И. И. Лемешева
 Скачать 239.1 Kb.
|
|
ГЛАВА 7 ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА 7.1 Техника дренирования гнойно-мочевых затеков при травме органов таза Наиболее важным при ранении мочевого пузыря считают отношение повреждения к брюшной полости (внебрюшинное или внутрибрюшинное). Суть операции при повреждении мочевого пузыря состоит в восстановле-нии целостности мочевого пузыря, отведении из него мочи и дренирова-нии мочевых затеков при их наличии. Ранения передней и боковой стенок легкодоступны и ушиваются 2-х-рядными кетгутовыми швами. Труднодоступные раны в области дна и шейки мочевого пузыря ушивают погружным швом со стороны его полос-ти. К раневому отверстию снаружи подводят дренажи. Концы дренажей в зависимости от локализации или расположения мочевой инфильтрации выводят через надлобковую рану разрезом по Куприянову или через запи-рательное отверстие по Буяльскому-Мак-Уортеру. Отведение мочи из пу-зыря осуществляют с помощью дренажной трубки, выведенной через над-лобковый свищ. После введения в околопузырное пространство дренаж-ных трубок операционную рану зашивают послойно хромированным кет-гутом. На кожу накладывают шелковые швы. При внутрибрюшинном разрыве пузыря производят нижнюю средин-ную лапаротомию. Находят повреждение мочевого пузыря и ушивают его одно- или 2-х-рядными кетгутовыми швами с захватом в шов листка брю-шины. После наложения цистостомы и подведения в околопузырное про-странство дренажных трубок операционную рану зашивают и проверяют на герметичность. При обширных повреждениях, а также в случаях, когда поврежден-ную стенку пузыря ушить невозможно, выведение дренажей через перед-нюю брюшную стенку не обеспечивает достаточного дренирования около-пузырного пространства. В этих случаях, а также для вскрытия глубоких гнойников, локализующихся вокруг основания мочевого пузыря, прибега-ют к разрезу через запирательное отверстие по Буяльскому-Мак-Уортеру. Больного укладывают на спину в положение, как для промежностных опе-раций: с раздвинутыми и согнутыми в коленных суставах ногами. Прощу-пав под кожей возвышение тонкой и длинной приводящей мышц бедра, проводят послойный поперечный разрез длиной 7–8 см по внутренней по-верхности бедра, отступив на 3–4 см книзу от бедренно-промежностной складки. Тупо проникают к короткой приводящей мышце с последующим ее поперечным рассечением. Растягивая края раны крючками, находят на-ружную запирательную мышцу. Наружную запирательную мышцу и ле-жащую под ней запирательную мембрану рассекают вдоль нисходящей ветви лобковой кости (во избежание ранения запирательных сосудов и нервов). Через запирательное отверстие проникают в полость таза, а имен-но в седалищно-прямокишечную ямку. Далее рассекают мышцу, подни-мающую задний проход, и проникают в околопузырную клетчатку. Дрени-рование полости таза по Буяльскому-Мак-Уортеру в классическом вариан-те на практике применяют редко, т. к. почти всегда и плановые, и экстрен-ные операции на мочевом пузыре начинают с надлобкового доступа. По-этому наличие раны над лобком позволяет захватить проведенную со сто-роны бедра корнцангом дренажную трубку и вывести ее наружу. Исполь-зуя этот принцип, многие хирурги и урологи вообще не делают разреза на бедре, а под контролем пальца со стороны надлобковой раны проводят корнцанг в обратном направлении, т. е. со стороны полости таза через за-пирательное отверстие на бедро, что технически значительно проще и ме-нее травматично. Кроме того, пациенту не нужно придавать положение на столе, как для промежностных операций, а достаточно только слегка от-вести бедро. Для этого пальцем нащупывают из полости таза запиратель-ное отверстие и, скользя по пальцу, тупо проникают корнцангом через мышцу, поднимающую задний проход, далее по нижневнутреннему краю отверстия через запирательные мышцы и приводящие мышцы бедра до кожи. Кожу рассекают над клювом инструмента (длина разреза 1–2 см), захватывают дренажную трубку и проводят ее в таз. Таким же путем со стороны таза под контролем пальца корнцанг можно вывести на промежность (метод Куприянова) или параректально через седалищно-прямокишечную ямку. Среди возможных осложнений перечисленных методов дренирования клетчаточных пространств таза сле-дует указать на повреждение запирательных сосудов и нерва при наруше-нии техники операции, а также на недостаточно полное дренирование, свя-занное с неправильной установкой дренажных трубок. 7.2 Блокада полового нерва, пункция брюшной полости через задний свод влагалища, кольпотомия, кольпорафия. Показания, техника Половой нерв — основной чувствительный нерв промежности, кроме него в иннервации промежности принимают участие промежностные ветви заднего кожного нерва бедра и чувствительные ветви подвздошно-пахового и бедренно-полового нервов. Блокада полового нерва приводит к анестезии нижней трети влагали-ща и большей части наружных половых органов и промежности, что по-зволяет безболезненно проводить период изгнания и окончания родов. Наиболее удобно блокировать половой нерв в области седалищной ости. Показания: родоразрешение при помощи акушерских щипцов, эпи-зиотомия и зашивание эпизиотомной раны и разрыва промежности. Техника: положение — лежа на спине с согнутыми и разведенными коленями, упираясь ступнями. Место вкола иглы — точка, расположенная на середине линии, проведенной от задней стенки влагалища к седалищ-ному бугру. В этом месте создают «лимонную корочку». Указательным пальцем одной руки, введенным во влагалище или прямую кишку, пальпи-руют седалищный бугор. Затем через «лимонную корочку» вводят иглу длиной 10–12 см, конец которой указательным пальцем направляют к се-далищному бугру. Раствор местного анестетика (5–10 мл) вводят в седа-лищно-прямокишечную ямку, расположенную медиальнее седалищного бугра. Затем иглу подтягивают и направляют к седалищной ости, перфори-руют связку и вводят еще 5 мл анестезирующего раствора. При такой тех-нике, помимо полового нерва, блокируют промежностные ветви заднего кожного нерва бедра. Аналогичным способом выполняют анестезию на противоположной стороне. Для достижения полной анестезии всей про-межности необходимо также произвести подкожную инфильтрацию верх-небоковых отделов больших половых губ по направлению к лобку с обеих сторон слабым раствором местного анестетика. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища (кульдоцен-тез) – диагностический метод исследования, с помощью которого можно подтвердить наличие внутрибрюшного кровотечения. Отсутствие крови в пунктате нельзя расценивать как признак, полностью исключающий внут-рибрюшное кровотечение, т. к. наличие спаек в малом тазу может препят-ствовать попаданию крови в прямокишечно-маточное углубление. При на-личии внутрибрюшного кровотечения кровь темная, с мелкими сгустками, не свертывается. При промывании шприца кровь, полученная из брюшной полости, легко смывается с его стенок. Если кровь взята из сосуда, то она легко свертывается и смывание ее требует больших усилий. У больных гнойным пельвиоперитонитом в пунктате обнаруживают гной. Техника: для проведения пункции через задний свод во влагалище вводят влага-лищное зеркало. Заднюю губу шейки матки берут на пулевые щипцы и подтягивают к лону. При этом задний свод влагалища растягивается. В центр растянутого влагалищного свода перпендикулярно поверхности вво-дят длинную иглу диаметром не более 2 мм и продвигают на 1–1,5 см, что-бы получить пунктат. При растянутом своде тазовая брюшина тесно при-легает к стенке влагалища, поэтому вполне достаточно продвинуть иглу в брюшную полость на 1–1,5 см, чтобы получить пунктат. При более глубо-ком продвижении иглы может произойти ранение кишки или опухоли. Иг-ла при продвижении должна легко преодолевать препятствие. Если при введении иглы ощущается сильное сопротивление, нужно изменить на-правление иглы или отказаться от пункции. Задняя кольпотомия Влагалище обнажают зеркалами, щипцами Мюзо, наложенными на заднюю губу шейки матки, отводят матку по направлению к лобку. Так образуется широкий доступ к заднему своду влагалища. По границе между гладкой слизистой оболочкой, покрывающей влагалищную часть шейки матки, и складчатой слизистой оболочкой влагалищного свода производят поперечный разрез стенки влагалища и подлежащей рыхлой влагалищно-прямокишечной клетчатки. Края раны захватывают зажимами и разводят их кверху и книзу, обнажая, таким образом, брюшину прямокишечно-маточного углубления, последнюю рассекают на том же уровне в поперечном направле-нии. Обычно ширину раны брюшины ограничивают крестцово-маточные связки. Если возникает необходимость в более широком доступе, крестцово-маточные связки пересекают, предварительно перевязав их. Во избежание ранения прямой кишки не следует увеличивать отверстие за счет расширения раны книзу (кзади). Зашивание раны производят путем наложения кетгуто-вых швов отдельно на брюшину и влагалищную стенку. 7.3 Пункция мочевого пузыря, показания, техника Показание: острая задержка мочи при невозможности применить ка-тетеризацию. Техника. Пункцию производят длинной иглой строго по срединной ли-нии на 2 см выше лобкового симфиза через предпузырное клетчаточное про-странство, предварительно сдвинув кожу, иглу направляют перпендикулярно к поверхности кожи и прокалывают все слои брюшной стенки и стенку пу-зыря. В момент начала выделения мочи продвижение иглы прекращают. 7.4 Операции цистостомия, цистотомия, аденомэктомия При различных патологических процессах нередко возникает необхо-димость вскрыть мочевой пузырь. В одних случаях в конце операции мо-чевой пузырь зашивают наглухо (эпицистотомия), в других — для отве-дения мочи в нем оставляют дренажную трубку (эпицистостомия). Показания к цистотомии: камни и инородные тела мочевого пузыря, электрокоагуляция полипов мочевого пузыря, в качестве доступа к пред-стательной железе. Техника. Мочевой пузырь через предварительно введенный резино-вый катетер промывают и наполняют изотоническим раствором натрия хлорида. На наружный конец катетера накладывают зажим. В качестве оперативного доступа, чаще всего, используют вертикальный разрез Кейа длиной 10–12 см по средней линии живота от лобка по направлению к пупку. Рассекают белую линию живота, промежуток между прямыми и пирамидальными мышцами, разделяют тупым путем расположенную под мышцами поперечную фасцию, рассекают до уровня симфиза и вскрывают предпузырное пространство, тупфером отодвигают к верхушке мочевого пузыря жировую клетчатку с переходной складкой брюшины. Стенку пу-зыря легко определить по мышечным волокнам и поверхностным венам. На передневерхнюю стенку мочевого пузыря, не прокалывая слизистую оболочку, накладывают 2 держалки. Держалки слегка подтягивают и между ними вскрывают стенку пузыря лезвием скальпеля в продольном на-правлении. При этом сначала рассекают мышечный слой, а затем слизи-стую оболочку (при рассечении стенки пузыря следует остерегаться от-слоения слизистой оболочки). В этот момент с катетера снимают зажим и выпускают из мочевого пузыря жидкость. Полость осматривают и произ-водят необходимую хирургическую процедуру. Если нет необходимости оставлять дренажную трубку, на рану мочевого пузыря в 2 ряда наклады-вают узловые кетгутовые швы, не захватывая в них слизистую оболочку, и послойно зашивают рану брюшной стенки. В нижний угол раны вводят ре-зиновую полоску. Для обеспечения оттока мочи в верхний угол раны мо-чевого пузыря укладывают дренажную трубку, вокруг нее стенку зашива-ют узловыми швами в 2 ряда. Рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо до дренажа. Кожу ушивают вокруг дренажа и тампонов. Цистостомия. Различают временную и постоянную цистостомию. Показания: травматические разрывы мочеиспускательного канала, по-вреждение передней стенки мочевого пузыря. Техника. Обнажение и вскрытие мочевого пузыря производят как и при цистотомии. Во вскрытый мочевой пузырь вводят специальный кате-тер диаметром 1,5 см. На боковой стенке такой трубки ближе к ее концу вырезают дополнительные овальные отверстия для предупреждения заку-порки основного отверстия. Разрез стенки пузыря вокруг трубки плотно сшивают узловыми кетгутовыми швами. Отверстие в стенке пузыря, где выходит дренаж, должно находиться ближе к вершине пузыря, но не у са-мой брюшинной складки. Дренаж выводят наружу у верхнего угла раны. Накладывают послойные швы на рану. После извлечения трубки свищ са-мопроизвольно закрывается. Если необходимо наложить губовидный свищ, слизистую оболочку мочевого пузыря сшивают с кожей; такой свищ самопроизвольно не закрывается. Аденомэктомия. Наибольшее распространение получили следующие методы аденомэктомии: 1) чреспузырная аденомэктомия, производимая вслепую и под визу-альным контролем; 2) промежностная аденомэктомия; 3) позадилобковая внепузырная аденомэктомия; 4) трансуретральная резекция аденомы простаты, производимая одно- и 2-х-моментно, вслепую и под визуальным контролем. Чреспузырная аденомэктомия, производимая под визуальным кон-тролем, позволяет сравнительно легко устранить кровотечение из ложа удаленной предстательной железы, произвести пластическое закрытие де-фекта слизистой оболочки мочевого пузыря, подтянуть к шейке мочевого пузыря перепончатую часть мочеиспускательного канала и подшить ее к краям простатического ложа. Техника. После вскрытия мочевого пузыря рану широко расширяют зеркалами, благодаря чему получают хороший доступ к его шейке. Цирку-лярным разрезом рассекают слизистую оболочку мочевого пузыря и кап-сулу предстательной железы, отступив на 1,5 см от края опухоли. При вы-делении последней ориентиром служит предварительно введенный в моче-вой пузырь катетер. Перепончатую часть мочеиспускательного канала пере-секают в поперечном направлении у самой верхушки предстательной желе-зы. После этого у боковой стенки мочевого пузыря отыскивают семявыно-сящий проток и пересекают его между 2-мя лигатурами в месте его отделе-ния от стенки таза. Примыкающий к мочевому пузырю участок семявыно-сящего протока служит ориентиром для подхода сбоку к семенному пу-зырьку и ампуле семявыносящего протока и отделения их от прямой кишки. Производят полное выделение семенных пузырьков и ампул семявынося-щих протоков, после чего железу удаляют единым блоком вместе с шейкой мочевого пузыря, семенными пузырьками и ампулами семявыносящих про-токов. На заключительном этапе вмешательства дистальный участок пере-пончатой части мочеиспускательного канала соединяют с оставшейся ча-стью мочевого пузыря. Лучше всего для этого пользоваться способом, пред-ложенным Флоксом и Кальпом, когда 2-мя параллельными разрезами в про-дольном направлении на передней стенке мочевого пузыря выкраивают лос-кут шириной 3 см. Из выкроенного лоскута формируют трубку, а шейку мо-чевого пузыря сшивают в поперечном направлении. Мочеиспускательный канал и сформированную трубку сшивают на предварительно проведенном через них в мочевой пузырь катетере. Для предупреждения недержания мочи выкраивают продольную полоску из апоневроза прямой мышцы живота, подводят ее под мочеиспускательный канал в области анастомоза и прикреп-ляют к апоневрозу прямой мышцы живота противоположной стороны. 7.5 Операции при водянке яичка. Способы выполнения Водянка яичка (гидроцеле) — накопление серозной жидкости между париетальным и висцеральным листками влагалищной оболочки. У взрос-лого водянка яичка может быть результатом воспаления или травмы и при больших размерах требует оперативного лечения. Каждый способ оперативного лечения водянки оболочек яичка дол-жен отвечать следующим требованиям: 1) отсутствие рецидивов; 2) минимальная травматизация, сокращение числа осложнений; 3) сведение к минимуму нарушений функции яичка; 4) максимальное сокращение периода нетрудоспособности. Операция по Винкельману Разрез длиной 8 см начинают несколько выше паховой складки и про-должают по проекции семенного канатика до основания мошонки. Рассе- 115 кают кожу, подкожную клетчатку, все оболочки до влагалищной. Потяги-вая за семенной канатик, яичко и водяночный мешок с оболочками яичка извлекают на поверхность, помогая надавливанием на его нижний полюс через мошонку. Через троакар выпускают его содержимое. Серозную обо-лочку рассекают в продольном направлении, выворачивают вокруг яичка и семенного канатика, ее края сшивают узловыми кетгутовыми швами. При слишком большой, дряблой оболочке перед сшиванием резецируют из-лишнюю часть. Яичко погружают в мошонку. Рану послойно ушивают на-глухо, оставляя на сутки резиновый выпускник. Операция по Бергману Показана при утолщенных оболочках яичка. После пункции и рассе-чения влагалищной оболочки ее отсепаровывают тупым путем и отсекают. На остатки влагалищной оболочки накладывают непрерывный кетгутовый шов. Яичко погружают в мошонку и рану послойно зашивают. 7.6 Способы оперативного лечения геморроя На сегодняшний день предложено более 250 методов оперативного лечения геморроя. Условно их можно разделить на 3 группы: 1) перевязка геморроидальных узлов; 2) иссечение узлов; 3) пластические операции, направленные на круговое иссечение сли-зистой оболочки прямой кишки. Эти оперативные вмешательства могут носить радикальный или пал-лиативный характер. Паллиативные вмешательства применимы у пациентов с высоким операционным риском. К паллиативным вмешательствам относят лигиро-вание геморроидальных узлов латексными кольцами, перевязка геморрои-дальных узлов, инфракрасная и лазерная коагуляция узлов, криохирургия. Техника перевязки геморроидальных узлов (способ Гиппократа) Производят дивульсию заднего прохода. Окончатыми зажимами за-хватывают геморроидальные узлы и на границе с ними надсекают слизи-стую оболочку. Основание каждого узла под зажимом прошивают шелко-вой лигатурой и крепко перевязывают на обе стороны. Зажимы снимают, лигатурные нити срезают. Омертвевшие геморроидальные узлы отторга-ются на 6–7-й день. Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами Операция заключается в следующем: через аноскоп в прямую кишку вводят лигатор; геморроидальный узел за верхушку захватывается крюч-ками и втягивается внутрь устройства, где на ножку узла сбрасывается эластическая лигатура (кольцо), ложащаяся на ножку узла выше зубчатой линии анального канала; после наложения латексного кольца верхушка узла освобождается от крючков зажима, и инструмент извлекают. Через 3–4 дня передавленная ножка некротизируется, а сам узел отторгается, эластиче-ская лигатура отходит из анального канала еще через 2–3 дня. Из радикальных вмешательств при геморроидальной болезни наи-большее распространение получила геморроидэктомия по Миллигану-Моргану в модификациях НИИ проктологии МЗ РФ. Геморроидэктомия по Миллигану-Моргану В основе этой операции лежит понятие о том, что в подслизистом слое анального отдела прямой кишки, в зоне геморроидальных узлов, рас-полагаются кавернозные тельца, представляющие собой артериовенозные анастомозы. Последние располагаются при положении пациента на спине на 3, 7 и 11 часов. Ректальным зеркалом растягивают задний проход в горизонтальном направлении и захватывают его 4 зажимами Алиса. На ножку узла накла-дывают зажим Бильрота. Слизистую оболочку вокруг узла рассекают, не заходя на кожу промежности, узел отсекают над зажимом: образуется рана треугольной формы, вершиной направленная в просвет прямой кишки, а основанием — на кожу промежности. Ножку узла прошивают и перевязы-вают. После обработки раны 1 % раствором йода кожно-слизистый край раны сшивают с дном раны. Три раневые поверхности оставляют откры-тыми, они заживают вторичным натяжением. Геморроидэктомия по Миллигану-Моргану в первой модификации НИИ проктологии заключается в том, что три раневые поверхности, образо-вавшиеся на перианальной коже и стенках заднего прохода, частично уши-вают. По второй модификации раневые поверхности ушивают полностью. Субмукозная геморроидэктомия по Парксу После инфильтрации новокаином анальный канал раскрывают шпате-лями. Левый боковой узел вытягивают инструментом и над ним делают разрез в форме ракетки. Венозное сплетение поглубже отпрепаровывают от внутреннего сфинктера. Основание венозного сплетения вместе с не-большой артерией в нем туго перевязывают и узел удаляют. Рану слизи-стой оболочки ушивают несколькими тонкими кетгутовыми швами. Уайтхеда операция Хирургическая операция, направленная на круговое иссечение слизи-стой оболочки прямой кишки на протяжении 5–8 см от заднего прохода и подшивание края оставшейся слизистой оболочки к коже. Имеет историче-ское значение. |