной величины кровоизлияния. В результате развивается ишемия сетчатки, которая и является причиной новообразования сосудов, которые более склонны к кровоизлияниям - как преретинальным, так и в стекловидное тело. В настоящее время принята классификация диабетической ретинопатии, рекомендованная ВОЗ, в соответствии с которой различают 3 стадии: непролиферативную (или простую), препролиферативную и пролиферативную. Профилактика и задержка развития диабетической ретинопатии невозможны без поддержания стойкой компенсации сахарного диабета на протяжении как можно более длительного времени. |