Руководство по пропеду - учебник. I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28
 Скачать 5.78 Mb.
|
ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯВынужденное положение больногоС фиксированным плечевым поясом при бронхиальной астме, когда больной опирается руками на край кровати или кресла, что позволяет ему лучше использовать вспомогательные дыхательные мышцы, увеличивать дыхательную экскурсию диафрагмы и легких, облегчая выдох. На больной стороне:
На животе при диафрагмальном плеврите, чтобы выключить брюшное дыхание и уменьшить болевые ощущения. Низкое (лежачее) положение в постели больного характерно для некоторых хронических заболеваний органов дыхания. Патологические маски лица«Facies Phthisicus» - лицо больного туберкулезом, для которого характерны «горящие, глубокие, блестящие» глаза на бледном исхудавшем лице с ярким румянцем на щеках, длинные ресницы. Лицо больного крупозной пневмонией - это лихорадочное лицо с наличием румянца на щеках, более выраженного на стороне поражения, и с герпетическими высыпаниями на губах и крыльях носа. Лицо больного во время приступа бронхиальной астмы - одутловатое, напряженное, цианотичное. Осмотр шеиНабухание шейных вен наблюдается у больных с обструкцией мелких бронхов, эмфиземой, при приступах мучительного малопродуктивного кашля и обусловлено повышением внутригрудного давления, нарушением оттока крови по венам в правое предсердие, ростом центрального венозного давления. Увеличенные шейные лимфатические узлы или рубцы (скрофулодерма) вследствие перенесенного в прошлом туберкулезного шейного лимфаденита. Кожные покровы и слизистые оболочкиДиффузный (центральный) цианоз, нередко имеющий сероватый оттенок, развивается вследствие нарушения оксигенании крови в легких, приводящего к повышению уровня восстановительного гемоглобина в артериальной системе большого круга кровообращения. Он особенно заметен на лице, верхней половине туловища, конечностях. Для диффузного цианоза, в отличие от периферического, характерно быстрое восстановление синюшной окраски после надавливания на мочку уха, теплые кожные покровы, «вересковый» язык. «Вересковый» язык появляется при развитии гиперкании у больных эмфиземой легких и другими хроническими заболеваниями органов дыхания. Бледные кожные покровы, наблюдаются при заболеваниях легких, сопровождающихся кровохарканьем, в результате чего развивается анемия. Узловатая эритема - появление узлов сине-красного цвета при наличии туберкулезной интоксикации. Изменение ногтей («часовые стекла») и утолщение концевых фаланг («барабанные палочки») кистей и стоп наблюдается при нагноительных заболеваниях легких (абсцесс, гангрена легких, бронхоэктатическая болезнь) и раке легких. ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИОсмотр грудной клеткиОсмотр грудной клетки позволяет определить:
Форма грудной клетки:
Тип грудной клетки: Признаки, позволяющие определить тип грудной клетки:
Выделяют физиологические (нормальные) и патологические типы грудной клетки. Физиологические типы грудной клетки: нормостеническая, астеническая и гиперстеническая наблюдаются при соответствующих типах телосложения. нормостенический тип наблюдается у лиц нормостенического телосложения, переднезадние размеры грудной клетки находятся в правильном соотношении с боковыми размерами, над- и подключичные ямки умеренно выражены, лопатки неплотно прилегают к грудной клетке, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, надчревный угол прямой; астенический тип наблюдается у лиц астенического телосложения. Грудная клетка удлиненная за счет уменьшения переднезаднего размера, иногда плоская, над- и подключичные пространства западают, ребра в боковых отделах приобретают более вертикальное положение, лопатки отстают от грудной клетки, мышцы плечевого пояса развиты слабо, иногда край Х ребра свободен и легко определяется при пальпации, надчревный угол острый; гиперстенический тип наблюдается у лиц гиперстенического телосложения. Грудная клетка укорочена, переднезадние размеры приближаются к боковым, надключичные ямки сглажены, ребра в боковых отделах приобретают горизонтальное направление, межреберные промежутки сужены, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, надчревный угол тупой; Патологические типы грудной клетки: эмфизематозная (бочкообразная) грудная клетка характеризуется тем, что размеры переднезаднего и бокового диаметров приближаются друг к другу, происходит выбухание в заднебоковых отделах, вследствие чего по форме грудная клетка напоминает бочку – она широкая и короткая. Ребра располагаются горизонтально; межреберные промежутки увеличены; над- и подключичные ямки сглажены, нередко в надключичных областях имеется выраженное выбухание; лопатки очень тесно прилегают к грудной клетке, вследствие чего почти не контурируются; эпигастральный угол тупой. Такая грудная клетка наблюдается при эмфиземе легких, во время приступа бронхиальной астмы; паралитическая грудная клетка напоминает астеническую. Она удлинена, уплощена, переднезадние размеры значительно меньше поперечных. Наряду с признаками, типичными для астенической грудной клетки, наблюдается асимметричное расположение ключиц, лопаток, неодинаковое западение надключичных ямок, выраженная атрофия мышц грудной клетки. Паралитическая грудная клетка определяется у больных туберкулезом, хроническими заболеваниями легких, плевры, сопровождающимися сморщиванием легочной ткани, при синдроме Марфана, у истощенных людей; рахитическая грудная клетка (килевидная, «куриная грудь») характеризуется резким увеличением передне-заднего размер за счет выступающей вперед в виде киля грудины, а также наличием четкообразных утолщений на местах перехода реберных хрящей в кость («рахитические четки»); воронкообразная грудная клетка имеет воронкообразное вдавление или углубление в нижней трети грудины, в области мечевидного отростка. Такая форма грудной клетки наблюдается у сапожников-подростков вследствие постоянного давления колодки, упирающейся в нижнюю часть еще податливой грудины («грудь сапожника»), а также может быть связана с ее неправильным, аномальным развитием; ладьевидная грудная клетка имеет ладьевидное продолговатое вдавление в средней и верхней частях грудины. Наблюдается она при сирингомиелии - редком заболевании спинного мозга; кифосколиотическая грудная клетка связана с искривлением позвоночника кзади (кифоз) и в сторону (сколиоз). Причиной деформации позвоночника могут быть травмы, аномалии развития, рахит, туберкулезное поражение костей. Симметричность правой и левой половины грудной клетки. В норме обе половины имеют одинаковые размеры. Уменьшение объема одной половины грудной клетки наблюдается при обтурационном ателектазе (спадении легких), пневмосклерозе (вследствие сморщивания легочной ткани), фибротораксе, оперативном удалении части или целого легкого. Уменьшение объема грудной клетки лучше заметно при глубоком вдохе. Увеличение объема одной половины грудной клетки отмечается при скоплении в полости плевры жидкости (гидроторакс, экссудативный плеврит) или газа (пневмоторакс) и лучше заметно на выдохе. Симметричность дыхательных экскурсий грудной клетки: Следует обратить внимание на движение углов лопатки во время глубокого вдоха и выдоха. Асимметрия дыхательных экскурсий может быть вследствие плевритов, оперативных вмешательств, сморщивания легкого. Оценка показателей дыхания: Дыхание через нос обычно наблюдается у здорового человека. Дыхание через рот наблюдается при патологических состояниях в полости носа (ринит, этмоидит, полипоз, искривление носовой перегородки). Тип дыхания:
Частота (число дыханий в 1 минуту) определяется путем подсчета числа дыхательных движений в 1 минуту незаметно для больного, для чего необходимо расположить руку на поверхности грудной клетки. У здорового человека число дыханий в 1 минуту 16-20.
Глубина дыхания определяется по объему вдыхаемого и выдыхаемого воздуха при обычном, спокойном состоянии. У здорового человека дыхание средней глубины. Поверхностное дыхание часто сочетается с патологическим учащением дыхания, а глубокое дыхание, наоборот, связано в большинстве случаев с патологическим его урежением. Иногда глубокое редкое дыхание сопровождается громким шумом. Оно получило название большого глубокого шумного дыхания Куссмауля и наблюдается при диабетической, уремической, печеночной комах, вследствие значительного изменения чувствительности дыхательного центра. Ритм дыхания - у здорового человека наблюдаются равномерные дыхательные движения. Нарушение ритма дыхания часто связано с уменьшением чувствительности дыхательного центра, которое наблюдается при тяжелых патологических процессах в головном мозге (острое и хроническое нарушение мозгового кровообращения, отек мозга, менингит), реже при токсическом влиянии на дыхательный центр (при диабетической, уремической, печеночной комах). Неритмичное или периодическое дыхание характеризуется появлением периодов задержки дыхания (апноэ). Возникновение периодического дыхания объясняется понижением возбудимости дыхательного центра, для восстановления которой необходимо увеличение в крови количества углекислоты, что происходит во время паузы. К периодическому дыханию относится дыхание Биота, дыхание Чейна-Стокса, дыхание Грокка.
Определение дыхательной экскурсии грудной клетки проводится путем измерения сантиметровой лентой окружности грудной клетки при спокойном дыхании, на высоте максимального вдоха и выдоха, при этом лента сзади располагается на углах лопаток, а спереди - у места прикрепления четвертых ребер к грудине. Дыхательная экскурсия грудной клетки определяется как разность между показателями на вдохе и выдохе и составляет 6-8 см. Она уменьшается при наличии плевральных наложений (после перенесенного плеврита), пневмонии, при эмфиземе легких, ожирении и др. Пальпация грудной клеткиПальпация грудной клетки позволяет определить болезненность, эластичность грудной клетки и голосовое дрожание. Определение точек и зон болезненности проводится при наличии у больного жалоб на боли в грудной клетке. Для этого необходимо расположить руки и ладонной поверхностью I или II пальца произведите надавливание грудной клетки в зоне болевого ощущения, при этом надавливание не должно быть слишком сильным и быстрым. Аналогичным образом следует пропальпировать межреберные промежутки, а также места прикрепления ребер к грудине и к грудному отделу позвоночника. Выявляемые при пальпации грудной клетки болезненные зоны и точки являются источником болевых ощущений (кожа, подкожная клетчатка, мышцы, межреберные нервы, костная ткань, плевра). Определение резистентности грудной клетки, т.е. сопротивления грудной клетки при ее сдавливании. Больной находится в положении стоя или сидя. Врач встает справа от больного и кладет правую руку ладонной поверхностью на уровне тела грудины спереди, а левую - сзади, параллельно правой руке на том же уровне и сдавивает грудную клетку. Если при этом грудная клетка сдавливается, то констатируется ее эластичность (податливость). Если же грудная клетка не сдавливается, констатируется ее ригидность (неэластичность, неподатливость). Затем врач встает перед больным, кладет ладони на симметричные участки боковых отделов грудной клетки параллельно ребрам и сдавливает ее в боковом направлении. Грудная клетка при сдавливании ее в боковых областях более податлива, чем при сдавливании спереди назад. Снижение эластичности грудной клетки наблюдается у пожилых людей, вследствие окостенения реберных хрящей, при эмфиземе легких, при скоплении жидкости в плевральной полости. Определение голосового (грудного) дрожания - это метод оценки силы проведения голоса на поверхность грудной клетки. Голосовое дрожание грудной клетки проверяется одновременно двумя руками над симметричными участками грудной клетки последовательно спереди, в боковых отделах и сзади при произнесении больным слов со звуком «Р». При определении голосового дрожания спереди следует встать перед больным и положить обе руки с выпрямленными и сомкнутыми пальцами на симметричные участки переднего отдела грудной клетки продольно так, чтобы кончики пальцев были в надключичных ямках. Больному предлагается громко произнести «тридцать три», при этом в пальцах, прижатых к поверхности грудной клетки больного, появится своеобразное ощущение вибрации (дрожания), которое у здорового человека будет в симметричных отделах грудной клетки одинаковым. Затем необходимо поменять руки, положить правую на место левой, а левую - на место правой и предложить больному опять громко произнести «тридцать три». Смена положения рук производится для того, чтобы исключить влияние асимметрии чувствительности рук на результаты исследования. Только на основании двукратного исследования окончательно определяется, одинаково ли дрожание под обеими руками. Аналогичным образом производится исследование голосового дрожания в подключичных областях. При исследовании голосового дрожания в боковых отделах грудной клетки руки кладут симметрично в подмышечных областях. При исследовании голосового дрожания задней поверхности грудной клетки руки располагаются на симметричных участках надлопаточной области, межлопаточного пространства (при этом руки кладут параллельно позвоночнику), непосредственно под углами лопаток (подлопаточная область). Определение голосового дрожания основано на способности тканей проводить колебания, возникающие при напряжении голосовых связок. Пальпаторное ощущение вибрации поверхности грудной стенки зависит от характера колебаний голосовых связок (амплитуда, частота и др.) и свойств тканей, которые проводят колебания к пальпирующим рукам врача. Проведение колебаний зависит от проходимости бронхиального дерева, плотности легочной ткани, наличия преграды для проведения колебаний на поверхность грудной стенки. Усиление голосового дрожания встречается при синдроме уплотнения легочной ткани (пневмония, пневмосклероз, туберкулез легких, инфаркт легкого) (Рис. 3.3); компрессионном ателектазе (Рис. 3.5); при наличии полости в легком (абсцесс II стадия, каверна) (Рис. 3.2), окруженной уплотненной легочной тканью; открытом пневмотораксе (Рис. 3.8). Ослабление голосового дрожания бывает при наличии жидкости (гидроторакс, гемоторакс, экссудативный плеврит) (Рис. 3.4) или газа в плевральной полости (закрытый пневмоторакс) (Рис. 3.7); наличии массивных спаек; закупорке бронха (обтурационный ателектаз) (Рис. 3.6). При пальпации иногда можно определить шум трения плевры. |