И. И. Лемешева
 Скачать 239.1 Kb.
|
|
ГЛАВА 3 ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ 3.1 Операция наложения желудочного свища (гастростомия) (по Витцелю, Кадеру, Топроверу). Показания и характеристика Гастростомия (наложение желудочного свища) впервые была выпол-нена в эксперименте на животных в 1842 г. В. А. Басовым. В 1849 г. Се-дилло сделал 1-ю гастростомию человеку, страдающему опухолевой не-проходимостью нижней трети пищевода. Показания. Необходимость длительного искусственного питания па-циента при неоперабельных опухолях глотки, пищевода и желудка, рубцо-вых сужениях пищевода, тяжелых черепно-мозговых травмах, а также для выключения пищевода при ожогах, ранениях, эзофагитах и т. д. В зависимости от показаний накладывают трубчатый (временный) и постоянный (губовидный) свищи. При наложении трубчатого свища наи-большее распространение получили способы Витцеля и Штамма-Кадера, поскольку после удаления из желудка трубки свищевое отверстие закрыва-ется самостоятельно. Способ Витцеля Производят верхнюю трансректальную лапаротомию слева. В рану выводят переднюю стенку желудка и на середину расстояния между боль-шой и малой кривизной вдоль оси желудка, отступив от привратника на 10 см, укладывают резиновую трубку. По обе стороны от трубки накладыва-ют 6–8 серозно-мышечных узловых швов, при завязывании которых труб-ка на протяжении 4–5 см погружается в серозно-мышечный канал, образованный передней стенкой желудка. У конца трубки накладывают полуки-сетный шов, который пока не завязывают. В центре полукисетного шва между двумя пинцетами рассекают ножницами стенку желудка. Затем от-сасывают содержимое желудка и в его просвет погружают конец трубки, завязывают полукисетный шов, поверх которого дополнительно наклады-вают еще 2–3 серозно-мышечных шва. За держалки подтягивают стенку желудка вместе с трубкой к парие-тальной брюшине. Нити держалок завязывают после прошивания ими ко-жи выше или ниже трубки, а затем обводят вокруг трубки и вновь завязы-вают, чем достигается прочная фиксация трубки. Для герметизации брюш-ной полости стенку желудка в окружности трубки подшивают к парие-тальной брюшине передней брюшной стенки несколькими серозно-мышечными швами (гастропексия). Рану послойно зашивают наглухо, проверяют проходимость трубки и накладывают на нее зажим, чтобы не вытекало содержимое желудка. Способ Штамма-Кадера Трубку вводят через отверстие передней стенки желудка прямо в пе-реднезаднем направлении. Операцию применяют при малых размерах же-лудка (у детей), при обширном раковом поражении стенки желудка. Про-изводят верхнюю трансректальную лапаротомию слева. Переднюю стенку желудка подтягивают к ране в виде конуса и накладывают на нее 3 кисет-ных серозно-мышечных шва на расстоянии 1–1,5 см друг от друга. В цен-тре 1-го кисетного шва рассекают серозно-мышечный слой и отдельно слизистую оболочку. В полость желудка вводят резиновую трубку и во-круг нее затягивают 1-й кисетный шов таким образом, чтобы край желу-дочной стенки инвагинировался в просвет желудка. Подобным же образом затягивают 2-й и 3-й кисетные швы, одновременно погружая трубку со стенкой желудка вглубь, чтобы образовался цилиндр, обращенный в про-свет желудка. Далее стенку желудка вокруг трубки подшивают к брюшине. Из передней стенки желудка образуется прямой канал гастростомы. Рану послойно зашивают наглухо. Свободный конец трубки фиксируют к коже. Губовидная гастростомия по Топроверу Левым верхним трансректальным разрезом послойно вскрывают брюшную полость. Переднюю стенку желудка ближе к кардии выводят в операционную рану и 3-мя кисетными швами, расположенными друг от друга на расстоянии 1–2 см, формируют конус. Концы нитей этих швов не завязывают, а берут на зажимы. Между держалками рассекают ножницами стенку желудка на протяжении 1 см и в просвет его вводят толстую трубку. Затем поочередно затягивают и завязывают кисетные швы, начиная с 1-го. В результате стенка желудка образует вокруг трубки цилиндр с циркуляр-ными складками слизистой оболочки в виде клапанов, препятствующих вытеканию желудочного содержимого. Образованный цилиндр из стенки желудка подшивают к краям разреза передней брюшной стенки в верхнем или нижнем углу раны. Стенку желудка на уровне нижнего кисетного шва подшивают рядом серозно-мышечных узловых швов к париетальной брю-шине. Края разреза париетальной брюшины на оставшемся протяжении раны зашивают наглухо. На уровне 2-го кисетного шва стенку желудка подшивают к прямой мышце живота и ее влагалищу. Оставшуюся рану прямой мышцы и ее влагалища зашивают узловыми швами. Наконец, 3-м рядом узловых швов подшивают стенку желудка к коже. Вокруг трубки формируется гофрированный цилиндр из стенки желудка высотой около 4 см, выстланный слизистой оболочкой. Разрез кожи выше и ниже свища зашивают наглухо. После того как кожа ушита, трубку удаляют и вставля-ют затем только на время кормления. 3.2 Ушивание прободной язвы желудка, показания, техника В 1892 г. Хойснер ушил прободную язву желудка. Прободение — абсолютное показание к оперативному вмешательству. Можно произвести резекцию желудка, можно ограничиться ушиванием. Ушивание — это паллиативная операция. Производится при: 1) коротком язвенном анамнезе; 2) в молодом возрасте; 3) при тяжелом общем состоянии; 4) если с момента прободения прошло более 6 ч (нельзя выполнить ре-зекцию, т. к. из-за перитонита брюшина утрачивает способность склеиваться). Следует учитывать, что отверстие локализуется чаще в области малой кривизны. Если погружать его в складку, то она не должна суживать пилори-ческое отверстие. Линия шва проходит перпендикулярно основанию желудка. Используют: 1. Наложение 2-х-рядного шва: — шов Шмидена, шов Ламбера; — шов Ламбера, шов Ламбера. 2. Тампонада сальником по Оппелю-Поликарпову. Техника операции Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Излив-шееся желудочное содержимое удаляют марлевыми салфетками или аспи-ратором. Затем приступают к осмотру желудка и 12-перстной кишки. Об-наружив место прободения, область расположения язвы ограничивают марлевыми салфетками. Перфорационное отверстие зашивают 2-мя ряда-ми серозно-мышечных швов (или сначала накладывают шов Шмидена, по-верх которого накладывают шов Ламбера). Во избежание сужения просвета пилорического отдела желудка или 12-перстной кишки следует ушивать прободное отверстие так, чтобы ли-ния швов располагалась поперечно по отношению к оси органа. При завя-зывании швов края язвы инвагинируют. К ушитой язве подвязывают или подшивают сальник на ножке. Ушивание прободного отверстия при каллезных язвах сопровождается иногда большими трудностями. В таких случаях можно с успехом приме-нить пластику прободного отверстия сальником на ножке (В. А. Оппель, М. А. Подгорбунский, Н. П. Поликарпов). Для этого прободное отверстие временно прикрывают салфеткой. Затем берут участок сальника на ножке, равный по толщине диаметру прободного отверстия, и прошивают у сво-бодного конца 2-мя кетгутовыми нитями. Концы нитей проводят через прободное отверстие и прошивают ими стенку желудка изнутри кнаружи, отступя на 1–2 см от края отверстия с одной и другой стороны. При натя-гивании нитей сальник погружается в просвет желудка и тампонирует прободное отверстие. Концы нитей завязывают, а по краям язвы наклады-вают дополнительные узловые швы с захватыванием сальника. 3.3 Гастроэнтеростомия. Показания, способы, техника. Понятие о по-рочном круге. Критическая оценка данного оперативного вмешательства Гастроэнтеростомия — наложение соустья между желудком и петлей тонкой кишки. Существует 4 способа гастроэнтеростомии: передняя впередиободочная (gastroenterostomia antecolica anterior); задняя впередиободочная (gastroenterostomia antecolica posterior); передняяпозадиободочная(gastroenterostomia retrocolica anterior); задняяпозадиободочная(gastroenterostomia retrocolica posterior). Чаще всего применяют переднюю впередиободочную и заднюю поза-диободочную гастроэнтеростомии, в виде исключения — переднюю поза-диободочную. В то же время заднюю впередиободочную гастроэнтеросто-мию практически не применяют. Показания. Неоперабельный рак антрального отдела желудка, про-бодные язвы желудка и 12-перстной кишки (только в тех случаях, когда резекция противопоказана, а ушивание прободного отверстия может при-вести к сужению пилорической части желудка). Операция Вельфлера-Николадони Этот вид передней впередиободочной гастроэнтеростомии технически более прост, чем другие виды гастроэнтеростомий. Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Длинную петлю тощей кишки, отступив примерно на 40–60 см от 12-перстно-тощекишечного изгиба (flexura duodenojejunalis), проводят впереди поперечной ободочной кишки к передней стенке желудка и укладывают так, чтобы отводящий конец ее был направлен в сторону привратника, а приводящий — ко дну желудка, т. е. изоперистальтически. Кишку и желудок по краям будущего анастомо-за сшивают шелковыми швами-держалками, между которыми накладыва-ют 1-й ряд узловых серозно-мышечных швов на протяжении 7–9 см. От-ступив 0,75 см от линии наложенного шва, параллельно ему скальпелем рассекают серозную и мышечную оболочки стенки кишки и желудка на протяжении 6–8 см. После этого на задние губы анастомоза через все слои стенки кишки и желудка накладывают непрерывный кетгутовый шов Муль-тановского, обладающий гемостатическими свойствами. Дойдя до угла ана-стомоза, нить захлестывают и переходят на передние губы анастомоза, кото-рые сшивают швом Шмидена со вколом иглы через всю стенку соустья со стороны слизистой оболочки. Необходимо, чтобы в каждый стежок кетгуто-вого шва была захвачена слизистая оболочка желудка и кишки. Начальную нить 2-го ряда швов задней стенки анастомоза связывают с конечной нитью 1-го ряда швов передней стенки анастомоза. После смены инструментов, салфеток и обработки рук накладывают 2-й ряд серозно-мышечных узловых швов. Для проверки проходимости анастомоза в его просвет пальцем вдавли-вают стенку кишки. Анастомоз должен пропускать 2 поперечных пальца. После этой операции нередко возникает порочный круг (заброс желу-дочного содержимого в приводящую кишку). Для предупреждения разви-тия этого осложнения необходимо дополнительно накладывать энтеро-энтероанастомоз по Брауну (между приводящей и отводящей петлями на расстоянии 15–20 см от гастроэнтероанастомоза). Операция Петерсена Соустье между желудком и кишкой при этом виде задней позадиобо-дочной гастроэнтеростомии накладывают в продольном направлении по отношению к длинной оси желудка. При этом соустье длиной 5–7 см накла-дывают так, чтобы оно отстояло от большой кривизны у привратника на 2 см, а в направлении кардии на 4 см. Выполняют верхнюю срединную лапарото-мию. В рану выводят большой сальник вместе с поперечной ободочной киш-кой и оттягивают их кверху так, чтобы обнажить нижнюю поверхность бры-жейки поперечной ободочной кишки. Затем хирург пальцем захватывает на-чальную петлю тощей кишки у основания корня брыжейки слева от позво-ночника и извлекает ее в рану. В бессосудистом месте брыжейки поперечной ободочной кишки слева от средней ободочной артерии проводят вертикаль-ный разрез длиной 5–7 см. Заднюю стенку желудка вытягивают в виде кону-са и накладывают на нее мягкий кишечный жом в поперечном направлении по отношению к оси желудка. Такой же жом накладывают на петлю тонкой кишки на расстоянии 10 см от flexura duodenojejunalis. Начальную петлю кишки длиной 15–20 см фиксируют двумя швами-держалками в вертикаль-ном положении к оси желудка, приводящую петлю — ближе к малой кри-визне, отводящую — к большой. Между держалками накладывают узловые серозно-мышечные швы. В дальнейшем техника операции такая же, как и при переднем гастроэнтероанастомозе. Перед наложением узлового серозно-мышечного шва на переднюю полуокружность анастомоза снимают жомы. С целью предотвращения развития порочного круга приводящее колено кишки следует подшить к стенке желудка выше анастомоза рядом узловых серозно-мышечных швов. Анастомоз фиксируют в отверстии брыжейки поперечной ободочной кишки, подшивая рядом узловых шелковых швов край разреза брыжейки к стенке желудка вокруг анастомоза. Проходимость анастомоза проверяют так же, как и при передней гастроэнтеростомии. Преимущества. Использование короткой петли для наложения ана-стомоза, а также фиксация приводящего колена кишки выше соустья пре-дупреждают образование порочного круга. 3.4 Резекция желудка по способу Бильрот-1 (модификация Габерера), Бильрот-2 (модификации по Спасокукоцкому, Гофмейстеру-Финстереру, Райхель-Полиа) Показания к резекции желудка Абсолютные: злокачественные новообразования желудка, подозрение на злокачественное перерождение язвы, повторные язвенные кровотечения, сте-ноз привратника. Относительные: длительно незаживающие язвы желудка и 12-перстной кишки (особенно у пожилых людей), перфоративные язвы при хорошем состоянии больного, поступившего в первые 6 ч после прободения. Если резекция производится по поводу язвенной болезни, то во избе-жание рецидива стремятся резецировать 2/3–3/4 тела желудка вместе с пи-лорическим отделом. При меньшем объеме резекции не достигается ос-новная цель — снижение секреторной активности культи желудка, что может привести к рецидиву язвы или образованию пептической язвы то-щей кишки. При раке желудка подлежит удалению 3/4–4/5 желудка, иногда орган удаляют субтотально или даже производят гастрэктомию с малым и большим сальниками. Объем резекции расширяется не только за счет са-мого желудка, но и за счет регионарных лимфатических коллекторов, куда возможно метастазирование опухоли. Операция включает 2 основных этапа: 1) иссечение пораженной части желудка (собственно резекция желуд-ка), причем желательно удалить зону желудка, в которой секретируется га-стрин, для уменьшения кислотности и количества желудочного сока; 2) восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта путем наложе-ния анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной или тощей кишкой. Виды резекций желудка По объему вмешательства: экономные — удаление 1/3–1/2 объема желудка, обширные — удаление 2/3 объема желудка, субтотальные — уда-ление 4/5 объема желудка, тотальные — удаление 90 % объема желудка. По иссекаемым отделам: дистальные резекции (удаление дисталь-ного отдела желудка), проксимальные резекции (удаление проксимального отдела желудка вместе с кардией), пилорэктомии, антрумэктомии, кардио-эктомии, фундэктомии. При обширной резекции желудка уровень рассечения малой кривизны находится на 2,5–3 см дистальнее пищевода, у места вхождения в желудок 1-й ветви левой желудочной артерии; на большой кривизне линия прохо-дит к нижнему полюсу селезенки, на уровне отхождения 1-й короткой же-лудочной артерии, идущей к желудочной стенке в составе желудочно-селезеночной связки. При резекции 1/2 желудка рассечение малой кривиз-ны производят на уровне вхождения в желудок 2-й ветви левой желудоч-ной артерии; большую кривизну рассекают у места, где анастомозируют между собой обе желудочно-сальниковые артерии. Антрумэктомия по ло-маной линии позволяет уменьшить размеры удаляемой части органа при желудочной язве, расположенной высоко. В зависимости от метода вос-становления непрерывности ЖКТ все многообразие вариантов резекции желудка может быть представлено 2-мя типами: операции резекции желудка, основанные на принципе восстановле-ния прямого гастродуоденального анастомоза по типу Бильрот-1; операции резекции желудка, основанные на принципе создания га-строэнтероанастомоза с односторонним выключением 12-перстной кишки по типу Бильрот-2. Мобилизация желудка Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Мобили-зация желудка по большой кривизне осуществляется путём рассечения же-лудочно-ободочной связки. Начинают со средней трети большой кривизны в относительно бессосудистом месте между ветвями желудочно-сальниковых артерий. В проделанное отверстие вводят изогнутый зажим и пережимают лежащий рядом участок связки. Дистальнее от 1-го зажима накладывают 2-й и пережатую часть желудочно-ободочной связки рассе-кают. Так небольшими порциями вначале мобилизуют большую кривизну влево и вверх до верхней трети желудка, освобождая бессосудистый уча-сток большой кривизны в проксимальном направлении. Особенно внима-тельным нужно быть при мобилизации привратниковой части желудка, т. к. в этой области непосредственно к желудочно-ободочной связке прилежит брыжейка поперечной ободочной кишки с питающими ее сосудами. У привратника отдельно перевязывают правые желудочно-сальниковые ар-терии и вену. Закончив мобилизацию большой кривизны, приступают к мобилизации малой кривизны желудка. Изогнутым зажимом, проведенным позади желудка, делают отверстие в бессосудистом месте малого сальника, а затем, захватывая отдельными участками малый сальник, рассекают его вверх и влево. При мобилизации малой кривизны желудка следует остере-гаться повреждения добавочной печеночной артерии, которая нередко от-ходит от левой желудочной артерии (a. gastrica sinistra) и направляется к левой доле печени. Основным моментом данного этапа считается перевяз-ка левой желудочной артерии в желудочно-поджелудочной связке. После пересечения левой желудочной артерии желудок приобретает значитель-ную подвижность, оставаясь фиксированным только правой частью малого сальника с проходящими в ней ветвями правой желудочной артерии. Затем продолжают мобилизацию малой кривизны в области привратника, где пе-ревязывают и пересекают правые желудочные артерии и вену. Если резек-цию желудка предполагается выполнить по типу Бильрот-1, в ряде случаев необходима мобилизация 12-перстной кишки по Кохеру. Мобилизация 12-перстной кишки Для этого рассекают передний и задний листки желудочно-ободочной связки и, оттянув пилорический отдел желудка вверх, обнажают ветви правой желудочно-сальниковой артерии и вены, идущие к начальной части 12-перстной кишки. Их пересекают между зажимами и перевязывают. Пере-сечение желудочно-ободочной связки производят обычно ниже желудоч-но-сальниковых артерий с перевязкой сальниковых ветвей этих артерий. Попе-речную ободочную кишку вместе с большим сальником опускают в брюшную полость и, оттянув желудок вверх, перевязывают несколько мелких ветвей у задней стенки 12-перстной кишки, идущих от желудочно-дуоденальной артерии. Резекция желудка по типу Бильрот-1 После мобилизации желудка определяют дистальную границу отсече-ния желудка. Она во всех случаях должна проходить ниже привратника, который определяется по характерному утолщению стенки в виде валика и соответствующей ему предпривратниковой вене Мейо, проходящей в по-перечном направлении относительно оси желудка. На 12-перстную кишку ниже привратника накладывают кишечный жом. Раздавливающий жом на-кладывают выше привратника и скальпелем пересекают 12-перстную киш-ку по верхнему краю зажима. На среднюю треть желудка накладывают жом Пайра и параллельно ему 2 зажима. После этого желудок подводят к 12-перстной кишке и, отступив на 0,7–0,8 см от жомов, сшивают серозно-мышечными швами заднюю стенку желудка с задней стенкой 12-перстной кишки. Нити наложенных швов срезают, за исключением крайних, кото-рые в дальнейшем при наложении анастомоза служат держалками. Затем желудок пересекают между жомами и препарат удаляют. На малую кри-визну выше оставшегося жома накладывают шов-держалку и отсекают край желудочной стенки вместе с верхним жомом. На культю желудка на-кладывают вначале непрерывный кетгутовый шов, который проходит че-рез все слои стенки желудка, а затем узловой серозно-мышечный шов. За-кончив ушивание верхней части культи, срезают края стенки желудка и 12-перстной кишки под жомами. На задние губы анастомоза накладывают не-прерывный кетгутовый шов, начиная шить снизу вверх. У верхнего края анастомоза нить захлестывают и продолжают накладывать шов на перед-ние губы. Поверх 1-го ряда швов на переднюю стенку анастомоза накла-дывают 2-й ряд серозно-мышечных швов. При этом следует уделять осо-бое внимание ушиванию анастомоза в верхнем углу на стыке 3-х швов, где целесообразно наложить несколько дополнительных швов. После наложе-ния анастомоза нити-держалки срезают и зашивают дефекты в желудочно-ободочной и печеночно-желудочной связках. Прямой гастродуоденальный анастомоз. В зависимости от методики формирования соустья между культей желудка и 12-перстной кишкой ва-рианты типа Бильрот-1 могут быть разделены на 4 группы: 1. Гастродуоденальный анастомоз по типу конец в конец: — у большой кривизны желудка; — у малой кривизны желудка; — с сужением просвета культи желудка. 2. Гастродуоденальный анастомоз по типу конец в бок со всем про-светом желудка. 3. Гастродуоденальный анастомоз по типу бок в конец. 4. Гастродуоденальный анастомоз по типу бок в бок не получил рас-пространения из-за технической сложности. Резекция желудка по Бильрот-1 в модификации Габерера После резекции желудка просвет его культи суживают рядом гофри-рующих швов до окружности 12-перстной кишки, с культей которой и на-кладывают соустье по типу конец в конец. Преимущества и недостатки. В функциональном отношении операция наиболее полноценна. Большим преимуществом операции по типу Бильрот-1 является то, что все вмешательство происходит над брыжейкой поперечной ободочной кишки. Однако резекцию по типу Бильрот-1 в классическом виде производят редко, главным образом, из-за трудности мобилизации 12-перстной кишки и несоответствия просветов желудка и 12-перстной кишки. Резекция желудка по типу Бильрот-2 Различия между резекцией по типу Бильрот-1 и Бильрот-2 заключаются: в методике закрытия культи желудка; в подшивании петли тощей кишки к желудку (передняя или задняя гастроэнтеростомии); в способе расположения ее по отношению к поперечной ободочной кишке (впередиободочный или позадиободочный гастроэнтероанастомозы). Классический способ резекции желудка по типу Бильрот-2 имеет лишь историческое значение. В современной хирургии обычно используют его различные модификации. Показания. Локализация язвы в пилорическом или антральном отделе желудка, отсутствие рубцовых изменений в 12-перстной кишке. Классический способ резекции желудка по Бильрот-2 заключается в последующем наложении после резекции желудка гастроэнтероанастомоза по типу бок в бок. Способ Гофмейстера-Финстерера — один из наиболее распростра-ненных методов операции. Суть операции заключается в резекции 2/3–3/4 же-лудка, ушивании просвета культи желудка по малой кривизне с погруже-нием ее в виде киля в просвет культи и наложением позадиободочного га-строэнтероанастомоза между короткой петлей приводящего отдела тощей кишки на расстоянии 4–6 см от связки Трейтца по типу конец в бок с оставшимся просветом желудка. При этом приводящую петлю фиксируют выше анастомоза на протяжении 2,5–3 см к вновь созданной малой кри-визне. Сформированная таким образом «шпора» препятствует забрасыва-нию желудочного содержимого в приводящую петлю. После того, как мо-билизован желудок и обработана культя 12-перстной кишки, приступают к отсечению желудка и наложению анастомоза. Для этого на желудок по ли-нии будущего пересечения накладывают 2 прямых желудочных жома. Один жом накладывают со стороны большой кривизны, а 2-й — со сторо-ны малой кривизны так, чтобы концы жомов соприкасались; рядом с ними накладывают раздавливающий желудочный жом на удаляемую часть же-лудка. Затем, натянув желудок, хирург отсекает его скальпелем по краю раздавливающего жома и удаляет препарат. Поскольку анастомоз по этой модификации накладывается только с частью (примерно 1/3) просвета культи желудка, то необходимо произвести ушивание остальной ее части, иными словами, необходимо сформировать новую малую кривизну культи желудка. Большинство хирургов ушивают культю 2-х- или 3-х-рядным швом. Первый шов накладывают вокруг же-лудочного жома так же, как и на культю 12-перстной кишки. Шов затяги-вают и этой же нитью накладывают непрерывный шов через все слои культи желудка в противоположном направлении. Начиная с десерозиро-ванного участка, по малой кривизне накладывают 2-й ряд узловых сероз-но-мышечных швов так, чтобы предыдущий шов полностью погрузился, особенно в области верхнего угла. Нити последнего шва не срезают, а бе-рут на зажим, используя их как держалку. Закончив ушивание верхней части культи желудка, приступают к наложению собственно гастроэнте-роанастомоза. Для этого культю желудка за зажим Кохера поворачивают задней стенкой кпереди, а ранее подготовленную и проведенную через ок-но брыжейки поперечной ободочной кишки петлю тощей кишки подтяги-вают к культе желудка и располагают так, чтобы приводящий конец петли был направлен к малой кривизне, а отводящий — к большой кривизне же-лудка. Длина приводящей петли от 12-перстно-тощекишечного изгиба до начала анастомоза не должна превышать 8–10 см. Приводящую петлю кишки подшивают к культе желудка несколькими узловыми шелковыми швами на протяжении 3–4 см выше шва-держалки, а отводящую — одним швом к большой кривизне. Вначале узловыми серозно-мышечными швами сшивают заднюю стенку желудка на всю ширину анастомоза до самой большой кривизны со свободным краем тощей кишки. Расстояние между швами 7–10 мм. Срезают все швы, кроме последнего (у большой кривиз-ны). Подшивать кишку к желудку необходимо так, чтобы линия анастомо-за проходила посредине свободного края петли кишки. В каждый шов за-хватывают не менее 5–6 мм серозной и мышечной оболочек кишки и же-лудка. Все концы нитей, за исключением держалок, срезают. После этого, отступив от линии швов на 6–8 мм и параллельно ей, вскрывают просвет кишки на длину, соответствующую просвету культи желудка. Содержимое кишки удаляют электроотсосом. После этого на задние губы анастомоза накладывают непрерывный кетгутовый шов через все слои кишки и желудка. Длинной кетгутовой ни-тью, начиная от большой кривизны, сшивают задние стенки желудка и кишки обвивным непрерывным швом вплоть до верхнего угла анастомоза. Дойдя до угла анастомоза, последний стежок шва захлестывают и той же нитью сшивают передние губы анастомоза. При этом чаще применяют шов Шмидена. При затягивании каждого стежка этого шва следят, чтобы сли-зистые оболочки желудка и кишки погружались внутрь анастомоза, помо-гая при этом пинцетом. Применяя этот прием, доходят почти до нижнего угла анастомоза и переходят на переднюю стенку, где начальную и конеч-ную нити непрерывного шва связывают и отсекают. Меняют инструменты, салфетки, моют руки и накладывают 2-й ряд узловых серозно-мышечных швов на переднюю стенку анастомоза. После этого подшивают приводя-щий отдел тощей кишки к линии швов малой кривизны, чтобы предотвра-тить забрасывание пищи в эту петлю и укрепить наиболее слабое место анастомоза. Для этого накладывают 2–3 шва, захватывающих серозно-мышечную оболочку обеих стенок желудка непосредственно у швов малой кривизны и приводящего отдела кишки. В случае необходимости анасто-моз укрепляют дополнительными узловыми швами в области большой кривизны. Проверяют проходимость анастомоза и подшивают его к краям разреза брыжейки поперечной ободочной кишки. Для этого поперечную ободочную кишку извлекают из брюшной полости, слегка подтягивают кверху и в окно ее брыжейки проводят анастомоз. Затем края брыжейки подшивают к стенке желудка выше анастомоза 4–5 узловыми швами с та-ким расчетом, чтобы между швами не оставалось больших щелей. Недос-таточная фиксация анастомоза может явиться причиной проникновения петель тонкой кишки в окно брыжейки с последующим их ущемлением. Способ Райхель-Полиа применяют во избежание стенозирования вы-хода из культи желудка. Суть операции заключается в наложении позадио-бодочного гастроэнтероанастомоза между всем просветом культи желудка и короткой петлей тощей кишки (по типу конец в бок) на расстоянии 15 см от связки Трейтца. Резекция желудка по Бильрот-2 в модификации Спасокукоцкого После резекции желудка 1/3 просвета культи со стороны малой кри-визны ушивают и на оставшиеся 2/3 культи накладывают анастомоз в бок петли тощей кишки. Обработка культи 12-перстной кишки Важным этапом резекции желудка является ушивание культи 12-перстной кишки. При расхождении операционных швов на долю культи 12-перстной кишки приходится 90 %, и только в 10 % случаев развивается несостоятельность швов гастроэнтероанастомоза. Способы: 1. Способ Дуайена — накладывают раздавливающий зажим, кишку пере-вязывают толстым кетгутом, перерезают. Культя погружается в кисетный шов. 2. Способ Шмидена — накладывается вворачивающий шов Шмидена, поверх — шов Ламбера. 3. Шов Мойнигена-Мушкатина — сквозной обвивной шов поверх за-жимов, который погружается в серозно-мышечный кисетный шов. 3.5 Понятие о пластических и реконструктивных операциях на желудке С целью создания анатомо-физиологической непрерывности желу-дочно-кишечного тракта, на фоне произведенной резекции желудка по ти-пу Бильрот-2, выполняются реконструктивные операции. Данный вид опе-ративного вмешательства позволяет включить 12-перстную кишку в про-цесс естественного пассажа пищи и ликвидировать основу синдрома при-водящей петли. Выполняется в настоящее время крайне редко и носит, преимущественно, исторический характер, т. к. имеет ряд недостатков. Прежде всего, они связаны с необходимостью выполнения повторной опе-рации, а, следовательно, выполняются преимущественно пациентам, стра-дающим различными проявлениями болезни оперированного желудка. Так, отсекая 12-перстную кишку и отводящую петлю тощей, формируем на-чальную 1/3 тракта, представленного участком тощей кишки, образующей га-строэнтероанастомоз. Средняя 1/3 включает 12-перстную кишку, располо-женную изоперистальтически. Заключительной частью является отводящее колено гастроэнтероанастомоза, следующее за 12-перстной кишкой. Пластические операции заключаются в замещении резецированного уча-стка желудка кишечным трансплантатом, т. е. между резецированным желуд-ком и 12-перстной кишкой выполняется вставка (1 — тонкокишечная пла-стика по Захарову, 2 — толстокишечная пластика по Джеймсу-Моронею). 3.6 Ступенчатая резекция желудка При высоко расположенной язве желудка или опухоли нередко при-ходится прибегать к антрумэктомии по ломаной линии. Это позволяет уменьшить размеры удаляемой части органа при высоко расположенном патологическом процессе, а также делает возможным восстановление пря-мого гастродуоденального анастомоза по типу Бильрот-1. 3.7 Понятие о ваготомии (стволовой, селективной, селективно-проксимальной) и дренирующих операциях на желудке Применение органосохраняющих методов лечения язвенной болезни было заложено теоретическими исследованиями Броди (1814), обнару-жившим уменьшение желудочной секреции после пересечения блуждающих нервов у собак. Драгстедт и Оуэн в 1943 г. показали эффективность ваготомии в лечении язвенной болезни 12-перстной кишки, и данная опе-рация стала одним из основных методов хирургического лечения язвенной болезни. Позже авторы отметили возникновение гастростаза после пересе-чения блуждающих нервов и добавили к ваготомии дренирующие опера-ции (гастроэнтеростомию или пилоропластику). Со временем денервация зон желудка, секретирующих кислоту (ваготомия), стала альтернативным хирур-гическим методом лечения язвенной болезни. Непременным дополнением к ваготомии является выполнение дренирующей желудок операции. Ваготомия — операция пересечения ветвей блуждающего нерва. Выделяют 3 вида ваготомии: 1) стволовая ваготомия (наддиафрагмальная и поддиафрагмальная); 2) селективная ваготомия; 3) селективная проксимальная ваготомия. Стволовая ваготомия заключается в пересечении или резекции 1–2 см каждого из блуждающих нервов выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей. Недостатки: нарушается моторная функция желудка, возникают функциональ-ные нарушения проходимости желудка, что требует обязательного сочета-ния ваготомии с дренирующей операцией; парасимпатическая денервация печени, желчных путей, поджелу-дочной железы и других брюшных органов. Селективная ваготомия состоит в пересечении каждого блуждающе-го нерва после отхождения от них чревной и печеночной ветвей. Преимущества: изолированная денервация желудка с сохранением висцеральных ветвей предотвращает развитие нарушений функций органов брюшной по-лости, которые иннервирует блуждающий нерв. Недостатки: нарушение моторики желудка, требуется выполнение дренирующей операции. Селективная проксимальная ваготомия заключается в пересечении желудочных ветвей блуждающих нервов по малой кривизне с сохранением нервов Латарже. Преимущества: позволяет сохранить иннервацию пилороантрального отдела же-лудка, в результате нет нарушения моторики желудка; если нет стеноза, данная ваготомия выполняется без дренирующей желудок операции. В клинической практике в настоящее время распространены следующие виды ваготомии в комбинации с оперативными вмешательствами на желудке: двусторонняя стволовая (тотальная) ваготомия (ДСВ); двусторонняя селективная желудочная ваготомия (ДСЖВ); проксимальная селективная желудочная ваготомия (ПСЖВ); серозно-мышечная ваготомия (серомиотомия). Основные требования, предъявляемые к ваготомии: 1) ваготомия должна привести к денервации антрального отдела, что-бы исключить продукцию гастрина; 2) ваготомия не должна нарушать моторную функцию желудка, осо-бенно пилорического отдела; 3) ваготомия должна при необходимости сочетаться с дренирующими операциями, обеспечивающими свободный пассаж пищи из желудка в 12-перстную кишку. Дренирующие желудок операции Известно, что в ряде случаев стеноз представляет собой изолирован-ное сужение луковицы или прилежащего участка 12-перстной кишки без вовлечения в процесс самого привратника, который важен для регуляции порционной эвакуации, предотвращения рефлюкса дуоденального содер-жимого в желудок. В этих случаях целесообразно выполнение дренирую-щей операции, направленной на сохранение привратника. В соответствии со стадией стеноза выбирают метод оперативного вмешательства, дополняющегося селективной проксимальной ваготомией, — дуоденопластику или экономную резекцию желудка. Дренирующие операции разделены на 3 группы, имеющие принципи-альное различие: пилоропластика, гастродуоденостомия и гастроеюностомия. Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу Суть способа заключается в продольном рассечении антрального от-дела желудка и начального отдела 12-перстной кишки. Для создания дос-таточного просвета привратника продольное рассечение стенок желудка и 12-перстной кишки должно быть выполнено на протяжении 3–4 см с по-следующим поперечным сшиванием образованной раны. Вначале ножни-цами вскрывают переднюю стенку желудка на середине расстояния между большой и малой кривизной. Отсосом удаляют желудочное содержимое. Двумя полуовальными или ромбовидным разрезами иссекают язвенный инфильтрат в пределах здоровых тканей. Затем продольный разрез перед-ней стенки желудка и 12-перстной кишки переводят в поперечный и уши-вают однорядным непрерывным швом через все слои без грубого захвата тканей, который вполне надежен, исключает грубое вворачивание тканей, дает нежный рубец и предотвращает рубцовое сужение выхода из желудка. Однако возможно использование и 2-х-рядного шва, когда серозно-мышечные узловые швы накладывают без грубого вворачивания тканей. Пилородуоденостомия по Финнею отличается от описанного спосо-ба тем, что образуется более широкий выход из желудка. Этот вид пилоропластики применяют при рубцово-язвенном стенозе выходного отде-ла, а также при сочетанных осложнениях дуоденальной язвы. Произво-дят мобилизацию 12-перстной кишки по Кохеру, рассекают антральный отдел желудка и начальный отдел 12-перстной кишки сплошным разре-зом длиной 4–6 см. Узловыми серозно-мышечными швами соединяют большую кривизну пилорического отдела желудка с внутренним краем 12-перстной кишки. Швы на разрез накладывают по принципу верхнего гастродуоденального анастомоза по типу бок в бок. Верхний шов распо-лагается тотчас у привратника, нижний — на расстоянии 7–8 см от при-вратника. Переднюю стенку желудка и 12-перстной кишки рассекают непрерывным дугообразным разрезом. После этого на заднюю губу ана-стомоза накладывают шов непрерывной кетгутовой нитью взахлестку для обеспечения надежного гемостаза. Ушивание передней губы ана-стомоза производят с использованием вворачивающего шва Шмидена от нижнего угла разреза вверх по направлению к привратнику. После этого приступают к наложению передненаружного ряда узловых серозно-мышечных швов. Гастродуоденостомия по Жабулею Показание: выраженный рубцовый стеноз, захватывающий начальную часть 12-перстной кишки. Суть гастродуоденоанастомоза по Жабулею заключается в мобили-зации 12-перстной кишки по Кохеру с последующим наложением гастро-дуоденального анастомоза диаметром более 2,5 см по типу бок в бок, об-ходя место препятствия. Соустье должно быть расположено максимально близко к пилорическому жому. Боковой анастомоз между желудком и 12-перстной кишкой, как дренирующая операция в сочетании с ваготомией при стенозе в ряде случаев имеет преимущество перед пилоропластикой. На ограниченном участке освобождают от сращений дистальную часть желудка у большой кривизны так, чтобы ее можно было подвести к пе-редней поверхности 12-перстной кишки. После этого передняя поверх-ность дистальной части желудка у большой кривизны и внутренний край 12-перстной кишки могут быть сближены без всякого натяжения. Верх-ний шов накладывают тотчас ниже привратника, нижний — на расстоя-нии 7–8 см. Переднюю стенку желудка и 12-перстной кишки рассекают 2-мя разрезами без пересечения привратника. Во избежание перекрута 12-перстной кишки линия ее фиксации серозно-мышечными швами к желуд-ку и линия разреза должны быть строго параллельны вертикальной оси кишки. Затем накладывают задний и передний внутренние гемостатиче-ские швы непрерывной кетгутовой нитью. После этого приступают к на-ложению передненаружного ряда узловых серозно-мышечных швов. Бо-ковой анастомоз между желудком и 12-перстной кишкой, как правило, заканчивают ваготомией. |