Ррр. Инфекционные болезни у детей диагностика, лечение и профилактика
 Скачать 0.91 Mb.
|
|
на фоне гипер- или нормотермии должен проводиться дифференциальный диагноз с бактериальным гнойным менингитом. {C} 13 IX. ДИАГНОСТИКА. Диагностика БГМ у детей производится путем сбора анамнеза, клинического осмотра, дополнительных методов обследования и направлена на определение тяжести состояния и показаний к лечению, а также на выявление в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения или, требующие коррекции лечения. Такими факторами могут быть: - наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения; - неадекватное психо-эмоциональное состояние пациента перед лечением; - угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания, требующее привлечение специалиста по профилю; - отказ от лечения. Клиническая диагностика Учитывая, что в дебюте БГМ, особенно у детей раннего возраста специфической симптоматики менингита может не выявляться, все дети с фебрильной лихорадкой, особенно в сочетании с появлением сыпи, не исчезающей при надавливании, изменениями поведения, судорогами должны рассматриваться в плане дифференциальной диагностики с БГМ. При осмотре больного уточняются: Анамнез, факторы предшествующие заболеванию Динамика развития симптоматики Аллергические реакции в анамнезе Время последнего мочеиспускания Уровень сознания (ШКГ) особенности поведения угнетение, возбуждение, отказ от еды и т.д. Регистрируются (и заносятся в медицинскую документацию) : ЧСС; характер пульса на периферических сосудах Артериальное давление Температура тела Состояние кожных покровов (наличие сыпей, температура, окраска) 14 С-м Гведала (капиллярное наполнение) Состояние большого родничка (у детей до года) Определение ригидности мышц затылка С-м Кернига Наличие очаговой неврологической симптоматики {D} Клинические проявления при которых должен быть заподозрен БГМ Головная боль/фотофобия Рвота/отказ от кормления (младенцы) Наличие менингеальных симптомов Общемозговые проявления (нарушение сознания , поведения) Судороги Плаксивость, раздражительность (младенцы) Лихорадка (часто не поддающаяся действию антипиретиков) Сыпь* Снижение диуреза («сухие памперсы» у детей раннего возраста) {D}Ранними клиническими симптомами ГМИ могут быть: боль в ногах гипотермия кистей и стоп изменение окраски кожных покровов (мраморность, акроцианоз) # клиника характерна не только для БГМ, но и для бактериального сепсиса различной этиологии. *Сыпь на ранних этапах может носить характер пятнистой либо пятнисто-папулезной; элементы могут исчезать при надавливании (rush-сыпь). Геморрагические элементы могут появляться через несколько часов от возникновения rush-сыпи, размеры, форма и количество геморрагий колеблется от единичных элементов 2-3 мм, до обильной, распространенной, склонной к слиянию. Выявление признаков септического шока : Нарушенное сознание (оглушение, возбуждение) Изменение окраски кожных покровов (бледные с сероватым оттенком кожные покровы, акроцианоз, тотальный цианоз, мраморность) С-м Гведала (капиллярная реперфузия) – более 2-х секунд Нарастающая геморрагическая сыпь Тахикардия (несоответствие температурной реакции) 15 Нарушение частоты и ритма дыхания Артериальная гипотония Гипотермия дистальных отделов конечностей Боли в ногах, Боли в животе Снижение диуреза Выявление признаков отека головного мозга: Нарушение сознания (менее 9-10 баллов ШКГ) Ненормальная двигательная реакция на раздражение Патологическая поза Нарушение реакции зрачков на свет Диспноэ Сочетание артериальной гипертензии, брадикардии, диспноэ (триада Кушинга) Судорожный статус Очаговая неврологическая симптоматика Критерии оценки степени тяжести заболевания по клиническим признакам Клинически тяжесть БГМ определяется выраженностью внутричерепной гипертензии и системной воспалительной реакции. При развитии ОГМ, интракраниальных осложнений (инфаркт, вентрикулит, субдуральный выпот, абсцесс, эмпиема и др.), септического шока, ДВС-синдрома, СПОНа – заболеваниие расценивается как тяжелое. При отсутствии экстра - и интракраниальных осложнений БГМ, развития ОГМ – заболевание расценивается как средней тяжести. Эпидемиологическая диагностика БГМ При постановке диагноза учитывается: наличие контактов с больными БГМ или генерализованными формами менингококковой инфекции в семье или детском коллективе, наличие профилактических прививок (в т.ч. от пневмококковой, гемофильной и менингококковой инфекции), 16 выезды в регионы с высокой заболеваемостью БГМ и менингококковой инфекции (страны Аравийского полуострова, Африки) накануне заболевания Лабораторная диагностика Перечень обязательных и дополнительных лабораторных исследований при БГМ приведен в таблице 4. Таблица 4 Лабораторные исследования при подозрении на БГМ Исследуемый материал Метод, исследуемый показатель Примечания Обязательные рутинные исследования Кровь Развернутый клинич. анализ крови; ДК, ВСК Биохимический: мочевина, креатинин, билирубин, Алт, Аст, электролиты, глюкоза, СРБ Этиологический: посев крови, микроскопия мазков (окраска по Граму), ПЦР Отсутствие лейкоцитоза не исключает БГМ Контроль Na+ для выявления СНСАДГ При возможности забор крови на посев из различных сосудистых доступов ЦСЖ Клиническое исследование: оценка цвет, прозрачность, цитоз, давление б/х: глюкоза, белок этиол.: посев, микроскопия,ПЦР Глюкоза исследуется параллельно в ЦСЖ и сыворотке Моча Общий анализ мочи Низкая ОП при СНСАДГ Мазки со слизистых носоглотки Бак.обследование на NM При подозрении на ГМИ Расширение обследования в зависимости от клинических проявлений Кровь Коагулограмма КЩС, осмолярность плазмы ПКТ ПЦР крови на основные возбудители БГМ При отрицательных результатах посева и исследований ЦСЖ ЦСЖ Лактат СРБ РАЛ (NM,SP, Hib) 17 ПЦР (NM,SP, Hib) ПЦР ВПГ, ВВЗ, энтеровирус Обследование на МБТ - посев, микроскопия ПЦР Диф.диагноз с ВМ При подозрении на туберкулезный менингит Моча Посев на стерильность При подозрении на сепсис НСГ всем детям раннего возраста КТ или МРТ головного мозга (+/- контраст) Ранняя диагностика интракраниальных осложнений Только при стабильной гемодинамике для проведения дифференциальной диагностики с др.заболеваниями ЦНС, при очаговой неврологической симтоматике, для выявления интракраниальных осложнений БГМ Критерии лабораторного подтверждения диагноза Лабораторное подтверждение диагноза БГМ основывается только на данных исследований ЦСЖ. {D} Всем больным с подозрением на БГМ, при отсутствии противопоказаний, как можно ранее с момента поступления в стационар должна проводиться люмбальная пункция для исследования ЦСЖ {D; GGP} Противопоказаниями для проведения люмбальной пункции являются: : нарушение уровня сознания (ШКГ менее 9 баллов), или флюктуирующее сознание относительная брадикардия и гипертензия, очаговая неврологическая симптоматика, судороги нестабильная гемодинамика, Неадекватная реакция зрачков на свет, синдром «кукольных глаз», септический шок, прогрессирующая геморрагическая сыпь, нарушения гемостаза Уровень тромбоцитов менее 100 х10 9 /л Проводимая антикоагулянтная терапия Локальная инфекция кожи и мягких тканей в зоне проведения СМП. Дыхательная недостаточность СМП должна проводиться только после стабилизации пациента при отсутствии противопоказаний {GGP}. У новорожденных БГМ может быть заподозрен при наличии более 20 клеток в мкл. При клинических проявлениях заболевания цитоз менее 20 кл/мкл не исключает диагноза 18 БГМ при обнаружении в ЦСЖ возбудителя (высев, ПЦР), кроме того на результат могут влиять сроки проведения пункции от момента дебюта заболевания и предшествующее введение антибиотиков. У детей старше 1 мес наличие БГМ можно заподозрить при выявлении более 5 кл/мкл, либо 1 нейтрофила/мкл ЦСЖ при обнаружении в ЦСЖ возбудителя. Для БГМ характерен нейтрофильный плеоцитоз более 1000 кл/мкл, однако в отдельных случаях, когда СМП проводится в первые часы от начала заболевания, количество клеток в ЦСЖ может быть менее 1000/мкл и даже нормальным. Уровень белка, как правило, повышен (1 – 6 г/л). Ликворное давление повышено более 200 мм водного столба (Таблица 5.). Таблица 5. Показатели цереброспинальной жидкости в норме и при менингитах Невысокий плеоцитоз при наличии в ЦСЖ бактерий (высев. ПЦР), встречается у недоношенных детей и у пациентов с иммунодефицитными состояниями. При травматично проведенной СМП, наличии в ликворе «путевой» крови, оценка результата проводится следующим образом (Lipton,1993): 1) Учитывая, что отношение числа эритроцитов (Эр) к числу лейкоцитов (Лей) в периферической крови составляет 1000Эр : 1-2Лей х 10 6 , то 2) число лейкоцитов, попавших в ЦСЖ за счет примеси крови в 1 литре составляет: Нейтрофилы, x 10 6 /л Лимфоциты, x 10 6 /л Белок, г/л Глюкоза, ммоль/л Глюкоза ЦСЖ/кровь Давление, мм вод.ст. В норме ≤1 мес 0 ≤11 <1 ≥2.1 ≥0.6 90-160 В норме > 1 мес 0 ≤5 <0.4 ≥2.5 ≥0.6 БГМ 100-10000 Обычно <100 >1.0 м.б.норма обычно снижена <0.4 м.б.норма ≥200, Редко менее 100 Вирусный менингит чаще <100 10-1000 м.б.норма 0.4-1.5 м.б.норма обычно норма обычно норма 200-300 19 Лей периф х Эр ЦСЖ · 10 6 /л; Эр периф 3) Окончательный результат получается при сопоставлении числа лейкоцитов, выявленных при исследовании нативного ликвора с расчетным числом лейкоцитов, попавших в ЦСЖ за счет примесей «путевой» крови. 4) При оценке уровня белка в ЦСЖ необходимо учитывать, что 1000х10 6 /л эритроцитов в ликворе приводит к увеличению уровня белка примерно на 0,015 г/л. Диагноз БГМ правомочен в следующих случаях: 1) клинические проявления БГМ, ССВР + нейтрофильный плеоцитоз+выявление возбудителя в ЦСЖ (высев, ПЦР) {D} 2) клинические проявления БГМ, ССВР + выраженный нейтрофильный плеоцитоз при отсутствии бактериологического подтверждения {D} 3) Клинические проявления менингита и/или ССВР/сепсиса (для детей раннего возраста, иммунокомпремированных лиц) + выявление возбудителя в ЦСЖ (высев, ПЦР) при нормоцитозе или невысоком нейтрофильном или смешанном плеоцитозе.{D} В ряде случаев, особенно при проведении ликворологического обследования на фоне предшествующей антибактериальной терапии, однозначно определить природу БГМ (бактериальная или вирусная) не представляется возможным. Определенную диагностическую ценность представляют исследование СРБ и ПКТ , значимое увеличение которых в сыворотке крови и ЦСЖ характерно для бактериальных инфекций {C}. Уровень ПКТ > 150 пг/л связан с высоким риском летального исхода {C}. Высокий уровень лактата в ЦСЖ при гипогликорахии также более характерны для БГМ бактериальной природы {C}. Достоверной связи тяжести заболевания с уровнем плеоцитоза не прослеживается. К неблагоприятным факторам относятся наличие бактериоррахии при низком плеоцитозе, повышение белка более 2 г/л при снижении сахара менее 2 ммоль/л (или соотношения сахар ЦСЖ/ сахар крови менее - 0,4 {C}. Инструментальная диагностика Методы инструментальной диагностики при БГМ применяются для нейровизуализиционной и функциональной оценки состояния церебральных структур, мозгового кровотока, своевременной диагностики интракраниальных осложнений, сенсо- невральной тугоухости. 20 Всем больным с подозрением на БГМ с поступления необходима офтальмоскопия с оценкой состояния глазного дна {D}. Необходимо учитывать, что при стремительно нарастающей ВЧГ, ОГМ изменения на глазном дне могут запаздывать и при первичном осмотре признаки ОГМ (застойные диски зрительных нервов, стушеванность границ) могут отсутствовать {D}. Детям раннего возраста (при открытом большом родничке) с поступление показано проведение НСГ {D}. КТ/МРТ возможно проведение только при стабильной гемодинамике в плане проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями ЦНС, при наличии очаговой неврологической симптоматики {D}. Отсутствие патологических изменений в ЦНС при проведении КТ/МРТ на ранних сроках БГМ (ОГМ, очаговые низменения) не исключает риск их развития в динамике заболевания {D}. Всем больным с БГМ показано проведение исследования АСВП для исключения или раннего выявления сенсо-невральной тугоухости {D}. При наличии возможностей исследование должно проводиться на ранних сроках БГМ. X. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальный диагноз проводится с серозными менингитами (вирусными, туберкулезными, боррелиозными, грибковыми, вызванными простейшими; асептическими менингитами при системных заболеваниях, неопластических процессах, менингитами, вызванными лекарственными препаратами, в т.ч. внутривенными иммуноглобулинами, химиотерапией, высокими дозами антибиотиков); вирусными энцефалитами, абсцессом мозга, субарахноидальным кровоизлиянием, черепно-мозговой травмой, необластозами ЦНС. (Таблица 6) {D}. При наличии экзантемы дифференциальная диагностики проводится с заболеваниями для которых характерно наличие геморрагической и пятнисто-папулезной сыпи (Таблица 7). {D}. 21 Таблица 6 Дифференциальный диагноз бактериальных и вирусных менингитов Ведущие Признаки Гнойные менингиты Менингококковый Пневмококковый Hib-менингит Стафилококковый 1 2 3 4 5 1. Возраст Чаще - дети первых 3-х лет жизни; редко дети до 3-х мес. Чаще дети первых 3-х лет В основном - дети первых 18 мес. жизни, новорожденные болеют редко Чаще - новорожденные и дети первых месяцев жизни 2. Преморбидный фон Не изменен Пневмония, гайморит, отит; недавно перенесенное ОРЗ Ослабленные дети (рахит, гипотрофия, частые ОРВИ, отиты, пневмонии) Гнойные поражения кожи, костей, внутренних органов; сепсис 3. Сезонность Чаще зимне-летняя Чаще осенне-зимняя Чаще осенне-зимняя Нет 4. Начало заболевания Острейшее У младших детей подострое, у старших - острое, бурное Чаще - подострое Подострое, реже - бурное 5. Высота, длительность температуры Высокая 39-40 о С 3-7 дней Высокая 39-40 о С 7-25 дней Вначале высокая 38-39 о С, затем субфебрильная до 4-6 недель Высокая 38-40оС, реже - субфебрильная, волнообразная 6. Менингеальный синдром Резко выраженный с первых часов болезни Выраженный, иногда – неполный Выраженный, иногда неполный Умеренно выраженный 7. Характер ликвора: - Прозрачность Мутный, беловатый Мутный, зеленоватый Мутный, зеленоватый Мутный, желтоватый - Цитоз ( 10 9 /л) Нейтрофильный - 0,1-1,0 Нейтрофильный - 0,01-10,0 Нейтрофильный - 0,2-13,0 Нейтрофильный - 1,2-1,5 22 - Белок (г/л) 0,6-4,0 0,9-8,0 0,3-1,5 0,6-8,0 8. Картина крови Лейкоцитоз,нейтрофилез со сдвигом влево; повышенная СОЭ Лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево; повышенная СОЭ Анемия, лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенная СОЭ Лейкоцитоз, Нейтрофилез, повышенная СОЭ 9. Ведущий клинический синдром Менингеальный, токсический Интоксикационный, энцефалитический Интоксикацирнный Септический 10. Симптомы поражения ЦНС В первые дни нарушение сознания, судороги. Нарушение слуха, гемисиндром, атаксия Картина менингоэнцефалита - с первых дней нарушение сознания, очаговые судороги, параличи, поражение черепнх нервов. Гидроцефалия. Иногда поражение черепных нервов, парезы конечностей Эпилептиформные припадки, поражение черепный нервов, парезы конечностей 1 2 3 4 5 11. Возможные соматические нарушения Артриты, миокардит, при смешанных формах - геморрагическая сыпь Пневмония, отит, синуситы Трахеит, бронхит, ринит, пневмония,артриты, конъюктивит, буккальный целлюлит, остеомиелит Гнойные очаги кожи, внутренних органов, сепсис 12. Течение Острое, санация ликвора на 8- 12 сутки У старших детей - острое, у младших - нередко затяжное, санация ликвора на 14-30сутки Волнообразное, санация ликвора на 10-20, иногда 30-60 сутки Затяжное, склонность к блокированию ликворных путей, абсцедированию Таблица 6 (продолжение) Нозологические формы Гнойные менингиты Серозные менингиты Ведущие Признаки Колибактериальный Энтеровирусный Паротитный Туберкулезный 1 6 7 8 9 23 1. Возраст Новорожденные дети и дети первых месяцев жизни Чаще - дошкольники и младшие школьники; дети до 1 года болеют редко Чаще - дошкольники и младшие школьники; дети до года не болеют Любой возраст 2. Преморбидный фон Часто перинатальная патология; сепсис Не изменен Не изменен Первичный туберкулезный очаг 3. Сезонность Нет Летне-осенняя Зимне-весенняя Чаще весенняя 4. Начало заболевания Подострое Острое Острое Постепенное, прогрессирующее 5. Высота, длительность температуры Субфебрильная, реже высокая 15-40 дней Средней высоты 37,5-38,5оС, 2-5 дней Средней высоты или высокая 37,5-39,5оС, 3-7 дней Фебрильная, субфебрильная 6. Менингеальный синдром Слабо выраженный или отсутствует Слабо выраженный, диссоциированный; в 15-20% - отсутствует Умеренно выраженный, диссоциированный На второй неделе умеренно выраженный, затем - неуклонно нарастающий 7. Характер ликвора: - Прозрачность Мутный зеленоватый Прозрачный Прозрачный Прозрачный, ксантохром ный, при стоянии выпадает нежная пленка - Цитоз ( 10 9 /л) Нейтрофильный - 0,01-1,0 Вначале смешанный,затем лимфоцитарный - 0.02-1,0 Вначале смешанный, затем лимфоцитарный - 0,1-0,5, редко 2,0 и выше Лимфоцитарный, смешанный - 0,2-0,7 - Белок (г/л) 0,5-20,0 0,066 - 0,33 0,33-1,0 1,0 - 9,0 8. Картина крови Высокий лейкоцитоз ( 20 10 9 - 40 10 9 ), нейтрофилез, высокая СОЭ Норма, иногда небольшой лейкоцитоз или лейкопения, умеренно-повышенная СОЭ Норма, иногда небольшой лейкоцитоз или лейкопения, умеренно-повышенная СОЭ Умеренный лейкоцитоз, лимфоцитоз, умеренно повышенная СОЭ 9. Ведущий клинический синдром Интоксикационный, гидроцефальный Гипертензионный Гипертензионный Интоксикационный 24 10. Симптомы поражения ЦНС Судороги, страбизм, гемипарезы, гидроцефалия Иногда преходящая анизорефлексия, легкое поражение черепных нервов Иногда поражение лицевого и слухового нервов, атаксия, гиперкинезы Со второй недели конвергирующий страбизм, судороги,параличи и парезы, сопор 11. Возможные соматические нарушения Энтерит, энтероколит, сепсис Герпетическая ангина, миалгия, экзантема, диарея Паротит, панкреатит, орхит Туберкулез внутренних органов, кожи, лимфатических узлов 12. Течение Затяжное, волнообразное, санация ликвора на 20-60 сутки Острое, санация ликвора на 7- 14 сутки Острое, санация ликвора на 15- 21 сутки Острое; при лечении - подострое, рецидивирующее 25 26 Таблица 7 Дифференциальная диагностика менингококцемии с другими заболеваниями, протекающими с кожными высыпаниями Симптоматика Менингококцемия Грипп с геморрагическим синдромом Корь Краснуха 1 2 3 4 5 1. Начало Острое Острое Острое Острое 2. Температура Высокая, 38-39 о С Высокая, 38-39 о С Умеренно высокая Невысокая или отсутствует 3. Интоксикация Выраженная Выраженная Умеренная, в тяжелых случаях - выраженная Мало выраженная 4. Время появления сыпи Через несколько часов после начала болезни, не одномоментно На 2-3 день болезни С 4-5 дня болезни, поэтапно С 1-го дня болезни одномоментно 5. Преимущественное расположение сыпи Наружные поверхности бедер, голеней, низ живота,лицо Шея, плечевой пояс Вначале - лицо, шея; на следующий день - туловище, затем конечности Больше на разгибательных поверхностях конечностей, спине, ягодицах 6. Характер сыпи Типичная геморрагическая, звездчатая, не исчезающая при надавливании. Возможна розеолезная, папулезная. При сверх острых формах - типа “трупных пятен” петехиальная Пятнистая, пятнисто- папулезная, склонная к слиянию розеолезная 7. Прочие симптомы Артриты, миокардит, при тяжелых формах - кровотечение из внутренних Катар верхних дыхательных путей, ларингит Катар дыхательных путей, конъюктивит, энантема на слизистой твердого неба, пятна Увеличение заднешейных и затылочных лимфатических 27 органов Бельского-Филатова-Коплика узлов 8. Картина крови Лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ, при тяжелых формах - нарушение свертывающей системы Лейкопения, лимфоцитоз, эозинопения; СОЭ - нормальная или несколько повышенная В фазе высыпания - лейкопения, эозинопения, тромбоцитопения Лейкопения, лимфоцитоз, плазматические клетки Таблица 7 (продолжение) Симптоматика Скарлатина Болезнь Верльгофа Болезнь Шонлейн-Геноха 6 7 8 1. Начало Острое Подострое или постепенное, часто - после ОРВИ Подострое или Острое 2. Температура От субфебрильной до высокой В большинстве случаев отсутствует В большинстве случаев отсутствует 3.Интоксикация От легкой до выраженной Не характерна Не характерна 4. Время появления сыпи С 1-3 дня болезни, одномоментно С 1-2 дня болезни С 1-3 дня болезни 5. Преимущественное расположение сыпи По всему телу со сгущением в кожных складках На передней поверхности туловища, сгибательных поверхностях конечностей Симметрично на разгибательных поверхностях конечностей с концентрацией в области суставов 6. Характер сыпи Мелкоточечная на фоне гиперемированной кожи, редко петехиальная Полиморфная геморрагическая - от мелких петехий до крупных экхимозов Папулезная, эритематозная, уртикарная, меняющая окраску по типу “синяка” 7. Прочие симптомы Ангина, шейный лимфаденит, “скарлатинозное” лицо, “малиновый” язык Внутримышечные гематомы, кишечное кровотечение, положительный симптом Румпель- Леде Боль в животе, рвота, стул с кровью, примесь крови в моче, отеки суставов; часто - рецидивы 28 8. Картина крови Лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, умеренно повышенная СОЭ Тромбоцитопения,удлинение времени свертывания крови, нарушение ретракции сгустка Изредка лейкоцитоз |