Ррр. Инфекционные болезни у детей диагностика, лечение и профилактика
 Скачать 0.91 Mb.
|
|
Обоснование и формулировка диагноза При постановке диагноза «Бактериальный гнойный менингит» записывают сам диагноз и его обоснование, основываясь на результатах исследования ЦСЖ, данных этиологического исследования (посев, ПЦР). В случаях смешанных форм менингококковой инфекции (менингококкемия, менингит), возникновения заболевания у лица, находящегося в тесном контакте с больным генерализованной формой этиологически расшифрованной менингококковой инфекции диагноз, при наличии нейтрофильного плеоцитоза может быть поставлен клинически. Примеры формулировки диагноза. Пример 1: Бактериальный гнойный менингит, вызванный Haemophilus influenzia b типа, тяжелая форма, острый период. Высев Haemophilus influenzia из ЦСЖ от___(дата) Осложнения Отек головного мозга. Субдуральный выпот справа. Пример 2: Генерализованная форма менингококковой инфекции. Бактериальный гнойный менингит. Средне-тяжелая форма. Острый период ПЦР N/meningitides с/г В в крови и ЦСЖ Пример 3. Генерализованная менингококковая инфекция. Смешанная форма. Менингококкемия, бактериальный гнойный менингит (клинически). Тяжелая форма. Период ранней реконвалесценции Осложнения: септический шок, СПОН, полиартриты, миокардиодистрофия. XI. ПРОФИЛАКТИКА Больной с подозрением на БГМ или ГМИ должен быть изолирован в отдельный бокс на 24 часа от момента начала антибактериальной терапии.{D} Через сутки проведения антибактериальной терапии (ЦС III поколения), больной не представляет эпидемиологическую опасность.{D} Карантин в детских дошкольных учреждениях, домах ребенка, школах-интернатах, детских санаториях, школах (классах) устанавливается сроком на 10 дней с момента изоляции больного с подтвержденным диагнозом генерализованной формы менингококковой инфекции или бактериального менингита. В течение этого срока запрещается прием новых и временно отсутствующих детей, а также переводы детей и персонала из одной группы (класса) в другую; се лица, общавшиеся с больным в коллективе, семье (квартире) подвергаются медицинскому осмотру (в коллективах обязательно с участием отоляринголога). При наличии патологических изменений в 30 носоглотке больные изолируются из коллектива, а контактные в семье (квартире) не допускаются в детские коллективы и школы до установления диагноза. Лица с подозрительными высыпаниями на коже госпитализируются для исключения менингококкцемии. В очаге проводится клиническое наблюдение с осмотром носоглотки, кожных покровов и ежедневной термометрией в течение 10 дней (срок карантина). Заключительная дезинфекция не проводится. Химиопрофилактика рекомендована для лиц, тесно контактировавшими с больными менингококковыми и гемофильными менингитами. Для контактных с гемофильными менингитами рекомендуется прием рифампицина (рифампина) - 20 мг/кг в 1-2 приема, для детей 1-го месяца жизни – 10 мг/кг/сут – 4 сут. При контакте с менингококковыми менингитами – рифампицин (рифампин) - 10 мг/кг – 1 раз/ день – 2 дня (для детей 1-го месяца жизни – 5 мг/кг) либо однократно внутримышечно цефтриаксон - 125 мг для детей младше 15 лет, 250 мг – старше 15 лет; ципрофлоксацин – 500 мг однократно внутрь – после 18 лет. {C}. Специфическая профилактика проводится с использованием конъюгированных гемофильной, пневмококковой, полисахаридной менингококковой вакцин. Наиболее эффективна вакцинация против гемофильной {B}, пневмококковой инфекции{B}, менингококков серогрупп A, C, Y, W-135. {C}. XII. ЛЕЧЕНИЕ Лечение БГМ проводится только в стационарных условиях {A}. Все дети с подозрением на БГМ должны быть немедленно госпитализированы в течение 90 мин с момента постановки предположительного диагноза {D}. Время от момента госпитализации до начала терапии не должно превышать 60 мин (и не более 3-х часов с момента постановки предварительного диагноза) {D}. Принципы лечения больных с БГМ предусматривают одновременное решение нескольких задач: предупреждение дальнейшего распространения патологического процесса предупреждение развития осложнений Лечение БГМ включает: этиотропную терапию дезинтоксикационную терапию 31 мероприятия направленные на купирование внутричерепной гипертензии противовоспалительная терапия (люкокортикоиды) лечение интра- и экстракраниальных осложнений купирование судорог гипертермии Этиотропная терапия. Антибактериальная терапия. Введение антибиотиков на догоспитальном этапе проводится только в случаях, когда экстренная доставка пациента в стационар невозможна по каким-либо объективным причинам в течение 2,5-3-х часов. {D} Догоспитальное введение антибиотиков в более ранние сроки (до 60 мин) назначаются только при веских подозрениях на менингококковую природу заболевания при сочетаниях симптомов менингита (лихорадка, головная боль, менингеальные симптомы) с наличием неисчезающей при надавливании геморрагической сыпи{D}. Антибиотики при БГМ вводятся только парентерально {A}. При подозрении на менингококковую природу заболевания антибиотик вводится только на фоне налаженной противошоковой терапии (инфузионная терапия, гормоны) при наличии сосудистого доступа в связи с высоким риском развития острой надпочечниковой недостаточности с падением гемодинамики {D}. На догоспитальном этапе предпочтительнее введение цефалоспоринов 3-го поколения (в разовых дозах: цефотаксим 50 мг/кг либо цефтриаксон 50 -75 мг/кг), чем бензилпенициллина, т.к. в регионах, где нет обязательной вакцинации от гемофильной инфекции, геморрагическая сыпь м.б. проявлением не только менингококкового менингита, но и БГМ, вызванного H.influеnzae, нечувствительной к пенициллину {D}. При указаниях на тяжелые аллергические реакции на бета-лактамные антибиотики, допустимо введение левомицетина сукцината натрия (хлорамфеникола) (разовая доза -25 мг/кг) {C}.. Введение антибиотика не должно быть причиной отсроченной госпитализации пациента {D}. 32 Эмпирическая терапия Больным с БГМ эмпирическая антибактериальная терапия должна быть начата не позднее, чем через час после поступления в стационар {GGP}. Если у больного есть противопоказания к немедленному проведению СМП, эмпирическая терапия должна быть начата сразу после забора образца крови для бактериологического исследования (посев, ПЦР) {GGP}. Если состояние больного стабильно, отсутствуют противопоказания к проведению СМП и ликвор м.б. получен в течение часа с момента поступления больного в стационар, то антибактериальная терапия начинается после проведения СМП и цитоскопического исследования мазков ЦСЖ, окрашенных по Грамму {D}. При назначении эмпирической терапии учитываются: возраст пациента, состояние и условия, предшествующие заболеванию (травмы, пороки развития, нейрохирургические вмешательства, ЛОР-патология, кохлеарная имплантация, иммунодефицитные состояния) (Таблица 8); прививочный анамнез — наличие вакцинации от менингококка, пневмококка, гемофильной палочки, эпидемиологические данные — наличие контактов с инфекционными больными, пребывание в странах с высоким уровнем заболеваемости БГМ (Африка, Аравийский п-в), региональные особенности, возбудителей, вызывающих БГМ Таблица 8. Эмпирическая терапия БГМ в зависимости от возраста пациента и неблагоприятного преморбидного фона возраст Основные возбудители Антибиотики Примечания 0 – 1 мес S.agalatiae, E.coli, L.monocytogenes, Грам «-» бактерии ампициллин +аминогликозид (гентамицин) или цефотаксим {В;2++} 33 1 до 3 мес L.monocytogenes, Грам «+» бактерии S.pneumoniae, H.influenzae, N.meningitidis Цефотаксим +ампициллин {В;2++} *при подозрении на пневмококковую этиологию + ванкомицин М.б.цефтриаксон вместо цефотаксима при отсутствии желтухи, гипербилирубинемии, печеночной недостаточности, гипоальбуминемии. 3 мес — 18лет S.pneumoniae, H.influenzae, N.meningitidis ЦС III поколения цефотаксим или цефтриаксон {B;2+} при подозрении на пневмококковую этиологию при наличии в регионе штаммов, резистентных к цефалоспоринам ,+ ванкомицин или рифампицин Перелом основания черепаS.pneumoniae, H.influenzae, β-гемолитич. стрептококки ЦС III поколения цефтриаксон или цефотаксим) + ванкомицин {C;2+} Проникающая травма головы; нейрохирургические вмешательства S.aureus, coagulase- negative staphylococci, аэробные Грам «-» бактерии (вкл. P.aeruginosa) Ванкомицин + цефепим или цефтазидим или меронем {C;2+} ЦСЖ-шунт S.aureus, coagulase- negative staphylococci, аэробные Грам «-» бактерии (вкл. P.aeruginosa), P.acnes Ванкомицин + цефепим или цефтазидим или меронем {C;2+} При инфекции ЦНС, связанной с церебральным шунтом, он должен быть по возможности удален и повторно установлен только после санации ЦСЖ. В дебюте заболевания схожая симптоматика (нарушение сознания, лихорадка, судороги, менингеальные симптомы) и данные ЦСЖ (смешанный плеоцитоз) не 34 позволяют исключить вирусный энцефалит {D}. Во всех сомнительных случаях, до результатов окончательного этиологического обследования одновременно с антибактериальной терапией должен назначаться ацикловир внутривенно в разовой дозе 15-20 мг/кг у детей до 3-х мес; 10-20 мг/кг у детей от 3мес до 12 лет (каждые 8 час) и 10 мг/кг у детей старше 12 лет и подростков {D}. После проведения лабораторных исследований, уточнения этиологии БГМ, при необходимости проводится коррекция антибактериальной терапии. Таблица 9. Антибактериальная терапия при установленном возбудителе Возбудитель Препараты 1-го ряда Альтернативная терапия Примечания N.meningitidi s Цефотаксим цефтриаксон пенициллин ампициллин Меронем, хлорамфеникол при развитии септического шока, полиорганной недостаточности, предпочтение отдается цефалоспоринам, учитывая высокую частоту вторичных бактериальных осложнений. S.pneumoniae Цефотаксим при MIC<0,5 мг/л -200 мг/кг/сут ; при MIC>0,5 мг/л — 300мг/кг/сут или цефтриаксон Цефепим меронем хлорамфеникол. При циркуляции в регионе штаммов, устойчивых к пенициллину: ЦС III поколения + ванкомицин либо рифампицин Haemophilus influenzae b типа Ампициллин, цефотаксим, цефтриаксон, хлорамфеникол цефепим или хлорамфеникол или меронем 35 Streptococci с/г B Цефотаксим Str.agalactie Ампициллин или бензилпенициллин + аминогликозиды ЦС III поколения E.coli и др. Энтеробактерии Цефотаксин или цефтриаксон меропенем или ампициллин* *в зависимости от результатов тестов чувствительности к антибиотикам Pseudomonas aeruginoza Цефепим или цефтазидим меронем при необходимости добавляют аминогликозиды Listeria monocytogene Амоксициллин или ампициллин + гентамицин первые 7 дней меропенем S.aureus Оксациллин - метициллин чувствителтные штаммы. ванкомицин метициллин резистентные штаммы S.epidermidis Ванкомицин При необходимости м.б. добавлен рифампицин Enterococcus spesies Ампициллин + гентамицин Ванкомицин + гентамицин Таблица 11. Дозы и кратность введения антибиотиков при терапии БГМ в зависимости от возраста Возраст Препарат Разовая доза, мг/кг Кратность введения Раз/сут Ампициллин 50-100 <7 д.ж –2 (ч/з 12 час) 7-28 д.ж. – 3 (ч/з 8 час) Гентамицин 2,5 2 - через 12 час 36 0 -1 мес (0-4 нед) Цефотакисм 50 < 7 д.ж.-2 7-28 д.ж. – 3 >28 д.ж.-4 Бензилпенициллин 75 < 7 д.ж.-2 7-28 д.ж. – 3 >28 д.ж.-6 раз (ч/з 4 часа) Меропенем 40 <7 д.ж –2 (ч/з 12 час) >7 д.ж. – 3 (ч/з 8 час) Рифампицин 5 2 (ч/з 12 час) , внутрь 1-2 мес Ампициллин 50-100 4 цефотаксим 50 4 Цефтриаксон* 40-50 - 2 ; альтернативная схема: – 80 мг/кг трижды с 12-и часовым интервалом, затем 1 р/сут Гентамицин 2,5 3 р/сут Бензилпенициллин 75 6 р/сут Меропенем*** 40 3р/сут Рифампицин 10 2 -через 12 час (внутрь) >2 мес Цефотаксим 50 (макс 12г/сут) 4 Цефтриаксон 40-50 (макс 4 г/сут) - 2 ; альтернативная схема: – 80 мг/кг трижды с 12-и часовым интервалом, затем 1 р/сут Ванкомицин** 15 Макс 2 г/сут 4 37 Бензилпенициллин 75 6 Меропенем*** 40 (мах-6г/сут) 3 Хлорамфеникол**** 25 (макс-2г/сут) 4 (при отсутствии лейко и нейтропении) Рифампицин 10 2р Взрослые Цефотаксим 50 (макс 12г/сут) 4 Цефтриаксон 40-50 (макс 4 г/сут) - 2 ; альтернативная схема: – 80 мг/кг трижды с 12-и часовым интервалом, затем 1 р/сут Ванкомицин 15 (Макс 2 г/сут) 4 Бензилпенициллин 2,4г 6 Меропенем 2г (мах-6г/сут) 3 Хлорамфеникол 1г (макс 4 г/сут) 4 (при отсутствии лейко и нейтропении) Рифампицин 600 мг 2р * Цефтриаксон не должен применятся у детей младше 28 д.ж. Недопустимо введение цефтриаксона одновременно с растворами, содержащими кальций (даже при введении препаратов через различные сосудистые доступы) в связи с высоким риском образования преципитатов при связывании цефтриаксона с кальцием. ** Необходимо учитывать, что назначение ванкомицина одновременно с дексазоном приводит к снижению пенетрации антибиотика через гематоэнцефалический барьер и снижению его концентрации в субарахноидальном пространстве. 38 *** Меронем назначается в случаях, когда противопоказано назначение бензилпенициллина и цефалоспоринов, при достоверных указаниях на анафилактические реакции на пенициллин в анамнезе. **** Хлорамфеникол - ограничение применения из-за рисков развития необратимых апластических процессов со стороны органов кроветворения. При БГМ применяется только при документированной анафилактической реакции на β-лактамные антибиотики, препарат выбора при абсцессе, эмпиеме ЦНС. Не должен применяться при ОРВИ (усиление рисков гематотоксичности). Длительность антибактериальной терапии устанавливается индивидуально для каждого больного в зависимости от этиологии, особенностей течения заболевания и наличия осложнений {D}. Средние сроки антибактериальной терапии в зависимости от этиологии БГМ при неосложненном течении составляют {D}: Менингококковый – 7 дней Пневмококковый – 10-14 дней Гемофильный 7-10 дней Листериозный – 21 день Стрептококковый (гр.В) – 14 дней БГМ, вызванные грамм отрицательными энтеробактериями – 21 день БГМ, вызванные Pseudomonas aeruginoza – 21 день Терапия БГМ неустановленной этиологии У детей младше 3х месяцев с неустановленной этиологией менингита –цефотаксим + ампициллин (или амоксициллин) – 14 дней{D}.. У детей старше 3 –х месяцев с БГМ неустановленной этиологии – цефтриаксон – 10 дней (при осложненном течении заболевания – длительность и схемы терапии коррегируются индивидуально). {D}. При осложненном течении заболевания – длительность и схемы терапии коррегируются индивидуально. Применение глюкокортикоидов Не рекомендуется применение глюкокортикоидов у детей с БГМ младше 3-х месяцев в связи с отсутствием доказательств их положительных эффектов у больных данной возрастной группы {C}. 39 У детей с БГМ ( или с подозрением на БГМ) старше 3-х мес дексазон 0,15 мг/кг ( не более 10 мг на введение) – 4 раза в сутки вводится до, либо одновременно с первой дозой антибиотика. Гормоны вводятся с противоотечной и антицитокиновой целью. Если есть показания к назначению дексаметазона после начала антибактериальной терапии, то необходимо стремиться к его введению в первые 4 часа после введения антибиотика. Назначение дексазона позднее 12 часов с начала антибактериальной терапии менингита не показано. Длительность введения дексазона – 2-4 суток {B}. При назначении глюкокортикоидов необходимо учитывать, что уменьшая выраженность воспалительных изменений в оболочках мозга, они способствуют снижению проницаемости гемато-энцефалического барьера для антибактериальных препаратов, и приводят к снижению концентрации антибиотиков в субарахноидальном пространстве. Особенно актуально учитывать данный факт при использовании ванкомицина у пациентов с пневмококковым менингитом. Длительное применение глюкокортикоидов у больных с БГМ может приводить к иммуносупрессии и вызывать развитие вторичных бактериальных осложнений, активацию вирусных инфекций.{D} При смешанных формах менингококковой инфекции без признаков септического шока не рекомендуется превышение доз глюкокортикоидов, рекомендованных для БГМ другой этиологии (дексазон не более 0,6 мг/кг/сут) {B}. При признаках септического шока, сохраняющихся несмотря на проводимую инфузионную терапию и введение вазоактивных препаратов, проявлениях острой надпочечниковой недостаточности (прогрессирующая артериальная гипотония, гипонатриемия, гипогликемия) показано назначение гидрокортизона с 2 мг/кг с дальнейшим титрованием дозы до достижения эффекта {C}. Длительность применения гидрокортизона определяется сроками необходимой вазопрессорной поддержки. Дезинтоксикационная терапия Инфузионная терапия Основные цели при назначении инфузионной терапии при БГМ – поддержание ОЦК, обеспечение адекватной тканевой перфузии, в т.ч. головного мозга, КЩС, коррекция нарушений гемостаза (при необходимости), анемии. Ограничение объема вводимой жидкости при БГМ не показано при отсутствии достоверных проявлений синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона, |