И. И. Лемешева
 Скачать 239.1 Kb.
|
|
ГЛАВА 4 ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ 4.1 Способы и техника остановки кровотечения при ранениях па-ренхиматозных органов. Виды гемостатических швов, техника Среди методов остановки кровотечений при ранениях паренхиматоз-ных органов выделяют: 1) временные методы; 2) окончательные методы. Временные методы: а) пальцевое прижатие органа; б) наложение на орган эластических зажимов; в) временное сдавление печеночно-12-перстной связки (этот метод может применяться не более 10–15 мин из-за угрозы некроза печени и ве-нозного стаза с кровоизлияниями в кишечник). Сдавление печеночно-12-перстной связки производят пальцами левой руки или специальным зажимом. Окончательные методы: 1. Физические: диатермокоагуляция; лазерная коагуляция; горячий физиологический раствор. 2. Биологические: гемостатические губки; подшивание мышцы на ножке; тампонада сальником. 3. Химические: эпсилонаминокапроновая кислота; препараты кальция. 4. Механические способы: перевязка сосудов в ране; наложение гемостатических швов. Среди специальных гемостатических швов следует отметить шов Кузнецова-Пенского, Оппеля, Варламова, Брегадзе и др. Шов Кузнецова-Пенского Сущность шва Кузнецова-Пенского заключается в прошивании ткани органа через всю толщу двойной лигатурой, которую попеременно выво-дят на верхнюю и нижнюю поверхности органа и не затягивают. Одну из нитей в местах выхода ее на поверхность пересекают, а затем концы от-дельных нитей связывают между собой и затягивают. Благодаря этому вся ткань органа оказывается стянутой рядом отдельных швов. Шов Брегадзе (гирляндный шов) Нить толстого кетгута проводят в ушко пуговчатых зондов и фикси-руют тонкими лигатурами. Через всю толщу печени сзади наперед через одинаковые промежутки, равные 2–3 см, проводят пуговчатые зонды. Уда-лив зонды путем срезания нити, завязывают петлеобразными швами. Шов Варламова Две нити одинаковой длины проводят на одной игле через один про-кол. Первой нитью, проведенной у края раны, перевязывают угол раны, 2-я нить при этом остается временно свободной. Вторым проколом проводят в обратном направлении один из концов 2-й нити и следующую, 3-ю нить. Вторую нить завязывают, а конец 3-й проводят в обратном направлении со следующей 4-й нитью. Таким образом, одним проколом проводят в обрат-ном направлении конец предыдущей нити и следующую нить. Шов Оппеля Паренхиму печени прошивают отдельными матрацными швами, захо-дящими друг за друга. Нити связывают между собой. 4.2 Понятие о сегментарных резекциях печени Резекции печени Выделяют типичные (анатомические) и атипичные резекции печени. К анатомическим резекциям относятся: сегментарная резекция (операция удаления сегмента печени); левосторонняя гемигепатэктомия (операция удаления 1, 2, 3 и 4 сегментов печени); правосторонняя гемигепатэктомия (операция удаления 5-8 сегмен-тов печени); левосторонняя латеральная и правосторонняя латеральная лобэктомии (операция удаления 2 и 3 сегментов и 6 и 7 сегментов печени соответственно). Среди атипичных резекций выделяют: клиновидная, краевая и поперечная. Преимущества атипичных резекций: более экономны с точки зрения количества удаляемой здоровой ткани; по технике проще и быстрее анатомических. Однако атипичные резекции сопровождаются опасными неуправляе-мыми кровотечениями, а также возможными некрозами из-за перевязки сосудов остающихся сегментов. Преимуществом анатомических резекций является хороший гемостаз во время операции, хотя объем удаляемой паренхимы печени при этой методике больше, чем при атипичных резекциях, поскольку в этих случаях независимо от очага поражения удаление производится в границах сегмента или доли. Резекция печени по «европейскому» методу Суть метода состоит в анатомическом препарировании и в экстрапе-ченочной перевязке билиоваскулярных образований. Рассмотрим данный метод на примере левосторонней лобэктомии. Тщательно отпрепаровывают образования ворот печени. Слева прохо-дит печеночная артерия, справа от нее — печеночный проток, между ними и позади них — воротная вена. Все 3 образования в воротах печени обра-зуют бифуркации. Идущая к левой доле печени печеночная артерия и главные ветви воротной вены, а также выходящий оттуда желчный проток пересекаются между 2-мя лигатурами. После перевязки сосудов цвет пече-ни меняется. Граница между 2-мя видами окраски и есть линия резекции, которая проходит справа от серповидной связки печени и тянется от дна желчного пузыря до левого края нижней полой вены. По этой линии скальпелем рассекают глиссонову капсулу. Затем по старому классическому методу «гильотинной» резекции отсекают одну долю от другой. Несмотря на тщательную обработку элементов ворот пе-чени возникает большое кровотечение. Поэтому сторонники классической резекции заимствовали у восточных хирургов часть их методики. Согласно этому ход операции таков: после рассечения глиссоновой капсулы парен-химу печени отделяют пальцами путем отдавливания. При этом пальцы хирурга наталкиваются на крупные сосуды и желчные пути, которые перед пересечением перевязывают внутри паренхимы. «Восточный» метод резекции печени Отпрепаровываются образования ворот печени в печеночно-12-перстной связке. Рассекая глиссонову капсулу, намечают линию пред-стоящей резекции, которая не должна точно соответствовать внутреннему анатомическому строению печени, а лишь в целом следовать ему. Затем ща-дящим инструментом, не размозжающим ткани, зажимают образования ворот печени. Разъединяя печень по намеченной линии, продвигаясь спереди назад, разделяют 2 доли. Наталкиваясь на сосуды и желчные пути, пересекающие линию разъединения, зажимают их инструментами, перевязывают и пересе-кают. После разделения долей перевязывают билиоваскулярные образования, подходящие к резерцируемой доле, а с ворот печени снимается зажим. Преимущества восточного метода: 1) часто встречающееся аномальное расположение сегментов печени не имеет особого значения, поскольку перевязка сосудов осуществляется в ране; 2) в процессе операции потери крови минимальны; 3) возможна как типичная, так и атипичная резекция; 4) операция выполняется быстро; 5) травма минимальна. 4.3 Операция холецистэктомия. Доступы, способы, техника, возможные осложнения Показания: хронический рецидивирующий холецистит в случае дли-тельного безрезультатного консервативного лечения. Неотложными показаниями являются гангрена, флегмона, прободение и рак желчного пузыря. Доступы при холецистэктомии Доступы при холецистэктомии можно разделить на вертикальные, ко-сые и угловые. К вертикальным разрезам передней брюшной стенки относятся: верх-ний срединный, параректальный и трансректальный. Среди косых разрезов можно выделить доступы Кохера, Курвуазье, Федорова и др. Разрез Кохера начинают от срединной линии и проводят на 3–4 см ниже и параллельно реберной дуге; длина его 15–20 см. Разрез Курвуазье — это дугообразный разрез, который проводят ниже и параллельно правой реберной дуге выпуклостью книзу. Почти идентичен разрезу Кохера. Разрез по Федорову начинают от мечевидного отростка и проводят вначале книзу по срединной линии на протяжении 3–4 см, а затем парал-лельно правой реберной дуге; длина его 15–20 см. Из подгруппы угловых разрезов чаще других применяют разрез Рио-Бранко, который проводят по срединной линии на 2–3 см ниже мечевидно-го отростка вниз и, не доходя на 2 поперечных пальца до пупка, поворачи-вают вправо и вверх к концу X ребра. Различают два способа холецистэктомии: 1) холецистэктомия от шейки; 2) холецистэктомия от дна. При обоих способах важнейшим моментом операции является выде-ление и перевязка пузырной артерии и пузырного протока в области пече-ночно-12-перстной связки. Этот момент связан с опасностью повреждения печеночной артерии или ее ветвей, а также воротной вены. Случайная или вынужденная перевязка артерии вызывает некроз печени, а при ранении воротной вены возникает трудноостанавливаемое кровотечение. Перед удалением желчного пузыря оперативное поле должно быть изолировано 3-мя марлевыми салфетками: одну кладут вниз на 12-перстную и попереч-ную ободочную кишки, 2-ю — между печенью и верхним полюсом почки к винслову отверстию, 3-ю — на желудок. Удаление желчного пузыря от шейки Оттянув печень кверху, а 12-перстную кишку книзу, вдоль правого края печеночно-12-перстной связки осторожно подсекают передний брю-шинный листок. Разрезая клетчатку, обнажают общий желчный проток и место впадения в него пузырного протока. На выделенный пузырный про-ток накладывают шелковую лигатуру, а к периферии от нее, ближе к шей-ке пузыря, на проток накладывают изогнутый зажим Бильрота. Чтобы не повредить стенку общего желчного протока, лигатуру накладывают на расстоянии 1,5 см от места слияния протоков; оставление более длинной культи нежелательно, т. к. это может привести впоследствии к образова-нию мешкообразного расширения («ложный желчный пузырь») с камне-образованием. Затем проток пересекается, и культю прижигают и прикры-вают марлевой салфеткой. В верхнем углу раны находят пузырную арте-рию, ее тщательно перевязывают 2-мя шелковыми лигатурами и пересека-ют. Затем приступают к выделению желчного пузыря. Разрез передней по-верхности печеночно-12-перстной связки продолжают на стенку пузыря в виде 2-х полуовалов, идущих вблизи оси желчного пузыря и входящих в его щель. После чего он легко вылущивается из своего ложа тупым путем. После удаления пузыря листки брюшины ушивают над ложем желчного пузыря непрерывным или узловым кетгутовым швом, продолжив его вдоль разреза печеночно-12-перстной связки. Таким образом, перитонизируют ложе пузыря и культю протока. Изолирующие салфетки убирают и к куль-те подводят 2–3 марлевых тампона шириной 3 см каждый; их доводят до дна раны, но не доходя до печеночно-12-перстной связки; марлевые там-поны выводят через опорожненную рану. Удаляют их постепенным вытя-гиванием, начиная с 9–11-го дня. Брюшную стенку зашивают послойно: непрерывным кетгутовым швом — брюшину, узловым шелковым швом — пересеченные мышцы и стенки влагалища прямой мышцы живота. Удаление желчного пузыря от дна производят в обратном порядке: сна-чала выделяют желчный пузырь, а затем осуществляют приемы выделения и лигирования пузырной артерии и протока. Для этого выделенный пузырь от-тягивают; тогда выделенная пузырная артерия будет заметна в правом верхнем углу треугольника Кало, ее изолируют и пересекают между 2-мя лигатурами описанным выше способом. После этого выделяют, лигируют и пересекают пузырный проток. Дальнейший ход операции такой же, как при выделении пу-зыря от шейки. Выделение пузыря от дна менее целесообразно, т. к. при этом мелкие камни из полости пузыря легко закидываются в протоки. Возможные осложнения: 1. Кровотечение из культи артерии при соскальзывании лигатуры. 2. Повреждение спереди расположенной правой ветви печеночной ар-терии. Верхняя граница треугольника Кало часто образована двумя арте-риями — правой печеночной и пузырной. В этом случае происходит нек-роз правой доли печени. 3. Повреждение спереди расположенной правой ветви печеночной ар-терии. В 12 % случаев правая печеночная артерия располагается кпереди от печеночного протока, иногда она пересекает слева направо место слия-ния пузырного и печеночного протоков. При обнажении треугольника Ка-ло острым путем артерия может быть повреждена. 4. Повреждение воротной вены. В 24 % случаев наблюдается смеще-ние воротной вены правее общего печеночного протока в верхней полови-не печеночно-дуоденальной связки. Острое выделение шейки желчного пузыря и пузырного протока, которые при этом варианте расположены на передней поверхности воротной вены, чревато повреждением последней. Кровотечение остановить очень трудно. 5. Оставление чрезмерно длинной культи (более 1,5 см) ведет к форми-рованию «ложного» желчного пузыря с последующим камнеобразованием. 6. Оставление чрезмерно короткой культи (менее 0,5 см) приводит к нарушению тока желчи в общем желчном протоке в связи с возможностью развития стриктур в нем. 7. При удалении «от дна» камни могут быть протолкнуты в нижеле-жащие протоки. Треугольник Кало: а) пузырный проток (слева); б) общий печеночный проток (справа); в) пузырная артерия (сверху). 4.4 Понятие о холедохотомии и холедоходуоденостомии, дренирование общего желчного протока Холедохотомия — рассечение общего желчного протока. Показания: камни, сужение общего желчного протока, наличие пара-зитов в протоках. Положение больного на спине с приподнятым нижним отделом груд-ной клетки. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. В печеночно-12-перстной связке находят общий желчный проток. На переднюю стенку протока накладывают 2 шелковые держалки и между ними продольно рассекают общий желчный проток на протяжении 1–2 см. После ревизии общего желчного и печеночных протоков и выполнения не-обходимых манипуляций проверяют проходимость протока в проксималь-ном и дистальном направлениях путем зондирования зондом и холангиогра-фии. Операцию, чаще всего, заканчивают наружным дренированием общего желчного протока. Разрез протока проксимальнее дренажа зашивают кетгу-товыми швами. Дренаж фиксируют кетгутовой лигатурой к печеночно-12-перстной связке. Разрез желчного протока можно зашить наглухо только при отсутствии инфекции и полной уверенности в его проходимости. Холедоходуоденостомия Эта операция показана при непроходимости желчных путей в нижнем отделе общего желчного протока на почве различных причин, когда другое лечение в данных условиях невозможно. Холедоходуоденостомия является операцией по отведению желчи. Желчь отводится в 12-перстную кишку, что способствует нормальному пищеварению. Недостаток операции — наличие слепого мешка общего желчного протока. В этом мешке может продолжаться воспалительный процесс, могут образовываться пролежни и свищи. Холедоходуоденосто-мию выполняют тремя основными способами. Способ Флеркена Выделяют супрадуоденальный отдел протока вплоть до 12-перстной кишки и рассекают продольно на необходимом протяжении. Считают, что анастомоз между кишкой и общим желчным протоком будет соединительным, если в процессе заживления диаметр образованного соустья превышает 0,5 см. После рассечения общего желчного протока излившуюся желчь отсасывают. Двенадцатиперстную кишку рассекают продольно, так чтобы середина разреза 12-перстной кишки пришлась на линию рассечения общего желчного протока. Между краями раны общего желчного протока и 12-перстной кишки наклады-вают 2-х-рядный шов, преимущественно, узловой. Недостаток способа заклю-чается в возможности развития рефлюкс-холангита. Способ Финстерера После обнажения супрадуоденального отдела общий желчный проток рассекают продольно, как и при способе Флеркена. Двенадцатиперстную кишку рассекают под углом таким образом, чтобы внизу разрез совпал с линией разреза на общем желчном протоке. Оба разреза соединяются шва-ми в виде перевернутой цифры «1». При таком способе наложения швов натяжение анастомоза уменьшается. Недостаток: анастомоз имеет возмож-ность рефлюкс-холангита. Способ Юраша Это наиболее физиологичный тип анастомоза. При поперечном разре-зе кишки не повреждается ее циркулярная мускулатура, тем самым не на-рушается перистальтика в зоне анастомоза, что предупреждает или значи-тельно снижает вероятность развития рефлюкс-холангита. После обнаже-ния супрадуоденального отдела общий желчный проток рассекают про-дольно на 2–2,5 см. Двенадцатиперстную кишку рассекают поперечно, ли-нии разреза протока и кишки по оси совпадают. Не завязывая, накладыва-ют узловые швы, прошивая насквозь стенки протока и кишки. После на-ложения все швы завязывают одновременно с 2-х сторон, таким образом, предупреждается деформация анастомоза. К месту анастомоза подводят дренажи и рану брюшной стенки зашивают до дренажей. Способы дренирования общего желчного протока 1) По Вишневскому. Конец резиновой трубки с овальным отверстием на конце вводят в общий желчный проток по направлению к печени, не доходя до развилки печеночного протока. 2) По Керру. Основная цель — одновременное отведение желчи нару-жу и в 12-перстную кишку. Дренаж представляет собой 3-х-ходовую труб-ку (Т-образный дренаж), длинный конец которой выводится наружу, а корот-кие размещаются в общем желчном протоке через холедохотомическое отвер-стие. Трубку в общем желчном протоке следует размещать таким образом, чтобы проксимальный конец ее не перекрывал один из печеночных протоков в месте их слияния, а дистальный не упирался в стенку 12-перстной кишки. 3) По Керте. Дренажную трубку проводят в терминальную часть об-щего желчного протока по направлению к 12-перстной кишке. 4) По Холстеду-Пиковскому. Через культю пузырного протока вводят дренажную трубку, внутренний конец которой свободно расположен в об-щем желчном протоке и направлен в сторону 12-перстной кишки. 4.5 Оперативные вмешательства при повреждении печени и селезенки При повреждениях печени используются: 1) резекция печени (краевая, клиновидная, удаление доли печени); 2) шов печени (Кузнецова-Пенского, Оппеля и др.); 3) тампонада сальником. При закрытых травмах, сопровождающихся разрывами печени необ-ходимо провести: а) удаление сгустков крови и свободно лежащих кусков печеночной ткани; б) частичное удаление нежизнеспособных участков печеночной ткани. Раневую поверхность окутывают участком сальника, затем рану стя-гивают узловыми кетгутовыми швами, проводимыми через ткань сальника, что придает большую устойчивость швам против возможного прорезания. В рану печени между швами вводят дренажную резиновую трубку, обер-нутую слоем марли, для эвакуации скопившейся желчи и крови. Дренаж выводят не в операционную рану, а через смежное отверстие, сделанное под краем реберной дуги по аксилярной линии. Перед зашиванием брюш-ную полость нужно тщательно очистить от крови и желчи. Краевая и клиновидная резекции печени В зависимости от необходимости производят косую или комбиниро-ванную лапаротомию. Пересекая связки, мобилизуют ту часть печени, ко-торая подлежит удалению. Прошивают край печени П-образным швом и завязывают. Лигатура прорезает ткань печени и лигирует сосуды и прото-ки. Прошитый и перевязанный участок печени отсекают ножницами. Та-ким же образом поэтапно П-образным швом прошивают и перевязывают последующие участки, которые затем пересекают по линии резекции. Рану печени после резекции сближают швами или перитонизируют сальником на ножке, серповидной связкой или частью глиссоновой капсулы, которую оставляют для перитонизации линии среза. Краевую или клиновидную ре-зекции печени можно выполнять без предварительной перевязки сосудов и протоков. По этой методике край печени сдавливают между пальцами и отсекают. Резецированный край прошивают и перитонизируют. Виды хирургических вмешательств при травмах селезенки Как закрытые, так и открытые повреждения селезенки подлежат сроч-ному оперативному лечению. В зависимости от вида повреждения селе-зенки применяют следующие оперативные вмешательства: 1) наложение швов на рану селезенки (небольшие краевые или про-дольные раны с незначительным паренхиматозным кровотечением ушивают отдельными П-образными или узловыми кетгутовыми швами, захва-тывая в шов подведенный сальник на ножке); 2) тампонада раны сальником на ножке с фиксацией его к капсуле ор-гана (показано при разрывах капсулы и поверхностных дефектах паренхи-мы селезенки, при остановившемся к моменту операции кровотечении); 3) клиновидная или краевая резекции (при ограниченном поврежде-нии нижнего полюса селезенки или небольшом краевом ранении произво-дят отсечение пораженного участка и культю прошивают обвивным кетгу-товым швом, а затем окутывают сальником на ножке); 4) спленэктомия. Следует отметить, что ушивание ран селезенки производится крайне редко, поскольку паренхима ее очень хрупкая и швы легко прорезываются. Сегментарная резекция селезенки (количество сегментов селезенки вариабельно; различные авторы выделяют от 5 до 17 сегментов) применяется при незначительных повреждениях селезенки. Данная операция удобна, ма-лотравматична, а также при данной операции потери крови минимальны. 4.6 Операция спленэктомия Показания: травматическое повреждение (разрывы), заболевания се-лезенки (эхинококкоз), спленомегалия при портальной гипертензии. Положение больного на спине или на правом боку с валиком под по-ясницей. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. Оперативные доступы: 1) параллельно левой реберной дуге; 2) верхняя срединная лапаротомия; 3) Т-образный или угловой доступ; 4) торакоабдоминальный доступ (при спайках). После вскрытия брюшной полости большую кривизну желудка оття-гивают вправо, ободочную кишку — книзу и выводят в расширение селе-зенку. Если, как это нередко бывает при патологически измененном орга-не, селезенка соединена с диафрагмой или другими органами связками или спайками, их предварительно иссекают между 2-мя зажимами. Когда селе-зенка освобождена от селезеночно-диафрагмальной связки, приступают к перевязке кровеносных сосудов и одновременному рассечению желудоч-но-селезеночной связки. Так как селезеночная артерия очень хрупка, ма-нипуляции на ней следует производить очень осторожно, не пользоваться зажимами и раздвигать ткани тупо. После перевязки сосудов, разделения спаек и удаления селезенки производят обязательную проверку гемостаза (особенно в области купола диафрагмы) и зашивают брюшную полость. Особенности операции спленэктомии: 1. Изолированная перевязка артерии и вены. 2. Первоначально перевязывается артерия. 3. Артерия достаточно хрупкая, при выделении нужно соблюдать ос-торожность. 4. Селезеночную артерию необходимо перевязывать как можно ближе к се-лезенке (отходят ветви к поджелудочной железе и большой кривизне желудка). 4.7 Оперативные вмешательства при повреждении поджелудочной железы Объем оперативного вмешательства при травмах поджелудочной же-лезы зависит от степени и распространенности повреждения органа. При ушибах и гематомах ткани железы ограничиваются дренированием сальни-ковой сумки. При неполных разрывах осуществляют гемостаз, место повре-ждения зашивают редкими узловыми швами с последующим дренированием сальниковой сумки. При полных поперечных разрывах в области хвоста же-лезы производят дистальную резекцию с зашиванием культи узловыми шва-ми и отдельной перевязкой панкреатического протока. При полных разрывах тела железы накладывают на хвостовую часть панкреатоеюноанастомоз на отключенной петле тонкой кишки, а проксимальную культю зашивают или накладывают панкреатоеюноанастомоз. При обширных повреждениях в об-ласти головки выполняют панкреатодуоденальную резекцию. 4.8 Принципы операции панкреатодуоденальной резекции Панкреатодуоденальная резекция – единственный радикальный метод лечения рака головки поджелудочной железы, преампулярной части обще-го желчного протока и большого дуоденального сосочка. Панкреатодуоденальная резекция включает следующие этапы: 1. Мобилизация 12-перстной кишки, головки поджелудочной железы и дистальной части желудка. 2. Пересечение общего желчного протока и 12-перстной кишки. 3. Удаление поджелудочной железы, дистальной части желудка и 12-перстной кишки. 4. Создание анастомоза между общим желчным протоком, протоком поджелудочной железы и тощей кишкой; наложение анастомоза между желудком и тощей кишкой. Эта операция является травматической и сложной. Предусматривает ре-зекцию до 2/3 желудка, холецистэктомию, удаление дистального отдела об-щего желчного протока, головки поджелудочной железы с пересечением ее по левому краю верхней брыжеечной вены и всей 12-перстной кишки с на-чальным отрезком тощей кишки, а также регионарных лимфатических узлов. После удаления панкреатодуоденального комплекса начальный отдел тощей кишки последовательно анастомозируют с культей поджелудочной железы (панкреатоеюноанастомоз), общим печеночным протоком (холедо-хоеюноанастомоз) и желудком (гастроеюноанастомоз). |