И. В. Буяльский и его вклад в анатомию

• Название: И. В. Буяльский и его вклад в анатомию
• Дата: 10.04.2022
• Размер: 0.51 Mb.
• Имя файла: anat_vse_voprosy_1.docx
• Тип: Документы; #459020
• страница: 21 из 42

Colon sigmoideum покрыта брюшиной со всех сторон, имеет значительно выраженную брыжейку и поэтому легкоподвижна, образуя характерную для этой части толстой кишки S-образную кривизну, откуда и происходит ее название. Проекция отделов ободочной кишки на переднюю брюшную стенку такова: восходящая ободочная кишка проецируется в regio abdominalis lat. dext.; поперечная ободочная - в regio umbilicalis, нисходящая - в regio abdominalis lat. sin., сигмовидная - в regio inguinalis sin. Часть сигмовидной кишки, переходящая в прямую, проецируется в regio pubica.

Артерии толстой кишки являются ветвями a. mesenterica superior et a. mesenterica inferior. Кроме того, к среднему и нижнему отделам прямой кишки подходят ветви от a. iliaca interna — аа. rectales media et inferior. При этом a. rectalis inferior является ветвью a. pudenda interna. Вены толстой кишки в разных отделах ее распространяются различно, соответственно строению, функции и развитию стенки кишки. Они впадают через v. mesenterica superior и v. mesenterica inferior в v. portae. Из среднего и нижнего отделов прямой кишки отток венозной крови происходит в v. iliaca interna (в систему нижней полой вены).

Отводящие лимфатические сосуды толстой кишки впадают в узлы, расположенные по питающим ее артериям (20 — 50 узлов). Эти узлы по их принадлежности к различным отделам толстой кишки делят на 3 группы:

1. Узлы слепой кишки и червеобразного отростка — nodi lymphatici ileocolici.

2. Узлы ободочной кишки — nodi lymphatici colici (dextri, medii et sinistri, а также mesenterici inferiores).

От поперечной ободочной кишки отводящие лимфатические сосуды идут к 9 группам лимфатических узлов, расположенным по стенке кишки, в брыжейке ее, в желудочно-обо-дочной связке, в большом сальнике, в области желудка, поджелудочной железы и селезенки.

3. Узлы прямой кишки, сопровождающие в виде цепочки a. rectalis superior, — nodi limphatici rectales superiores. Из кожи заднего прохода лимфа оттекает в паховые узлы.

Все отделы толстой кишки получают иннервацию из симпатической (pi. mesentericus sup. et inf., pi. rectales sup., med. et inf.) и парасимпатической систем (п. vagus; для colon sigmoideum и rectum — nn. splanchnici pelvini). Прямая кишка в связи с наличием в ее стенке не только гладкой, но и поперечно-полосатой мускулатуры (m. sphincter ani externus) иннервируется не только вегетативными нервами, но и анималь-ным нервом — n. pudendus (pars analis). Этим объясняются малая чувствительность ампулы прямой кишки и сильная болезненность анального отверстия.

Среди аномалий развития толстой кишки особое место занимают разнообразные отклонения в ее положении по сравнению с известными из нормальной и возрастной анатомии, представляющие собой частное проявление общего патологического процесса, который называют расстройством поворота кишечника, или незавершенным поворотом кишечника. Это состояние возникает, если нормальный поворот кишечника не заканчивается, протекает неправильно или в обратном направлении и один или несколько отрезков кишки (обычно слепая кишка) фиксируются спайками в ненормальном положении.

Варианты незавершенного поворота многообразны, однако суть патологии в том, что петля средней кишки вернулась из временного состояния физиологической пуповинной грыжи в полость брюшины, но не продолжила поворота. При этом двенадцатиперстная кишка находится по правой стороне верхней брыжеечной артерии, вся тонкая - в правой половине брюшной полости, а толстая кишка - слева, то есть сохраняется «плодовое» положение толстой кишки. Слепая кишка расположена слева внизу. Конечная петля подвздошной кишки пересекает среднюю линию тела и переходит в слепую кишку с правой стороны. Оттуда восходящая кишка направляется вверх и влево от средней линии тела к месту, находящемуся позади большой кривизны желудка. Все отмеченное свойственно расстройствам второго периода поворота кишечника.

Клинические проявления аномалий положения толстой кишки, обусловленных незавершенным поворотом, многообразны и зависят главным образом от наступающих впоследствии осложнений. В ряде случаев эмбриональные тяжи сильно сдавливают просвет двенадцатиперстной кишки, и тогда у новорожденного развивается картина острой кишечной непроходимости, протекающей по типу высокой. Первое кормление часто бывает нормальным, отходит меконий, иногда и кал. Но вскоре, не позднее чем на 2-4-е сутки появляются задержка стула и рвота очень сильная, часто фонтаном, с примесью желчи. Живот вздут главным образом в эпигастральной области, где видна перистальтика желудка. Наиболее ярко симптомы выступают при завороте кишечника, который нередко сопутствует незавершенному повороту.
87. Прямая кишка, особенности ее строения и топографии. Кровоснабжение и иннервация прямой кишки. Пути оттока венозной крови и лимфы от прямой кишки. Аномалии прямой кишки.

Топография прямой кишки. Кзади - крестец и копчик, а спереди у мужчин она примыкает к семенным пузырькам и семявыносящим протокам, а также к участку мочевого пузыря, а еще ниже - к предстательной железе. У женщин спереди граничит с маткой и задней стенкой влагалища на всем его протяжении.

По отношению к брюшине в прямой кишке различают 3 части: верхнюю, где она покрыта брюшиной интраперитонеально, средняя, расположенную мезоперитонеально, и нижнюю – экcтpaпepитoнeaльную.

Стенка прямой кишки состоит из слизистой и мышечной оболочек и расположенных между ними мышечной пластинки слизистой оболочки, lamina muscularis mucosae, и подслизистой основы, tela submucosa.

Слизистая оболочка, tinuca mucosa, благодаря развитому слою подслизистой основы собирается в многочисленные продольные складки. В canalis analis продольные складки в количестве 8 - 10 остаются постоянными в виде так называемых columnae anales. Углубления между ними носят название анальных пазух, sinus anales. В толще тканей между пазухами и заднепроходным отверстием находится венозное сплетение; В верхних отделах прямой кишки имеются поперечные складки слизистой оболочки, plicae transversales recti. Подслизистая основа, tela submucosa, сильно развита, что предрасполагает к выпадению слизистой оболочки наружу через задний проход.

Мышечная оболочка, tunica muscularis, состоит из двух слоев: внутреннего - циркулярного и наружного - продольного. Внутренний в верхней части промежностного отдела образует внутренний сфинктер, m. sphincter ani internus, Продольный мышечный слой распределяется равномерно на передней и задней стенках кишки. Внизу продольные волокна сплетаются с волокнами мышцы, поднимающей задний проход, m. levator ani (мышца промежности), и частично с наружным сфинктером.

Кровоснабжение. В стенках прямой кишки разветвляются верхняя прямокишечная артерия (из нижней брыжеечной артерии) и парные средняя и нижняя прямокишечные артерии, (из внутренней подвздошной артерии). Венозная кровь оттекает через верхнюю прямокишечную вену в систему воротной вены (через нижнюю брыжеечную вену) и через средние и нижние прямокишечные вены — в систему нижней полой вены (через внутренние подвздошные вены).

Иннервация осуществляется тазовыми внутренностными нервами (парасимпатическая) и симпатическими нервами из нижнего брыжеечного сплетения(верхнее прямокишечное сплетение), а также из верхнего и нижнего подчревных сплетений, за счет которых в толще кишки образуется среднее и нижнее прямокишечные сплетения.

Лимфатические сосуды прямой кишки направляются к внутренним подвздошным (крестцовым), подаортальным и верхним прямокишечным лимфатическим узлам.

Пороки формирования прямой кишки, возникающие во время внутриутробного развития, и нарушения функции ее подразделяют на 3 группы:

• атрезия (заращение) анального отверстия прямой кишки и ее дистального отдела;

• заращение анального отверстия и прямой кишки в сочетании со свищами ее в мочеполовые органы или промежность;

• наличие только свищей, соединяющих прямую кишку с мочеполовыми органами или с кожей промежности.

Аномалии I группы составляют около 3/4. Их обнаруживают в первые дни после рождения в связи с развитием кишечной непроходимости. Ребенок беспокойный, живот у него вздут, через 12 ч после рождения появляется рвота. Диагноз устанавливают на основании результатов исследования области анального отверстия.

Аномалии II группы разнообразны: прямая кишка может открываться в мочеиспускательный канал у мальчиков, во влагалище у девочек или в общую с мочевым пузырем и влагалищем врожденную клоаку.

При III группе аномалий наряду с естественными отверстиями есть свищи, соединяющие просвет кишки с мочеиспускательным каналом у мужчин и влагалищем у женщин, в связи с чем кал и газы выделяются как естественным путем, так и через мочеиспускательный канал.

Лечение аномалий осуществляется только хирургическим путем: аномалий I группы в первые дни после рождения, аномалий II и III группы обычно в 2-3 года и позднее.
88. Анатомия печени, желчного пузыря, печеночного, пузырного и общего желчного протоков. Структурно-функциональная единица печени. 10.3

Печень, hepar, — самая крупная из пищеварительных желез. Печень занимает верхний отдел брюшной полости, располагаясь под диафрагмой, главным образом с правой стороны. Размеры печени справа налево составляют в среднем 26—30 см, спереди назад — правая доля 20—22 см, левая доля 15—16 см, а наибольшая толщина (правая доля) — 6—9 см.

В печени различают:

• верхнюю, выпуклую, диафрагмальную поверхность, facies diaphragmatica;

• нижнюю, местами вогнутую, висцеральную поверхность, fades visceralis;

• острый нижний край, margo inferior, отделяющий спереди верхнюю и нижнюю поверхности;

• слегка выпуклую заднюю часть, pars posterior, диафрагмальной поверхности.

На нижнем крае печени имеется вырезка круглой связки, incisura ligamenti teretis, и правее располагается вырезка жёлчного пузыря.

Диафрагмальная поверхность, fades diaphragmatica, выпукла и соответствует по форме куполу диафрагмы. От диафрагмальной поверхности печени кверху, к диафрагме, идет сагиттально расположенная брюшинная серповидная связка печени, lig. falciforme hepatis. Серповидная связка делит печень соответственно верхней ее поверхности на две части:

• правую долю печени, lobus hepatis dexter,

• левую долю печени, lobus hepatis sinister.

Правая доля расположена под правым куполом диафрагмы, левая — под левым.

Печень почти полностью одета брюшинным покровом и может считаться органом, расположенным мезоперитонеально.

Поверхность печени одета серозной оболочкой, tunica serosa с подлежащей подсерозной основой, tela subserosa, а затем — волокнистой оболочкой, tunica flbrosa.

Печень СОСТОИТ ИЗ долек, lobuli hepatici, имеющих диаметр 1— 2 мм. Дольки состоят из клеток, окружающих в виде рядов балок центральную вену, vena centralis. Между клетками долек залегают желчные проточки (капилляры), ductuli biliferi; за пределами долек они соединяются в междольковые проточки, interlobulqres.

К внутренностной поверхности правой доли печени прилегает и желчный пузырь

Питание печени происходит за счет a. hepatica propria, но в четверти случаев и от левой желудочной артерии.

Между печеночными клетками, из которых складываютcя дoльки пeчeни, рacпoлaгaяcь мeжду coприкacaющимиcя пoвeрхнocтями двух пeчeнoчныx клeтoк, идут жeлчныe пpoтoки, ductuli biliferi. Bыхoдя из дoльки, они впaдaют в мeждoлькoвыe протoки, ductuli interlobulares. Из кaждoй дoли пeчeни выxoдит вывoднoй пpoтoк. Из cлияния прaвoгo и лeвoгo прoтoкoв oбрaзуeтcя ductus heрaticus communis, выноcящий из пeчeни жeлчь, bilis, и выхoдящий из вoрoт пeчeни. Oбщий печeнoчный прoтoк cлaгaeтcя чaщe вceгo из двух прoтoкoв, нo инoгдa из трeх, чeтырeх и дaжe пяти.

Vesica fellea s. biliaris, желчный пузырь имeeт грушeвидную фopму. Ширoкий кoнeц eгo, выxoдящий нecкoлькo зa нижний крaй пeчeни, нocит нaзвaниe днa, fundus vesicae felleae. Прoтивoпoлoжный узкий кoнeц жeлчнoгo пузыря нocит нaзвaниe шeйки, collum vesicае felleae; cрeдняя жe чacть oбpaзуeт тeлo, corрus vеsicаe feIleаe. Шeйкa нeпocpeдcтвeннo прoдoлжaeтcя в пyзырный прoтoк, ductus cysticus, oкoлo 3,5 cм длинoй. Из cлияния ductus cysticus и ductus hepaticus communis oбрaзуeтcя oбщий жeлчный прoтoк, ductus choledochus, жeлчeприeмный (oт грeч. dechomai - принимaю). Поcлeдний лeжит мeжду двумя лиcткaми lig. heрatoduodenale, имeя cзaди oт ceбя вoрoтную вeну, a cлeвa - oбщую пeчeнoчную aртeрию; дaлee oн cпуcкaeтcя вниз пoзaди вeрxнeй чacти duodeni, прoбoдaeт мeдиaльную cтeнку pars descendens duodeni и oткрывaeтcя вмecтe c пpoтoкoм пoджeлудoчнoй жeлeзы oтвepcтиeм в pacшиpeниe, нaхoдящeecя внутpи paрilla duodeni major и нocящee нaзвaниe ampulla hepatopancreatica. Ha мecтe впaдeния в duodenum ductus choledochus циркулярный cлoй мышц cтeнки прoтoкa знaчитeльнo уcилeн и oбрaзуeт m. sphincter ductus choledochi, регулирующий иcтeчeниe желчи в прocвeт кишки; в oблacти aмпулы имeeтcя другoй cфинктeр, m. sphincter ampullae hepatopancreaticae. Длина ductus choledochus oкoлo 7 cм. Желчный пузырь покрыт брюшиной лишь c нижней пoвeрхнocти; днo eгo пpилeжит к пeрeднeй брюшнoй cтeнкe в углу мeжду прaвым m. rectus abdominis и нижним крaeм рeбeр. Лeжaщий пoд ceрoзнoй oбoлoчкoй мышeчный cлoй, tunica muscularis, cocтoит из нeпрoизвoльных мышeчныx вoлoкoн c пpимecью фибpoзнoй ткaни. Cлизиcтaя oбoлoчкa oбрaзуeт cклaдки и coдeржит мнoгo cлизиcтых жeлeз. B шeйкe и в ductus cysticus имeeтcя pяд cклaдoк, рacпoлoжeнных cпирaльнo и cocтaвляющиx cпирaльную cклaдку, plica spiralis.
89. Функциональная анатомия поджелудочной железы, ее топография. Кровоснабжение и иннервация поджелудочной железы.

Поджелудочная железа (pancreas) удлиненную пищеварительную железу, располагающуюся позади желудка на уровне XI—XII нижних грудных и I—II поясничных позвонков. Она состоит из трех располагающихся справа налево отделов: головки (caput pancreatis, тела (corpus pancreatis)) и хвоста (cauda pancreatis). Головка железы окружается двенадцатиперстной кишкой, а хвост располагается поверх левой почки и доходит до ворот селезенки. Выделяют переднюю и заднюю поверхности железы, а в области тела — нижнюю поверхность и передний (margo anterior), верхний (margo superior) и нижний края (margo inferior). Передняя и нижняя поверхности покрываются брюшиной.

Железа представляет собой трубчато-альвеолярный орган, состоящий из долек, протоки которых впадают в проходящий вдоль нее выводной проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus), соединяющийся с общим желчным протоком, образуя печеночно-поджелудочную ампулу (ampulla hepatopancreatica), и открывается в двенадцатиперстную кишку у правого края головки железы.

Поджелудочный сок вырабатывается основными клетками железистых долек (экзокринная часть). В паренхиме поджелудочной железы располагаются так называемые панкреатические островки, или островки Лангерганса, представляющие собой скопления клеток, выделяющих в кровь секреты глюкагон, инсулин и др. Эти островки не имеют протоков и составляют эндокринную часть органа.

Основная масса железы выполняет внешнесекреторную функцию — это экзокринная часть поджелудочной железы, pars exocrina pancreatis; выделяемый ею секрет через выводные протоки по¬ступает в двенадцатиперстную кишку.

Экзокринная часть поджелудочной железы имеет сложное альвеолярно-трубчатое строение. Вокруг основного протока железы расположены макро¬скопические панкреатические дольки, lobuli pancreatis, ее паренхимы, состоящие из ряда порядков более мелких долек. Самые мелкие структуры — панкреатические ацинусы, acini pancreatici, состоят из железистого эпителия. Группы ацинусов объединяются в дольки седьмого порядка, в них формируются самые мелкие выводные протоки. Дольки железы разделены соединительнотканными междольковыми перегородками, septi interlobares.

Между дольками залегают панкреатические островки, insulae pancreaticae, представляющие эндокринную часть поджелудочной железы.

В верхней половине щели между головкой поджелудочной железы и нисходящей частью двенадцатиперстной кишки спускается общий желчный проток, ductus choledochus.

Тело поджелудочной железы, corpus pancreatis, лежит на уровне I поясничного позвонка. Оно трехгранной (призматической) формы.

Хвост поджелудочной железы, cauda pancreatis, направляется кверху и влево и, отойдя от задней стенки живота, входит между листками желудочно-селезеночной связки, lig. gastrolienale; селезеночные сосуды обходят здесь верхний край железы и идут впереди нее.

Проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus, проходит от хвоста до головки, располагаясь в толще вещества железы на середине расстояния между верхним и передним краями, ближе к задней, чем к передней, поверхности. По пути протока в него впадают протоки из окружающих долек железы. У правого края головки проток соединяется с общим желчным протоком в печеночно-поджелудочную ампулу, ampulla hepatopancreatica, на вершине большого сосочка двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni major.

Перед соединением с общим желч¬ным протоком слой круговых мышеч-ных пучков протока поджелудочной железы утолщается, образуя сфинктер протока поджелудочной железы, m. sphincter ductus pancreatici, который, как отмечалось, является фактически частью сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы.

В области верхней части головки нередко имеется добавочный проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus accessorial, который открывается отдельным устьем выше основного по вершине малого сосочка двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni minor.

Иннервация: plexus coeliacus и n. vagus.

Кровоснабжение: a. pancreaticoduodenalis superior (из a. gastroduodenalis), a. pancreaticoduodenalis inferior (из a. mesenterica superior) и rr. pancreatici (из a. lienalis). Венозная кровь оттекает через vv. mesentericae superior et inferior, v. lienalis и v. gastrica sinistra в v. portae. Лимфатические сосуды несут лимфу к nodi lymphatici pancreatici, pancreatoduodenales, lienales, pylorici, lumbales.
90. Анатомия брюшины. Карманы и углубления брюшины.

Брюшина - peritoneum - перитонеум — серозная оболочка, образованная собственной соединительно-тканной пластинкой и покрытая плоским эпителием — мезотелием..