Эпикриз. I. Паспортная часть
 Скачать 33.63 Kb.
|
|
ЭПИКРИЗ ФИО: Возраст: 5 лет; Клинический диагноз: 1. Основной диагноз: J40.0 Рецидивирующий бронхит с повторяющимися обструкциями, риск формирования бронхиальной астмы; 2. Осложнения: отсутствуют; 3. Сопутствующие заболевания: хронический назофарингит. I. Паспортная часть 1.ФИО пациента: 2. Дата рождения (возраст): 3. Дата поступления: 21.11.19 4. Отделение: пульмонологическое. II. Клинический диагноз 1. Основной диагноз: J40.0 Рецидивирующий бронхит с повторяющимися обструкциями, риск формирования бронхиальной астмы; 2. Осложнения: отсутствуют; 3. Сопутствующие заболевания: хронический назофарингит. III. Жалобы 1. На момент поступления: на длительный кашель, насморк. IV. Анамнез заболевания Впервые почувствовала себя больной с 17.10.19, когда впервые появились кашель, хрипы, насморк. 18.10.19 на дом был вызван участковый педиатр. Назначено: амброксол, супракс. Лечение без регресса клинических признаков. 30.10.19 участковый педиатр направил на рентгеновское исследование, после получения результатов, был поставлен диагноз – острый бронхит. Далее назначено лечение: супракс, ингаляции физ. раствором, хлорофиллипт. Лечение без результатов. Далее изменение лечения на цифотаксим, азитрокс, синекод, назначено физ. терапия в виде электрофореза верхних дыхательных путей в течении 5 дней. Лечение без результатов. 13.11.19 был назначен пульмикорт ингаляции, электрофорез. 14.11.19 поднялась температура до 37,5 было выписано направление в дневной стационар ЦРБ, где назначено: арпефлю, беродуал, свечи виферон. 21.11.19 пациентка стала жаловаться на боли за грудиной, также беспокоил кашель (в ночное время). 21.11.19 пациентка направлена в ОДАЦ, госпитализирована в пульмонологическое отделение с целью уточнения диагноза и на лечение. V. Анамнез жизни Ребёнок от 3 беременности, 2-х срочных родов. Масса при рождении 3750,0, рост-55см, на 8/9 баллов по шкале Апгар. Грудное вскармливание до 2-х месяцев. Наследственность отягощена по атопии (САРК). Прививается по календарю. Перенесённые заболевания: ИМВП Х/17 клебсиеллезная инфекция , бронхит с эпизодами обструкции (со слов матери 3-х кратное обострение). Жилищно-бытовые условия хорошие. Элиминационные мероприятия не соблюдены (кот в доме). Лекарственной аллергии нет. У отца аллергия на пыльцу растений приобретённого характера. У матери аллергия на пантенол. Пищевой аллергии не отмечалось. Гемотрансфузий не проводилось. Травм не отмечает. Операции не проводились. Посещает ДДУ «Тополёк №2» города Соль-Илецка. VI. Данные объективного осмотра на момент поступления. Рост - 121 см Вес - 23 кг Температура - 36,5 Общее состояние: средней степени тяжести; Телосложение: нормостеническое; Питание: нормальное; Кожный покров и видимые слизистые: нормальной окраски, отмечается периорбитальный цианоз; Лимфоузлы: не пальпируются; Отёков: нет; Сердечно-сосудистая система: тоны сердца: ясные, ритмичные, ЧСС-82 в минуту, АД- 120/80 мм.рт.ст, Ps – 82 в минуту; Дыхательная система: зев гиперемирован, миндалины рыхлые. Носовые ходы отёчные, слизистое отделяемое жёлтого цвета. Кашель грубый, мучительный, непродуктивный, на момент осмотра отдышки нет. Грудная клетка цилиндрическая, симметричная, не вздута, ригидность повышенная. При перкуссии отмечается ясный легочной звук. Границы лёгких в пределах нормы. При аускультации дыхание проводится по всем полям равномерно, жёсткое. Хрипы влажные, необильные, непостоянные с обеих сторон, выдох не удлинён. ЧДД 20 в минуту SpO2 98%. Носовое дыхание затруднено. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует; Пищеварительная система: живот мягкий, безболезненный, выслушивается перистальтика кишечника. Печень не пальпируется; Мочевыделительная система: в норма, с-м Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул регулярный, без особенностей. V. Данные обследования. Общий анализ крови от 21.11.2019:
Заключение: общий анализ крови в норме. Биохимический анализ крови от 21.11.2019: Общий билирубин – 4.8 мкМ/л, Глюкоза – 4.5 ммоль/л, Общий белок – 74 г/л. Заключение: биохимический анализ крови в норме. Общий анализ мочи от 21.11.2019: Цвет – светло-желтый; Прозрачность – прозрачная; Реакция – слабо-кислая; Удельный вес – м/м; Белок – нет; Глюкоза – нет; Лейкоциты – 3-4; Плоский эпителий – 2-4. Эритроциты – 0-1. Заключение: лейкоцитурия. Анализ мокроты от 22.11.2019: Цвет – серый; Консистенция – жидкая; Лейкоциты 7-8; Эпителий плоский – 1-7; Эпителий альвеолярный – 3-4; КУМ не обнаружено. Заключение: в анализе мокроты выявляются лейкоциты, плоский и альвеолярный эпителий. ЭКГ от 21.11.2019: Заключение: выраженная брадиаритмия с ЧСС 67-90 в минуту. ЭОС не отклонена. Рентген придаточных пазух носа от 22.11.2019: Заключение: из Rg ППН пневматизация правой верхней пазухи тотально снижена. В левой пазухе – пристеночное затемнение. Лобная пазуха и носовые ходы не затемнены. Рентген органов грудной клетки от 30.11.2019: Заключение: на Rg органов грудной клетки в легких без явных инфильтративных изменений. Корни структурные. Синусы свободные. Срединная тень не смещена, не расширена. Анализ крови на IgE от 20.11.19: Ig E - 100 МЕ/МЛ Заключение: показатель в пределах нормы. VI. Лечение 1. Стол – Лечебный стол № 15 по Певзнеру (примечание: исключить горячую, холодную, раздражающую пищу);Питьевой режим – обильное питье до 100 мл на 1 кг – на вес пациента 2300 мл в сутки. 2. Режим – свободный(общий); 3. Медикаментозное лечение: 1. Rp: Tab. Monteluckasti 0,005 D.t.d: № 60 in tab. S: Внутрь по 1 жевательной таблетке 1 раз в день вечером. Курс приёма 3 месяца каждый день, далее повторный приём у врача пульмонолога и дальнейшая коррекция лечения. Механизм действия: Фармакологическое действие - бронхолитическое. Селективно блокирует лейкотриеновые рецепторы. Специфически ингибирует CysLT1-рецепторы цистеиниловых лейкотриенов (ЛТC4, ЛТД4 и ЛТE4) — наиболее мощных медиаторов хронического персистирующего воспаления, поддерживающего гиперреактивность бронхов при бронхиальной астме. При приеме внутрь быстро и достаточно полно всасывается: Cmax достигается через 2–3 ч. Биодоступность составляет 64–73%. В крови на 99% связывается с белками. Метаболизируется в печени. Выводится главным образом с желчью. Плазменный Clсоставляет 45 мл/мин. Уменьшает выраженность спазма гладкой мускулатуры бронхиол и сосудов, отека, миграцию эозинофилов и макрофагов; уменьшает секрецию слизи и улучшает мукоцилиарный транспорт. Высокоактивен при приеме внутрь. Бронхолитическое действие развивается в течение одного дня и продолжительно сохраняется. 2. Rp: Sus. «Pulmicort» 2 ml (0.5 мг/4 ml(NaCl)) D.t.d. № 20 x 2 ml S. 0,5 мл развести в 4 мл 0,9% р-ра NaCl (физиологический раствор), ингалировать через компрессорный небулайзер 1 раз в день в течение 10 дней, длительность вдыхания препарата 10 минут. Далее повторный приём у врача пульмонолога и дальнейшая коррекция лечения. Механизм действия: Будесонид — ГКС, который после ингаляции оказывает быстрое (в течение нескольких часов) и дозозависимое противовоспалительное действие на дыхательные пути, снижая выраженность симптомов и частоту обострений бронхиальной астмы. При назначении ингаляционного будесонида отмечается меньшая частота возникновения серьезных нежелательных эффектов, чем при использовании системных ГКС. Уменьшает выраженность отека слизистой бронхов, продукцию слизи, образование мокроты и гиперреактивность дыхательных путей. Точный механизм противовоспалительного действия ГКС неизвестен. 3. Rp.: Аmbroxoli 0.03 D.t.d. N10 in tabulettis S.: принимать по 1/2 таблетки после еды 3 раза в сутки , 10 дней, при кашле. Механизм действия: Муколитическое средство, стимулирует пренатальное развитие легких (повышает синтез, секрецию сурфактанта и блокирует его распад). Обладает секретомоторным, секретолитическим и отхаркивающим действием; стимулирует серозные клетки желез слизистой оболочки бронхов, увеличивает содержание слизистого секрета и выделение поверхностно-активного вещества (сурфактанта) в альвеолах и бронхах; нормализует нарушенное соотношение серозного и слизистого компонентов мокроты. Активируя гидролизующис ферменты и усиливая высвобождение лизосом из клеток Кларка, снижает вязкость мокроты. Повышает двигательную активность мерцательного эпителия, увеличивает мукоцилиарный транспорт. После приема внутрь действие наступает через 30 мин и продолжается в течение 6-12 ч. 4. Rp.: Sol. Nazivinini 0,05% — 10,0 ml in flac. D.S. По 2 капле в носовые ходы 2 раза в день, применять капли в течении 6 дней. Механизм действия: Альфа-адреномиметик. При нанесении на слизистые оболочки оказывает быстрое, выраженное и продолжительное сосудосуживающее действие. 5. Rp.: Tab. ACC 200 D.S. По 1 таблетке 2 раза в день, утром и вечером, после еды, предварительно растворить в стакане воды. Механизм действия: Действующее вещество – ацетилцистеин – производное цистеина (аминокислота). АЦЦ Обладает муколитическим, отхаркивающим действием за счет разрыва бисульфидных связей мукополисахаридов мокроты. Это деполимеризует мукопротеиды и уменьшает вязкость секрета бронхов. В результате увеличивается мукоцилиарный клиренс и улучшается отхождение мокроты. Ацетилцистеин имеет антиоксидантное и пневмопротекторное действие, что связано со связывающими свойствами сульфгидрильных групп. 6. Rp: Tab. Paracetamoli 200 mg D.t.d. №10 S. По 1 табл. на приём при повышении температуры свыше 38С. Механизм действия: Парацетамол обладает жаропонижающим, анальгезирующим и умеренно противовоспалительным свойством. Угнетает возбудимость центра терморегуляции, также ингибирует (угнетает) синтез простагландинов, медиаторов воспаления с выраженным органическим эффектом. Парацетамол быстро всасывается в верхних отделах кишечника, проникает во все ткани организма, метаболизируется в печени, с образованием глюкорангида и сульфата парацетамола, выделяется в основном почками. Незначительное количество парацетамола деацетилируется с образованием парааминофенола, который способствует образованию метгемоглобина, это обусловливает токсичность препарата. Связываемость парацетамола с плазменными белками крови составляет 25%. Максимальная концентрация препарата при приеме внутрь наблюдается через 30-40 минут. Жаропонижающий эффект наступает через 1,5-2 часа. Период полувыведения парацетамола 2-4 часа. 7. Rp: Sol. Myramistini 0,01% - 100 ml D.S. Для орошения слизистой оболочки рта 2 раза в сутки в течение 7 дней. Механизм действия: Препарат обладает антисептическим действием. Мирамистин оказывает гидрофобное влияние на цитоплазматические мембраны микроорганизмов, тем самым, увеличивая проницаемость этих мембран и клеточных стенок и разрушая их. Активность препарата распространяется на все грамотрицательные и грамположительные, анаэробные и аэробные, аспорогенные и спорообразующие бактерии в виде микробных ассоциаций и монокультур, включая различные штаммы с устойчивостью к антибиотикам. Больше всего подвержены действию этого препарата грамположительные бактерии, такие как стрептококки, стафилококки и др. 8. Rp.: Vitrum Kids 1400 mg D.t.d. №100 in tab. S. По 1 жевательной таблетке во время еды, 1 раз в день. Курс 3 недели. Повторить курс через 1 месяц. Механизм действия: Биологически активная добавка к пище, способствует правильному физическому и интеллектуальному развитию ребенка. Повышает защитные силы организма ребенка в период сезонного возрастания частоты простудных заболеваний. Способствует укреплению нервной системы в период адаптации к детскому саду 4. Немедикаментозное лечение 1. ЛФК 2. Физиотерапевтическое лечение: -лекарственный электрофорез с кальция хлоридом; -лазеротерапия на заднюю стенку глотки; - магнитотерапия на зону проекции глотки. 3. Посещение спелеокамеры: Правила посещения: При посещении соляной комнаты нос должен дышать. Это правило касается и детей и взрослых. Нахождение внутри камеры в верхней одежде или обуви недопустимо. Для того, чтобы пройти нужно переобуться в тапочки, желательно без ворса. Во время сеанса можно двигаться, ходить по помещению. Однако, категорически запрещено мешать другим разговорами или движениями. Если от посетителя пахнет алкоголем, или он находится под действием наркотиков, разных токсинов, то вход в спелеокамеру запрещен. Также на сеанс не будут допущены граждане с сильным запахом духов. Здесь нельзя читать, вязать, пользоваться электронными приборами (это касается мобильных телефонов). Перед началом терапии следует тщательно прополоскать рот. Для этого делается специальный раствор: 1 ч.л. соды, 0,5 процентный раствор фурацилина. Нельзя кушать перед посещением соляной комнаты. Можно покушать за один час до сеанса. Также под запретом физические упражнения, также за час до сеанса. Внутрь спелеокамеры нужно заходить в одежде из натуральной ткани, потому рекомендуется предварительно запастись одеждой. Курс составляет 10 дней, длительность сеанса 1 час 15 минут. Посещать спелеокамеру в 11 часов дня. 4. Вибрационный и дренажный массаж 1 сеанс в день. Курс составляет 5 дней. 5. Дыхательная гимнастика. Исход терапии: на фоне проводимой терапии отмечается улучшение состояния. VII. Рекомендации 1. Диспансерное наблюдение: в течении года. Через 3 месяца повторный приём у врача пульмонолога для проверки эффективности лечения и при необходимости дальнейшей коррекции терапевтических мероприятий. При повторном приёме необходимо сдать перечень анализов ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, рентген грудной клетки, рентген гайморовых пазух, ЭКГ, Эхо-КГ, скарификационные тесты, пикфлуометрия, спирометрия, анализ крови на IgE. Рекомендована консультация специалистов: Врач кардиолога; Врач пульмонолога; Врач аллерголога-иммунолога. По возможности исключить из бытовых условий животных. 2. Лечебный стол № 15 по Певзнеру; 3. Режим – свободный(общий); 4. Медикаментозное лечение: Rp: Tab. Monteluckasti 0,005 D.t.d: № 60 in tab. S: Внутрь по 1 жевательной таблетке 1 раз в день вечером. Курс приёма 3 месяца каждый день, далее повторный приём у врача пульмонолога и дальнейшая коррекция лечения. Rp: Sus. «Pulmicort» 2 ml (0.5 мг/4 ml(NaCl)) D.t.d. № 20 x 2 ml S. 0,5 мл развести в 4 мл 0,9% р-ра NaCl (физиологический раствор), ингалировать через компрессорный небулайзер 1 раз в день в течение 10 дней, длительность вдыхания препарата 10 минут. Далее повторный приём у врача пульмонолога и дальнейшая коррекция лечения. Информация для пациента пациента: - внимательно прочитать инструкцию по использованию препарата; - для применения Пульмикорта суспензии не подходят ультразвуковые небулайзеры; - Пульмикорт суспензию смешивают с 0,9 % раствором натрия хлорида; разбавленную суспензию следует использовать в течение 10 мин. - после ингаляции следует прополоскать рот водой для снижения развития кандидоза ротоглотки; - для предотвращения раздражения кожи после использования маски следует промыть кожу лица водой; - рекомендуется регулярно проводить очистку небулайзера в соответствии с указаниями изготовителя. Rp.: Аmbroxoli 0.03 D.t.d. N10 in tabulettis S.: принимать по 1/2 таблетки после еды 3 раза в сутки , при кашле. При обострении. Rp.: Sol. Nazivini 0,05% — 10,0 ml in flac. D.S. По 2 капле в носовые ходы 2 раза в день, применять капли в течении 6 дней. При обострении назофарингита. Rp.: Tab. ACC 200 D.S. По 1 таблетке 2 раза в день, утром и вечером, после еды, предварительно растворить в стакане воды. Применять при обострении. Rp: Tab. Paracetamoli 200 mg D.t.d. №10 S. По 1 табл. на приём при повышении температуры свыше 38С. Rp: Sol. Myramistini 0,01% - 100 ml D.S. Для орошения слизистой оболочки рта 2 раза в сутки в течение 7 дней. При обострении назофарингита. Rp.: Vitrum Kids 1400 mg D.t.d. №100 in tab. S. По 1 жевательной таблетке во время еды, 1 раз в день. Курс 3 недели. Повторить курс через 1 месяц. VIII. Оздоровление 1. Санаторно-курортное лечение: Крым - Курпаты»; «Жемчужина»; «Ай-Даниэль»; «Ливадия»; Известные курорты России по регионам: Пермский край — «Березники». Лечение происходит в спелеолечебницах равнинной местности; Алтайский край — «Белокуриха». Используются галокамеры, горно-лесной воздух; Ленинградская область — «Северная Ривьера», Финский залив. Оздоровление проводится с помощью морского воздуха, фитонцидов, спелеокамер. 2. Закаливание (прохладные ванны); 3. Регулярные прогулки на свежем воздухе; 4. Регулярные занятие ЛФК; 5. Регулярное, полноценное питание. 6. Создание представлений о здоровом образе жизни. IX. Список использованной литературы 1) Клинический протокол «Хронический бронхит у детей» 2017; 2) Клинический протокол «Бронхиальная астма у детей» 2019; 3) интернет-ресурс: http://www.pediatr-russia.ru/news/recomend 4) интернет-ресурс: https://mospharma.org/ |