|
отверв. Все ответы — копия. I. общая нозология Определение понятия болезнь
55. Этиология и патогенез нарушений функций синапсов
Наруш-е синтеза, транспорта, депонир-я медиаторов; наруш-е взаимод-вия их с рец-рами, наруш-е удал-я их из синаптич щели
57. Патологическая детерминанта. Понятие и общая характеристика Образование ГПУВ не всегда имеет своим следствием возникновение патологических реакций. При блокаде распространения генерируемого им возбуждения многочисленными механизмами тормозного контроля ГПУВ оказывается функционально изолированным и не вызывает системных патологических эффектов. Патология возникает, если гиперактивируемый под влиянием ГПУВ отдел ЦНС активно влияет на другие образования ЦНС, вовлекает их в патологическую реакцию и объединяет их в новую, патодинамическую организацию — патологическую систему. Такой отдел ЦНС определяет (детерминирует) также и характер деятельности патологической системы, поэтому он приобретает значение патологической детерминанты.
Патологической детерминантой в нервной системе является измененное образование ЦНС, которое формирует патологическую систему и определяет характер ее деятельности (Г. Н. Крыжановский). Роль патологической детерминанты может играть любое образование ЦНС (отдел, ядро, совокупность ядер, нервный центр и пр.). Патогенетическое значение патологической детерминанты
Патологическая детерминанта является формирующим, ключевым и управляющим звеном патологической системы. Появление патологической детерминанты означает сле-дующую после формирования ГПУВ стадию патологического процесса. Сама детерминанта является эндогенным механизмом дальнейшего развития патологического процесса. Возникновение детерминанты относится к разряду типовых патологических процессов, реализующихся на системном уровне. Поскольку детерминанта определяет характер активности частей системы и их взаимодействие внутри системы, она является выражением принципа внутрисистемных отношений. Примером патологической детерминанты в коре головного мозга является мощный эпилептический очаг, под влиянием которого формируется комплекс из разрозненных, более слабых очагов эпилептической активности (ЭпА) (рис. 112). Такой очаг не только формирует эпилептический комплекс, представляющий собой патологическую (эпилептическую) систему, но и определяет характер активности других 'очагов и всего комплекса как единой системы. Если подавить с помощью фармакологических средств или хирургически удалить детерминантный очаг, то комплекс распадается и вместо него вновь возникают отдельные эпилептические очаги. 20.5.3. Возникновение и деятельность патологической детерминанты Детерминанта может объединять структуры ЦНС в патологическую систему и определять характер активности этих структур и системы в целом при условии, если ее влияния способны преодолеть механизмы регуляции подчиняемых ей структур. Такую способность приобретает гиперактивное образование ЦНС, продуцирующее достаточно мощную функциональную посылку. В большинстве случаев гиперактивацию данного образования осуществляет возникший в нем ГПУВ. Ослабление по каким либо причинам механизмов регуляции тех структур, которые воспринимают влияния детерминанты, способствует реализации этих влияний. Так, в формирование эпилептической системы в виде комплекса эпилептических очагов (см. рис. 112) вовлекаются прежде всего те зоны коры головного мозга, которые были изменены под влиянием конвульсантов (зоны 2 и 3); зона 4, не подвергшаяся воздействию конвульсантов, осталась невовлеченной в комплекс.
На ранних стадиях развития нервных расстройств патологическая детерминанта активируется специфическими модальными стимулами, т. е. раздражениями, которые адекватны для образования ЦНС, ставшего детерминантой (например, световыми раздражениями, если детерминантой являются образования в системе зрительного анализатора, болевыми — если детерминанта возникла в системе болевой чувствительности и пр.). Эта закономерность распространяется и на расстройства высшей нервной деятельности, на невротические реакции: их детерминанта активируется при действии тех же раздражителей, которые обусловили ее образование (например, те же конфликтные невротизирующие ситуации и пр.). Указанные особенности определяют специфику провоцирующих воздействий, вызывающих приступы проявления соответствующих нервных расстройств. На поздних стадиях детерминанта может активироваться стимулами различной модальности, в связи с чем приступы могут провоцироваться разными воздействиями. Кроме того, патологическая детерминанта может активироваться спонтанно в связи со спонтанной активацией ГПУВ.
Отделы ЦНС, испытывающие длительное влияние патологической детерминанты, с течением времени могут сами становиться детерминантами. Вначале такая вторичная детерминанта зависима от первичной: она исчезает, если ликвидируется первичная детерминанта. В дальнейшем вторичная детерминанта может приобрести самостоятельное патогенетическое значение. Обычно вторичной патологической детерминантой становится следующее звено той же патологической системы. Но ею может быть образование, относящееся к другой физиологической системе; в таком случае из этой физиологической системы формируется новая патологическая система. Иногда вторичная детерминанта оказывается более сильной, чем первичная, и становится ведущей. Установление первичной и вторичной детерминант имеет важное значение для понимания патогенетических особенностей нервных расстройств, их правильной диагностики и патогенетической терапии.
Патологическая детерминанта является наиболее резистентным звеном патологической системы. При общем подавлении патологической системы с помощью фармакологических средств или при ее естественной редукции детерминантная структура сохраняется еще тогда, когда другие образования уже нормализовались и вышли из состава патологической системы (см. рис. 115, Б). Однако в связи с исчезновением системы данное образование теряет значение детерминанты, сохраняя некоторую активность благодаря деятельности имеющегося в нем, но уже ослабевшего ГПУВ. Сохранение в таком состоянии или даже в виде следов бывшей детерминанты представляет собой фактор риска рецидива. При новых патогенных воздействиях, нарушающих механизмы контроля и усиливающих активность ГПУВ, первой реактивируется детерминантная структура (см. рис. 115, Г), которая способствует восстановлению патологической системы. Так происходит рецидив нервных расстройств. 58. Болезни нервной регуляции. Понятие и общая характеристика Расстройства функции возникают не «о вследствие повреждения субстрата ее .ествления — молекулярных и клеточ- . процессов, но и в результате нару-чия регуляции этих процессов. Если *шение регуляции играет главную пато- •ическую роль, возникающие расстрой- функции имеют характер дизрегуля- _,, .аой патологии или болезней регуляции. х случаях, когда дизрегуляционная •огия связана с нарушением нервной_г. яции, возникают болезни нервной ре-"%•• ,\тл (Г. Н. Крыжановский). и болезнях регуляции, и в частности .олезнях нервной регуляции, иници- ,1м звеном развития патологического > сса являются изменения в аппарате .яции деятельности органа, кото- ;... . становится мишенью патологических гний со стороны измененного аппарата <яции. В некоторых случаях инициаль- патогенетическим звеном болезней , 'ляции может быть первичное поврежде-^ органа-мишени, однако возникающие этом изменения регуляции становятся :, ь значительными, что дизрегуляция при- ает ведущее значение и является глав- латогенетическим механизмом. ,атологически измененная регуляция »,.;ятельности органа представляет собой эн- Гогенный патогенный фактор, который обу- ловливает развитие вторичных или дйль- яейших изменений в органе-мишени. Нарушения нервной регуляции могут ^ыть обусловлены изменениями как в центральных, так и в периферических звеньях аппарата регуляции. В обоих случаях эти звенья становятся патологическими детерми-вгантами, обусловливающими возникновение ятологических систем, периферической эф-^фентной частью которых является орган-мишень. Клиническим выражением деятель-„лсти этих ПС являются соответствующие индромы. В том случае, если органами-» -пенями служат внутренние органы, возни->ет нейровисцеральная патология. Если . тологической детерминантой становятся
•етативные центры, возникающие синдро-^ представляют собой центрогенную веативную патологию. Примеры болезней нервной регуляции
Болезни нервной регуляции составляют обширный класс разнообразных расстройств. К ним относятся нейрогенные формы сердечных аритмий и гипертонии, вегетативные диэнцефальные пароксизмы, нейрогенные дискинезии внутренних полостных органов (желудок, кишечник, желчный пузырь, фал-лопиевые трубы, матка и пр.), некоторые формы язв желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальной астмы, диабета, глаукомы, различного рода веге'тативные кризы и пр. На рис. 117 представлена вызванная в эксперименте центрогенная форма нарушения сердечного ритма. Те формы патологии, которые в обиходе нередко обозначаются как «неврозы внутренних органов» (например, «кардиальный невроз», «невроз желудка» и пр.), представляют собой болезни нервной регуляции. Они относятся к невротическим расстройствам с определенными патологическими системами, органами-мишенями которых являются соответствующие висцеральные органы. Почему тот или иной орган становится эффектором, зависит от патогенетической структуры патологической системы, от того, в каком направлении пойдет ее развитие, какие нервные образования станут ее эфферентными звеньями. Вовлечение того или иного образования в структуру патологической системы зависит от того, будут ли преодолены механизмы регуляции этого образования влия-ниями детерминанты. Важное значение имеют также собственные механизмы регуляции органа-мишени. Так, в обычных условиях при экспериментальных сердечных аритмиях, вызываемых созданием ГПУВ в определенных отделах ЦНС, нарушения ритма деятельности сердца начинают проявлять-'ся лишь при достаточно длительном действии ГПУВ. Если же предварительно вызвать изменения реактивности сердца или его повреждения, даже незначительные, которые сами по себе не проявляются, то в этих условиях при образовании ГПУВ в тех же отделах ЦНС аритмии возникают быстро, при этом их характер может зависеть от особенностей повреждения сердца. Болезни регуляции, в том числе и болезни нервной регуляции, врач обычно относит к функциональной патологии, говоря, что органических изменений нет. Такое заключение не отражает сущности процесса. При болезнях регуляции соответствующие структурные изменения возникают прежде всего в аппарате регуляции. В органе-мишени выраженные структурные изменения могут проявляться вторично, на более поздних стадиях процесса. Но и на ранних стадиях в органе, например в сердце, могут существовать скрытые изменения, которые выявляются при патогенных влияниях из измененного аппарата нервной регуляции и которые способствуют* реализации этих влияний. 59. Нарушения функций ВНС. Вегетативная дистония. Вегетативные нарушения. В настоящее время вегетативная дистония (ВД) является наиболее частой патологией, встречающейся в популяции. Начиная с пубертатного периода она обнаруживается у 50 % людей. Нарушая в той или иной степени регуляцию гомеостаза — вегетативную реактивность и вегетативное обеспечение, БД ограничивает возможности организма; в наиболее тяжелых случаях пациенты становятся, по меткому выражению Ленгли, «инвалидами вегетативной нервной системы». Вегетативные нарушения могут иметь перманентный и пароксизмальный характер. Пароксизмальные вегетативные нарушения — вегетативные кризы рассмотрены в предыдущей главе. Здесь же представляются данные, относящиеся к синдрому вегетативной дистонии (СВД) и в рамках этого синдрома — к вегетативно-сосудисто-трофическому синдрому или более тяжелому синдрому — прогрессирующей вегетативной недостаточности.
Вегетативная дистония. Вегетативные нарушения. Вегетативная дисфункция может возникать при самых разнообразных заболеваниях, поэтому в настоящее время общепринят термин «синдром вегетативной дистонии». Он нередко выявляется в периоде гормональной перестройки организма (пубертат, климакс), при соматических заболеваниях, органических и психогенных (неврозы) заболеваниях нервной системы, психических и других заболеваниях. Существует и БД конституционального происхождения, рассматриваемая как болезнь. Она проявляется уже в раннем детском возрасте и имеет семей-но-наследственный характер. При этом в наиболее тяжелых случаях возможно развитие тяжелейших и даже несовместимых с жизнью нарушений гомеостаза — семейная дизавтономия (синдром Райли — Дея). В ряде случаев вегетативные расстройства сочетаются с паркинсонизмом, мультисистемной дегенерацией и ндиопатической ортостатической гипотензией (синдром Иглестона — Бредбери), органическими заболеваниями позднего возраста. Во всех названных случаях вегетативные расстройства являются одним (иногда основным) из синдромов проявления болезни и одновременно имеют прогрессирующий характер — синдром прогрессирующей вегетативной недостаточности. Этот синдром может возникать также при воспалительно-иммунной полиневропатии Гийена — Барре, рассеянном склерозе, миастении и других заболеваниях. Помимо генерализованных вегетативных расстройств встречаются регионарные и даже локальные, в частности, при поражениях спинномозговых корешков (радикулопа-тии), сплетений (плексопатии), нервов (невропатии). При заболевании указанных отделов нервной системы наряду с регионарностью или локальностью вегетативных расстройств имеет место выраженность сосудистых и трофических проявлений — изменение цвета кожных покровов, зябкость, похолодание, нарушение пульсации сосудов (ослабление, усиление), отечность, легкие атро-фические явления, что обозначается как вегетативно-сосудисто-трофический синдром. Классики вегетологии Эпингер и Гесс обосновали выделение в рамках вегетативной дистонии синдромов симпатикотонии и ва готонии. 60. Патофизиология боли. Болевые синдромы. Этиология, патогенез
Понятие и общая характеристика
Боль представляет собой сложное психоэмоциональное неприятное ощущение, реализующееся специальной системой болевой чувствительности и высшими отделами мозга. Она сигнализирует о воздействиях, вызывающих повреждение ткани или об уже существующих повреждениях, возникших вследствие действия экзогенных факторов или развития патологических процессов. Систему восприятия и передачи болевого сигнала называют также ноцицептивной системой2. Болевые сигналы вызывают соответствующий адаптивный эффект — реакции, направленные на устранение либо но-цицептивного воздействия, либо самой боли, если она чрезмерна. Поэтому в нормальных условиях боль играет роль важнейшего физиологического защитного механизма. Люди с врожденной или приобретенной (например, при травмах, инфекционных поражениях) патологией ноцицептивной системы, лишенные болевой чувствительности, не замечают повреждений, что может привести к тяжелым последствиям. Различные виды боли (острая, тупая, локализованная, диф фузная, соматическая, висцеральная и др.)-осуществляются различными структурами ноцицептивной системы. Патологическая боль. Помимо описанной выше физиологической боли существует патологическая боль. Главным биологическим признаком, отличающим патологическую боль от физиологической, является её дизадаптивное или прямое патогенное значение для организма. Она осуществляется той же ноцицептивной системой, но измененной в условиях патологии и представляет собой выражение нарушения меры процессов, реализующих физиологическую боль, превращение последней из защитного •,. в патологический механизм. Болевой синдром является выражением соответствующей патологической (алгической) системы. Патологическая боль обусловливает развитие структурно-функциональных изменений и повреждений в сердечно-сосудистой системе и во внутренних органах, дистрофию тканей, нарушение вегетативных реакций, изменения деятельности нервной, эндокринной и иммунной систем, психоэмоциональной сферы и поведения. Сильнейшая и длительная боль может вызвать тяжелый шок, неукротимая хроническая боль может быть причиной инвалидизации. Патологическая боль становится эндогенным патогенным фактором развития новых патологических процессов и приобретает значение самостоятельного нейропатологического синдрома или даже болезни. Патологическая боль плохо корригируется, и борьба с ней весьма затруднительна. Если патологическая боль возникает вторично (при тяжелых соматических болезнях, при злокачественных образованиях и др.), то нередко, доставляя мучительные страдания больному, она заслоняет собой основную болезнь и },, становится главным объектом лечебных вмешательств, имеющих целью уменьшить стра-: дания больного.
Патологическая боль периферического происхождения
Этот вид патологической боли возни-v кает при хроническом раздражении рецеп-.,. торов боли (ноцицепторов), при повреждении ноцицептивных волокон, спинномозговых ганглиев и задних корешков. Указанные структуры становятся источником интенсивной и нередко постоянной ноцицеп-тивной стимуляции. Ноцицепторы могут усиленно и длительно активироваться при хро-, нических воспалительных процессах (на- пример, при артритах), при действии продуктов распада тканей (например, при опухолях) и др. Хронически повреждаемые (например, при сдавливании рубцов, разросшейся костной тканью и пр.) и регенерирующие чувствительные нервы, дегенеративно измененные (при действии различных вредностей, при эндокринопатиях), и демие-линизированные волокна весьма чувствительны к различным гуморальным воздействиям, даже к тем, на которые они не реагируют в нормальных условиях (например, к действию адреналина, ионов К+ и др.). Участки таких волокон становятся эктопи-ческим источником постоянной и значительной ноцицептивной стимуляции. Особенно значительную роль подобного источника играет неврома — образование из хаотически разросшихся, переплетенных чувствительных нервных волокон, которое возникает при их неупорядоченной и затрудненной регенерации. Эти окончания весьма чувствительны к различным механическим, температурным, химическим и эндогенным воздействиям (например, к тем же кате-холаминам). Поэтому приступы боли (кау-залгии) при невромах, а также при повреждениях нервов могут быть спровоцированы разными" факторами и изменениями состояния организма (например, при эмоциональном стрессе). Ноцицептивная стимуляция с периферии может вызвать приступ боли в том случае, если она преодолевает так называемый «воротный контроль» в задних рогах (Мелзак, Уолл), состоящий из аппарата тормозных нейронов (важную роль в нем играют нейроны желатинозной субстанции), который регулирует поток проходящей и восходящей ноцицептивной стимуляции. Такой эффект может иметь место при интенсивной стимуляции либо при недостаточности тормозных механизмов «воротного контроля». Патологическая боль центрального происхождения
Этот вид патологической боли связан с гиперактивацией ноцицептивных нейронов" на спинальном и супраспинальном уровнях. Такие нейроны образуют агрегаты, которые представляют собой генераторы патологически усиленного возбуждения. Согласно теории генераторных механизмов боли (Г. Н. Кры-жановский) ГПУВ является основным и универсальным патогенетическим механизмом патологической боли. Он может образовываться в различных отделах ноцицептивной системы, обусловливая возникновение разных болевых синдромов. При образовании ГПУВ в задних рогах спинного мозга возникает болевой синдром спинального происхождения (рис. 118), в ядрах тройничного нерва — тригеминальная невралгия (рис. 119), в ядрах таламуса — таламичес-кий болевой синдром. Клиническая картина центральных болевых синдромов и характер их протекания зависят от структурно-функциональных особенностей тех отделов ноцицептивной системы, в которых возник ГПУВ, и от особенностей деятельности ГПУВ. В соответствии со стадиями развития и механизмами активации ГПУВ на ранних этапах патологического процесса приступ боли, обусловленный активацией ГПУВ, провоцируется ноцицептивными стимулами с определенного, непосредственно связанного с ГПУВ рецептивного поля (зона проекции боли) (см. рис. 118, 119), на поздних стадиях приступ провоцируется стимулами различной интенсивности и разной модальности, с разных рецепторных полей, а также может возникать спонтанно. Особенность приступа боли (пароксизмальный, непрерывный, кратковременный, продолжительный и пр.) зависит от особенностей функционирования ГПУВ. Характер' же самой боли (тупая, острая, локализованная, диффузная и др.) определяется тем, какие образования ноци-цептивной системы, реализующие соответствующие виды болевой чувствительности, стали частями патологической (алгической) системы, лежащей в основе данного болевого синдрома. Роль патологической детерминанты, формирующей патологическую систему данного синдрома, играет гиперактивное образование ноцицептивной системы, в которой возник первичный ГПУВ. Например, при болевом синдроме спинального происхождения роль патологической детерминанты играет система гиперактивных ноцицеп-тивных нейронов заднего рога (I—III или/и V слоя). ГПУВ в центральном аппарате ноцицептивной системы формируется под влиянием различных факторов. Он может возникать при длительной ноцицептивной стимуляции с периферии. В этих условиях боль первоначально периферического происхождения приобретает центральный компонент и становится болевым синдромом спинального происхождения. Такая ситуация имеет место при хронических невромах и повреждениях афферентных нервов, при невралгиях, в частности при невралгии тройничного нерва.
ГПУВ в центральном ноцицептивном аппарате может возникнуть также при деафферентации, в связи с повышением чувствительности деафференцированных ноци-цептивных нейронов и нарушением тормозного контроля. Деафферентационные болевые синдромы могут появляться после ампутации конечностей, перерезки нервов и задних корешков, после перерыва или перерезки спинного мозга. При этом больной может ощущать боль в лишенной чувствительности или в несуществующей части тела (например, в несуществующей конечности, в частях тела ниже перерезки спинного мозга). Такого типа патологическая боль получила название фантомной (от фантом — призрак). Она обусловлена деятельностью центрального ГПУВ, активность которого уже не зависит от ноцицептивной стимуляции с периферии.
ГПУВ в центральных отделах ноцицептивной системы может возникать при инфекционных повреждениях этих отделов (герпетические и сифилитические повреждения, при травмах, токсических воздействиях). В эксперименте такие ГПУВ и соответствующие болевые синдромы воспроизводятся путем введения в соответствующие отделы ноцицептивной системы веществ, либо вызывающих нарушение тормозных механизмов, либо непосредственно активирующих ноцицептивные нейроны (столбнячный токсин, пенициллин, ионы К+ и пр.).
В центральном аппарате ноцицептивной системы могут образовываться вторичные ГПУВ. Так, после образования ГПУВ в задних рогах спинного мозга через продолжительное время может возникнуть вторичный ГПУВ в таламусе. В этих условиях первичный ГПУВ может даже исчезнуть, однако при этом проекция боли на периферию может оставаться прежней, так как в процесс вовлечены структуры той же ноцицептивной системы. Нередко при локализации первичного ГПУВ в спинном мозге с целью предотвращения поступления из него импульсации в головной мозг производят частичную (перерыв восходящих трактов) или даже полную перерезку спинного мозга. Эта операция, однако, не дает эффекта либо вызывает лишь кратковременное облегчение страданий больного. |
|
|