Им. М. Горького Кафедра общественного здоровья, здравоохранения и экономики здравоохранения
 Скачать 309 Kb.
|
|
Тема. ОРГАНИЗАЦИЯ И СОДЕРЖАНИЕ ФИНАНСОВОГО МЕНЕДЖМЕНТА В ЗДРАВООХРАНЕНИИ Механизм финансирования здравоохранения. В условиях рыночных отношений используется, как правило, смешанное финансирование – многоканальный механизм финансирования здравоохранения. Многоканальный механизм финансирования (ММФ) – это объединение в единое целое множества источников поступления финансов, направляемых в здравоохранение (рис. 3).  Рис. 3. Структура многоканального механизма финансирования здравоохранения. 2. Бюджет. Государственный бюджет – это основной финансовый план образования и использования централизованного фонда денежных средств государства. Бюджет состоит из двух частей: доходной и расходной. Доходная часть должна превышать расходную. Расходные статьи имеют свои нормативные величины, выраженные в процентах. Расходная часть бюджета медицинского учреждения реализуется через смету. Смета – это роспись расходов на содержание медицинского учреждения в течение финансового года. В смете различают 3 основных раздела: планово-производственные показатели, штаты и контингенты, статьи расходов и расчёты к ним. 3. Цена и ценовая стратегия. Цена – это денежное выражение стоимости медицинских товаров и услуг. Ценообразование – это процесс образования цен. Цены классифицируются по видам на основе шести критериев. 1. По степени участия в их формировании государства: - свободные – свободно складывающиеся под влиянием конъюнктуры рынка; - регулируемые – контролируются и корректируются государством. 2. По срокам согласования: - твёрдые – не подлежат изменению в течение всего периода действия договора или контракта; - подвижные – могут быть изменены в течение договора (контракта) в соответствии с установленными правилами; - скользящие – изменяются с изменением издержек (расходов) на производимый и реализуемый товар. 3. По территории действия: - единая по стране или поясная; - региональная. 4. По сфере регионального обращения: - оптовые – цены, устанавливаемые оптовым предприятием; - розничные – цены, устанавливаемые предприятием розничной торговли. 5. По стадии процесса обмена: - цена покупки; - цена продажи. 6. По порядку возмещения тарифных расходов: - франко – склад поставщика – расходы по поставке товара от склада поставщика оплачивается покупателем; - франко – склад покупателя – расходы по доставке товара покупателем оплачиваются поставщиком; - франко – вагон станции отправления-назначения – расходы по доставке товаров от производителя до железнодорожной станции отправления или назначения, его погрузке (выгрузке) несёт поставщик; - франко – порт назначения – все расходы по доставке товара водным или воздушным транспортом до порта назначения несёт поставщик; - франко – судно – порт назначения и страхование – в расходы поставщика включаются затраты по доставке товара до порта назначения, а также страховка. Цена товара производителя имеет строгую структуру: Себестоимость: прямые затраты; косвенные затраты. Прибыль. Отдельно виды налогов: НДС; акцизы. Ценовая стратегия – это принятие решений по ценообразованию на основе далеко идущих прогнозов. Тактическим средством по реализации ценовых стратегий являются методы ценообразования. Стратегии ценообразования разделяются на краткосрочные и долгосрочные. К основным краткосрочным ценовым стратегиям относятся следующие: Стратегия высоких цен. Этот тип ценовой стратегии в маркетинге называется «Стратегией премиального ценообразования». Она применяется при реализации оригинальных и престижных товаров. К стратегии высоких цен относится «Стратегия снятия ставок», применяемая при реализации новых товаров для быстрого возмещения затрат. Стратегия средних цен. Эта стратегия является наиболее типичной для большинства предприятий. К ней прибегают с целью сохранения стабильности и благоприятного климата организации на рынке при рассмотрении прибыли как долгосрочной политики и перспективы. Стратегия низких цен. Используется как стратегия «прорыва» при введении нового товара на рынок. Стратегия целевых цен. Используется для получения установленной целевой суммы прибыли. Стратегия неизменных цен. Применяется при стабильных внешних и внутренних условиях деятельности. Стратегия динамичной цены по ходу стадий жизни товара. Снижение или повышение цены на товар при переходе его с одной стадии жизни в другую: рост, зрелость, упадок. Стратегия конкурентных цен. Может принимать различный характер: ценового лидерства, ценовой войны, следования за ценой конкурентов. Стратегия неокруглённых цен. Она позволяет создавать впечатление у покупателей о тщательном анализе цен продавцом и помогает ориентироваться покупателям в ценовых границах (до 10 у. е., до 100 у. е. и др.) Стратегия гибких цен. Она базируется на дифференциации цен с учётом географического фактора и политики системы скидок и ценовой дискриминации в отношении покупателей и товаров. Стратегия возмещения затрат. Она позволяет осуществлять анализ, расчёт и регулирование цен по простой и доступной процедуре. 4. Механизмы ценообразования Особенности ценообразования по закону спроса и предложения В системе рыночных отношений в здравоохранении ведущим является механизм свободного ценообразования, основанный на законе спроса и предложения (рис. 4). Закон спроса раскрывает обратно пропорциональную связь между ценой на медицинские товары (МТ) и медицинские услуги (МУ). Он гласит – чем меньше цена, тем больше спрос на МТ и МУ. Поэтому кривая спроса имеет на графике в системе координат форму нисходящей линии (линия С – С, рис. 4). Закон предложения показывает наличие прямо пропорциональной связи между ценой на МТ и МУ, и предложением. Он гласит: чем выше цена на МТ и МУ, тем больше предложение, т.е. тем больше их предложение в системе рыночных отношений в здравоохранении. Кривая предложения МТ и МУ на графике в системе координат имеет форму восходящей линии (линия П – П).  Рис. 4. Динамика спроса и предложения на МТ и МУ. Такой график позволяет определять рыночную цену, оптимальный, минимальный и максимальный объём МУ и МТ в данной рыночной ситуации, а также уровни цен на МУ и МТ, при которых будет формироваться избыток и дефицит МУ и МТ. Как следует из графика спроса и предложения, представленного на рис. 4, в данной рыночной ситуации рыночная цена на МУ и МТ составляет 4 у.е. и определяется по проекции точки пересечения линий спроса и предложения (точка А). Проекция точки А также показывает величину оптимального объёма МУ и МТ, которые должны представляться на медицинский рынок. Величина оптимального объёма МУ и МТ при истинной (рыночной) их цене должна равняться 80 тыс. единиц. Графическое изображение рыночной ситуации посредством спроса и предложения позволяет определить также завышенные и заниженные уровни цен, которые формируют избыток и дефицит МУ и МТ. Так, при повышении цен до 5 у.е. уже будет формироваться избыток МУ и МТ, так как возрастают их предложения до 100 тыс. единиц (точка И1), а спрос упадёт до 60 тыс. единиц (точка И2). При этом избыток МУ и МТ будет находиться в пределах 40 тыс. единиц. В то же время снижение уровня цен на МУ и МТ до 3 у.е. будет формировать дефицит МУ и МТ, в связи с тем, что при этом вырастет спрос на них до 100 тыс. единиц (точка Д1) и существенно упадёт предложение до 60 тыс. единиц (точка Д2). Кроме этого, кривые спроса и предложения позволяют определить объём МУ и МТ, которые можно производить при максимальных и минимальных ценах на МУ и МТ, сложившихся в данной ситуации: при 7 у.е. объём МУ и МТ не должен превышать 20 тыс. единиц, при минимально возможной цене 1 у.е. объём этих МУ и МТ может составлять 140 тыс. единиц и более. Расчётный механизм ценообразования Абсолютно рыночный механизм установлении цен на МУ и МТ можно успешно использовать при гармонично развитых рыночных отношениях в системе здравоохранения. Поэтому, даже в странах с развитой рыночной экономикой часто используется расчётный механизм ценообразования, прежде всего на медицинские услуги. Этот механизм основывается на следующей формуле: Цму = Сму + Пму, где Цму – цена на медицинские услуги, Сму – себестоимость медицинских услуг, Пму – прибыль на медицинские услуги. Обычно в состав цены включают прямые затраты по производству товара (услуги) и некоторые виды косвенных затрат: аренда помещений, затраты на приобретение, эксплуатацию и аренду оборудования, коммунальные платежи, заработная плата работников. Прямые и косвенные затраты формируют себестоимость товара (услуги). Кроме себестоимости обязательным структурным компонентом цены является прибыль. Прибыль устанавливается либо на основе действия рыночных законов спроса и предложения на медицинские товары и услуги, либо директивным путём через посредство законодательных актов, которые диктуют максимальную величину прибыли как долю от себестоимости товара. Наиболее часто в экономической деятельности медицинских организаций встречаются и поэтому рассчитываются следующие виды цен: Цена безубыточности – цена медицинских товаров и услуг, при которой медицинская организация имеет возможность возместить свои затраты. Цена валовая – цена, включающая всю сумму прямых и косвенных затрат, связанных с производством товаров и услуг. Цена государственная – цена, установленная государственными органами власти. Цена договорная – устанавливаемая в хоздоговоре по согласованию сторон. Цена контрактная – фиксируемая в сделке (контракте) по купле-продаже товара. Цена котировочная – цена медицинского товара, определённая на основе предложений торговых бирж. Используется для закупки медицинских товаров без конкурса. Цена оптовая – цена медицинских товаров, продаваемых крупными партиями (оптом). Эта цена ниже розничной на величину розничной надбавки. Цена прейскурантная – фиксированная цена медицинских товаров и услуг, устанавливаемая руководителем медицинской организации по согласованию с государственными органами ценообразования. Цена производства – цена, соответствующая сумме производственных издержек на создание этого товара без затрат, связанных с реализацией товара. Цена розничная – цена медицинских товаров и услуг, по которой они продаются в розничной торговле с розничной надбавкой. Цена твёрдая – цена, устанавливаемая при заключении договора и остающаяся неизменной в течение всего срока его действия. Цена сметная – цены, рассчитанные на основе калькуляции затрат по смете расходов медицинской организации. Индекс цен – относительный показатель, характеризующий изменение цен товаров и услуг за тот или иной период времени. Тариф – система ценовых ставок, определяющая размер платы за различные медицинские услуги, а также оплаты труда работников медицинских организаций. 5. Методика расчета заработной платы медицинского персонала. Наиболее широко применяются две основные формы заработной платы: повременная и сдельная. При повременной заработной плате ее размер определяется в зависимости от проработанного времени (час, день, неделя, месяц). Для этого почасовая ставка оплаты труда умножается на проработанное время. Почасовая ставка оплаты труда (ПС) рассчитывается путем деления дневной стоимости (цены) рабочей силы (ДСРс) на число часов дневного труда (ЧЧд):
Сдельная или поштучная заработная плата зависит от количества изделий (услуг) и является производной от повременной. При определении величины сдельной оплаты труда необходимо рассчитывать нормы выработки и поштучные расценки. Нормы выработки (НВ) устанавливают объем продукции или услуг, которые работник должен изготовить в течение определенного времени. Поштучные расценки (ПР) рассчитываются по формуле:
Сдельная заработная плата (СЗ) определяется как результат умножения нормы выработки (НВ) на поштучные расценки (ПР): СЗ = ПР х НВ. Тема. МЕТОДИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТРАХОВОГО ТАРИФА ПРИ ДОБРОВОЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ 1. Понятие о страховой медицине. Страховая система здравоохранения – это рыночная система охраны здоровья человека, основанная на всеобщем страховании здоровья населения. Страховая система здравоохранения часто называется системой Бисмарка. Она сформировалась как система общегосударственного значения в Германии в период с 1883 по 1889 годы. 2. Структура страховой медицинской службы. Страховое здравоохранение как система предполагает наличие структурных звеньев, обладающих самостоятельными функциями (рис 5). Страхователь – это субъект, страхующий здоровье и оплачивающий страховые взносы, то есть это заказчик на медицинские услуги. Страховщик организует страховой процесс и выступает в качестве гаранта получения страховых услуг, заказанных страхователем. Производители медицинских услуг выполняют заказанные медицинские услуги и являются гарантом их качества. Арбитражная служба – это структурное звено, которое решает производственные споры между тремя ключевыми субъектами страхового процесса: страхователем, страховщиком и производителем медицинских услуг. Это структурное звено является юридическим (правовым) гарантом протекания страхового медицинского процесса с соблюдением обусловленных страхователем требований по спектру, качеству и своевременности медицинских услуг. Перестраховочный страховщик выступает в единой схеме страховой деятельности как гарант финансовой устойчивости основного страховщика в период кризисного наплыва застрахованных пациентов за медицинской помощью.  Рис. 5. Схема построения страховой медицинской службы Транснациональный страховщик выполняет функцию гаранта получения медицинских услуг в объёме, обозначенном в страховом полисе за территориальными пределами деятельности основного страховщика (на территории другого государства), а фармацевтический страховщик гарантирует целевое обеспечение производителей медицинских услуг необходимыми материальными и лекарственными средствами. Особую функцию в страховом медицинском процессе призван играть арбитражный субъект. Это страховое звено является гарантом оперативного, юридически объективного разрешения споров между субъектами страхового процесса, особенно в связи с качеством медицинских услуг. 3. Алгоритм разрешения споров. Обычно спор по качеству медицинских услуг разрешается посредством механизма с алгоритмом действий, показанном на рис. 6.  Рис. 6. Алгоритм разрешения споров между субъектами медицинского страхового процесса. 4. Организационные формы страхового здравоохранения. В настоящее время используется три основных организационных формы страхового здравоохранения как системы: централизованная, децентрализованная и смешанная. Централизованная система страхового здравоохранения строится по территориальному принципу как служба с вертикально функционирующим управлением, во главе которой стоит единое общегосударственное страховое учреждение или страховой фонд, которым подчинены региональные страховые учреждения (фонды) с местными филиалами и отделениями. Децентрализованная страховая система здравоохранения организуется по производственному принципу на основе территориально разветвленной сети страховых учреждений, чаще всего, в виде страховых касс, которые контролируются медицинскими ассоциациями. Смешаннаяорганизационная система страховой медицины обычно содержит централизованную и децентрализованную ветвь. 5. Виды страхования. В основе любой организационной системы лежат два вида страхования – обязательное и добровольное. Ведущим видом страхования в страховом здравоохранении выступает обязательное страхование здоровья, Этот вид страхования организуется на основании следующих принципов: это один из социальных видов страхования; это всеобщее или массовое страхование; регламентируется обязательное медицинское страхование государственными органами; правила и программы обязательного страхования определяются и утверждаются государственным органом; страхователем выступает государство и работодатель; источником страховых взносов являются доходы работодателей и бюджет государства; тарифы на медицинские услуги устанавливаются государственными органами; доходы от обязательного страхования используются только по прямому назначению, то есть для оплаты медицинских услуг застрахованным пациентам. Добровольное страхование при наличии обязательного, как правило, выполняет вспомогательную функцию. По этому виду страхования получают медицинскую помощь социальные группы населения с высокими покупательными возможностями, так как это медицинское страхование абсолютно коммерческое и дорогостоящее. Организуется и ведется оно на основе следующих принципов: -это коммерческий вид личного страхования; -это индивидуальное или групповое страхование; -регламентируется оно общим или специальным законом, или профсоюзным договором с работодателем; -осуществляется оно страховыми организациями различного вида собственности; -правила по этому виду страхования устанавливает учреждение-страховщик; -программы добровольного страхования разрабатываются и утверждаются на основе договора между страхователем и учреждением-страховщиком; -страхователями в добровольном медицинском страховании выступают юридические и физические лица; -источниками для страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию являются личные доходы граждан и прибыль работодателей; -тарифы на медицинские услуги по добровольному медицинскому страхованию устанавливают на основе договора между учреждением-страховщиком и страхователями здоровья; -доходы от добровольного медицинского страхования могут использоваться для различных видов коммерческой и некоммерческой деятельности. Тема. ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 1. Виды экономического анализа. Экономический анализ по характеру решаемых задач подразделяется на следующие основные виды: внешний и внутренний; горизонтальный и вертикальный; трендовый и факторный; сравнительный и относительных показателей. Внешний экономический анализ решает следующие основные задачи: оценка рентабельности медицинского учреждения; оценка интенсивности использования капитала; финансовое положение медицинского учреждения в отрасли; оценка внешнеэкономической деятельности медицинского учреждения. На основе результатов внешнеэкономического анализа определяются взаимоотношения объекта здравоохранения с кредиторами, акционерами и налоговыми органами. Внутренний экономический анализ рассматривает механизмы достижения медицинским учреждением главной цели - получение положительных экономических результатов его деятельности. Результаты внутреннего экономического анализа представляют коммерческую тайну медицинского учреждения. В ходе этого анализа решаются следующие задачи: изучение структуры себестоимости и путей ее снижения; формирование прибылей и путей ее увеличения; ценообразование медицинских услуг и пути его совершенствования; производительность труда и его повышения; эффективность использования основных и оборотных доходов; эффективность использования трудовых ресурсов; эффективность управления технологическими и финансово-экономическими процессами. Горизонтальный (временно́́й) анализ – сравнение каждой отчётной позиции с предыдущим периодом. Вертикальный (структурный) анализ – это определение структуры итоговых финансовых показателей и установление влияния каждой финансовой позиции на конечный результат. Трендовый анализ – сравнение каждой отчётной позиции с показателями предшествующих периодов и определение главных закономерностей тенденций динамики результатов деятельности. Этот вид анализа лежит в основе прогнозов и перспективных планов работ. Факторный анализ – это анализ процессов влияния отдельных факторов на результативные показатели деятельности. Анализ относительных показателей (коэффициентов – это расчёт отношений между отдельными показателями отчёта деятельности и установление взаимосвязи показателей. Сравнительный (пространственный) анализ – это внутрихозяйственный (учреждений, отраслевой) анализ сводных показателей отчётности деятельности в сравнении с показателями подразделений, конкурентов, среднеотраслевыми результатами, плановыми величинами, предшествующими периодами, лучшими и худшими показателями деятельности. Это наиболее распространённый вид анализа. 2. Методы экономического анализа. Любая экономическая оценка определяется как сравнительный анализ альтернативных способов действия через рассмотрение затрат и результатов. Существуют следующие типы (методы) экономического анализа: анализ «затраты – эффективность»; анализ «минимизация затрат»; анализ «затраты – полезности»; анализ «затраты – выгода»; анализ «стоимость болезни»; анализ «маргинальные затраты»; анализ чувствительности. Анализ «затраты – эффективность». Этот тип анализа позволяет изучить как расходы, так и эффективность, то есть исходы лечебных мероприятий при нескольких типах методик лечения одноимённой нозологической формы болезни. Анализ по методу «затраты – полезность». С помощью этого метода оценивают окончательные результаты лечения больного или деятельности медицинской службы. Для оценки результатов лечения используется единая мера – годы жизни с учётом качества. Анализ «затраты – выгоды». Этот метод удобно использовать, когда результат можно выражать в денежном измерении (сокращение дней нетрудоспособности, уменьшение среднегодовой занятости койки, уменьшение средней длительности пребывания в стационаре). Для проведения этого анализа необходимо достигнутые результаты реализации некоторых программ (решений) (уменьшение количества дней нетрудоспособности), выраженные в денежной форме сопоставить с затратами выполнения программ лечения (профилактики). 3. Группы затрат на медобслуживание. Затраты на медицинское обслуживание или на определённые виды медицинской помощи состоят из следующих групп: прямые медицинские, прямые немедицинские, косвенные (альтернативные), нематериальные. Прямые медицинские затраты: Диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические медицинские услуги, манипуляции и процедуры, оплата рабочего времени медработников, оплата коммунальных услуг медучреждений, оплата медицинских материалов, инструментов и приборов. Лекарственные препараты. Питание больных. Мягкий инвентарь. Содержание пациента в лечебном учреждении. Перевозки больных санитарным транспортом. Оплата использования помещений и оборудования. Административные расходы. Амортизационные отчисления. Прямые немедицинские затраты: Наличные расходы пациентов за медицинские услуги в медицинском учреждении. Немедицинские услуги, оказываемые пациентам на дому (услуги социальной службы). Косвенные (альтернативные) затраты: Затраты по оплате листков нетрудоспособности, пенсионного пособия по инвалидности и иные социальные выплаты. Оплата рабочего времени членов семьи по уходу за больным. Экономические потери от снижения производительности труда в связи с болезнью или низким уровнем здоровья. Экономические потери от преждевременной смерти работников. Нематериальные затраты, связанные со страданиями от болезни, используемых методик лечения, реабилитацией. Эти затраты неосязаемые и почти не поддаются количественной финансовой оценке и поэтому чаще всего не анализируются и не учитываются. 4. Понятие об эффективности здравоохранения. При решении экономических проблем в здравоохранении следует учитывать, что полученный или возможный эффект может быть оценен с социальных, медицинских или чисто экономических позиций. Под медицинской эффективностью следует понимать степень достижения поставленных задач в области профилактики, диагностики и лечения. Она может быть оценена на основе показателей состояния здоровья населения, отражающих качество, адекватность и результативность диагностических исследований, лечебных и профилактических мероприятий. К числу таких показателей относятся: уровень, характер и динамика заболеваемости, доля заболевших и здоровых лиц, продолжительность лечения, сроки восстановления трудоспособности и т.д. Социальная эффективность отражает степень удовлетворения потребности населения в здоровье и медицинских услугах. Для ее оценки используется набор показателей: демографических (динамика рождаемости, смертности, естественного прироста населения, продолжительности жизни, число сохраненных жизней и др.), динамики заболеваемости и инвалидности (с выделением экологической компоненты их обусловленности), распространенности социальных болезней (алкоголизма, нарко- и токсикомании и т. д.). Особое место занимают параметры общественного благополучия (уровень жизни, обеспеченность жильем, работой и т.д.), социальной удовлетворенности медицинским обслуживанием, степени обеспечения санитарно-эпидемического благополучия среды, оздоровления условий труда. Под экономической эффективностью понимают тот положительный вклад (прямой или косвенный), который вносит здравоохранение путем улучшения здоровья населения (рабочей силы) в рост производительности труда, расширение и развитие воспроизводства, увеличение национального дохода. Для определения экономической эффективности здравоохранения используется метод экономического анализа, заключающийся в сопоставлении затрат (суммы материальных и финансовых вложений в выполнение какой-либо программы) и полученного эффекта (прямого улучшения здоровья населения и косвенных экономических выгод). Ниже приводится примерная схема оценки программы по реабилитации больных инфарктом миокарда (табл. 1). |