ЛЕКЦИЯ № 9. Инфекционные осложнения боевых повреждений Стадии развития инфекционного процесса
 Скачать 1.4 Mb.
|
|
Инфекционные осложнения боевых повреждений Стадии развития инфекционного процесса 1. Прилипание (адгезия) бактерий к тканям с последующим их размножением (колонизацией); благодаря колонизации формируется первичный микробный очаг 2. Внедрение бактерий в окружающие ткани и органы 3. Местное и общее действие микробных токсинов и токсичных продуктов метаболизма бактерий Классификация инфекционных осложнений ранений и травм Местные инфекционные осложнения: - нагноение раны; - аэробная (гнойная) раневая инфекция; - анаэробная раневая инфекция. Висцеральные инфекционные осложнения: - центральной нервной системы (энцефалит, менингоэнцефалит, менингит); - органов дыхания (трахеобронхит, пневмония); - органов кровообращения (миокардит, эндокардит. васкулит); - желудочно-кишечного тракта (перитонит, панкреатит, холецистит, антибиотико-ассоциированные колиты); - мочевыводящей системы (нефрит, пиелонефрит,цистит, уретрит); - системные поражения соединительной ткани (полисерозиты, плеврит, синовит, полиартрит, асцит, перикардит, анасарка); Генерализованные инфекционные осложнения: - сепсис; - тяжелый сепсис; - септический шок. Клинические формы местных гнойных осложнений - абсцесс раневого канала; - околораневая флегмона; - гнойный затек; - остеомиелит Источники и патогенез эндотоксикоза Рана (очаг повреждения) Раневые макрофаги (рМФ) Легочные макрофаги (лМФ) Печеночные макрофаги (пМФ) Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) Воспаление + Аутоиммунный процесс Липополисахаридная фракция эндотоксинов (ЛПС) Ишемия тонкой кишки Травматический шок (ТШ) централизация кровообращения Грудной проток (ГП) Эндотоксикоз Фактор некроза опухолей (ФНО) Тромбоцитоактивирующий фактор (ТАФ), интерлейкины – 1, 6, 8 Продукты деградации рМФ Бактериальная клетка Рана (очаг повреждения) Раневые макрофаги (рМФ) Легочные макрофаги (лМФ) Печеночные макрофаги (пМФ) Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) Воспаление + Аутоиммунный процесс Липополисахаридная фракция эндотоксинов (ЛПС) Ишемия тонкой кишки Травматический шок (ТШ) централизация кровообращения Грудной проток (ГП) Эндотоксикоз Фактор некроза опухолей (ФНО) Тромбоцитоактивирующий фактор (ТАФ), интерлейкины – 1, 6, 8 Продукты деградации рМФ Бактериальная клетка Общие принципы лечения гнойных ран - Вторичная хирургическая обработка (ВХО, дренирование по показаниям), - Местное лечение в зависимости от фазы раневого процесса; - Антибактериальная терапия; - Детоксикационная (инфузия солевых растворов, дезинтоксикационных растворов,форсированный диурез, экстракорпоральные способы детоксикации); - иммунокорригирующая, симптоматическая терапия – иммуномодуляторы,анальгетики, общеукрепляющая терапия Хирургические методы лечения местных инфекционных осложнений ран содержат два важнейших компонента: вторичную хи- рургическую обработку (ВХО) и последующее закрытие ран. ВХО имеет следующие основные особенности: а) широкое рассечение раны, и в особенности фасциальных футляров, позволяющее хорошо осмотреть рану, а также обеспечивающее восстановление жизнеспособности тканей за счет декомпрессии отечных тканей и улучшения их кровоснабжения; б) иссечение не только очагов некроза, но и пораженных инфекционным процессом, пропитанных гноем, инфильтрированных тканей. Особенности местного лечения гнойных осложнений ран Лечение проводят с учетом фазы раневого процесса, в котором выделяют: - фазу воспаления, разделяющуюся на два периода: сосудистых изменений и очищения раны от некротических тканей (3-6 суток); - фазу регенерации, образования , развития и созревания грануляционной ткани(2-4 неде- ли); - фазу организации рубца и эпителизации (до нескольких месяцев ) (М.И. Кузин, Б.М. Костюченок, 1990) В фазе воспаления показано быстрое очищение раны и подавление микрофлоры для локализации воспаления и предотвращения выхода за пределы местного очага. Экстренное широкое вскрытие, дренирование, промывание, частые перевязки с протеолитическими ферментами, сорбентами и др. • В фазе регенерации необходимо стимулировать регенераторные процессы. Созревающие грануляции оберегают от травматизации, проводят стимуляцию иммунных сил организма, коррекцию общего состояния пострадавшего В фазе организации рубца и эпителизации главной задачей является закрытие дефекта (может иметь значительные размеры). При длительном заживлении (свыше 3-4 недель) в центре раны грануляции «стареют» (нарушается микроциркуляция, развиваются множественные микронекрозы). Необходимо предпринять операцию кожной пластики. Выбор интерактивной повязки для лечения раны На современном этапе в первую фазу раневого процесса для обеспечения местного лечения во влажной среде, ускорения очищения раны, бактериальной деконтаминации и стимуляции репа- ративных процессов применяются интерактивные повязки, эффективно действующие за счет своих физико-химических свойств. Высокая скорость заживления раны достигается за счет лечения во влажной среде, предохранения раны от госпитальной инфекции и активизации процессов заживления. Интерактивные повязки просты в употреблении, хорошо моделируются на разных участках тела, обеспечивают комфорт для больного и окружающих его лиц. В первую фазу раневого процесса высокой эффективностью обладают повязки "ТендерВет", которые в качестве основного вещества содержат полиакрилат(суперпоглотитель). Непосредственно перед наложением на раневую поверхность «ТендерВет" смачивается раствором Рингера, который активирует действие повязки и в течение 12- 24 часов непрерывно выделяется в рану. При этом происходит замещение раствора Рингера на раневое содержимое, т. е. диализ раны и ее постоянная очистка. Высокая влажность повязки и содержащиеся в растворе Рингера электролиты стимулируют пролиферацию клеток. Пребывание некроза в постоянной проточно-влажной системе, создаваемой повязкой "ТендерВет" способствует его увлажнению, размягчению и отторжению. Для ускорения очищения ран сложной конфигурации используются биологически активные материалы на основе альгината кальция («Сорбалгон»). «Сорбалгон» нетканный материал из волокон альгината кальция, который в сухом виде тампонируется в рану. При контакте с солями натрия (кровь, раневой экссудат) волокна набухают, превращаются в гигроскопичный влажный гель, который заполняет рану. Бактерии поглощаются отовсюду и оказываются надежно связанными в структуре геля, эффективно уменьшается число микроорганизмов и предупреждается повторное инфицирование. Во вторую фазу раневого процесса предпочтение отдается атравматическим повязкам, содержащим нейтральную мазь («Атрауман», «Гразолинд») или антисептический бальзам («Бранолинд»). Эти повязки обеспечивают эластичность раневой поверхности и краев раны, защищают рану от высыхания и предотвращают появление рубцовых контрактур. Особенно эффективны при лечении ран во вторую фазу раневого процесса современные интерактивные повязки «Гидросорб» (гидрогелевая) и «Гидроколл» (гидроколлоидная). «Гидросорб» - гелевая прозрачная повязка и создает возможность контроля за раной под повязкой. «Гидроколл» - при поглощении раневого секрета набухает и превращается в гель. Набухание повязки в виде пузыря указывает на время смены. Гидроактивные повязки «Гидросорб» и «Гидроколл» остаются на ране до 7 суток и более. Общие принципы профилактики гнойных осложнений ран - Предотвращение вторичного микробного загрязнения ран ( гемостаз, раннее наложение зашитной повязки, соблюдение асептики и антисептики,антибиотики, транспортная иммобилизация); - Своевременное выполнение первичной хирургической обработки (по прошествии 3-4 час. с момента ранения микроорганизмы начинают активно размножаться, распространяясь в ране): - иссечение нежизнеспособных тканей; - промывание раны пульсирующей струей жидкости (давление 3 атм, частота пульсаций – 60-100 – 1000 в мин); - метод вакуумирования ран - механическая очистка 10-15 мин; - полноценное дренирование с отказом от первичного шва; - Антибиотикотерапия; - Коррекция общего состояния организма (борьба с шоком, гиповолемией, нормализация гомеостаза и т.д.) Рентгенограмма больного Е. При поступлении Рентгенограммы больного Е. ПХО. Остеосинтез аппаратом Илизарова Рентгенограммы больного Е. ВХО. Дефект большеберцовой кости 17 см. Схема замещения костного дефекта путем удлинения проксимального отломка по Илизарову Рентгенограммы больного Е. Период дистракции 10 суток. Рентгенограммы больного Е. Перестройка дистракционного регенерата, удлиненного на 8 см, в зрелую костную ткань. Рентгенограмма больного Е. Повторная остеотомия. Адаптация перемещаемого несвободного аутотрансплантата с дистальным костным отломком. Рентгенограммы больного Е. Период дистракции - 40 суток. Период компрессии – 40 суток Рентгенограммы больного Е. Период дистракции - 95 суток. Период компрессии – 115 суток Рентгенограммы больного Е. Стимуляция перестройки дистракционного регенерата рихтованными спицами. Рентгенограммы больного Е. Перестройка дистракционного регенерата через 1 месяц после стимуляции остеогенеза. Рентгенограммы больного Е. Первые сутки после демонтажа аппарата. Рентгенограммы больного Е. Через 3 месяца после демонтажа аппарата. Внешний вид голени больного Е. после окончания лечения Частота гнойных осложнений при лечении открытых изолированных переломов Группа Тип открытого перелома Частота гнойных осложнений, % 1 - я IА - IБ 7,2 2 - я IIБ IIВ 11,7 17,1 3 - я IIIБ IIIВ 28,7 40,3 Характеристика раневого процесса у раненых с огнестрельными переломами длинных костей в зависимости от содержания хирургического лечения, % 100 20,5 79,5 Комплекс первичного интенсивного хирургического лечения (инфузии, декомпрессия, детоксикация, сберегательная ПХО) 100 48,4 51,6 ПХО ран и фасциотомия 100 66,2 33,8 ПХО ран (стандартная ) раневая инфекция без осложнений Всего Характер раневого процесса Содержание хирургического лечения Лечение больного заключается в комплексной терапии 1. Коррекция гомеостаза с целью повышения защитных сил организма - общая терапия. 2. Санирование гнойного очага хирургическим путем. 3. Стабильная фиксация костных фрагментов. 4. Целенаправленная антибактериальная терапия. 5. Реабилитационные мероприятия в фазе выздоровления больного и в отдаленном периоде. Лечение посттравматического остеомиелита В острой стадии процесса показано интенсивное лечение, местная и общая антибактериальная терапия, адекватное дренирование раны возможно с длительным орошением растворами антисептиков. Операцию завершают стабилизацией отломков аппаратами внешней фиксации или гипсовой повязкой. При дефектах кости показаны различные варианты костной пластики. В хронической стадии выполняют некр-, секвестрэктомию в сочетании с реконструктивно- восстановительными операциями. При применении этого метода лечения наблюдаются интенсивное отторжение некротических тканей, очищение раны от гнойного отделяемого и детрита; явления фонофореза, т. е. выраженной диффузии лекарственных препаратов (антибиотиков) в глубь раневой поверхности; бактериостатическое и бактерицидное влияние на микрофлору с повышением чувствительности микроорганизмов к вводимым в озвучиваемый раствор антибиотикам. Ультразвуковую обработку инфицированных обширных ран и открытых переломов осуществляют аппаратом УРСК-7Н, волноводом с диаметром озвучивающей поверхности 6 мм с резонансной частотой 26,5 кГц при амплитуде колебаний 55 —60 мкм. Расстояние между торцом волновода и раневой поверхностью равно 1 —3 мм, что исключает травмирование тканей. В качестве озвучиваемой среды используют растворы антибиотиков, учитывая чувствительность к ним микрофлоры, высеянной из раны. Значительно реже, в основном при первом сеансе, применяют раствор фурацилина (1 : 5000) или 0,25% раствор диоксидина. Время ультразвуковой обработки зависит от площади раны, ее состояния и колеблется от 2,5 до 10 мин. Критерием достаточности НЧУЗ-некрэктомии служит появление А — обработка низкочастотным ультразвуком (УРСК-7Н) обширной инфицированной раны голени с дефектом большеберцовой кости. Своеобразное биологическое действие на течение раневого Перед использованием внутреннее пространство изолятора Локальный гнотобиологический изолятор, а — схема: 1 — шлюз, 2 — камера изолятора. Метод управляемой "абактериальной" среды сочетает активное Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) 1. Тахикардия с выше 90 ударов в в ми нуту. 2. Тахипноэ свыше 20 в минуту или РаСО 2 меньше 32 мм рт. ст. на фоне ИВЛ. 3. Температура тела выше 38 или ниже 36 0 С. 4. Количество лейкоцитов в периферической крови больше 12х10 9 /л или меньше 4х10 9 /л, или число незрелых форм превышает 10%. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГНОЙНОЙ И АНАЭРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ Гнойная Анаэробная Протекает долго местно Быстрая генерализация Гнойное воспаление Серозное воспаление Гибель тканей с нарушенной трофикой Гибель тканей с сохраненной трофикой Ранние и быстрые грануляции Отек ранний Отечная жидкость выше очага не содержит токсинов Отечная жидкость выше очага много токсинов Имеется наклонность к абсцедированию Нет точных границ Хорошая сопротивляемость мышц (лизис соединительной ткани) Плохая сопротивляемость мышц (лизис мышц) Краснота кожи типичная Краснота не типичная Необычной (пестрой) окраски кожи нет Вследствие местного гемолиза необычная (пестрая) окраска кожи Газа в тканях нет Газ есть Гангрена редка Гангрена часта Микробов больше на поверхности раны Микробы по преимуществу в глубине раны Быстрое падение температуры после разреза Температура после операции(даже ампутации)держится долго - до 2-х месяцев Патогномоничные симптомы анаэробных форм раневой инфекции: - гнилостный запах; - гнилостный некроз – на месте здоровых тканей обнаруживается бесструктурный, распадающийся при сдавлении инструментом детрит серо-зеленого или коричневого цвета; - раневое отделяемое в виде жидкого экссудата серо- зеленого или коричневого цвета с капельками жира; лейкоциты отсутствуют (гноя нет !); - газообразование. Симптомы анаэробной инфекции общие (без снятия повязки): Ранние - чрезмерное возбуждение, говорливость, эйфория, учащение пульса, субфебрильная температура тела, субэктеричность склер, бледность кожных покровов. - Учащение пульса, не соответствующее температуре (результат токсического воздействия на сердечно-сосудистую систему), падение А/Д, симптом «ножниц». - Субэктеричность - результат гемолиза. - «Симптом бессонной ночи». Сильные распирающие боли в ране. Местные симптомы анаэробной инфекции (после снятия повязки): а) нерассеченная рана В нерассеченной ране: отек, газ, скудные кровянистые выделения, различная окраска кожных покровов (цвет кожи зависит от разложения излившейся крови и говорит о давности процесса). Специфический запах, идущий из раны, – «сигнальный симптом». Запах зависит от разложения мышц в ране. Местные симптомы анаэробной инфекции (после снятия повязки): б) рассеченная рана В рассеченой ране - пролабирование мышц (симптом Бердяева). Рана почти не кровоточит. Отечные и импрегнированные газом мышцы не умещаются в ране. Явление некроза преобладает над явлением воспаления. Мышцы цвета «вареного мяса», не кровоточат, дряблые (пинцет легко проходит в них). Отсутствуют грануляции. - Симптом Мельникова (лигатуры) - применим чаще в мирное время. Крепитация, тимпанит. - Симптом Крылова («симптом бритвы»). |