профилактика врожденных наследственных патологий. 2 курс Занятие 11 рус Информационный блок_b57c34369f1ce88e7bb5aa. Информационнодидактический блок Профилактика наследственной и врожденной патологии
 Скачать 0.56 Mb.
|
|
Информационно-дидактический блок Профилактика наследственной и врожденной патологии Включает следующие виды: медико-генетическое консультирование, пренатальную диагностику, диагностику гетерозиготных состояний, доклиническую диагностику, диспансеризацию, проверку на мутагенность, тератогенность и гигиеническую регламентацию продуктов питания, воды воздуха, лекарственных соединений и пропаганду медико-генетических знаний. Медико-генетическое консультирование (МГК) - специализированный вид медицинской помощи - наиболее распространенный способ профилактики наследственных болезней. Медико-генетические консультирование - это процесс, в результате которого больные с риском наследственного или предположительно наследственного заболевания или их родственники получают сведения о последствиях данного заболевания, вероятности его развития и наследования, а также способах его предупреждения и лечения. Группу риска (соответственно нуждающихся в МГК) составляют следующие лица: - состоящие в кровнородственном браке - имеющие родственников с наследственными или предположительно наследственными болезнями. - с первичным бесплодием в сочетании с недоразвитием вторичных половых признаков - женщины с привычным невынашиванием (многократные выкидыши, мертворождения) или с неблагоприятным течением беременности (угроза выкидыша, многоводие, недоразвитие плода и т.д.) - подвергавшиеся неблагоприятным факторам окружающей среды (облучение, прием некоторых лекарств, профессиональные вредности, тяжелые инфекции), особенно женщины в начальные сроки беременности - женщины старше 35 лет и мужчины старше 40 лет - гетерозиготные носители рецессивных болезней, выявленные скрининговыми методами - дети с задержкой психического и физического развития, неврологическими расстройствами, нарушениями внутренних органов и зрения, отклонениями в половом развитии, и т.д. Эти же причины являются общими показаниями для проведения МГК. Таким образом, основная задача МГК - составление медико-генетического прогноза для обратившейся семьи, который включает в себя три элемента (этапа): - точный диагноз заболевания, - расчет генетического риска - заключение и рекомендации. 1-й этап - Диагностика болезни - осуществляется с помощью специальных методов генетического анализа. Генеалогический анализ - это первый и наиболее важный этап в медико-генетическом консультировании, позволяет определить характер наследования признака, что очень важно при расчете риска. При этом выявляются все возможные родственные связи (вторичный брак, кровнородственный брак, внебрачные дети и т.д.), с максимально точным описанием признаков. Цитогенетический метод обязателен для точного диагноза при хромосомной болезни. Обследуются, как правило, пробанд, его родители, сибсы и, при необходимости, другие родственники. По показаниям, применяются биохимические, иммуногенетические, молекулярно- биологические и др. методы. При необходимости, назначаются консультация других специалистов (невропатолога, эндокринолога, ортопеда, окулиста и т.д.). 2-й этап- Оценка генетического риска и прогноз потомства Генетический риск - это вероятность проявления определенной болезни у консультирующегося или у его потомства, выраженная в процентах или шансах. Определяется, в основном, двумя способами: 1- теоретические расчеты или расчеты менделевского риска, основанные на генетических закономерностях (когда точно установлен тип наследования). Применяется при моногенных болезнях. В этом случае основную трудность составляют определение типа наследования и генотипов пробанда. 2 - эмпирический риск, основанный на фактических наблюдениях и результатах популяционно-статистических исследований. При этом используются специальные таблицы эмпирического риска. Применяется для большинства мультифакториальных (полигенных) болезней и хромосомных синдромов. В общем случае считается, что: - риск менее 5 % - низкий и не является противопоказанием для рождения детей. - риск от 6 до 20 % - средний - рождение здорового ребенка возможно, но необходима пренатальная (дородовая) диагностика, о которой будет сказано ниже. - риск более 20 % - высокий, при невозможности проведения пренатальной диагностики иметь ребенка не рекомендуется. 3-й этап - заключение и рекомендации. Объяснение результатов должно проводиться в максимально доступной форме с учетом уровня образования, социально- экономического положения семьи, структуры личности и взаимоотношений членов семьи. Окончательное решение о деторождении принимают сами пациенты. При этом, роль врача в принятии решения заключается в квалифицированном совете. Если пациенты, несмотря на высокий риск, выражают желание иметь детей, рассматривается вопрос о проведении пренатальной диагностики. Пренатальная диагностика (ПД) – различные методы определения здоровья развивающегося эмбриона на ранних сроках беременности. Профилактика наследственных болезней в этом случае осуществляется путем элиминации нежизнеспособных эмбрионов и плодов. Необходимыми условиями для проведения ПД являются: - Точный диагноз заболевания. - Наличие методов пренатальной диагностики данного заболевания. - Риск осложнений от процедур не должен превышать риск рождения ребенка с данной патологией - Срок беременности к моменту исследования не более 16-19 недель Основные показания для направления беременной на ПД во всем мире примерно одинаковы и почти соответствуют вышеприведенным показаниям к МГК вообще. Методы ПД делятся на непрямые, когда объектом исследования является беременная женщина, и прямые, когда исследуется сам плод. Последние могут быть инвазивными (оперативными) и неинвазивными. Методы ПД непрямые прямые определение маркеров в крови матери неинвазивные инвазивные УЗИ амниоцентез хорионбиопсия кордоцентез Определение в крови матери маркеров - эмбриональных белков, таких, как альфа- фетопротеин (АФП), хориальный гонадотропин (ХГЧ), свободный эстрадиол и др. Все эти белки продуцируются клетками самого плода или плаценты и поступают в кровоток матери. Их концентрация в сыворотке крови беременных меняется в зависимости от срока беременности и состояния плода. Практически во всех развитых странах проводится исследование всех беременных на содержание этих белков с целью выявления женщин с высоким риском рождения детей с врожденными и наследственными аномалиями. Проведенное в оптимальные сроки (15-20-недельной беременности) с использованием трех тест-систем исследование позволяет выявить до 80 % плодов с дефектами развития внутренних органов и до 65 % - с хромосомными болезнями (например, с болезнью Дауна, популяционная частота которой составляет 1 на 600-650 новорожденных). Наиболее оптимальный срок определения АФП - 19-20 недель беременности. Обычно концентрация АФП свыше 139,7 мг/мл указывает на наличие пороков ЦНС (spina bifida, анэнцефалия), почек (поликистоз почек, нефроз), желудочно-кишечного тракта и др. Пониженный уровень АФП (ниже 27,9 мг/мл) наблюдается в случае синдрома Дауна. Увеличение уровня хорионического гонадотропина может быть связано с угрозой выкидыша или синдромом Дауна. Уменьшение уровня эстриола может наблюдаться при с. Дауна. Увеличение концентрации 17-оксипрогестерона свидетельствует о нарушении функции коры надпочечников. Ультразвуковое сканирование позволяет выявить локальные ВПР, а также большое число хромосомных и моногенных синдромов с множественными врожденными пороками развития (до 80 % плодов с анатомическими пороками). Оптимальные сроки - 16-24 недели беременности. Информативность повышается при сочетании УЗИ с определением АФП в крови матери. Наиболее эффективным УЗИ оказалось в случаях диагностики ВПР центральной нервной (94,3 %) и мочеполовой систем (91,9 %), а самой низкой - при врожденных пороках сердца (50 %). Инвазивные (оперативные) методы пренатальной диагностики позволяют получать эмбриональный материал для исследования непосредственно тканей самого плода или его провизорных органов (плаценты, хориона). Рис.7 Хорионбиопсия Хорионбиопсия (Рис.7) - получение кусочков ворсин хориона. Проводится чаще в 8-11 неделю беременности трансабдоминально (через прокол брюшины) или трансцервикально (через влагалище) под контролем УЗИ. Полученные клетки можно исследовать сразу (молекулярно-биологическими методами) или культивировать в течение 1-3 недели и затем исследовать различными методами (биохимическим, цитогенетическим, молекулярно-генетическим). Возможные осложнения (1-3%) - сокращения мускулатуры матки, кровотечения, выкидыши. Амниоцентез (Рис.8) - прокол плодного пузыря и получение околоплодной жидкости и находящихся в ней клеток плода. Осуществляется на 15-18 неделе беременности. Риск осложнений - 0,5-1%. Амниотическая жидкость исследуется биохимическим методом (определение концентрации АФП) для диагностики хромосомных синдромов и ВПР. Клетки плода можно культивировать в течение 2-4 недель для последующих цитогенетических, биохимических и других исследований. Сразу (без культивирования) можно исследовать клетки молекулярно-биологическими методами. Рис.8 Амниоцентез Хорионбиопсия и амниоцентез позволяют диагностировать большинство генных и хромосомных заболеваний, особенно, при использовании молекулярно-биологических методов генетического анализа (ДНК-диагностика). Кордоцентез - взятие крови из пуповины в 18-22 недели беременности. Образцы крови являются объектом для цитогенетических (культивируются лимфоциты в течение 2- 3 дней), биохимических или молекулярно-биологических методов. Используется чаще для диагностики хромосомных болезней (путем культивирования лимфоцитов крови и цитогенетического анализа), наследственной патологии крови (гемоглобинопатии), иммунитета, резус-статуса и др. Риск осложнений по различным данным - 1-7 % Биопсия тканей плода - проводится во 2 триместре беременности. Биопсия кожи плода с последующим патоморфологическим исследованием проводится для диагностики болезней кожи (ихтиоз, эпидермолиз и др). Биопсия мышц плода позволяет проводить диагностику мышечной дистрофии Дюшенна. Риск осложнений 1-7 %. В настоящее время возможно исследование зародышей человека в течение первых 7 дней после оплодотворения на стадии бластоцисты (доимплантационная диагностика). Анализируются полярные тельца или изолированные клетки (бластомеры) дробящихся зародышей, полученных в результате искусственного оплодотворения вне организма матери. Можно определить пол плода (что важно при наличии в семье заболеваний, сцепленных с Х-хромосомой), а также провести ДНК-диагностику некоторых распространенных наследственных заболеваний (муковисцидоз, гемофилия, синдром фрагильной Х-хромосомы). Такая доимплантационная диагностика в стадии научных разработок уже проводится в некоторых западных центрах, где зарегистрированы случаи рождения здоровых детей. В странах СНГ этот метод пока не разрабатывается. Дальнейший прогресс в области пренатальной диагностики связан с решением проблемы получения клеток плода, циркулирующих в крови матери. Это открывает возможность кариотипирования и ДНК-диагностики без вреда для плода. Активные исследования в этом направлении ведутся в передовых диагностических центрах США, Западной Европы, России. Однако, пока они не нашли широкого практического применения. Ранняя доклиническая диагностика применяется при некоторых наследственных болезнях с целью своевременного профилактического лечения (нормокопирования). Это позволяет снизить степень выраженности патологического признака. Примером такой профилактики является раннее выявление и лечение фенилкетонурии. Нормокопирование может осуществляться диетическими (ФКУ, галактоземия) или лекарственными методами (гипотиреоз). В общем случае, такая ранняя диагностика имеет смысл если: - существует метод лечения болезни (некоторые моногенные болезни); - возможно предупреждение болезни путем изменения среды или исключения провоцирующего фактора (большинство мультифакториальных болезней, болезни непереносимости лекарств); - болезнь имеет позднее проявление и тяжелые последствия, например, связанные с различными формами старческого слабоумия (хорея Гентингтона, болезнь Альцгеймера, Паркинсона). В этом случае, доклиническая диагностика членов семьи больного позволяется ограничить или исключить деторождение. Доклиническая диагностика очень часто осуществляется в рамках просеивающих (скрининговых) программ. Просеивание населения с помощью скрининг-программ проводится с целью выявления лиц с высоким риском какого-то заболевания (группы риска). Генетическое просеивание проводится для раннего выявления людей с высоким риском наследственного заболевания. Скрининг-программы делятся на массовые и селективные. Программы массового скрининга исследуют фенотипически здоровую популяцию людей с целью выявления предположительной группы риска. Селективные программы работают с больными людьми. Различают скрининг беременных, неонатальный скрининг, скрининг на выявление гетерозиготных носителей рецессивных болезней (чаще в определенных этнических группах), и др. Скрининг новорожденных (неонатальный скрининг) на генетические заболевания направлен на раннее выявление врожденных нарушений метаболизма и позволяет своевременно начать лечение для предупреждения необратимых изменений ЦНС и других органов. Берет начало с 1962 г, когда Р.Маккриди и Р.Гатри организовали сбор бланков из фильтровальной бумаги с сухими пятнами крови новорожденного и тестировали их на фенилкетонурию. В настоящее время для неонатального скрининга используются различные биохимические и имммунологические методы. Массовый неонатальный скрининг охватывает всех новорожденных и проводится в отношении наследственных болезней, которые отвечают следующим требованиям: - частота в популяции в пределах 1:10.000 и выше; - существует эффективное профилактическое лечение; - без своевременного лечения болезнь существенно снижает жизнеспособность, приводит к инвалидности; - имеются точные методы диагностики данной болезни на доклинической стадии. В большинстве стран массовому скринингу подлежат ФКУ, гипотиреоз и врожденная гиперплазия надпочечников. Некоторые страны включают сюда галактоземию и муковисцидоз. Селективный неонатальный скрининг рассчитан на редкие наследственные нарушения обмена веществ, имеющие тяжелые последствия (болезнь кленового сиропа мочи, галактоземия и др.). Обычно он проводится у детей первых дней, недель или месяцев жизни при обнаружении некоторых симптомов: судороги, кома, трудности с кормлением, рвота, поносы, тремор, нарушения психомоторного развития, необычный запах, нарушения зрения и др. Методы используемые в массовых программах должны быть надежными, простыми, дешевыми и использовать легко доступный, долго хранящийся материал в малых количествах. Обычно - это высушенная капля крови из пятки на фильтровальной бумаге. Методы селективного скрининга должны быть высокочувствительными. Программа массового скрининга беременных женщин для определения в группы риска включает в себя трехкратное УЗИ (в сроки беременности 10, 20 и 30 недель) и исследование эмбрионспецифических белков в крови матери на 16-20 неделе. Проводится для предварительного выявления женщин с риском ВПР. Массовый скрининг на гетерозиготное носительство - проводится среди определенных этнических групп (евреи-ашкенази, жители средиземноморья) в связи с повышенной частотой некоторых заболеваний - болезнь Тея-Сакса, серповидно-клеточная анемия, талассемия, семейная гиперхолестеринемия и др. Диагностика гетерозиготных состояний – необходимо в отношении рецессивно наследуемых заболеваний. Генетический груз в популяции человека в настоящее время возрос в связи экологическими факторами, а также с улучшением качества медицинской (особенно, медико-генетической) помощи и в будущем будет, несомненно, еще повышаться. Так, эффективная ранняя диагностика и лечение привело к тому, что больные ФКУ люди доживают до детородного возраста и имеют детей. В результате повышается частота данного гена в популяции, за счет снижения интенсивности отбора. В мире насчитывается 200 миллионов носителей генов гемоглобинопатий, 5 % носителей гена муковисцидоза, по 3 % носителей генов врожденного гипотиреоза и болезней хромосомной нестабильности, по 2 % носителей генов адреногенитального синдрома и фенилкетонурии. Выявление гетерозиготных носителей позволяет сформировать группу риска и провести соответствующие профилактические мероприятия в рамках медико- генетического консультирования. В настоящее время превентивная (профилактическая) медицина имеет в своем арсенале молекулярно-генетические тесты для исследования предрасположенности ко многим заболеваниям. ВОЗ опубликованы специальные методические рекомендации по доклиническому тестированию лиц с высоким риском развития тромбофилии, семейной гиперхолестеринемии, гемохроматоза, дефицита антитрипсина и др. На стадии разработки - генные карты по шизофрении, маниакально-депрессивному психозу и ряду других мультифакториальных заболеваний. В последнее время появился новый вид профилактики - периконцепционная профилактика - особенно эффективная при дефектах невральной трубки, расщелины губы и неба, некоторых врожденных пороках сердца и конечностей. Суть данного метода заключается в создании оптимальных условий для созревания яйцеклетки, имплантации и ранних сроков эмбриогенеза. Супружеские пары, имеющие больного ребенка и планирующие деторождение, в течение 2-3 месяцев до наступления беременности получают фолиевую кислоту и комплекс витаминов. После наступления беременности женщина в течение 2-3 месяцев продолжает принимать фолиевую кислоту и витамины. Такая профилактика позволяет значительно снизить частоту развития вышеуказанных пороков. В программу профилактики наследственной и врожденной патологии входит также пропаганда медико-генетических знаний среди населения и повышение уровня генетических знаний среди врачей, специалистов негенетического профиля. Последнее особенно важно, так как именно они формируют основной контингент пациентов медико- генетических учреждений. |