И. И. Лемешева
 Скачать 239.1 Kb.
|
|
7.7 Операции при выпадении прямой кишки Методы хирургического лечения выпадения прямой кишки можно разделить на 4 основные группы: 1) операции, направленные на сужение заднего прохода; 2) операции с целью фиксации прямой кишки к окружающим тканям (ректопексии); 3) пластические операции на мышцах промежности и таза с целью ук-репления тазового дна; 4) резекции прямой кишки. Операция Зеренина-Кюммеля-Герцена После нижней срединной лапаротомии полость таза освобождают от тонких кишок и отгораживают сверху салфеткой. Сигмовидную кишку ле-вой рукой слегка подтягивают кверху. Брюшину правой стенки брыжейки этой кишки надсекают от крестцового мыса до III крестцового позвонка. Наружный край раны брюшины отводят вправо. Тупфером кишку отпре-паровывают влево, обнажая переднюю поверхность (надкостницу) крестца. На переднюю поверхность крестца накладывают четыре прочных шелко-вых лигатуры, протягивая их через надкостницу и переднюю продольную связку (от крестцового мыса сверху вниз). Затем, туго натянув кверху обо-дочную кишку, прошивают прямую кишку сзади, по заднебоковой поверх-ности. Наложенные нити, начиная с нижних, завязывают. Правый край брюшинного листка подшивают тремя-четырьмя шелковыми швами к пе-реднебоковой поверхности фиксированной кишки. В просвет прямой киш-ки со стороны промежности вводят толстую трубку, которую продвигают выше крестцового мыса. Брюшную полость послойно ушивают. Операция сужения заднего прохода по Тиршу-Пайру В 1,5 см кзади от заднего прохода делают небольшой (0,5 см) верти-кальный разрез кожи и подкожной клетчатки. Второй разрез такой же длины проводят впереди заднего прохода по переднему (мошоночному) шву. Из переднего разреза, окружая задний проход слева, большой круг-лой иглой в глубине подкожной клетчатки протягивают шелковую лига-туру. Иглу выкалывают через нижний разрез и выводят наружу вместе с частью нити. Затем иглу с этой же нитью вновь вкалывают уже через нижний разрез и, окружив задний проход справа, извлекают через перед-ний разрез. Таким образом, после проведения лигатуры оба конца нити выступают из переднего разреза. Лигатуру затягивают и завязывают. На-тяжение лигатуры должно быть таким, чтобы нить сдавливала по окруж-ности среднюю фалангу введенного в кишку указательного пальца. Уши-вают рану промежности. Шелковую лигатуру, как правило, накладывают детям. У взрослых для сужения заднего прохода используют полоски широкой фасции бедра. Пластическое укрепление тазового дна по Брайцеву Дугообразным, выпуклым кпереди разрезом, идущим впереди заднего прохода от одного седалищного бугра к другому, рассекают кожу и жиро-вую клетчатку, далее проникают вдоль заднего края мочеполового тре-угольника (кзади от m. transversus perinei superficialis) на 4–7 см в глубину, оттягивая кзади сначала наружный и внутренний заднепроходные жомы, а глубже — переднюю стенку прямой кишки, пока по сторонам не будут видны медиальные края мышц, поднимающих задний проход. Накладыва-ют 4 расположенных сверху вниз кетгутовых шва; каждым из швов захва-тывают край m. levator ani, мышечную стенку прямой кишки и край проти-воположной мышцы, поднимающей задний проход. Швы через стенку прямой кишки проводят под контролем введенного через задний проход пальца, чтобы игла не проникла в полость кишки. Швы стягивают и завя-зывают. Рану закрывают кожными швами. В результате укрепляется тазо-вое дно, фиксируется и сужается нижний отдел прямой кишки. Операция Делорма — отсечение слизистой оболочки выпавшей части прямой кишки с наложением сборивающих швов на мышечную стенку в виде валика, который затем помещают над анальным каналом. 7.8 Операции при раке прямой кишки Основной метод лечения рака прямой кишки — хирургический. Хи-рургическое вмешательство может быть радикальным или паллиативным. Объем и метод оперативного вмешательства в значительной мере зависят от гистологической структуры опухоли, ее локализации в прямой кишке, наличия или отсутствия метастазов и осложнений, сопровождающих опу-холевый процесс. Паллиативные операции выполняют при наличии противопоказаний к радикальным операциям онкологического и неонкологического порядка. При наличии отдаленных метастазов и отсутствии противопоказаний, це-лесообразней выполнить паллиативную резекцию прямой кишки. При не-удалимых опухолях прямой кишки более целесообразно наложить дву-ствольный противоестественный задний проход. Радикальные операции Выбор метода радикальной операции при раке прямой кишки опре-деляется главным образом расстоянием опухоли от заднепроходного от-верстия. При локализации опухоли на расстоянии менее 6–7 см от заднего прохода прибегают к брюшно-промежностной экстирпации прямой киш-ки. Расположение опухоли на расстоянии более 6–7 см от заднего прохо-да делает возможным выполнение сфинктеросохраняющих операций (брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной кишки). При расположении опухоли выше 10–12 см от заднего прохода целесообразна передняя резекция прямой кишки. Операцию Хартманна (обструктивную резекцию прямой кишки) производят при расположении опухоли выше 10–12 см от заднего прохода и невозможности выполнения по тем или иным причинам передней резекции прямой кишки. Таким образом, при раке прямой кишки можно выделить два типа ра-дикальных операций: Сфинктеросохраняющие операции: 1) передняя резекция прямой кишки показана при раке верхнеампу-лярного и ректосигмоидного отделов (нижняя граница опухоли располага-ется на 10 см выше прямокишечно-заднепроходной линии); 2) брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовид-ной кишки — выполняют при раке средне- и верхнеампулярного отделов. Сфинктеронесохраняющие операции: а) брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки выполняется при раке нижнеампулярного отдела (нижняя граница опухоли располагает-ся на расстоянии до 6 см от прямокишечно-заднепроходной линии); б) обструктивная резекция прямой кишки (операция Хартманна) про-водится при опухолевом поражении верхнеампулярного и ректосигмоид-ного отделов (нижняя граница опухоли находится на расстоянии 10–12 см выше прямокишечно-заднепроходной линии). Операция Кеню-Майлса (брюшно-промежностная экстирпация пря-мой кишки) заключается в удалении всей прямой кишки и части сигмовид-ной ободочной кишки с наложением одноствольного противоестествен-ного заднего прохода в левой половине подвздошной области. Операция состоит из 2-х этапов — брюшного и промежностного. Брюшной этап операции выполняют из нижней срединной лапаротомии. Перевязывают и пересекают нижнюю брыжеечную артерию (и вену) ниже отхождения от нее левой ободочнокишечной артерии, рассекают брыжейку сигмо-видной кишки, а саму кишку перевязывают. Мобилизуют сигмовидную и прямую кишки. Сигмовидную кишку перевязывают и выводят в левой подвздошной области на брюшную стенку, формируя противоестествен-ный задний проход. Рану брюшной стенки зашивают. Переходят к про-межностному этапу. Вокруг заднего прохода накладывают и затягивают кисетный шов. На расстоянии 2–3 см от заднего прохода окаймляющим разрезом рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, пересекают заднепроходно-копчиковую связку и мышцы, поднимающие задний про-ход. Завершив мобилизацию прямой кишки, ее удаляют. Промежностную рану зашивают, оставляя дренаж в пресакральном пространстве. При брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмо-видной, нисходящей или поперечной ободочной кишки производят ниж-нюю срединную лапаротомию. Мобилизуют прямую, сигмовидную и нис-ходящую ободочную кишки. Рану брюшной стенки зашивают. После рас-тяжения заднего прохода стенку кишки рассекают по прямокишечно-заднепроходной линии и отсепаровывают слизистую оболочку до верхнего края анального канала, перфорируют мышечную оболочку прямой кишки над анальным каналом и отсекают прямую кишку. Низводят прямую и сиг-мовидную ободочную кишки через задний проход и отсекают сигмовидную ободочную кишку на уровне, определенном при брюшном этапе операции. Края низведенной кишки фиксируют по окружности анального канала. Переднюю резекцию прямой кишки выполняют из нижней срединной лапаротомии. После мобилизации прямой кишки ее пересекают на 4–5 см ниже опухоли. Пересекают сигмовидную ободочную кишку (удаляя тем самым подлежащий резекции участок кишки) и накладывают анастомоз между сигмовидной ободочной кишкой и культей прямой кишки. Операцию Хартманна (Гартманна) выполняют из нижней срединной лапаротомии. Мобилизуют сигмовидную и прямую кишки. Пересекают прямую кишку ниже опухоли, культю кишки ушивают. Отсекают пора-женный отдел кишки и накладывают одноствольный противоестественный задний проход в левой подвздошной области. |