Руководство по пропеду - учебник. I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28

• Название: I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28
• Анкор: Руководство по пропеду - учебник.doc
• Дата: 27.04.2017
• Размер: 5.78 Mb.
• Имя файла: Руководство по пропеду - учебник.doc
• Тип: Глава; #6017
• страница: 18 из 137

ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Форма грудной клетки может быть асимметричной за счет выбухания ее половины при осложнении пневмонии экссудативным плевритом, при этом выбухание межреберных промежутков наблюдается на пораженной стороне. Дыхательная экскурсия грудной клетки на пораженной стороне может отставать по сравнению со здоровой половиной.

Количество дыхательных движений в минуту: при пневмонии наступает тахипноэ вследствие обширного поражения легких. Соотношение дыхания и частоты пульса (у здорового 4:1) изменяется за счет более значительного учащения дыхания.

ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Позволяет определить наличие болезненности, оценить резистентность грудной клетки и исследовать голосовое дрожание.

Голосовое дрожание

У больного крупозной пневмонией усилено на стороне поражения вследствие уплотнения легочной ткани. Степень усиления зависит от стадии заболевани. Наиболее выраженное усиление голосового дрожания наблюдается во II стадии крупозной пневмонии (стадия разгара, которая соответствует патологоанатомическим стадиям красного и серого опеченения). Голосовое дрожание может отсутствовать или быть ослабленным в случае осложнения пневмонии экссудативным плевритом.

ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

Сравнительная перкуссия легких

У больных крупозной пневмонией характер перкуторного звука изменяется в зависимости от стадии заболевания. В стадию прилива (начинается экссудация в полость альвеол) и разрешения (постепенное рассасывание экссудата и заполнение альвеол воздухом) определяется притупленно-тимпанический звук (так как в альвеолах одновременно имеются экссудат и воздух). В стадию опеченения определяется тупой перкуторный звук (в эту стадию альвеолы полностью заполнены фибринозным экссудатом).

Топографическая перкуссия легких

Границы ясного легочного звука изменены в зависимости от локализации воспалительного процесса.

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ

Основные дыхательные шумы

При крупозной пневмонии изменение дыхания зависит от стадии процесса: в период прилива, в первые часы, определяется ослабленное везикулярное дыхание, т.к. в этот период происходит гиперемия легочной ткани, переполнение сосудов кровью, альвеолярные стенки становятся менее податливы и эластичны, амплитуда их колебания уменьшается. Затем начинается экссудация в полость альвеол, легочная ткань несколько уплотняется, лучше проводит бронхиальное дыхание, в результате чего происходит удлинение выдоха и ослабленное везикулярное дыхание сменяется жестким. Во II стадии (опеченения) выслушивается бронхиальное дыхание, в III стадии (разрешения) бронхиальное дыхание постепенно сменяется жестким, а затем везикулярным по мере рассасывания фибринозного экссудата в альвеолах.

Побочные дыхательные шумы

В I стадии крупозной пневмонии (прилива) вследствие накопления экссудата появляется крепитация, обусловленная разлипанием стенок альвеол при поступлении в них воздуха. Это - так называемая начальная крепитация (crepitatio indux). В стадии опечения она исчезает и вновь появляется в стадии разрешения пневмонии (crepitatio redux - конечная крепитация). Обычно она более звучная, чем начальная крепитация, т.к. возникает в уплотненном легком. Шум трения плевры - нередко выслушивается при крупозной пневмонии и обусловлен вовлечения в воспалительный процесс плевры.

Бронхофония

Усиление и ослабление бронхофонии наблюдается в тех же условиях, когда ослабляется или усиливается голосовое дрожание.
У больных крупозной пневмонией, протекающей с плевральной реакцией, сопровождающейся накоплением воспалительной жидкости в плевральной полости, при осмотре можно выявить некоторое отставание грудной клетки при дыхании по сравнению со здоровой стороной, выбухание пораженной части грудной клетки. В этих случаях голосовое дрожание и бронхофония резко ослаблены из-за накопления экссудата. При перкуссии выявляется тупой перкуторный звук в зоне накопления жидкости. При аускультации над зоной экссудата выслушивается резко ослабленное дыхание или оно вообще не проводится.

Пневмония может приводить к поражению ряда систем, что в первую очередь связано с интоксикацией, а также обусловлено развитием осложнений.

ИЗМЕНЕНИЕ ОРГАНОВ И СИСТЕМ ПРИ КРУПОЗНОЙ ПНЕВМОНИИ

Сердечно-сосудистая система

Различная степень интоксикации проявляется тахикардией и изменением наполнения и напряжения пульса вследствие падения сосудистого тонуса; при кризисе пульс становится малым и даже нитевидным с соответствующим снижением артериального давления.

Размеры сердца, определяемые с помощью пальпации и перкуссии, могут изменяться вследствие поражения сердечной мышцы (смещение верхушечного толчка и левой границы относительной сердечной тупости кнаружи).

Аускультация сердца: миокардит, дистрофия миокарда характеризуются ослаблением I тона на верхушке; ослабление сократительной способности левого желудочка и застой крови в малом круге проявляются акцентом II тона над легочной артерией, его расщеплением или раздвоением. В тяжелых случаях может появиться ритм галопа, систолический шум функционального характера на верхушке сердца («Болеют легкие, опасность - со стороны сердца», - Корвизар). Грозным осложнением крупозной пневмонии в период кризиса является развитие острой сосудистой недостаточности, коллапса, которые часто наблюдались раньше до применения антибиотиков и нередко приводили к смерти больных.

Органы пищеварения

У больного крупозной пневмонией наблюдается понижение аппетита, задержка стула, нередко отмечается метеоризм, особенно в тяжелых случаях. Печень иногда увеличена, может наблюдаться желтуха. Все это является следствием интоксикации, а также нарушения микроциркуляции в слизистой желудочно-кишечного тракта из-за поражения сердечно-сосудистой системы.

Органы мочеотделения

В тяжелых случаях может наблюдаться картина гломерулонефрита.

Нервная система

Также может страдать при крупозной пневмонии, что выражается в общем беспокойстве, головной боли, нарушении сна, появлении бреда и галлюцинаций; у алкоголиков могут развиваться явления белой горячки.