Руководство по пропеду - учебник. I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28

• Название: I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28
• Анкор: Руководство по пропеду - учебник.doc
• Дата: 27.04.2017
• Размер: 5.78 Mb.
• Имя файла: Руководство по пропеду - учебник.doc
• Тип: Глава; #6017
• страница: 11 из 137

ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

Перкуссия (от латинского слова percussio  выстукивание)  метод исследования больного, основанный на постукивании по поверхности тела обследуемого с оценкой характера возникающих при этом звуков.

Хотя постукивание как способ исследования больного применялось уже во времена Гиппократа, однако, по-настоящему этот важнейший метод исследования был впервые описан и введен в практику венским врачом Ауэнбругером в 1761 году. Перкуссия основана на том, что нанесение перкуторных ударов, приводит подлежащие органы в колебательные движения, физические характеристики которых (амплитуда, продолжительность, частота и тембр) зависят от плотности органа, эластичности его структур и содержания в нем воздуха.

Различают несколько видов перкуссии:

По методике проведения:

1. 
   Непосредственная перкуссия, когда удар наносится одним или несколькими пальцами непосредственно по телу больного.
   
2. 
   Посредственная перкуссия, когда выстукивание производят молоточком по пластине, т.е. плессиметру, приложенному к телу или пальцем по пальцу (так называемая пальце-пальцевая перкуссия), которая получила в настоящее время широкое распространение.
   

1. 
   По силе перкуторного удара
   
2. 
   Громкая перкуссия при которой в колебание вовлекаются ткани на участке радиусом 6-7 см.
   
3. 
   Средняя перкуссия с радиусом 4-5 см.
   
4. 
   Тихая перкуссия с радиусом 2-3 см.
   
5. 
   Тишайшая перкуссия, когда сила перкуторного удара очень слабая  на пороге звукового восприятия.
   

По целям перкуссии:

1. 
   Топографическая перкуссия, которая имеет своей целью определение границ органов, размеров и конфигурации. В ее основе лежит разница звука, получаемая при перкуссии различных органов.
   
2. 
   Сравнительная перкуссия, которая направлена на выявление патологических изменений, при помощи сравнения качества перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки.
   

Общие правила перкуссии легких

1. 
   в помещении должно быть тепло и тихо;
   
2. 
   положение врача и больного должно быть удобным для исследования;
   
3. 
   палец-плессиметр (средний палец левой руки) плотно прижимается к коже, остальные пальцы должны быть несколько расставлены в стороны и слегка приподняты. Техника перкуссии представлена на рис. 3.9.
   
4. 
   палец-молоточек (средний палец правой руки) нужно согнуть таким образом, чтобы он падал при перкуссии на палец-плессиметр под прямым углом;
   
5. 
   наносится два отрывистых коротких перкуторных удара;
   
6. 
   движение руки осуществляется только в лучезапястном суставе;
   
7. 
   следует наносить удары одинаковой силы;
   
8. 
   руки врача должны быть теплыми.
   

Топографическая перкуссия легких

Топографическая перкуссия легких позволяет определить:

1. 
   верхние границы легких;
   
2. 
   нижние границы легких;
   
3. 
   подвижность нижнего легочного края
   

Опознавательные линии грудной клетки:

1. 
   передняя срединная линия - вертикальная линия, проходящая через середину грудины;
   
2. 
   правая и левая грудинные линии - линии, проходящие по краям грудины;
   
3. 
   правая и левая срединно-ключичные линии - вертикальные линии, проходящие через середину обеих ключиц;
   
4. 
   правая и левая окологрудинные линии - вертикальные линии, проходящие посередине между грудинными и срединно-ключичными линиями;
   
5. 
   правая и левая передние, средние и задние аксилярные (подмышечные) линии - вертикальные линии, проходящие по переднему краю, середине, заднему краю подмышечной впадины;
   
6. 
   правая и левая лопаточные линии - вертикальные линии, проходящие через углы лопаток;
   
7. 
   околопозвоночные линии, правая и левая - вертикальные линии, проходящие по середине расстояния между задней срединной и лопаточными линиями;
   
8. 
   позвоночные линии, правая и левая - вертикальные линии, проходящие на уровне края поперечных отростков, позвонков.
   
9. 
   задняя срединная линия - вертикальная линия, проходящая по остистым отросткам позвонков.
   

Кроме опознавательных линий грудной клетки, выделяют угол грудины (angulus Ludovici), соответствующий II ребру; ключицы (под которыми располагается I ребро); VII шейный позвонок, легко определяемый при наклоне головы вперед; нижний угол лопатки, соответствующий VII ребру.

Правила топографической перкуссии:

1. 
   перкуссия проводится от органа, дающего громкий звук, к органу, дающему тупой звук, то есть от ясного к тупому;
   
2. 
   палец-плессиметр располагается параллельно определяемой границе;
   
3. 
   сила перкуторного удара - тихая;
   
4. 
   граница органа отмечается по стороне пальца-плессиметра, обращенного в сторону органа, дающего ясный легочный звук.
   

Определение высоты стояния верхушек легких спереди: палец-плессиметр ставят в надключичной ямке непосредственно над ключицей и проводят перкуссию тихим ударом, постепенно перемещая палец-плессиметр вверх и параллельно ключице так, чтобы ногтевая фаланга упиралась в задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы до изменения перкуторного звука с ясного легочного на тупой. Отмечают границу по стороне пальца, обращенного к ясному легочному звуку. Измеряют расстояние от верхнего края середины ключицы до отмеченной границы.

Аналогичным образом проводят перкуссию с другой стороны (в норме высота стояния верхушки правого и левого легкого спереди составляет 3-4 см от верхнего края ключицы).

Определение высоты стояния верхушек легких сзади. Палец-плессиметр ставят непосредственно над остью лопатки над серединой внутренней половины Spina Scapulae. Перкуссию проводят, перемещая палец-плессиметр вверх и кнутри по линии, соединяющей середину внутренней половины ости лопатки и середину расстояния между VII шейным позвонком и наружным краем сосцевидного конца трапециевидной мышцы до появления тупого звука. Аналогичным образом определяют границу с другой стороны. В нормальных условиях высота стояния верхушек легких сзади соответствует остистому отростку VII шейного позвонка.

Определение ширины полей Кренига. Палец-плессиметр располагают на середине переднего наружного края трапециевидной мышцы, начинайте проводить перкуссию, постепенно перемещая палец-плессиметр кнутри (медиально), перпендикулярно переднему краю трапецеидальной мышцы до изменения перкуторного звука на тупой, затем палец-плессиметр возвращают на прежнее место и проводят перкуссию, перемещая палец-плессиметр кнаружи (латерально) до изменения перкуторного звука с громкого на тупой. Измеряют сантиметровой лентой расстояние между полученными границами. Ширина полей Кренига в норме равна 5-8 см.

Снижение высоты стояния верхушек легких и уменьшение ширины полей Кренига наблюдается при сморщивании верхушек (пневмосклероз, фиброз), при спадении легочной ткани (обтурационный ателектаз).

Увеличение высоты стояния верхушек легких и расширение полей Кренига наблюдается при повышенной воздушности легких (эмфизема легких, во время приступа бронхиальной астмы).

Определение нижних границ легких. Справа проводят перкуссию по следующим топографическим линиям: правая окологрудинная, правая срединно-ключичнвя линии, правая передняя, средняя, задняя подмышечные линии, правая лопаточная линия, правая околопозвоночная линия; слева - по левой передней, средней, задней подмышечным линиям, левой лопаточной линии, левой околопозвоночной линии. Перкуссию начинают с определения нижней границы правого легкого по окологрудинной линии. Палец-плессиметр располагают параллельно ребрам во II межреберье и начинают перкуссию, постепенно перемещая палец последовательно вниз по направлению к печени до изменения перкуторного звука с ясного легочного на тупой. После этого определяют уровень, произведя счет ребер сверху вниз, для этого находят angulus Ludovici (на этом уровне прикрепляются II ребро к грудине). Такую перкуссию проводят по всем топографическим линиям правого и левого легкого.

Расположение нижних краев легких в норме представлено в табл. 3.2.

Смещение нижних границ легких вниз (обычно двустороннее) наблюдается при остром приступе бронхиальной астмы, эмфиземе легких, опущении внутренних органов (спланхоптоз), астении в результате ослабления мышц брюшного пресса.

Смещение нижних границ легких вверх (обычно одностороннее) наблюдается при пневмофиброзе (пневмосклерозе), ателектазе легких, скоплении жидкости в плевральной полости, заболеваниях печени, увеличении селезенки; двухстороннее смещение нижних границ легких вверх наблюдается при асците, метеоризме, наличии воздуха в брюшной полости (пневмоперитониум).

Определение подвижности (экскурсии) нижнего легочного края производится обычно по средней подмышечной линии, где она наибольшая. Для этого определяют нижнюю границу легких по правой средней подмышечной линии при спокойном дыхании больного, затем предлагают больному сделать максимальный вдох, задержать дыхание и, не отрывая пальца-плессиметра, продолжают тихую перкуссию до изменения громкого звука на тупой. Отмечают границу нижнего легочного края на максимальном вдохе. Затем располагают палец-плессиметр по этой же топографической линии на 7-8 сантиметров выше уровня нижней границы легких при спокойном дыхании. Больному предлагается сделать глубокий выдох, задержать дыхание и проводят тихую перкуссию до изменения громкого звука на тупой. Отмечается граница легочного края на максимальном выдохе по краю пальца-плессиметра, обращенного кверху (к ясному легочному звуку), после чего сантиметровой лентой измеряется расстояние между определенными уровнями. Экскурсия нижнего легочного края по средней подмышечной линии у здорового человека составляет 6-8 см. Подвижность нижнего легочного края по различным топографическим линиям в норме представлена в табл. 3.3.

Уменьшение (ограничение) подвижности легочного края наблюдается при эмфиземе легких, накоплении жидкости или газа в плевральной полости, массивных плевральных спайках, ателектазе, пневмониях.

Таблица 3.2.

Расположение нижних границ легких в норме

Топографическая линия	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	V межреберье	
Среднеключичная	VI ребро	
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Таблица 3.3.

Подвижность нижнего края легких в норме

Топографические линии	Подвижность, см
	Правое легкое			Левое легкое
	на вдохе	на выдохе	суммарная	на вдохе	на выдохе	суммарная
Среднеключичная	2-3	2-3	4-6	—	—	—
Средняя подмышечная	3-4	3-4	6-8	3-4	3-4	6-8
Лопаточная	2-3	2-3	4-6	2-3	2-3	4-6

Сравнительная перкуссия легких

Общие правила сравнительной перкуссии легких

1. 
   перкуссия проводится в строго симметричных участках грудной клетки по межреберьям;
   
2. 
   при сравнительной перкуссии наносятся удары одинаковой (средней) силы. В случае обнаружения изменения перкуторного звука силу удара можно изменить. Это даст возможность приблизительно судить о глубине патологического процесса в легких. При тихой перкуссии перкуторный удар проникает на глубину до 2-3 см, при перкуссии средней силы - до 4-5 см, а при громкой - на 6-7 см. При сравнительной перкуссии оцениваются и сравниваются физические характеристики перкуторного звука (громкость, продолжительность, высота, тембр);
   
3. 
   сравнительная перкуссия должна начинаться со здоровой стороны в тех случаях, когда по жалобам и данным осмотра удается локализовать сторону поражения (правое или левое легкое);
   
4. 
   сравнительная перкуссия каждого нового симметричного участка должна начинаться с одной и той же стороны;
   
5. 
   положение больного и врача при сравнительной перкуссии легких: больного - сидя или стоя, врача - стоя;
   
6. 
   сравнительная перкуссия проводится в определенной последовательности: спереди, в боковых отделах, сзади.
   

Последовательность проведения сравнительной перкуссии легких