И. И. Лемешева
 Скачать 239.1 Kb.
|
|
1.3 Топография малого и большого сальника Малый сальник (omentum minus) — листки висцеральной брюшины, перехо-дящие с печени на желудок и 12-перстную кишку. Он состоит из 3-х связок, непосредственно переходящих слева направо одна в другую: желудочно-диафрагмальной (lig. gastrophrenicum), печеночно-желудочной (lig. hepatogastricum) и печеночно-двенадцатиперстной (lig. hepatoduodenale). В печеночно-желудочной связке на малой кривизне желудка проходит левая желудочная артерия, анастомозирующая с идущей справа правой желудочной артерией. Здесь же располагаются одноименные вены и лим-фатические узлы. Печеночно-дуоденальная связка, занимающая крайнее правое поло-жение в составе малого сальника, справа имеет свободный край, являю-щийся передней стенкой сальникового отверстия (foramen omentale — epiploicum, Winslowi). Между листками связки проходят: справа — общий желчный проток и формирующие его общий печеночный и пузырный протоки, слева — соб-ственная печеночная артерия и ее ветви, между ними и сзади — воротная вена, а также лимфатические сосуды и узлы, нервные сплетения. Большой сальник (omentum majus) в системной анатомии — это связ-ки, переходящие с диафрагмы на дно, большую кривизну желудка и попе-речную ободочную кишку (передний листок), на почку и селезенку, перед-нюю поверхность поджелудочной железы и поперечную ободочную кишку (задний листок), от которой соединившиеся здесь листки продолжаются вниз, в нижний этаж брюшной полости. Этожелудочно-диафрагмальнаясвязка(lig. gastrophrenicum), желу-дочно-селезеночнаясвязка(lig. gastrosplenicum (lig. gastrolienale), желу-дочно-ободочнаясвязка(lig. gastrocolicum), диафрагмально-селезеночная(lig. phrenicosplenicum), селезеночно-почечная(lig. splenorenale (lig. lienorenale), поджелудочно-селезеночная(lig. pancreaticosplenicum), диафрагмально-ободочнаясвязка(lig. phrenicocolicum). В клинической анатомии большим сальником считают лишь желудочно-ободочную связку (верхний отдел сальника) и свободный свисающий вниз нижний отдел. Lig. gastrocolicum содержит между своими листками vasa gastroomentalis (gastroepiploica) dextra et sinistra и лимфатические узлы. 1.4 Топография желудка (gaster, ventriculus) В желудке можно выделить следующие анатомические образования: кардиальное отверстие (ostium cardiacum); малая и большая кривизна (curvatura minor et curvatura major); передняяизадняястенки(paries anterior et posterior); кардиальная вырезка (incisura cardiaca), располагающаяся на гра-нице пищевода с большой кривизной желудка. Условно желудок делят на 5 частей: 1) кардиальная часть (pars cardiaca) — узкая полоса желудочной стенки вокруг одноименного отверстия; 2) дно желудка (fundus ventriculi) — часть, расположенная выше кар-диального отверстия; 3) тело желудка (corpus ventriculi), сверху граничащее с кардиальной частью и дном желудка, снизу ограниченное угловой вырезкой (incisura angularis); 4) привратниковая пещера (antrum pyloricum), расположенная ниже угловой вырезки; 5) привратник (pylorus ventriculi) — узкая полоса желудочной стенки в месте расположения сфинктера привратника (sphincter pylori). Голотопия На переднюю брюшную стенку желудок проецируется в области левого подреберья и собственно эпигастральной области, а при наполнении желудка большая кривизна проецируется в верхнем отделе пупочной области. Скелетотопия желудка кардиальное отверстие лежит слева от тел X–XI грудных позвонков; выходное отверстие привратника лежит у правого края XI грудного или I поясничного позвонков. Синтопия Передняя стенка желудка прикрыта справа печенью, слева — ребер-ной частью диафрагмы, часть тела и пилорического отдела прилежат к пе-редней брюшной стенке; задняя стенка отделена сальниковой сумкой от органов забрюшинного пространства (поджелудочная железа, левый над-почечник, верхний полюс левой почки); слева и сзади к желудку прилегает селезенка; малая кривизна прикрыта левой долей печени; большая кривиз-на соприкасается с поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. Связки, отношение к брюшине Желудок — орган интраперитонеальный, брюшиной покрыты как его передняя, так и задняя стенки, и лишь узкие полоски по большой и малой кривизне между листками малого сальника и желудочно-ободочной связки остаются непокрытыми брюшиной. Связки желудка подразделяются на поверхностные и глубокие. К по-верхностным связкам относятся: печеночно-желудочная, желудочно-ободочная, желудочно-селезеночная, желудочно-диафрагмальная и диа-фрагмально-пищеводная связки. Глубокие связки желудка можно рассмот-реть после пересечения желудочно-ободочной связки и перемещения большой кривизны вверх. При этом от верхнего края поджелудочной же-лезы натягиваются 2 складки брюшины: желудочно-поджелудочная и при-вратниково-поджелудочная связки (см. выше). Кровоснабжение желудка осуществляется ветвями чревного ствола (truncus celiacus), отходящего от брюшной аорты на уровне XII грудного позвонка и разделяющегося на 3 сосуда: левую желудочную, селезеночную и общую печеночную артерии. По малой кривизне (в малом сальнике) анастомозируют: gastrica sinistra (ветвь чревного ствола), проходит в lig. gastropancreaticum, где дает ветвь к пищеводу, и далее идет в lig. hepatogastricum; a. gastrica dextra — ветвьa. hepatica propria, проходитвligg. hepa-toduodenale et hepatogastricum. Побольшойкривизнеанастомозируют: a. gastroepiploica dextra — ветвьa. gastroduodenalis; a. gastroepiploica sinistra — ветвьa. lienalis, отходящейотчревногоствола, расположенавlig. gastrolienale. Коднужелудкавlig. gastrolienale идутaa. gastricae breves отселезе-ночнойартерии. Венозный отток от желудка осуществляется в систему воротной вены (v. portae). Правая и левая желудочные вены (vv. gastricae dextra et sinistra) впа-дают непосредственно в воротную вену. Левая желудочно-сальниковая и короткие желудочные вены (v. gastroepiploica sinistra et vv. gastricae breves) впадают в селезеночную вену (v. lienalis), ко-торая, в свою очередь, впадает в воротную вену. Правая желудочно-сальниковая вена (v. gastroepiploica dextra) впадает в верхнюю брыжеечную вену (v. mesenterica superior), также впадающую в воротную вену. На передней поверхности привратника у его перехода в 12-перстную кишку проходит v. prepylorica (вена Мейо), представляющая собой анасто-моз между правой желудочной и правой желудочно-сальниковой венами. Во время оперативных вмешательств эта вена служит ориентиром для на-хождения границы между привратником и 12-перстной кишкой. Лимфоотток от желудка происходит по лимфатическим сосудам, идущим вблизи сосудов, кровоснабжающих желудок, через лимфатические узлы 1-го и 2-го порядка. Регионарные лимфатические узлы 1-го порядка: правые и левые лимфатические узлы (nodi lymphatici gastrici dextri et sinistri) расположены в малом сальнике; правые и левые желудочно-сальниковые лимфатические узлы( nodi lymphatici gastroomentales dextri et sinistri) расположены в связках большо-го сальника; желудочно-поджелудочные лимфатические узлы (nodi lymphatici gastroраncreatici) расположены в желудочно-поджелудочной связке. Лимфатическими узлами 2-го порядка для органов верхнего этажа брюш-ной полости являются чревные лимфатические узлы (nodi lymphatici celiacae). Иннервируют желудок блуждающие нервы (nn. vagi) и ветви чревного сплетения (plexus celiacus). Передний (левый) блуждающий ствол, располагаясь на передней поверх-ности брюшного отдела пищевода, при подходе к желудку распадается на вет-ви, идущие к передней поверхности желудка. Он отдает ветви к пищеводу, кардиальному отделу желудка, ко дну, между листками малого сальника отда-ет печеночные ветви, а остальная часть левого ствола следует вдоль переднего края малой кривизны желудка и распадается на многочисленные желудочные ветви. Самая длинная ветвь, отходящая от основного ствола и идущая к пило-роантральному отделу желудка, получила название ветвь Латарже (левая). Задний (правый) блуждающий ствол лежит между задней поверхно-стью пищевода и брюшной аортой. В области кардии он также распадается на ряд ветвей, идущих к пищеводу, к задней поверхности дна и тела желудка. Самая крупная ветвь его идет в lig. gastropancreaticum слева от a. gastrica sin-istra к чревному сплетению (чревные ветви), а самая длинная (правая ветвь Латарже) — к задней поверхности пилороантрального отдела же-лудка. От заднего ствола блуждающего нерва может отходить небольшая ветвь, которая идет влево позади пищевода к желудку в области угла Гиса («криминальный» нерв Грасси). Если при ваготомии эта ветвь остается не-пересеченной, то возникают рецидивные язвы. 1.5 Топография двенадцатиперстной кишки (duodenum) В составе 12-перстной кишки выделяют 4 отдела: верхнюю горизон-тальную, нисходящую, нижнюю горизонтальную и восходящую части. Верхняя горизонтальная часть (pars horizontalis superior) лежит на уровне I поясничного позвонка. Она расположена в верхнем этаже брюш-ной полости: интраперитонеально — в начальной части, куда подходит пе-ченочно-дуоденальная связка, мезоперитонеально — в средней части и ре-троперитонеально — в области верхнего изгиба. Вверху она соприкасается с желчным пузырем и квадратной долей печени, внизу — с головкой под-желудочной железы, сзади — с телом I поясничного позвонка и спереди — с антральной частью желудка. Нисходящая часть (pars descendens) идет справа от позвоночного столба на уровне LI–LIII. Верхний участок нисходящей части кишки рас-положен выше брыжейки поперечной ободочной кишки, т. е. в верхнем эта-же брюшной полости. Средний участок (примерно такой же длины) лежит позади корня брыжейки поперечной ободочной кишки. Нижний участок длиной до 6 см находится ниже брыжейки поперечной ободочной кишки, справа от корня брыжейки тонкой кишки в нижнем этаже брюшной полости. Она расположена ретроперитонеально; брюшина при переходе на правую почку образует дуоденально-почечную связку. На слизистой оболочке ее имеется небольшая (0,5–1 см длины) продольная складка (plica longitudinalis duodeni), которая заканчивается возвышением — большим дуоденальным со-сочком (фатеров сосочек, papilla duodeni major), на котором открывается пе-ченочно-поджелудочная ампула (ampulla hepatopancreatica). В тех случаях, когда имеется добавочный проток поджелудочной же-лезы (ductus pancreaticus accessorius), он открывается на слизистой обо-лочке кишки несколько выше главного протока на малом дуоденальном сосочке (papilla duodeni minor). Нисходящая часть контактирует слева с головкой поджелудочной же-лезы, сзади и справа с правой почкой, правой почечной веной, нижней по-лой веной и мочеточником; спереди — с брыжейкой поперечной ободоч-ной кишки и ниже ее прикрепления — с петлями тонкой кишки. Нижняя горизонтальная часть (pars horizontalis inferior) лежит на уровне LIII. Она расположена ретроперитонеально. Сверху граничит с го-ловкой поджелудочной железы, сзади — с нижней полой веной и брюшной аортой, спереди и снизу — с петлями тонкой кишки. Восходящая часть (pars ascendens) идет на уровне LIII влево и вверх до 12-перстно-тощекишечного изгиба (flexura duodenojejunalis), располо-женного на уровне LII и фиксированного связкой Трейтца. Восходящая часть кишки расположена мезоперитонеально; сверху она контактирует с нижней поверхностью тела поджелудочной железы, сзади — с нижней по-лой веной и брюшной аортой, спереди и снизу — с петлями тонкой кишки. Связки Печеночно-12-перстная связка, расположена между воротами печени и верхней стенкой луковицы 12-перстной кишки, она является крайней правой частью малого сальника и ограничивает сальниковое отверстие спереди. 12-перстно-почечная связка натянута между наружнозадним краем нисходящей части 12-перстной кишки и областью правой почки, она огра-ничивает сальниковое отверстие снизу. Связка Трейтца удерживает 12-перстно-тощекишечный изгиб в нор-мальном положении. Она образована складкой брюшины, покрывающей мышцу, подвешивающую 12-перстную кишку. Кровоснабжение осуществляется ветвями чревного ствола (передняя и задняя верхние панкреатодуоденальные артерии) и верхней брыжеечной артерии (передняя и задняя нижние панкреатодуоденальные артерии), ко-торые анастомозируют между собой на уровне середины нисходящей час-ти 12-перстной кишки. Венозный отток осуществляется по одноименным венам в систему воротной вены. Лимфоотток осуществляется в верхние и нижние панкреатодуоде-нальные лимфатические узлы и далее в чревные лимфатические узлы. Иннервация 12-перстной кишки осуществляется ветвями чревного, верхнего брыжеечного, печеночного, желудочного сплетений, обоими блуждающими нервами. 1.6 Топография печени (hepar), современные представления о сег-ментарном строении печени Голотопия Печень занимает правое подреберье, собственную надчревную и сво-ей левой долей частично левую подреберную область. Скелетотопия (таблица 1)
Сверху печень покрывает купол диафрагмы. На диафрагмальной по-верхности правой доли имеются реберные вдавления (impressiones costalis), на диафрагмальной поверхности левой доли — сердечное вдавление (impressio cardiaca). К висцеральной поверхности печени прилежит ряд органов, оставляющих на ней вдавления. На правой доле спереди назад имеются ободочно-кишечное (impressio colica), почечное вдавление (impressio renalis), надпочечниковое вдавление (impressio suprarenalis). Спереди на левой доле имеется желудочное вдавление (impressio gas-trica), а позади него — пищеводное вдавление (impressio oesophagea). На квадратной доле вблизи ворот печени имеется дуоденальное вдав-ление (impressio duodenalis). На границе правой и квадратной долей имеет-ся ямка желчного пузыря (fossa vesicae felleae). Паренхима печени снаружи покрыта плотной фиброзной оболочкой, которая вместе с сосудами и желчными протоками вступает в ворота пече-ни, где образует околососудистую фиброзную капсулу (capsula fibrosa perivascularis, Glissoni), покрывающую все более мелкие разветвления пече-ночной артерии, воротной вены, желчных протоков и лимфатических сосудов. В практической хирургии используется схема деления печени по Куино. Эта схема позволяет выделить участки печени, имеющие независимое от со-седних участков кровоснабжение, желче- и лимфоотток, к каждому из которых, в зависимости от размеров участка (сегмент, сектор, доля), подходит глиссоно-ва ножка, состоящая из ветвей воротной вены, печеночной артерии, лимфати-ческого сосуда и желчного протока. По схеме Куино в печени выделяют 2 до-ли, 5 секторов и 8 сегментов. В долях печени разветвляются соответствующие ветви воротной вены («воротный принцип»). В левой доле выделяют 3 сектора и 4 сегмента, в правой — 2 сектора и также 4 сегмента. Каждый сектор пред-ставляет собой участок печени, в который входят ветвь воротной вены 2-го по-рядка и соответствующая ей ветвь печеночной артерии, а также нервы и выхо-дит секторальный желчный проток. Под печеночным сегментом понимают участок печеночной паренхимы, окружающий ветвь воротной вены 3-го по-рядка, соответствующие ей ветвь печеночной артерии и желчный проток. Границы секторов и сегментов могут быть уточнены в ходе операции путем пережатия соответствующей сосудисто-секреторной ножки, что со-провождается изменением цвета ишемизированной части органа. Отношение к брюшине и связочный аппарат Печень располагается мезоперитонеально. Верхняя поверхность ее полно-стью покрыта брюшиной; на нижней поверхности брюшинный покров отсутст-вует только в области расположения борозд; задняя поверхность лишена брю-шинного покрова на значительном протяжении (внебрюшинное поле печени). Брюшина, покрывающая печень, переходит на соседние органы и в местах перехода образует связки. Различают следующие связки печени: — Венечная связка печени (lig. coronarium hepatis) направляется от нижней поверхности диафрагмы к выпуклой поверхности печени и располагается во фронтальной плоскости на границе перехода верхней поверх-ности печени в заднюю. — Серповидная связка (lig. falciforme hepatis) натянута в сагиттальной плоскости между диафрагмой и выпуклой поверхностью печени. В свободном переднем крае серповидной связки проходит круглая связ-ка печени, которая направляется от пупка к левой ветви воротной вены и за-легает в передней части левой продольной борозды. В период внутриутроб-ного развития плода в ней располагаются 2 пупочные артерии и вена, прини-мающая артериальную кровь от плаценты. После рождения эта вена посте-пенно редуцируется и превращается в плотный соединительнотканный тяж. — Левая треугольная связка (lig. triangulare sinistrum) натянута между нижней поверхностью диафрагмы и выпуклой поверхностью левой доли печени. Она хорошо видна в том случае, если левую долю печени оттянуть книзу и вправо, а реберную дугу несколько приподнять кверху. — Правая треугольная связка (lig. triangulare dextrum) располагается справа между диафрагмой и правой долей печени. Она менее развита, чем левая треугольная связка, и иногда совершенно отсутствует. Кроме этого, выделяют печеночно-почечную связку (lig. hepatorenale), печеночно-желудочную связку (lig. hepatogastricum), печеночно-12-перстную связку (lig. hepatoduodenale), см. выше. Фиксация печени осуществляется за счет сращения ее задней поверх-ности с диафрагмой и нижней полой веной, поддерживающего связочного аппарата и внутрибрюшного давления. Кровоснабжение Кровь к печени поступает из 2-х источников: печеночной артерии и воротной вены. Артериальное кровоснабжение осуществляется, главным образом, из общей печеночной артерии (a. hepatica communis), которая обычно отходит от чревной артерии и располагается в забрюшинном пространстве вдоль верхнего края поджелудочной железы. По мере приближения к печеночно-12-перстной связке общая печеночная артерия отклоняется кпереди и на уровне верхней полуокружности привратника или несколько вправо от него (1–2 см) делится на 2 ветви: собственную печеночную и желудочно-12-перстную артерии. Нередко в артериальном кровоснабжении печени принимают участие до-бавочные печеночные артерии. Такие артерии встречаются в 30 % случаев. Добавочные печеночные артерии отходят от чревной, левой желудочной, верхней брыжеечной и желудочно-12-перстной артерий. В редких случаях они отходят от диафрагмальной артерии, а также непосредственно от аорты. Если добавочная печеночная артерия отходит от левой желудочной артерии (19 %), то она располагается в толще левой части печеночно-желудочной связки вблизи кардии и, приближаясь к нижней поверхности печени, вступает в паренхиму печени спереди или сзади от левой ветви во-ротной вены, кровоснабжая левую, квадратную и хвостатую доли. Диаметр этой артерии непостоянен и колеблется в пределах 0,1–0,5 см. При мобилизации желудка по малой кривизне в случае резекции его следу-ет помнить, что пересечение этой артерии может осложниться некрозом печени. Воротная вена (v. portae), несущая венозную кровь из полых и непар-ных органов брюшной полости, формируется позади поджелудочной железы, на границе перехода головки в тело железы, соответственно I поясничному позвонку. Количество корней воротной вены колеблется от 2-х до 4-х. Кор-нями ее наиболее часто являются верхняя брыжеечная и селезеночная ве-ны (72 %). Гораздо реже принимают участие в образовании воротной вены нижняя брыжеечная, левая желудочная и средняя ободочная вены. Венозный отток осуществляется печеночными венами (vv. hepaticae) (чаще их бывает 3, реже 2, 4 или 5), которые впадают в нижнюю полую ве-ну вблизи прохождения ее через отверстие диафрагмы. Довольно редко наблюдается самостоятельное впадение печеночных вен в правое предсер-дие (М. А. Тихомиров). Лимфоотток Лимфатические сосуды печени подразделяются на поверхностные и глубокие. Глубокие сосуды, в свою очередь, делятся на восходящие и нис-ходящие. Поверхностные лимфатические сосуды направляются вдоль пе-ченочных вен к задней поверхности печени; вместе с поверхностными со-судами, собирающими лимфу от верхней поверхности печени, они идут к лимфатическим узлам грудной полости. На своем пути эти сосуды пробо-дают диафрагму или проходят через щели и отверстия в ней (hiatus aorticus, foramen v. cavae и др.). В грудной полости лимфатические сосуды пе-чени впадают в межреберные, диафрагмальные (околоперикардиальные) и задние средостенные (околопищеводные) лимфатические узлы (Д. А. Жданов). Нисходящие лимфатические сосуды идут вдоль разветвлений ворот-ной вены, печеночной артерии и желчных протоков. Они вместе с поверх-ностными лимфатическими сосудами нижней поверхности печени направ-ляются к печеночным лимфатическим узлам, расположенным по ходу соб-ственной и общей печеночной артерии, левой желудочной артерии, а также к узлам, окружающим аорту и нижнюю полую вену. Выносящие лимфати-ческие сосуды этих узлов направляются к чревным узлам, окружающим одноименную артерию (Д. А. Жданов). Иннервация Иннервация печени осуществляется блуждающими нервами, чревным сплетением и правым диафрагмальным нервом. 1.7 Хирургическая анатомия желчного пузыря и внепеченочных желчных путей Желчный пузырь (vesica fellea) располагается в fossa vesicae felleae печени, проецируется у пересечения правой реберной дуги с латеральным краем прямой мышцы живота. Желчный пузырь состоит из дна (fundus), тела (corpus) и шейки (collum), переходящей в пузырный проток. 18 Желчный пузырь, чаще всего, лежит мезоперитонеально, но иногда наблюдают интраперитонеальное положение (с образованием брыжейки), и исключительно редко он может лежать экстраперитонеально. Тело и шейка пузыря снизу, а также с боков соприкасаются с верхней частью 12-перстной кишки. Иногда (14 % случаев) к желчному пузырю прилежит привратник, чаще же (86 % случаев) он располагается на 1–7 см влево от желчного пузыря. Справа к дну и телу желчного пузыря прилежит правый изгиб ободочной кишки. Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется из пузырной арте-рии (a. cystica), которая чаще всего отходит от правой ветви печеночной артерии. Иногда пузырная артерия отходит от собственной печеночной, добавочной печеночной, левой печеночной, желудочно-12-перстной, под-желудочно-12-перстной артерий. Для ориентировки во взаимоотношениях между пузырным протоком и пузырной артерией можно руководствоваться треугольником Кало (Calot), сторонами которого являются: пузырная артерия, пузырный про-ток и общий печеночной проток. Взаимоотношения пузырной артерии с желчными протоками следует учитывать при холецистэктомии, т. к. при перевязке a. cysticae возникает опасность захвата в лигатуру общего печеночного протока, правого пече-ночного протока или правой ветви печеночной артерии. Венозный отток крови осуществляется по v. cystica, которая сопровожда-ет одноименную артерию и впадает в воротную вену или в правую ветвь ее. Лимфатические сосуды желчного пузыря идут к отводящим лимфати-ческим сосудам печени, расположенным в печеночно-12-перстной связке. Иннервация желчного пузыря, а также желчных протоков осуществ-ляется ветвями блуждающего нерва, чревного и печеночных сплетений. Внепеченочные желчные протоки К внепеченочным желчным протокам относятся: правый и левый пече-ночный, общий печеночный, пузырный и общий желчный протоки. В воро-тах печени из паренхимы ее выходят правый и левый печеночные протоки (ductus hepaticus dexter et ductus hepaticus sinister). Левый печеночный проток в паренхиме печени образуется при слиянии передних и задних ветвей. Пе-редние ветви собирают желчь из квадратной доли и из переднего отдела ле-вой доли, а задние — из хвостатой доли и из заднего отдела левой доли. Пра-вый печеночный проток также образуется из передних и задних ветвей, кото-рые собирают желчь из соответствующих отделов правой доли печени. Общий печеночный проток (ductus hepaticus communis) образуется пу-тем слияния правого и левого печеночных протоков. Длина общего пече-ночного протока колеблется от 1,5 до 4 см, диаметр — от 0,5 до 1 см. Позади общего печеночного протока располагается правая ветвь пе-ченочной артерии; в редких случаях она проходит кпереди от протока .Пузырный проток (ductus cysticus) имеет длину 1–5 см, в среднем — 2–3 см, диаметр — 0,3–0,5 см. Он проходит в свободном крае печеночно-12-перстной связки и сливается с общим печеночным протоком, образуя общий желчный проток. В редких случаях пузырный проток отсутствует, и желчный пузырь непосредственно сообщается с правым печеночным, общим печеночным или общим желчным протоком. Общий желчный проток (ductus choledochus) имеет длину 5–8 см, диаметр — до 7 мм. Внемразличают 4 части: pars supraduodenalis, pars retroduodenalis, pars pancreatica, pars intramuralis. Первая часть протока располагается в свободном крае печеночно-12-перстной связки. Вторая часть протока проходит забрюшинно, позади верхней горизон-тальной части двенадцатиперстной кишки. Третья часть протока, чаще всего, лежит в толще головки поджелу-дочной железы ближе к задней ее поверхности, реже она располагается в борозде между головкой железы и нисходящей частью 12-перстной кишки или на задней поверхности головки железы. Тесные топографо-анатомические взаимоотношения общего желчного протока с головкой поджелудочной железы объясняют тот факт, что при патологических процессах в pancreas (отек головки поджелудочной желе-зы при панкреатитах, злокачественные опухоли и т. д.) наблюдаются на-рушения функции желчеотделения в связи со сдавлением общего желчного протока головкой поджелудочной железы и стенкой 12-перстной кишки. Четвертая часть протока проходит в стенке нисходящего отдела 12-перстной кишки. На слизистой оболочке 12-перстной кишки этой части протока соответствует продольная складка (plica longitudinalis duodeni). Общий желчный проток открывается, как правило, совместно с про-током поджелудочной железы на большом сосочке двенадцатиперстной кишки (papilla duodeni major, фатеров сосочек). Протоки, чаще всего, сливаются и образуют печеночно-поджелудочную ампулу (ampulla hepatopancreatica) длиной 0,5–1 см. В редких случаях протоки открываются в 12-перстную кишку раздельно. Место расположения большого сосочка очень вариабильно, поэтому его иногда трудно обнаружить при рассечении 12-перстной кишки, осо-бенно в тех случаях, когда кишка деформирована вследствие патологиче-ского процесса (периодуоденит и др.). Чаще всего, большой сосочек рас-полагается на уровне средней или нижней трети нисходящей части 12-перстной кишки, редко — в верхней трети ее. Кровоснабжение Общий печеночный проток и наддвенадцатиперстную часть общего желчного протока кровоснабжают ветви собственной и правой печеночных артерий. Ретродуоденальную и панкреатическую части кровоснабжают ветви задней верхней панкреатодуоденальной артерии , Венозный отток от наддвенадцатиперстной части общего желчного протока происходит по желчно-пузырной вене в воротную вену. Венозный отток от ретродуоденальной и панкреатической частей осуществляется по панкреатодуоденальным венам в верхнюю брыжеечную вену. Лимфоотток происходит в печеночные лимфатические узлы, расположен-ные в печеночно-дуоденальной связке, и далее в чревные лимфатические узлы. Иннервируются внепеченочные желчные пути ветвями блуждающего нерва, чревного и печеночного сплетений. 1.8 Топография воротной вены, портокавальные анастомозы, ветви чревного ствола Воротная вена (v. portae hepatis) собирает кровь от непарных и по-лых органов брюшной полости. Она формируется позади головки поджелудочной железы на уровне I по-ясничного позвонка в результате слияния 2-х вен: верхней брыжеечной ве-ны (v. mesenterica superior) и селезеночной вены (v. splenica). Эти 2 вены на-зываются корнями воротной вены. Нижняя брыжеечная вена (v. mesenterica inferior) может служить притоком верхней брыжеечной вены. Кроме того, воротная вена принимает правую и левую желудочные вены (vv. gastricae dextra et sinistra), предпривратниковую вену (v. prepylorica), околопупочные вены (vv. paraumbilicales), желчно-пузырную вену (v. cystica). Воротная вена от места своего образования направляется вверх и вправо, проходит позади верхней части 12-перстной кишки и вступает в печеночно-12-перстную связку, проходит между листками последней и достигает ворот печени. В воротах печени вена делится на 2 ветви — пра-вую и левую соответственно правой и левой долям печени. Кровоснабжение органов верхнего этажа брюшной полости осуще-ствляется ветвями чревного ствола (truncus celiacus), треножник Галлера — Haller, отходящего от брюшной аорты на уровне XII грудного позвонка и разделяющегося на 3 сосуда: левую желудочную, селезеночную и общую печеночную артерии. Левая желудочная артерия (a. gastrica sinistra) проходит между лист-ками желудочно-поджелудочной связки, подходит к кардиальной части, по малой кривизне между листками печеночно-желудочной связки направля-ется слева направо и у угловой вырезки анастомозирует с правой желудоч-ной артерией (a. gastrica dextra). Селезеночная артерия (a. lienalis) проходит по верхнему краю подже-лудочной железы влево и отдает: ветви поджелудочной железы (rr. pancreatici), кровоснабжающие ее тело и хвост; короткие желудочные артерии (aa. gastricae breves), направляю-щиеся ко дну желудка; левую желудочно-сальниковую артерию (a. gastroepiploica sinistra), подходящую в желудочно-селезеночной связке к телу желудка, направ-ляющуюся по большой кривизне слева направо и анастомозирующую с аналогичной артерией правой стороны. Общая печеночная артерия (a. hepatica communis) направляется впра-во по верхнему краю поджелудочной железы до печеночно-дуоденальной связки, где она делится на: собственную печеночную артерию (a. hepatica propria), которая, проходя в печеночно-дуоденальной связке, отдает к малой кривизне же-лудка правую желудочную артерию (a. gastrica dextra); желудочно-дуоденальную артерию (a. gastroduodenalis), которая проходит позади пилорической части желудка и отдает: • правую желудочно-сальниковую артерию (a.gastroepiploica dextra), направляющуюся по большой кривизне справа налево; • переднюю и заднюю верхние панкреатодуоденальные артерии (aa. pancreaticoduodenales superiores anterior et posterior), проходящие в желобке между головкой поджелудочной железы и верхней частью 12-перстной кишки. 1.9 Анастомозы воротной вены с нижней и верхней полыми венами: 1. Воротная вена (v. portae hepatis) анастомозирует посредством око-лопупочных вен с верхней и нижней полыми венами. Околопупочные ве-ны располагаются в окружности облитерированной пупочной вены (v. um-bilicalis) и соединяют воротную вену или ее левую ветвь с истоками верх-них и нижних надчревных вен (v. epigastrica superior et v. epigastrica infe-rior) в области пупочного кольца. Надчревные вены несут кровь, соответ-ственно, в верхнюю и нижнюю полые вены. 2. Воротная вена анастомозирует с системой верхней полой вены че-рез пищеводные вены, которые образуют пищеводное венозное сплетение. Это сплетение в брюшной полости, в области кардиальной части желудка, соединяется через левую желудочную вену с воротной веной, а в грудной полости — с непарной и полунепарной венами (v. azygos et v. hemiazygos), которые несут кровь в верхнюю полую вену. 3. Воротная вена анастомозирует с нижней полой веной через прямо-кишечное венозное сплетение (plexus venosus rectalis): нижние и средние прямокишечные вены (vv. rectales inferiores et mediae) несут кровь во внут-ренние подвздошные вены из системы нижней полой вены, а верхние пря-мокишечные вены (vv. rectales superiores) являются корнями нижней бры-жеечной вены из системы воротной вены. 1.10 Топография поджелудочной железы (pancreas) Поджелудочная железа проецируется на переднюю брюшную стенку в пределах собственно надчревной и левой подреберной областей. Железа расположена в забрюшинном пространстве поперечно на уровне тел I–II пояс-ничных позвонков. В поджелудочной железе выделяют следующие части: головка, тело и хвост. Головка расположена справа от тела I поясничного позвонка и окружена сверху, справа и снизу, соответственно, верхней горизонтальной, нисходящей и нижней горизонтальной частями 12-перстной кишки. Она имеет: переднюю поверхность, покрытую париетальной брюшиной, к ко-торой выше брыжейки поперечной ободочной кишки прилегает антральная часть желудка, а ниже — петли тонкой кишки; заднюю поверхность, к которой прилегают правая почечная артерия и вена, общий желчный проток и нижняя полая вена, воротная и верхняя брыжеечные вены. Тело железы расположено спереди от тела I поясничного позвонка и имеет: переднюю поверхность, покрытую пристеночной брюшиной задней стенки сальниковой сумки, к которой прилегает задняя стенка желудка; заднюю поверхность, к которой прилегают аорта, селезеночная и верхняя брыжеечная вена; нижнюю поверхность, к которой снизу прилегает 12-перстно-тощекишечный изгиб. Хвост имеет: переднюю поверхность, к которой прилегает дно желудка; заднюю поверхность, прилежащую к левой почке, ее сосудам и надпочечнику. Слева хвост соприкасается с воротами селезенки. Проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus, вирсунгов проток) проходит вдоль всей железы, ближе к задней поверхности ее, и открывается на слизистой оболочке нисходящей части 12-перстной кишки совместно с общим желчным протоком на большом сосочке. Реже проток поджелудочной железы открывается в 12-перстную кишку самостоятельно, при этом место впадения его располагается ниже устья общего желчного протока. Часто на-блюдается добавочный проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus accessories или санториниев проток), который ответвляется от основного протока и открывается на слизистой оболочке 12-перстной кишки несколько выше (примерно на 2 см) главного протока на papilla duodeni minor. Брюшина и связки Головка и тело поджелудочной железы покрыты брюшиной только спе-реди, т. е. расположены ретроперитонеально, хвост железы расположен меж-ду листками селезеночно-почечной связки и лежит интраперитонеально. Выделяют следующие связки поджелудочной железы: желудочно-поджелудочная связка, привратниково-желудочная связка (см. выше). Кровоснабжение Головка поджелудочной железы имеет общее кровоснабжение с 12-перстной кишкой. Передние и задние верхние панкреатодуоденальные артерии (aa. pancreaticoduodenales superiores anterior et posterior) отходят от желу-дочно-дуоденальной артерии, располагаясь между головкой поджелудочной железы и верхней горизонтальной и нисходящей частями 12-перстной кишки. Передняя и задняя нижние панкреатодуоденальные артерии (aa. pancreaticoduodenales inferi-ores anterior et posterior) отходят от верхней брыжеечной артерии, располага-ясь между головкой поджелудочной железы и нижней горизонтальной и нис-ходящей частями 12-перстной кишки. Тело и хвост поджелудочной железы кровоснабжаются поджелудоч-ными ветвями селезеночной артерии (rr. pancreatici). Венозный отток от поджелудочной железы осуществляется по одно-именным венам, впадающим в верхнюю брыжеечную и селезеночную вены. Иннервация Иннервация железы осуществляется ветвями чревного, печеночного, се-лезеночного, брыжеечного и левого почечного сплетений. Ветви от чревного и селезеночного сплетений направляются к железе у верхнего края ее. Ветви от верхнего брыжеечного сплетения идут к поджелудочной железе со сторо-ны нижнего края. Ветви почечного сплетения вступают в хвост железы. Лимфоотток Вначале лимфоотток от поджелудочной железы происходит в пило-рические, верхние и нижние панкреатодуоденальные и селезеночные лим-фатические узлы. Затем лимфа направляется в чревные узлы. 1.11 Топография селезенки (lien) Селезенка (lien) располагается глубоко в задней части левого подре-берья между IX и XI ребрами по средней подмышечной линии. Селезенка имеет диафрагмальную и висцеральную поверхности (facies diaphragmatica et facies visceralis). Диафрагмальная поверхность выпуклая и гладкая, висцеральная — вогнутая, на ней имеется неглубокая продольная борозда — ворота селезенки (hilus lienis). Диафрагмальная и висцеральная поверхности селезенки разделены меж-ду собой верхним и нижним краями, которые спереди и сзади сходятся меж-ду собой, образуя передний и задний полюсы (extremitas anterior et posterior). Синтопия Выпуклая поверхность селезенки прилежит к реберной части диафрагмы. Висцеральная поверхность селезенки соприкасается с органами брюшной полости и забрюшинного пространства. Передняя часть селезен-ки прилежит ко дну и телу желудка (facies gastrica). Почечная поверхность (facies renalis), лежащая кзади от ворот селезенки, соприкасается с верх-ним полюсом левой почки, а также частично с левым надпочечником. В отдельных случаях к ней прилежит поперечная ободочная кишка. В облас-ти задненижней границы ворот селезенка соприкасается с хвостом подже-лудочной железы (facies pancreatica). Передний полюс ее прилежит к ле-вому изгибу ободочной кишки (facies colica). Связочный аппарат и фиксация селезенки Селезенка почти на всем протяжении покрыта брюшиной. Серозный покров отсутствует только в области ворот, а также у места соприкоснове-ния ее с хвостом поджелудочной железы.Листки брюшины, идущие от дна желудка и от реберной части диафраг-мы, направляются к селезенке и образуют 2 связки: желудочно-селезеночную (содержит в себе левые желудочно-сальниковые сосуды и короткие желудоч-ные артерии и вены) и диафрагмально-селезеночную (селезеночно-почечную), (содержит селезеночные сосуды и хвост поджелудочной железы). Селезеноч-но-почечная связка — это задний листок диафрагмально-селезеночной связки, который подходит к заднему краю ворот селезенки, покрывает ее почечную поверхность и переходит к почке в виде селезеночно-почечной связки. Желудочно-селезеночная и диафрагмально-селезеночная связки ограни-чивают полость сальниковой сумки слева, образуя латеральную ее стенку. В фиксации селезенки принимает участие также связка, натянутая между реберной частью диафрагмы и левым изгибом ободочной кишки (lig. phrenicocolicum). Эта связка вместе с поперечной ободочной кишкой образует глубокий карман, в котором располагается передний полюс селезенки. При ослаблении фиксирующего аппарата селезенка может опускаться в левую подвздошную впадину или в другие отделы брюшной полости (блуждающая селезенка). В подобных случаях может наступить перекру-чивание селезеночной ножки, что сопровождается нарушением крово-снабжения и иннервации селезенки с последующим некрозом ее. Кровоснабжение Кровоснабжение селезенки осуществляется посредством селезеноч-ной артерии (a. lienalis), которая отходит от truncus celiacus и проходит по верхнему краю поджелудочной железы. В отдельных случаях селезеночная артерия может отходить самостоя-тельно от брюшной аорты или общим с левой желудочной артерией стволом. Внутриорганные ветви селезеночной артерии в одних случаях идут по типу магистральных сосудов, отдавая на своем пути более мелкие ветви, в других случаях сразу же разделяются на несколько ветвей (рассыпной тип ветвления). Анастомозы между внутриорганными сосудами селезенки от-сутствуют, поэтому при закупорке тромбом одной из ветвей селезеночной артерии в области ее разветвления развивается инфаркт. Венозной отток крови из селезенки осуществляется селезеночной ве-ной, которая идет несколько ниже одноименной артерии и проходит поза-ди поджелудочной железы. Лимфатическая система Регионарные лимфатические узлы селезенки находятся в желудочно-селезеночной связке у ее ворот, а также у хвоста поджелудочной железы. Лимфа из этих узлов оттекает через поджелудочно-селезеночные узлы, распо-ложенные по ходу селезеночных сосудов, к чревным лимфатическим узлам. Иннервация Иннервация селезенки осуществляется ветвями селезеночного сплетения. В образовании селезеночного сплетения принимают участие задний блуждаю-щий ствол, ветви которого идут в составе чревного сплетения, и чревные нервы. | ||||||||||||||||||||||||