И. В. Буяльский и его вклад в анатомию
 Скачать 0.51 Mb.
|
|
Ротовая часть (pars oralis) спереди сообщается с перешейком зева, сзади соответствует III шейному позвонку. В этой части перекрещиваются дыхательные и пищеварительные пути. Гортанная часть (pars laryngea) вверху ограничена уровнем входа в гортань, внизу—отверстием пищевода, находится позади гортани. Мышечная оболочка образована тремя сжимателями и двумя продольными мышцами. Верхний сжиматель (m. constrictor pharyngis superior) начинается от боковой поверхности корня языка, от задней части linea mylohyoidea нижней челюсти, щечно-глоточного шва, находящегося между щечной мышцей и верхним сжимателем глотки, и от медиальной пластинки крыловидного отростка. Затем мышца огибает боковую стенку глотки и, соединяясь по средней линии с противоположной мышцей, формирует срединный шов (raphe pharyngis). Средний сжиматель (m. constrictor pharyngis medius) располагается ниже верхнего сжимателя, начинается от большого и малого рогов подъязычной кости и, огибая глотку, соединяется по средней линии на задней поверхности с мышцей противоположной стороны. Нижний сжиматель (m. constrictor pharyngis inferior) берет начало от щитовидного и перстневидного хрящей, наслаивается на средний сжиматель, а внизу продолжается в мышцу пищевода. Правая и левая части мышцы соединяются по средней линии, образуя соединительнотканный шов. Функция. При прохождении пищевого комка через глотку наступает последовательное сокращение сжимателей глотки. Они иннервируются X парой черепных нервов. Продольные мышцы глотки: шилоглоточная мышца (m. stylopharyngeus) начинается от шиловидного отростка височной кости, ориентирована вниз и вдоль боковой поверхности глотки, заканчивается в латеральной стенке глотки.Иннервируется за счет IX пары черепных нервов.Функция. При сокращении поднимает глотку. Небно-глоточная мышца (m. palatopharyngeus) начинается от боковой поверхности глотки и заднего края щитовидного хряща гортани, поднимается к мягкому небу, заканчиваясь в его апоневрозе.Иннервируется за счет X пары черепных нервов.Функция. При сокращении опускает мягкое небо и суживает перешеек зева. Питание глотки происходит главным образом из a. pharyngea ascendens и ветвями a. facialis и a. maxillaris из a. corotis externa. Венозная кровь оттекает в сплетение, расположенное поверх мышечной оболочки глотки, а затем - по vv. pharyngeae в систему v. jugularis interna. Отток лимфы происходит в nodi lymphatici cervicales profundi et retropharyngeales Иннервируется глотка из нервного сплетения - plexus pharyngeus, образованного ветвями nn. glossopharyngeus, vagus et tr. sympathicus. При этом чувствительная иннервация проводится и по n. glossopharyngeus и по n. vagus; мышцы глотки иннервируются n. vagus, за исключением m. stylopharyngeus, которую снабжает n. glossopharyngeus. Отверстия, которые ведут в полость глотки, полость носа и полость рта, окружены скоплениями лимфоиднои ткани, которая представлена миндалинами. Имеются парные миндалины: трубная миндалина (tonsilla tubaria), нёбная миндалина (tonsilla palatima) и непарные: язычная миндалина (tonsilla limgualis) и глоточная миндалина (tonsilla pharyngea). Комплекс этих миндалин образует лимфоэпителиальное кольцо (кольцо Пирогова - Вальдейера) . Миндалины относят к органам иммунной системы, они выполняют защитную функцию, являясь барьером на пути проникновения инфекции. 83. Желудок: развитие, строение, топография, кровоснабжение и иннервация. Рентгенанатомия желудка. Же¬лу¬док, ventriculus (s. gaster), рас¬по¬ла-га¬ет¬ся в верх¬ней ле-вой (2/3) и пра¬вой (1/3) час¬ти брюш-ной по¬лос¬ти; длин-ная ось его идет сле-ва свер¬ху и сза¬ди впра¬во вниз и впе-ред и на¬хо¬дит¬ся поч¬ти во фрон¬таль-ной плос¬ко¬сти. Же¬лу¬док со¬сто¬ит из не¬сколь¬ких от¬де¬лов: • вход¬но¬го, дна (сво¬да); • те¬ла; • вы¬ход¬но¬го. Верх¬ний край же-луд¬ка, об¬ра¬зую¬щий гра¬ни¬цу ме¬ж¬ду пе-ред¬ней и зад¬ней стен¬ка¬ми, име¬ет ду-го¬об¬раз¬ную во¬гну-тую фор¬му; он бо-лее ко¬рот¬кий и об-ра¬зу¬ет ма¬лую кри-виз¬ну же¬луд¬ка, curvatura ventriculi minor. Ниж¬ний край, со-став¬ляю¬щий ниж-нюю гра¬ни¬цу ме¬ж¬ду стен¬кат ми же¬луд¬ка, име¬ет вы¬пук¬лую фор¬му, он бо¬лее длин¬ный; это — боль¬шая кри¬виз¬на же¬луд¬ка, curvatura ventriculi major. Стен¬ка же¬луд¬ка со-сто¬ит из трех обо-ло¬чек: - на¬руж¬ной — брю-ши¬ны (се¬роз¬ной обо¬лоч¬ки); - сред¬ней — мы-шеч¬ной; - внут¬рен¬ней — сли¬зи¬стой. Мы¬шеч¬ная обо¬лоч¬ка же¬луд¬ка, tunica muscularis, со¬сто¬ит из трех сло¬ев: --на¬руж¬но¬го — про-доль¬но¬го; -сред¬не¬го — кру¬го-во¬го; -глу¬бо¬ко¬го — ко¬со-го. Раз¬ли¬ча¬ют же¬лу-доч¬ные же¬ле¬зы (соб¬ст¬вен¬ные), glandulae gastricae (propriae), рас¬по¬ло-жен¬ные в об¬лас¬ти дна и те¬ла и со¬стоя-щие из глав¬ных и об¬кла¬доч¬ных кле-ток, и при¬врат¬ни¬ко-вые же¬ле¬зы, glandulae, ни¬же нее. Дно же¬луд¬ка рас¬по-ла¬га¬ет¬ся под ку¬по-лом ле¬вой по¬ло¬ви-ны диа¬фраг¬мы. Ма¬лая кри¬виз¬на и верх¬ний уча¬сток пе-ред¬ней по¬верх¬но¬сти при¬мы¬ка¬ют к ниж-ней по¬верх¬но¬сти ле-вой до¬ли пе¬че¬ни. Ниж¬не¬пе¬ред¬няя по-верх¬ность те¬ла и при¬врат¬ни¬ко¬вой час¬ти при¬ле¬жат к ре¬бер¬но¬му от¬де¬лу диа¬фраг¬мы и к пе-ред¬ней брюш¬ной стен¬ке со¬от¬вет¬ст¬вен-но об¬лас¬ти над¬чре-вья. Боль¬шая кри¬виз¬на ле¬вым уча¬ст¬ком при¬мы¬ка¬ет к вис¬це-раль¬ной по¬верх¬но-сти се¬ле¬зен¬ки; на ос-таль¬ном про¬тя¬же-нии (впра¬во) она, при¬ле¬жит к по¬пе-реч¬ной обо¬доч¬ной киш¬ке. Ин¬нер¬ва¬ция: plexus gastrici. Кро¬во¬снаб-же¬ние же¬луд¬ка про¬ис¬хо¬дит со сто-ро¬ны ма¬лой кри¬виз-ны из пра¬вой и ле-вой же¬лу¬доч¬ных ар-те¬рий, аа. gastricae dextra et sinistra; со сто¬ро¬ны боль¬шой кри¬виз¬ны — из пра-вой и ле¬вой же¬лу-доч¬но-саль¬ни¬ко¬вых ар¬те¬рий, аа. gastroepiploicae dextraj et sinistra; в об¬лас¬ти дна - из ко-рот¬ких же¬лу¬доч¬ных ар¬те¬рий, аа. gastricae breves (от a. lienalis). Лимф¬ати¬ческий отток из сте¬нок же-луд¬ка со¬вер¬ша¬ет¬ся в ре¬гио¬нарные лим-фа¬ти¬че¬ские уз¬лы, рас¬по¬ло¬жен¬ные по ма¬лой и боль¬шой кри¬виз¬не. Рентгенологическое исследование желудка у больного человека позволяет определить величину, форму, положение желудка, рисунок складок его слизистой оболочки при различных функциональных состояниях и в зависимости от тонуса мышечной оболочки 1. Желудок в форме рога. Тело желудка расположено почти поперек, постепенно суживаясь к пилорической части. Привратник лежит вправо от правого края позвоночного столба и является самой низкой точкой желудка. Вследствие этого угол между нисходящей и восходящей частями желудка отсутствует. Весь желудок расположен почти поперечно. 2. Желудок в форме крючка. Нисходящая часть желудка спускается косо или почти отвесно вниз. Восходящая часть расположена косо — снизу вверх и направо. Привратник лежит у правого края позвоночного столба. Между восходящей и нисходящей частями образуется угол (incisura angularis), несколько меньший прямого. Общее положение желудка косое. 3. Желудок в форме чулка, или удлиненный желудок. Он похож на предыдущий («крючок»), но имеет некоторые отличия: как говорит само название, нисходящая часть его более удлинена и спускается вертикально; восходящая часть поднимается вверх круче, чем у желудка в форме крючка. Угол, образуемый малой кривизной, более острый (30 — 40°). Весь желудок расположен влево от срединной линии и лишь незначительно переходит за нее. Общее положение желудка вертикальное. 84. Двенадцатиперстная кишка, особенности ее строения и топографии. Кровоснабжение и иннервация двенадцатиперстной кишки. Двенадцатиперстная кишка (duodenum) — начальный отдел тонкой кишки, расположенный между желудком и тощей кишкой. Спереди двенадцатиперстная кишка прикрывают желудок, правая доля печени и брыжейка поперечной ободочной кишки, сама она охватывает головку поджелудочной железы. У новорожденных двенадцатиперстная кишка обычно имеет кольцевидную, у взрослых — V-образную, С-образную, складчатую или неправильную форму. Длина ее у взрослого человека 27—30 см, емкость — 150—250 мл. В двенадцатиперстной кишке выделяют 4 части. Верхняя часть самая короткая; она имеет округлую форму, длину до 3—4 см; начинается от желудка и идет вправо и назад по правой поверхности позвоночника, переходя в области верхнего изгиба в нисходящую часть. Начальный отдел верхней части Д. к. в клинике известен под названием луковицы. Нисходящая часть, длина которой 9—12 см, почти вертикально спускается вниз и заканчивается у нижнего изгиба. В просвет двенадцатиперстной кишки в этой части открываются общий желчный проток и проток поджелудочной железы, образующие на слизистой оболочке большой сосочек двенадцатиперстной кишки (фатеров сосок). Выше него иногда располагается малый сосочек двенадцатиперстной кишки, в который открывается добавочный проток поджелудочной железы. Горизонтальная (нижняя) часть, имеющая длину от 1 до 9 см, проходит на уровне III и IV поясничных позвонков, ниже брыжейки поперечной ободочной кишки, частично за корнем брыжейки тонкой кишки. Восходящая часть длиной 6—13 см переходит непосредственно в тощую кишку, образуя в месте перехода изгиб. В верхней части двенадцатиперстной кишки с трех сторон покрыта брюшиной. Нисходящая и горизонтальная части расположены забрюшинно, восходящая часть постепенно вновь занимает интраперитонеальное положение. С поджелудочной железой двенадцатиперстная кишка соединена гладкими мышцами, выводными протоками железы и общими кровеносными сосудами, с печенью — печеночно-дуоденальной связкой. Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки осуществляется из дальней и передней верхних, а также нижних панкреатодуоденальных артерий — ветвей гастродуоденальной и верхней брыжеечной артерий, которые, анастомозируя между собой, обрадуют переднюю и заднюю дуги. Венозная кровь оттекает в систему воротной вены. Отток лимфы от Д. к. осуществляется в панкреатодуоденальные, верхние мезентериальные, чревные, поясничные лимфатические узлы. Источниками иннервации двенадцатиперстной кишки являются блуждающие нервы (парасимпатическая нервная система), чревное (солнечное), верхнее брыжеечное, печеночное и желудочно-двенадцатиперстное сплетения (симпатическая нервная система). В стенке кишки имеются два основных нервных сплетения — наиболее развитое межмышечное (ауэрбахово) и подслизистое (мейсснерово). Стенка двенадцатиперстной кишки состоит из серозной, мышечной и слизистой оболочек, а также подслизистой основы, отделенной от слизистой оболочки мышечной пластинкой. На внутренней поверхности двенадцатиперстной кишки имеются кишечные ворсинки, покрытые высоким призматическим каемчатым эпителием, благодаря микроворсинкам которого абсорбционная способность клетки увеличивается в десятки раз. Каемчатый эпителий перемежается бокаловидными энтероцитами, вырабатывающими гликозаминогликаны и гликопротеиды. Имеются также клетки (панетовские клетки и кишечные эндокриноциты), синтезирующие различные гастроинтестинальные гормоны — секретин, гастрин, энтероглюкагон и др. Собственная пластинка слизистой оболочки умеренно инфильтрирована лимфоцитами и плазматическими клетками, встречаются и лимфатические фолликулы. В подслизистой основе расположены слизистые дуоденальные (бруннеровы) железы, выводные протоки которых открываются у основания или на боковых стенках кишечных крипт — трубчатых углублений эпителия в собственной пластинке слизистой оболочки. Мышечная оболочка двенадцатиперстной кишки является продолжением мышечной оболочки желудка; она образована пучками гладких (неисчерченных) мышечных клеток, расположенных в два слоя. В наружном слое они располагаются продольно, во внутреннем — циркулярно. Серозная оболочка покрывает двенадцатиперстную кишку лишь частично, остальные отделы покрыты адвентицией, образованной рыхлой волокнистой соединительной тканью, содержащей большое количество сосудов и нервов. 85. Функциональная анатомия тощей и подвздошной кишок, кровоснабжение и иннервация. Брыжеечная часть тонкой кишки, в которую продолжается двенадцатиперстная кишка, образует 14—16 петель . Около 2/5 брыжеечной части тонкой кишки принадлежит тощей кишке, а 3/5 — подвздошной. Ясно выраженной границы между этими отделами не существует. Тощая кишка (jejunum) расположена непосредственно после двенадцатиперстной кишки, ее петли лежат в левой верхней части брюшной полости. Подвздошная кишка (ileum), являясь продолжением тощей кишки, занимает правую нижнюю часть брюшной полости и впадает в слепую кишку в области правой подвздошной ямки. Тощая и подвздошная кишки со всех сторон покрыты брюшиной (лежат интраперитоне-ально). Брюшина образует наружную, серозную оболочку. Мышечная оболочка содержит наружный продольный и внутренний круговой слои. Подслизистая основа довольно толстая, в ней находятся кровеносные и лимфатические сосуды, нервы. Слизистая оболочка образует круговые складки, общее количество которых достигает 600—700. Слизистая оболочка имеет многочисленные (4—5 млн) выросты —кишечные ворсинки (villi intestinales), длиной 0,2—1,2 мм , выделяющие кишечный сок. В каждую ворсинку входит артериола, которая делится на капилляры, из ворсинки выходит венула. Артериола, венула и капилляры располагаются вокруг центрального млечного синуса — лимфатического капилляра. В слизистой оболочке тонкой кишки располагаются одиночные лимфоидные узелки, количество которых достигает 5000—7000, а также крупные скопления лимфоидных узелков — лимфоидные бляшки (пейеровы бляшки), илигрупповые лимфоидные узелки (noduli lymphatici aggregati), являющиеся структурами иммунной системы. Иннервация тонкой кишки: ветви блуждающих нервов и симпатические волокна верхнего брыжеечного сплетения. Кровоснабжение: 15—20 тонкокишечных артерий (ветви верхней брыжеечной артерии). Венозная кровь оттекает по одноименным венам в воротную вену. Лимфатические сосуды впадают в верхние брыжеечные лимфатические узлы, от конечного отдела подвздошной кишки — в подвздошно-ободочные узлы. 86. Толстая кишка: строение, отделы, топография, отношение к брюшине, кровоснабжение, иннервация, региональные лимфатические узлы. Аномалии развития толстой кишки. Intestinum crassum, толстая кишка, простираясь от конца тонкой кишки до заднепроходного отверстия, разделяется на следующие части: 1) caecum — слепая кишка с червеобразным отростком, appendix vermiformis; 2) colon ascendens — восходящая ободочная кишка; 3) colon transversum — поперечная ободочная кишка; 4) colon descendens — нисходящая ободочная кишка; 5) colon sigmoideum — сигмовидная ободочная кишка; 6) rectum — прямая кишка и 7) canalis analis — заднепроходный (анальный) канал. Общая длина толстой кишки колеблется от 1,0 до 1,5 м. Ширина в области caecum достигает 7 см, отсюда постепенно уменьшается, составляя в нисходящей ободочной кишке около 4 см. По своему внешнему виду толстая кишка отличается от тонкой, кроме более значительного диаметра, также наличием: 1) особых продольных мышечных тяжей, или лент, teniae coli, 2) характерных вздутий, haustra coli, и 3) отростков серозной оболочки, appendices epiploicae, содержащих жир. Teniae coli, ленты ободочной кишки, числом три, начинаются у основания червеобразного отростка и, располагаясь приблизительно на равных расстояниях друг от друга, тянутся до начала rectum. (Поэтому для отыскания червеобразного отростка во время операции по поводу аппендицита надо найти место на слепой кишке, где все 3 ленты как бы сходятся). Teniae соответствуют положению продольного мышечного слоя ободочной кишки, который здесь не образует сплошного пласта и разделяется на три ленты: 1) tenia libera — свободная лента, идет по передней поверхности caecum и colon ascendens; на colon transversum она вследствие поворота поперечной ободочной кишки вокруг своей оси переходит на заднюю поверхность; 2) tenia mesocblica — брыжеечная лента, идет по линии прикрепления брыжейки поперечной ободочной кишки, отсюда и название «брыжеечная лента»; 3) tenia oment'alis — сальниковая лента, идет по линии прикрепления большого сальника на colon transversum и продолжению этой линии в других отделах толстой кишки. Haustra coli, вздутия толстой кишки, заметны изнутри в виде мешкообразных углублений; снаружи они имеют вид выпячиваний, расположенных между лентами. Они способствуют обработке непереваренных остатков пищи. Haustra исчезает, если teniae вырезать, так как происхождение haustra зависит от того, что teniae несколько короче (на Уб) самой кишки. Appendices epiploicae, сальниковые отростки, представляют выпячивания серозной оболочки в виде отростков 4 — 5 см длиной вдоль teniae libera и omentalis; у неистощенных субъектов appendices epiploicaei содержат в себе жировую ткань. Haustra coli, teniae coli и appendices epiploicae служат опознавательными признаками для отличия толстой кишки от тонкой во время операции. Слизистая оболочка толстой кишки в связи с ослаблением процесса всасывания (всасывается главным образом вода) не имеет ворсинок, и поэтому она в отличие от слизистой оболочки тонкой кишки гладкая. Круговые складки, которые имеются в тонкой кишке, в толстой разбиваются на отдельные отрезки и становятся полулунными, plicae semi-lunares coli, состоящими не только из слизистой, но и из остальных слоев стенки. В функционирующей кишке возникают продольные и косые складки. В слизистой оболочке содержатся только кишечные железы и одиночные фолликулы. Мышечная оболоч-к а состоит из двух слоев: наружного — продольного и внутреннего — циркулярного. Сплошным является только внутренний циркулярный, суживающий, который утолщается в связи с необходимостью проталкивать плотные каловые массы. Наоборот, расширяющая продольная мускулатура (сплошная в тонкой кишке) в толстой распадается на описанные выше три teniae, так как расширение просвета облегчается давлением самих каловых масс. Colon transversum покрыта брюшиной со всех сторон и имеет длинную брыжейку, благодаря чему этот отдел ободочной кишки обладает значительной подвижностью. Отношение colon descendens к брюшине приблизительно то же, что и colon ascendens; брыжейка у нее встречается реже (около 25 %). |