Имплантация. Виды имплантатов, материалы, требования.. Имплантация опорноудерживающих конструкций. Виды имплантатов, материалы

• Название: Имплантация опорноудерживающих конструкций. Виды имплантатов, материалы
• Анкор: Имплантация. Виды имплантатов, материалы, требования..doc
• Дата: 18.12.2017
• Размер: 294.5 Kb.
• Имя файла: Имплантация. Виды имплантатов, материалы, требования..doc
• Тип: Документы; #12019
• Категория: Медицина

www.spbgmu.ru

Имплантация опорно-удерживающих конструкций.

Виды имплантатов, материалы.

По ученому пособию М. Ф. Сухарева, Р. Ш. Гветадзе, А. М. Шпыновой

О показаниях и противопоказаниях к использованию метода имплантации

Показания и противопоказания к имплантации окончательно определяются после сбора анамнеза и результатов обследования.

Стоматологическую имплантацию целесообразно проводить при частичной потере зубов с включенными, концевыми и ком­бинированными дефектами зубного ряда. При полном отсутст­вии зубов имплантация показана для фиксации несъемных и съемных зубных протезов. Имплантация может быть использо­вана при устранении травм челюстно-лицевой области, протези­ровании врожденных и приобретенных дефектов лица.

Целью клинических и параклинических методов обследова­ния является выявление противопоказаний к проведению имп­лантации, общего и местного характера.

При планировании имплантации в качестве противопоказа­ний для ее проведения следует рассматривать наличие патологии щитовидной железы, когда наблюдается увеличение или снижение тиреоидных гормонов. При гипертиреозе происходит резорбция кости за счет снижения уровня ее минерализации. При заболе­ваниях паращитовидных желез наблюдается резорбция костной ткани вследствие гипокальциемии и недостатка витамина В.

Сахарный диабет — это заболевание, которое связано с нару­шением синтеза инсулина. При этом недостаток инсулина при­водит к нарушению обмена в собственной костной ткани и сни­жению регенерации тканей организма.

Заболевания коры надпочечников, вызванные большой выра­боткой кортизона, альдостерона и андрогенов, угнетают остеогенез. Деструкции и нарушения регенерации кости отмечаются при лимфогранулематозе, лейкозе, гемолитической анемии.

Онкологические заболевания, особенно злокачественные опу­холи, также относятся к противопоказаниям к проведению им­плантации. Кроме того, после лечения онкологических заболе­ваний обычно проводится лучевая и химиотерапия, которые снижают возможности кости к регенерации и способствуют развитию остеопороза.

К противопоказаниям к имплантации следует отнести психи­ческие заболевания: шизофрению, паранойю, а также пограничные состояния, в частности неврозы. Следует отметить и возмож­ность развития канцерофобии, то есть возникновение суждений пациента о связи имплантации и возможности появления онко­логической патологии.

Алкоголизм и наркомания вызывают не только изменение в психике пациента, но и оказывают большое отрицательное вли­яние на обменные процессы в костной ткани.

Опрашивая пациентов, необходимо выявить и заболевания, снижающие сопротивляемость организма инфекциям. Врожден­ные или приобретенные заболевания, которые развиваются в ре­зультате нарушений в иммунной системе организма. Наличие виру­са иммунодефицита приводит к разрушению иммунной системы и развитию воспалительных осложнений после проведения опе­ративного вмешательства.

При планировании имплантации необходимо учитывать за­болевания костной системы, которые в основном встречаются в проявлениях первичного и вторичного остеопороза.

При наличии аллергии к металлам необходимо предваритель­но провести тесты для определения возможности внедрения ме­таллических имплантатов и использования конкретных металлов для проведения имплантации и протезирования.

Таким образом, абсолютные противопоказания к импланта­ции определяются наличием заболеваний, при которых проведе­ние имплантации наносит вред здоровью пациента и делает не­возможным прогнозирование положительных результатов имп­лантации и протезирования.

Особо следует остановиться на противопоказаниях при нали­чии заболеваний жевательно-речевого аппарата. При планировании имплантации необходимо проводить предварительное ле­чение этих заболеваний для исключения риска возникновения воспалительных осложнений. К этим заболеваниям относятся: пародонтит и пародонтоз, лейкоплакия, стоматиты, аномальные виды прикуса, заболевания височно-нижнечелюстных суставов. Также необходимо учитывать наличие у пациента бруксизма и неудовлетворительной гигиены полости рта. При проведении им­плантации у пациентов пожилого возраста положительный про­гноз может быть сомнительным за счет снижения обменных процессов в тканях организма.

Использование имплантатов в качестве опоры для различных конструкций съемных и несъемных зубных протезов существен­но зависит от особенностей анатомического строения костей ли­цевого скелета.

Современные конструкции дентальных имплантатов и материалы для их создания.
Все известные конструкции имплантатов классифицируют

• по форме: цилиндрические, винтовые и пластиночные;

• по структуре поверхности внутрикостной части: пористые, пористые со сквозными отверстиями, пористые с напыле­нием титана или гидроксиапатита;

• по конструкции: неразборные или разборные имплантаты, с амортизатором или без амортизатора;

• по методике применения: для непосредственной или отсро­ченной имплантации;

• по способу соединения с зубным протезом: неразъемное и разъемное.
Конструкция имплантата обоснована токсикологическими, биомеханическими свойствами материалов, из которых они со­зданы, а также возможностями современных технологий получе­ния имплантатов фрезерованием, штамповкой и литьем.

По форме внутрикостной части имплантаты могут быть цилин­дрическими, винтовыми и пластиночными.

У цилиндрических имплантатов внутрикостная часть может быть цельной или полой, когда в ней высверливается канал. По­верхность внутрикостной части полого имплантата может быть покрыта активным покрытием, и на ней имеются отверстия раз­личного диаметра. Винтовые имплантаты в основном изготавливаются кониче­ской формы с различным профилем резьбы. Поверхность внутрикостной части имеет шероховатость или покрытие из актив­ного материала. В связи с тем, что на этапах регенерации кости и после протезирования может отмечаться вывинчивание имплантатов, для предотвращения этого на их внутрикостной части со­здаются углубления, продольные канавки, отверстия.

Рис. 1. Цилиндрический виутрикостный имплантат:

1 — слизистая оболочка;

2 — компактный слой;

3 — губчатая кость;

4 — шейка имплантата;

5 — бороздки на цилиндрической части имплантата;

6, 7, 8 — отверстия различного диаметра;

9 — головка имплантата
Рис. 2. Пластиночный внутрикостный имплантат:

1 — пластиночная часть имплантата;

2, 3, 4 — отверстия разного диаметра;

5 — бороздки на внутрикостной части;

6— шейка имплантата;

7 — головка имплантата;

8 — бороздки на головке имплантата;

9— слизистая оболочка;

10 — компактный слой;

11 — губчатая кость
Внутрикостная часть пластиночных имплантатов имеет раз­личную форму и обработанную поверхность для создания соот­ветствующего микрорельефа. На внутрикостной части имплантата имеются отверстия различного диаметра — от 0,5 мм до 3,0 мм, считается, что их площадь не должна превышать 1/3 общей площади поверхности внутрикостной части.

По конструкции внутрикостные имплантаты подразделяются на неразборные и разборные.

Неразборные конструкции имплантатов цилиндрической винтовой или пластиночной формы предусматривают единый комплекс, состоящий из внутрикостной части имплантата, от которой отходит шейка, переходящая в опорную головку имп­лантата.

Разборные конструкции имплантатов также могут быть ци­линдрической, винтовой и пластиночной формы. Разборные имплантаты состоят из двух основных элементов: внутрикост­ной части и фиксируемой к ней с помощью цемента или резьбо­вого соединения опорной головки. Следует отметить, у некото­рых конструкций разборных имплантатов наличие в области опорной головки переходной формы в виде шестигранника, ко­торый фиксирует в определенном положении головку к внутри­костной части. Фиксация головки имплантата в этом случае осуществляется винтом, проходящим через сквозной резьбовой ка­нал в опорной головке.

Разборные имплантаты имеют дополнительные элементы, такие как винт-заглушка и формирователь десневой манжетки. Опорные головки имеют различную конусность в пределах от 20 до 40°, и могут быть расположены под различным углом — от 10 до 20° к внутрикостной части.
В настоящее время нахо­дят применение опорные головки из титана со сформированной на ней культей из керамики. В конструкции имплантатов возможно применение аморти­заторов в виде колец, колпачков, пружин. Считается, что приме­нение амортизирующего элемента позволяет снизить напряже­ние в кости при жевательной нагрузке.

Планируя имплантацию, необходимо учитывать размеры имплантата, то есть его длину и диаметр, что связано с объемом и плотностью кости. Высота внутрикостной части цилиндриче­ских и винтовых имплантатов может колебаться от 10 до 25 мм, диаметр — от 1,8 до 5,5 мм. Толщина внутрикостной части плас­тиночного имплантата составляет от 1,0 до 1,6 мм, высота внут­рикостной части — от 5 до 15 мм.
В стоматологической имплантологии применяется большое количество материалов.

Имплантационные материалы должны отвечать определен­ным требованиям, включающим отсутствие патологических из­менений в тканях организма и нарушений жизнедеятельности органов и тканей в течение всего периода их функционирова­ния.

Имплантационные материалы не должны оказывать токси­ческого, канцерогенного и аллергического воздействия на ткани и органы человека.

Для получения стоматологических имплантатов должны ис­пользоваться биосовместимые материалы. Поверхность имплан­тата должна обеспечивать адсорбцию и адгезию органической и минеральной составляющих кости и не угнетать деятельность остеобластов и остеоцитов. При контакте поверхности имплан­тата и костной ткани происходит костное, фиброзно-костное и соединительнотканное соединение. После внедрения внутрикостного имплантата, часть его поверхности находится в контакте с остеонами и трабекулами компактного и губчатого слоя кости, а часть поверхности располагается в области костно-мозговых пространств, где будет формироваться соединительная ткань. Характер соединения, образующегося между поверхностью имп­лантата и костью, зависит от многих факторов.

На процесс заживления костной раны влияет объем и качест­во хирургической операции. Способность к регенерации кости определяется отсутствием значительного нарушения кровоснаб­жения и грубого повреждения структурных образований кости (остеонов и трабекул). Характер регенерации кости будет опре­деляться формой и материалом, из которого изготовлен имплантат, состоянием поверхности внутрикостной части, а также на­личием плотного контакта между костью и поверхностью имплантата. После внедрения плотность соединения кости с поверхностью имплантата осуществляется за счет образования коллагеновых волокон и физико-химической связи, в результате реакции между минерализованной матрицей кости и слоем оксидной пленки поверхности титанового имплантата или его гидроксиапатитовым покрытием. Важное значение для структурно­го формирования кости в области контакта с поверхностью имп­лантата имеет воздействие жевательной нагрузки.

Наличие костного и фиброзно-костного соединения являет­ся физиологической реакцией кости на внедрение имплантата и определяет его долговременную фиксацию. Образование только соединительнотканного соединения свидетельствует о такой ре­акции кости, которая не обеспечивает надежной фиксации имп­лантата и определяет возможность его отторжения.

Таким образом, длительность функционирования импланта­та определяется биологической совместимостью материала имп­лантата и наличием плотного костного и фиброзно-костного со­единения.

Кроме взаимодействия имплантата с костью имеется его связь со слизистой оболочкой полости рта. Наличие органиче­ской связи между эпителием десны и твердыми тканями зуба предполагал Gottlib (1921) и затем это было подтверждено гис­тологическими исследованиями Г. Ю. Пакаланса (1970). Гисто­логически, связь между поверхностью пришеечной части имп­лантата и слизистой оболочкой десны подобна зубодесневому соединению, но отличается локализацией коллагеновых воло­кон и степенью кровоснабжения. Большинство коллагеновых волокон в пришеечной области ориентированны вдоль вертика­льной оси имплантата, и лишь небольшое количество имитирует круговую связку. Надкостница и собственная пластинка слизи­стой оболочки формируют незначительное по площади при­крепление к пришеечной части имплантата, в основном десне-вые манжетки создаются за счет эпителиальных клеток десны. Образующаяся и фиксированная десневая манжетка в области имплантата, обеспечивает защиту от проникновения к внутрикостной части микробов и токсинов.

Следует отметить, что для хорошего прилегания и формиро­вания соединительнотканного барьера пришеечная часть имплантата должна быть тщательно отполирована, а также проведе­на щадящая операция на слизистой оболочке. Создание гладкой поверхности пришеечной части имплантата способствует под­держанию хорошей гигиены полости рта.
Для создания имплантатов применяются различные материа­лы, но в основном для этой цели используют металлы, которые должны обладать определенными свойствами, а именно: не под­вергаться коррозии и электрохимическим реакциям, не вызы­вать патологических изменений в тканях организма.

На стоматологический имплантат воздействует жевательная нагрузка, которая может достигать значительной величины. Из­вестно, что функциональная выносливость опорного аппарата зуба различна у отдельных групп зубов: резцы и клыки от 5 до 20 кг, премоляры и моляры от 20 до 80 кг. Таким образом, на имплантат при жевании воздействуют большие вертикальные и го­ризонтальные силы. Поэтому материал, из которого изготовлен имплантат, должен обладать определенным запасом прочности. Прочность — это свойство материала выдерживать действие внешних сил без его разрушения. Деформацией твердого тела называется изменение его размеров и объема, формы тела под действием приложенных сил. Деформации материала, которые после воздействия внешних сил исчезают и не вызывают изме­нения структуры, объема и свойств, называются упругими.

Деформации дентального имплантата, включая предел проч­ности и упругости материала, должны превосходить силу внеш­него воздействия и выдерживать динамические нагрузки. Под динамической нагрузкой подразумевается жевательное воздей­ствие, которое чередуется с периодами его отсутствия.

Инертные материалы имеют физико-химическую связь с ко­стной структурой. Имплантаты, из которых они созданы, не раз­рушаются в процессе взаимодействия с окружающими тканями организма. К инертным материалам относятся титан и его спла­вы, никелид титана, цирконий. Титан — легкий, прочный металл, обладающий высокой устойчивостью к коррозии. Титан плавит­ся при температуре 1690° С и обладает плотностью 4,5 г/см³, яв­ляется немагнитным металлом, имеет невысокий коэффициент теплопроводности и низкий модуль упругости. Важное свойство титана заключается в самопроизвольном создании, до определенной толщины, оксидной пленки, что обеспечивает его высо­кую коррозийную устойчивость. Оксидный слой на поверхности титанового имплантата является основой для последующего формирования и жизнедеятельности остеогенных клеток: остео­бластов, остеоцитов, фибробластов. Титан является абсолютно биоинертным материалом, не вызывающим воспалительной ре­акции в организме и способствующим образованию кости на по­верхности имплантата.

В клинической практике применяются внутрикостные имп-лантаты из никелид титана, обладающие эффектом памяти фор­мы. Эффект памяти формы основан на изменении внутреннего строения сплава, вследствие перестройки кристал­лической решетки материала в условиях охлаждения до темпера­туры ниже 10° С. После охлаждения с помощью титанового ин­струмента, лепестки стержня цилиндрического имплантата сво­дятся до полного контакта, а лепестки на титановой поверхности пластиночного имплантата устанавливаются в одной плоскости. При введении имплантата в костное ложе при температуре 35—37°С проявляется эффект термомеханической памяти спла­ва, когда лепестки раздвигаются и принимают первичную фор­му, фиксируя имплантат в кости челюсти.

Цирконий — прочный металл, на поверхности которого об­разуется слой оксида и нитрида, обеспечивающий его высокую устойчивость к коррозии. Основным его источником является ортоксилат циркония. В настоящее время чистый цирконий применяется для изготовления внутрикостных имплантатов.

К основным технологическим способам изготовления имп­лантатов относятся фрезерование, обработка титана посредст­вом штамповки или пластического деформирования. Методом литья в основном производятся поднадкостничные имплантаты из кобальтохромового сплава.

Большое значение при конструировании имплантатов при­дается созданию внутрикостной поверхности, которая определя­ет не только прочностные свойства, коррозийную стойкость, но также и адгезию остеогенных клеток. Структура поверхности имплантата существенно влияет на создание контакта с костью и распределение напряжений в кости при жевательной нагрузке.

Надежность долговременной фиксации внутрикостных имплантатов можно достичь за счет увеличения площади контакта поверхности имплантата с костной тканью путем создания ше­роховатой структуры его поверхности.

Микронеровности на внутренней части имплантата можно создать с помощью механической обработки или обработки аб­разивными материалами под давлением. При механической об­работке (метод наката) микрорельеф поверхности имплантата образуется за счет поверхностной деформации при взаимодейст­вии с более твердым материалом. Абразивная или пескоструйная обработка под давлением проводится порошком алюмооксидной керамики. После этого для создания более равномерной ше­роховатости поверхности имплантата, проводится травление со­ляной, серной, азотной кислотами. Возможно создание шероховатой поверхности имплантата при помощи эксимерного лазера. Формирование поверхности имплантата может осуществляться с помощью технологии плазменного напыления. При этом на поверхность титанового имплантата можно наносить не только порошок чистого титана, но и активные материалы, на­пример гидроксиапатит или стеклокерамику. В результате созда­ется покрытие толщиной от 30 до 50 мкм. На поверхность имплантатов «Эндопор» для увеличения площади контакта с костью, методом термического спекания наносятся титановые шарики.

Керамические материалы также находят применение в каче­стве внутрикостных имплантатов. Важной характеристикой этих материалов является их высокая коррозийная стойкость и хоро­шая биологическая совместимость с костью. Для изготовления внутрикостных имплантатов используется алюмооксидная керамика, которая имеет моно- и поликристал­лическую структуру. Монокристаллические сапфировые заго­товки для цилиндрических и пластиночных имплантатов выра­щивают на автоматизированных установках в вакууме или особо чистом аргоне. Следует отметить, что имплантаты из алюмоок­сидной керамики, несмотря на высокую инертность и биологи­ческую совместимость, являются хрупкими и имеют малый за­пас прочности, поэтому в настоящее время керамические имп­лантаты почти не применяются.

Толерантные материалы, к которым относятся сплавы на основе кобальта и нержавеющей стали, не образуют физико-хи­мического соединения между поверхностью имплантата и ко­стью, что приводит к образованию вокруг имплантата соединительнотканной прослойки. Поэтому не происходит их плотного, неподвижного соединения с костью и отсутствует хорошая устойчивость после внутрикостной имплантации.

Основу кобальтохромового сплава составляет кобальт (66—67%), обладающий высокими механическими качествами, и хром (26—30%), вводимый для придания сплаву твердости и по­вышения антикоррозийной стойкости. Температура плавления сплава составляет 1458°С. Благодаря хорошим литейным свой­ствам, сплав используется для изготовления каркасов литых ко­ронок, мостовидных и дуговых протезов, а также применяется при отливке поднадкостничных каркасов имплантатов, которые фиксируются на поверхности кости верхней и нижней челюсти. Кроме металлов к толерантным материалам относятся полиме­ры, не обладающие токсическими и канцерогенными свойства­ми (полиэтилен, полипропилен).

В процессе создания имплантатов происходит загрязнение (контаминация) их поверхности, что зависит от технологии их изготовления и способа обработки внутрикостной поверхности. Очистка поверхности имплантата может проводиться химиче­скими способами с помощью кетонного раствора. Существуют способы очистки в тлеющем электрическом разряде и с помо­щью ультразвуковой обработки. Стерилизацию имплантатов осуществляют автоклавированием, сухожаровым способом, а также посредством ультрафиолетового облучения, что позволяет добиться относительно чистой поверхности имплантата.
Виды имплантации и хирургические особенности введения имплантатов.
Хирургический этап лечения следует проводить при строгом со­блюдении правил асептики и антисептики в оснащенной необ­ходимым оборудованием и инструментарием операционной или хирургическом кабинете.

По взаимоотношению имплантата с твердыми и мягкими тка­нями организма можно выделить различные типы имплантации.

• Эндодонто-оссальная имплантация — проводится для укреп­ления подвижных зубов при введении через канал корня в подлежащую кость челюсти титанового штифта с различными элементами фиксации на его поверхности. Имплантация мо­жет проводиться одновременно с резекцией верхушки корня.

• Внутрикостная (эндооссальная) имплантация — заключается в введении имплантата через слизисто-надкостничный слой в кость верхней или нижней челюсти. Имплантат может иметь раз­личную форму: винта, цилиндра или пластинки. Внутрикостная часть переходит в шейку головки имплантата, которую облегает слизистая оболочка десны. Опорная головка, на которой фик­сируется протезная конструкция, выступает в полость рта.

• Поднадкостничная (субпериостальная) имплантация — прово­дится путем введения имплантата под слизисто-надкостнич­ный лоскут. Поднадкостничный имплантат представляет со­бой металлический каркас, расположенный на кости челюсти с выступающими в полость рта опорными головками. Субпе­риостальная имплантация применяется при выраженной атро­фии кости на верхней и нижней челюсти.

• Внутрислизистая имплантация — заключается во введении имплантата в слизистую оболочку альвеолярного отростка. Внутрислизистые имплантаты изготавливают из титана или кобальтохромового сплава. Имплантаты имеют грибовидную форму и фиксируются на внутренней поверхности базиса съемного протеза. При наложении протеза имплантаты вводят в соответствующие углубления на слизистой оболочке. Внут­рислизистая имплантация показана для улучшения фиксации съемного протеза, а также при протезировании врожденных и приобретенных дефектов лица.

• Подслизистая имплантация — предполагает введение под сли­зистую оболочку переходной складки полости рта магнитных имплантатов для создания клапанной зоны при фиксации пол­ных съемных протезов. Соответственно положению импланта­тов, введенных под слизистую оболочку, в базисе съемного протеза фиксируются магниты противоположной полярности.

Проведение имплантации и последующего протезирования относится к сложным стоматологическим процедурам, поэтому обоснованна необходимость психологической коррекции и пси­хомедикаментозной подготовки пациентов. Целью психотера­певтической работы врача является купирование тревожности и эмоционального напряжения, коррекция неверного отношения пациентов к стоматологическому лечению, предотвращение не­вротических реакций. При планировании имплантации необхо­димо разъяснить пациенту предполагаемый план лечения, про­вести демонстрацию имплантатов, фотографий с результатами имплантации и протезирования.

Следует отметить, что операция имплантации связана с боле­вым синдромом. В формировании болевых ощущений лежат многокомпонентные нейро-гуморальные процессы, возникаю­щие в центральной нервной системе в результате воздействия раздражителя. Поэтому при проведении имплантации необходи­ма анестезиологическая защита пациентов, включающая премедикацию и обезболивание. Премедикация основана на примене­нии лекарственных средств при подготовке пациента к наркозу или местной анестезии, с целью повышения их эффективности и профилактики осложнений.

Эффективность премедикации транквилизаторами бензодиазепинового ряда и седативных средств подтверждается нормали­зацией физиологических реакций: частоты сердечных сокраще­ний и дыхания, уровня артериального давления, деятельности желез внешней секреции. Широко распространены психотроп-ные средства: феназепам, диазепам, элениум, фенибут — кото­рые принимают за 30—40 минут до операции имплантации. Пре­медикация обеспечивает снятие эмоционального напряжения и снижение эмоционального восприятия боли, в то же время сами болевые ощущения, связанные с хирургической операцией, снижаются незначительно, что требует применения обезболивания анестетиками.

Операция имплантации проводится под местным обезболи­ванием, включающим наиболее распространенные способы: инфильтрационная и проводниковая анестезии. Инфильтрационная анестезия обеспечивает обезболивание концевых рецепто­ров второй и третьей ветви тройничного нерва и применяется при имплантации на верхней челюсти и в переднем отделе ниж­ней челюсти. Проводниковая анестезия обеспечивает обезболи­вание в боковых отделах нижней челюсти. Обычно проводится односторонняя торусальная анестезия. Наиболее часто исполь­зуемые местные анестетики — производные 4% раствора артикаина (Septanest, Ubistesin, Ultracain) и производные 3% раствора мепивакаина (Scanolonest).

Показанием для проведения имплантации с помощью обще­го обезболивания является невозможность устранения страха перед предстоящим вмешательством психотропными средства­ми и непереносимость пациентом местных анестетиков.

В зависимости от сроков удаления зубов можно выделить:

• непосредственную имплантацию, сущность которой заклю­чается в том, что операция внедрения имплантата прово­дится одновременно с удалением зуба; непосредственная имплантация может проводиться с помощью неразборных и разборных имплантатов;

• отсроченную имплантацию, которая заключается в форми­ровании костного ложа для имплантата после заживления костной раны, связанной с удалением зубов, через 6—9 ме­сяцев. Отсроченная имплантация может осуществляться с помощью неразборных и разборных имплантатов, поднадкостничных имплантатов.

При подготовке костного ложа для имплантата необходимо соблюдать принцип атравматичности, что достигается использо­ванием определенной методики и инструментов для препариро­вания кости.

Для препарирования ложа под цилиндрические, винтовые и пластиночные имплантаты используют специальные установки с индикатором скорости вращения и специальным насосом для подачи охлаждающего раствора в область внедрения имплантата. В основном препарирование проводится при скорости вра­щения инструмента от 500 до 2500 об/мин. Для препарирования костного ложа используются угловые наконечники с низкими скоростями вращения. Регулирование скорости вращения обес­печивается применением в наконечнике понижающего редукто­ра, который снижает скорость вращения микромотора и увели­чивает силу вращающего момента.

При операции имплантации используются скальпель, распа­тор, крючки, ножницы, стерильные марлевые салфетки и тампо­ны, шовный материал. Для имплантации используется специа­льный набор инструментов для препарирования костного ложа и установки имплантата. При внедрении имплантатов обязательно должен использоваться для эвакуации жидкости вакуумный электроотсос. Наряду с щадящим отношением к оперируемым тканям необходимо строго соблюдать асептику - метод профи­лактики инфекции путем предупреждения проникновения мик­роорганизмов в рану, ткани или полости тела.

Известно, что при создании костного ложа возникает не то­лько механическая травма кости, но и происходит ее нагревание.

Следует отметить, что образование зоны некроза в кости вследствие ее перегрева в процессе сверления может привести не только к замедлению регенерации, но и образованию остеомие­лита. Предельно допустимым при препарировании костного ложа под внутрикостные имплантаты считается нагревание ко­сти на 7° С выше нормального значения температуры тела чело­века.

Причиной нагревания кости является трение, при этом кон­центрации тепла в зоне сверления способствует низкая тепло­проводность кости. Поэтому для предотвращения некроза кост­ной ткани необходимо обильное орошение области внедрения имплантата охлаждающим раствором, прерывистое сверление и использование остро заточенных сверл различного диаметра. Необходимо учитывать глубину сверления канала в кости и ее плотность.

Непосредственная имплантация заключается во внедрении имплантата в лунку удаленного зуба. При этом удаление зуба должно быть атравматичным, без нарушения целостности сте­нок костной альвеолы. Для первичной стабилизации имплантата необходимо в области дна лунки удаленного зуба создать на­правляющий канал глубиной до 2—3 мм.

При фиксации неразборного имплантата опорная головка с помощью временного пластмассового протеза фиксируется к зу­бам, ограничивающим дефект, что обеспечивает неподвижность имплантата на период формирования костного соединения.

Внедрение разборного имплантата осуществляют без опор­ной головки, и в лунке удаленного зуба фиксируется только внутрикостная часть вместе с заглушкой. После мобилизации краев слизистой оболочки в области лунки, операционная рана ушивается с помощью кетгута. Через 3—4 месяца к внутрикостной части имплантата может быть фиксирован формирователь десны, а затем опорная головка.

Следует отметить, что в обоих случаях не удается с помощью стандартных имплантатов добиться точной конгруэнтности по­верхности лунки и поверхности имплантата, поэтому образовав­шийся промежуток необходимо заполнять остеопластическим материалом, например, используя Коллапан или Био-Осс. На пе­риод заживления костной раны внутрикостную часть импланта­та с остеопластическим материалом можно изолировать с помо­щью барьерной мембраны.

Разработана методика непосредственной имплантации, по­зволяющая с помощью компьютерного моделирования получить из титанового стержня аналог корня удаленного зуба. После уда­ления зуба проводят лазерное сканирование формы корня зуба и данные о его размерах фиксируются в компьютере. Затем по за­данной программе проводят фрезерование копии формы корня зуба из титанового шаблона. После кюретажа лунки удаленного зуба, имплантат с заглушкой фиксируют и операционную рану ушивают кетгутом. Через 3—4 месяца после операции на внутрикостной части имплантата закрепляют опорную головку и про­водят протезирование.

Отсроченная имплантация может проводиться с помощью не­разборных цилиндрических, винтовых и пластиночных имплан­татов.

При препарировании кости под неразборные цилиндриче­ские и винтовые имплантаты соблюдается следующая последо­вательность манипуляций:

• первоначально проводится разрез и отслоение слизисто-надкостничных лоскутов, возможно создание кругового от­верстия в слизистой оболочке, соответствующего диаметру имплантата, с помощью специального циркулярного пер­форатора;

• при введении цельного цилиндрического имплантата, со­здание направляющего канала производится спиралевид­ным сверлом, на высоту внутрикостной части;

• с помощью шаровидного бора создаются углубления в ком­пактном слое кости, затем проводится препарирование на­правляющего канала сверлом диаметром, соответствую­щим внутрикостной части имплантата;

• при установке цилиндрического имплантата для создания конгруэнтности костного ложа используются специальные развертки; если цилиндрическая внутрикостная часть по­лая, то с их помощью формируется костный столбик;

• размеры костного ложа контролируются соответствующим аналогом имплантата;

• фиксация цилиндрических имплантатов осуществляется с небольшим натягом с помощью имплантовода и хирурги­ческого молоточка;

• при фиксации винтовых неразборных имплантатов с помо­щью сверл создается направляющий канал;

• при фиксации винтовых имплантатов для создания профи­ля резьбы внутрикостной части имплантата применяются метчики. При установке неразборных имплантатов с остро­конечным профилем резьбы, возможно их введение без ис­пользования метчика.
При введении неразборного пластиночного имплантата Radix, после отслоения слизисто-надкостничного лоскута прово­дится формирование костного ложа для пластиночного имплан­тата. Для этого первоначально, дисковой пилой малого диаметра (10 мм), создают углубление в пределах компактного слоя. Затем дисковой пилой большего диаметра (20 мм), при скорости вра­щения 1000 об/мин., проводят пропил в губчатом слое кости. Окончательное формирование костного ложа осуществляют с помощью специального фиссурного бора диаметром 1 мм. Уста­навливают имплантат слегка постукивая по рукоятке имплантовода, фиксирующего головку до погружения имплантата в сфор­мированное костное ложе. Внутрикостная часть пластиночного имплантата должна быть погружена на 1—2 мм ниже уровня компактного слоя кости. При введении пластиночного имплан­тата с цилиндрической шейкой необходимо наряду с пропилом кости сформировать в компактном слое канал определенного диаметра. Перед закрытием операционной раны в область про­пила кости вводят остеопластический материал (Коллапан, Коллапол, Остеоматрикс, Биоимплант) и слизистая оболочка уши­вается кетгутом или синтетическим материалом (Vicril, Dexon, Dafilon). При этом необходимо обеспечить плотное прилегание краев слизисто-надкостничных лоскутов и исключить сдавлива­ние слизистой оболочки.

Отсроченная имплантация может проводиться с помощью разборных винтовых, цилиндрических и пластиночных имплантатов. Внедрение разборного винтового имплантата проводится следующим образом.

Установка имплантата проводится в костное ложе, которое должно точно соответствовать его размерам и форме. При этом важно обеспечить первичную стабилизацию имплантата или его неподвижность и полное погружение внутрикостной части имп­лантата.

Через 3-4 месяца к внутрикостной части имплантата фикси­руется формирователь десневой манжетки, а затем головка имп­лантата и осуществляется протезирование.

Планирование имплантации проводится с учетом анатомо-топографического строения верхней и нижней челюсти у конк­ретного пациента. Неблагоприятные для имплантации условия могут возникнуть при травматичном удалении зубов с образова­нием дефектов кости, а также при выраженной атрофии беззу­бых челюстей. Значительное уменьшение высоты кости челюсти от вершины альвеолярного отростка до дна верхнечелюстной пазухи и вершины альвеолярной части до нижнечелюстного ка­нала практически не позволяет провести фиксацию имплантатов. Существует несколько вариантов восстановления костной структуры для проведения имплантации: во-первых, использо­вание для операции имеющейся кости с обхождением верхнечелюстой пазухи и нижнечелюстного канала; во-вторых, приме­нение для восстановления объема кости аутотрансплантации с взятием костного материала с ветви нижней челюсти, подборо­дочной области или использование остеопластических матери­алов; и, в-третьих, применение поднадкостничной (субпериостальной) имплантации. Для получения кальций-карбонатных материалов использу­ются натуральные кораллы, кальций-фосфатный материал — кости животных. Полученный из кораллов материал представля­ет поликристаллическую керамику, основу которой составляет карбонат кальция. Из остеопластических материалов этой группы в клинической практике используют BioCoral и Interpore 200. Удаление химическим или термическим путем из костей живот­ных органических веществ привело к созданию вещества Bio-Oss, в котором содержится фосфат кальция и гидроксиапатит. Кол­лаген может применяться в качестве основы для остеопластических материалов в виде гидроксило-коллагеновой губки. Наибо­лее известны «Коллапан» и «Коллапол». В качестве костнопласти­ческого материала используется «Биоматрикс» (высокоочищен­ный коллаген, выделенный из губчатой кости быка или свиньи), изготавливается в виде пластин или дисков и содержит суммар­ную фракцию глюкозаминогликанов. Биокомпозиционный ма­териал «Биоимплант» состоит из чистого губчатого костного коллагена, костных сульфатированных глюкозаминогликанов и костного минерального компонента — гидроксиапатита. Фикса­ция имплантата при неблагоприятных анатомических условиях осуществляется после тщательной ревизии дефекта кости с пол­ным удалением фиброзной или грануляционной ткани. Для обеспечения пролиферации, адгезии и дифференциации остеогенных клеток в качестве матрицы используются костные транс­плантаты и остеопластические материалы.

Изоляция введенного имплантата и остеопластического ма­териала осуществляется с помощью слизисто-надкостничного лоскута, который должен полностью перекрывать дефект, или резорбируемых (Resolut, Bio-Gide) и нерезорбируемых барьер­ных мембран. Изоляция дефекта кости имеет важное значение для предотвращения проникновения мягких тканей и клеток эпителия, присутствие которых не способствует регенерации ко­сти и фиксации имплантата.

Комплекс мероприятий, направленных на реконструкцию и восстановление объема кости, окружающей имплантат, получил название «направленная регенерация кости».

При выраженной атрофии альвеолярного отростка в области верхнечелюстной пазухи невозможно провести фиксацию имплантатов. В этом случае проводят операцию по созданию нового уровня дна верхнечелюстной пазухи с введением аутотрансплантатов кости и остеопластических материалов через сформиро­ванный в кости канал для имплантата или с остеотомией латера­льной стенки верхнечелюстной пазухи. После остеотомии проводится надлом стенки с одновременным отслоением слизистой оболочки. После препарирования костного ложа для имплантата проводится его установка и заполнение образовавшегося про­странства остеопластическим материалом. На область дефекта латеральной стенки верхнечелюстной пазухи накладывается ба­рьерная мембрана и операционная рана ушивается кетгутом

В клинической практике при неблагоприятных анатомиче­ских условиях (выраженная атрофия альвеолярного отростка) могут использоваться поднадкостничные имплантаты. Методи­ка создания поднадкостничного имплантата заключается в сле­дующем. Первоначально проводится разрез слизистой оболочки по вершине альвеолярного отростка или альвеолярной части че­люсти и осуществляется отслоение слизисто-надкостничного лоскута с обнажением тела челюсти. Затем с открытого участка кости снимают двойной оттиск и проводят отливку огнеупор­ной модели, на которой формируется из воска и отливается из кобальтохромового сплава каркас будущего имплантата. После 3—4-недельного перерыва, достаточного для купирования воспа­ления в области операционной раны, проводят повторное отсло­ение слизисто-надкостничных лоскутов и фиксацию полирован­ного каркаса имплантата на кости челюсти. Возможна установка поднадкостничного имплантата в течение одного дня, когда ин­тервал между операцией и техническим изготовлением каркаса составляет 5—6 часов В послеоперационном периоде для предупреждения крово­излияния, гематомы и отека мягких тканей необходимо фикси­ровать давящую повязку и обеспечить гипотермию в области проведения операции. Осмотр проводят через день, а швы сни­мают на 7—10-е сутки после операции.

Медикаментозное лечение проводят для профилактики воспа­лительных осложнений. С этой целью применяют аспирин. На­значают препараты, способствующие минерализации костного матрикса, в состав которых входит кальций в комплексе с вита­минами. После имплантации рекомендуют полоскание полости рта антисептическими растворами и использование мазей «Солкосерил», «Метрогил», способствующих заживлению операци­онной раны.