Кейс. Инструкция ознакомьтесь с ситуацией и дайте
 Скачать 3.9 Mb.
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 39 [K000237] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ При массовом флюорографическом обследовании населения у больного были выявлены единичные очаговые тени в области верхушки правого лѐгкого. Рентгенолог оценил эти очаги как остаточные изменения после перенесѐнного туберкулѐза и не вызвал больного на дообследование. Через 4 месяца этот больной обратился в поликлинику с жалобами на общую слабость, недомогание, субфебрильную температуру по вечерам, потливость, особенно в ночное время, кашель с небольшим количеством слизистой мокроты. При рентгенологическом обследовании в верхней доле правого лѐгкого обнаружены множественные очаговые тени полиморфного характера, местами сливающиеся между собой, и несколько полостей распада размерами до 2 см в диаметре. В мокроте методом люминесцентной микроскопии обнаружены микобактерии туберкулѐза. Вопросы: 1. Своевременно ли выявлено заболевание у данного больного? Обоснуйте свой ответ. 2. Правильно ли поступил рентгенолог после обнаружения очагов у больного 4 месяца назад? Обоснуйте свой ответ. 3. Какие мероприятия необходимо было провести в то время? 4. Сформулируйте клинический диагноз. 5. Какие лечебные мероприятия необходимо провести этому больному? Обоснуйте свой ответ. \ ПРИЛОЖЕНИЕ К ЗАДАЧЕ 39 ОБЗОРНАЯ РЕНТГЕНОГРАММА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ. В верхней доле правого лѐгкого - множественные очаговые тени полиморфного характера, местами сливающиеся между собой ЭЛЕКТРОННАЯ МИКРОСКОПИЯ. Обнаружены микобактерии туберкулѐза ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ 39 1. Несвоевременно, так как обнаружен распад лёгочной ткани и МБТ+ 2. Нет, поскольку расценил очаги как остаточные изменения после перенесённого туберкулёза без уточнения анамнеза и дообследования пациента. 3. Полное обследование на туберкулёз, включающее ОАК, ОАМ, пробу Манту, томографию, исследование мокроты на МБТ методом бактериоскопии трёхкратно, анализ анамнеза и общего состояния пациента. 4. Инфильтративный туберкулёз верхней доли правого лёгкого в фазе распада и обсеменения МБТ (+) 1А группа ДУ 5. Лечение в условиях стационара, поскольку пациент является бактериовыделителем и представляет эпидемиологическую опасность. Лечение по 1 режиму химиотерапии, с коррекцией лечения в дальнейшем по чувствительности (поскольку пациент впервые выявленный, ранее туберкулёзом не болел и не имеет риска лекарственной устойчивости). СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 40 [K000240] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Больной П. 44 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на кашель с прожилками крови, который появился неделю назад на фоне полного благополучия. Ранее ничем не болел. ФГ ежегодно, последняя - год назад, на дообследование не вызывали. Отмечает контакт с больным туберкулѐзом на работе в рефрижераторном депо во время длительной командировки. При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. В лѐгких дыхание везикулярное, справа над лопаткой на ограниченном пространстве выслушиваются единичные влажные хрипы. ЧДД - 19 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 80 уд. в минуту. А/Д - 120/70 мм рт. ст. Общий анализ крови: эритроциты - 4,0×10 12 /л, гемоглобин - 130 г/л, лейкоциты - 9,7×10 9 /л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 8%, сегментоядерные нейтрофилы - 59%, лимфоциты - 24%, моноциты - 8%, СОЭ - 22 мм/час. Общий анализ мочи: цвет соломенно-жѐлтый, удельный вес - 1010, реакция кислая, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эпителий пл. - 1-2 в поле зрения. В общем анализе мокроты: цвет - кровянистый, эритроциты - покрывают все поле зрения, лейкоциты - единичные, свежие эластические волокна - единичные. При бактериоскопии преобладают кокки. МБТ в мокроте бактериоскопически с окраской по Цилю- Нильсену не выявлены. Диаскинтест - инфильтрат 14 мм. ФОГ гр. клетки – справа в верхней доле определяется участок инфильтрации средней интенсивности неправильно округлой формы, без чѐтких контуров, неоднородной структуры за счѐт просветления около 1 см в диаметре в центре, с «дорожкой» к корню. Корни структурны. Синусы свободны. Сердечно-сосудистая тень без особенностей. Больной был направлен к фтизиатру на консультацию. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз у пациента. 2. Дайте обоснование поставленному Вами диагнозу. 3. Назовите заболевания, с которыми нужно проводить дифференциальную диагностику. 4. Перечислите клинико-рентгенологические типы инфильтратов. Определите тип инфильтрата у данного больного. 5. Составьте план лечения данного больного и обоснуйте свой выбор. ПРИЛОЖЕНИЕ К ЗАДАЧЕ 40 ФЛЮОРОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ – справа в верхней доле определяется участок инфильтрации средней интенсивности неправильно округлой формы, без чѐтких контуров, неоднородной структуры за счѐт просветления около 1 см в диаметре в центре, с «дорожкой» к корню. Корни структурны. Синусы свободны. Сердечно-сосудистая тень без особенностей. ДИАСКИНТЕСТ - инфильтрат 14 мм. ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ 40 1. Инфильтративный туберкулёз верхней доли правого лёгкого в фазе распада, МБТ (-). Кровохарканье. 2. Диагноз «инфильтративный туберкулез лёгких» ставится на основании отсутствия жалоб у больного; эпидемиологического анамнеза (контакт с больным туберкулёзом); рентгенологической картины (затемнение средней интенсивности без чётких контуров до 5 см) и положительного результата Диаскинтеста. Фаза распада ставится на основании того, что рентгенологически затемнение имеет неоднородность за счет просветления в центре. МБТ (-) в диагнозе ставится на основании того, что МБТ в мокроте бактериоскопически с окраской по Цилю-Нильсену не выявлены. Кровохарканье ставится на основании того, что больной предъявляет жалобы на кашель с прожилками крови, и в анализе мокроты эритроциты покрывают всё поле зрения. 3. Неспецифическая пневмония, эозинофильная пневмония, грибковые пневмонии, периферическй рак лёгкого, инфаркт- пневмония. 4. Бронхолобулярный, округлый, облаковидный, перисциссурит и лобит. Учитывая рентгенологическую картину у больного округлый инфильтрат. 5. Химиотерапия в противотуберкулёзном стационаре с применением не менее 4 препаратов основной группы в интенсивную фазу (Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол или Стрептомицин) в сочетании с патогенетической терапией. Коллапсотерапия. Ситуационная задача 41 [K000405] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ На приѐме у врача-терапевта участкового пациент М. 48 лет. Сахарный диабет 2 типа выявлен случайно при диспансеризации неделю тому назад. Медикаментозную терапию не получает. Из анамнеза: инфаркт миокарда, инсульт не переносил. Обратился к врачу-терапевту участковому для назначения лечения. Объективно: рост - 170 см, вес - 106 кг. Индекс массы тела (ИМТ) - 37,5 кг/м 2 . Объѐм талии – 120 см. Кожа умеренной влажности, отложение подкожной клетчатки преимущественно в области живота. Дыхание везикулярное. Пульс - 76 ударов в минуту. Тоны сердца ритмичны, приглушены, АД - 160/90 мм рт. ст. Печень не увеличена. Отѐков нет. Представил результаты самоконтроля по глюкометру: глюкоза натощак – 7,8 ммоль/л, глюкоза через 2 часа после еды – 10 ммоль/л. HbA1c - 7,5%. Биохимический анализ крови: общий белок –75 г/л, альбумин – 46 г/л, общий билирубин – 13,1 мммоль/л, креатинин – 80 мкмоль/л, АЛТ – 65, АСТ – 53. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) - 91 мл/мин. Вопросы: 1. Сформулируйте основной клинический диагноз сахарного диабета согласно современным требованиям. 2. Обоснуйте выбор индивидуального целевого уровня гликозилированного гемоглобина у данного пациента. Определите целевые параметры гликемии у данного пациента. 3. Определите объѐм дополнительного обследования пациента согласно стандарту оказания медицинской помощи при сахарном диабете 2 типа. 4. Определите тактику лечения пациента. 5. Определите показатели гликемического контроля, которые должны использоваться для оценки эффективности гипогликемизирующей терапии при динамическом наблюдении. ПРИЛОЖЕНИЕ К ЗАДАЧЕ 41 ВНЕШНИЙ ВИД БОЛЬНОЙ УРОВЕНЬ ГЛЮКОЗЫ КРОВИ Натощак, ммоль/л Через 30 мин Через 60 мин Через 90 мин Через 120 мин 7,8 9,3 10,1 9,4 10,0 РЕЗУЛЬТАТЫ САМОКОНТРОЛЯ УРОВНЯ ГЛЮКОЗЫ ПО ГЛЮКОМЕТРУ Таблица соответствия уровня HbA1 уровню среднесуточной гликемии за последние 90 дней ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ 41 1. Сахарный диабет 2 типа. Индивидуальный целевой уровень гликозилированного гемоглобина менее 6,5%. Ожирение 2 степени, абдоминальная форма. Артериальная гипертония II стадии, 2 степени, риск ССО 4. 2. Индивидуальный целевой уровень гликозилированного гемоглобина у данного пациента менее 6,5% определен на основании достаточно молодого возраста пациента (48 лет), высокой ожидаемой продолжительности жизни, отсутствия тяжелых макрососудистых осложнений сахарного диабета по данным анамнеза. Целевые параметры гликемии у данного пациента: глюкоза до еды – не выше 6,5 ммоль/л, через 2 часа после приёмов пищи – не выше 8,0 ммоль/л. 3. Объём дополнительного обследования данного пациента согласно стандарту оказания медицинской помощи при СД 2 типа должен включать: ОАК, ОАМ, определение микроальбуминурии при отсутствии белка в ОАМ, липидограмму, ЭКГ, рентгенографию легких, осмотр стоп с определением тактильной, температурной, вибрационной чувствительности и определением рефлексов, офтальмоскопию (осмотр врача-офтальмолога), осмотр невролога при выявлении клинических проявлений нейропатии. 4. Лечение данного пациента должно включать: 1) немедикаментозные методы лечения – изменение образа жизни (изменение питания, увеличение физической активности); 2) медикаментозную терапию (гипогликемизирующую, гипотензивную, гиполипидемическую при наличии дислипидемии). Немедикаментозная терапия направлена на снижение массы тела:1) В рационе питания необходимо постепенно уменьшить калорийность суточного рациона до 1700-1800 ккал в сутки, исключив при этом легкоусваиваемые углеводы, максимально ограничить жиросодержащие продукты (особенно животный жир), уменьшить примерно наполовину объем сложных углеводов. Без ограничений могут употребляться в пищу богатые водой и клетчаткой овощи. 2) Оптимальной физической нагрузкой для пациента будет являться ходьба 30-60 минут ежедневно, но не менее 3-х раз в неделю.3) Целесообразно обучение пациента в школе сахарного диабета. Медикаментозная терапия:1) Гипогликемизирующая: метформин 500 мг 2 раза в сутки с постепенным увеличением дозировки до 850-1000 мг 2 раза в сутки под контролем гликемии. 2) Гипотензивная: в основе терапии должны использоваться ингибиторы АПФ или блокаторы ангиотензиновых рецепторов, целевые параметры АД 120-140/70-85 мм рт.ст. 3) Гиполипидемическая: целевые параметры липидного обмена у пациента – общий холестерин менее 4,5 ммоль/л, ЛПНП менее 2,5 ммоль/л, триглицериды – менее 1,7 ммоль/л. При превышении этих показателей должны быть назначены статины. 5. Для оценки эффективности гипогликемизирующей терапии при динамическом наблюдении пациента должен определяться уровень гликозилированного гемоглобина 1 раз в 3-4 месяца. Кроме того, пациент должен проводить самоконтроль глюкозы крови не менее 1 раза в сутки в разное время (до еды или через 2 часа после еды) и один гликемический профиль в неделю. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 42 [K000436] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ В поликлинику к врачу-терапевту участковому обратилась женщина 46 лет с жалобами на выраженную общую слабость, сонливость, ухудшение памяти, сухость кожных покровов, избыточную массу тела (ИМТ 27,2 кг/м 2 ), отсутствие менструаций. Из анамнеза известно, что 2 года назад пациентка оперирована по поводу узлового зоба. Заместительная терапия не назначалась. При осмотре: кожные покровы сухие, бледные с желтушным оттенком. Лицо одутловатое, язык с отпечатками зубов. АД 105/60 мм рт. ст. По данным лабораторного обследования выявлена анемия: гемоглобин - 102 г/л, холестерин 7,8 ммоль/л, триглицериды 4,7 ммоль/л, глюкоза крови 3,4 ммоль/л. На ЭКГ: брадикардия 54 удара в минуту, низкий вольтаж зубцов. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный клинический диагноз. 2. Составьте диагностический алгоритм обследования данной пациентки. 3. Консультации каких специалистов следует включить в план обследования? 4. Какова тактика лечения данного пациента? 5. Какова длительность назначения патогенетической терапии? ПРИЛОЖЕНИЕ К ЗАДАЧЕ 42 ОСМОТР БОЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА.Синусовая бридкардия ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ 42 1. Синдром гипотиреоза (первичный послеоперационны й гипотиреоз). 2. С целью уточнения причины и тяжести гипотиреоза, а также объёма предшествующего оперативного вмешательства необходимо определить уровень ТТГ, свободного Т4, антител к тиреопероксидазе, антител к тиреоглобулину, выполнить УЗИ щитовидной железы. 3. Рекомендуются консультации врача-кардиолога, врача- гинеколога, врача-гастроэнтеролога, врача-гематолога. 4. У лиц моложе 50 лет, при отсутствии сердечно- сосудистой патологии, первоначальная доза L-тироксина может составлять 50 мкг с быстрым повышением до полной заместительной дозы (1,6-1,8 мкг на кг веса). Исследование уровня ТТГ проводится не ранее, чем через 2 месяца после подбора полной заместительной дозы препарата. 5. Заместительная терапия препаратами L-тироксина проводится пожизненно. Оценка адекватности заместительной терапии проводится по уровню ТТГ. У большинства пациентов контроль уровня ТТГ осуществляется 1 раз в год. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 43 [K000309] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Больному 52 лет поставлен диагноз «ишемическая болезнь сердца (ИБС), стенокардия напряжения стабильная, ФК II». С 30 лет страдает атопической бронхиальной астмой средней тяжести. В качестве базисной терапии получает Серетид ингаляционно. Приступы астмы купируются Сальбутамолом. По поводу ИБС начал получать Метопролол по 25 мг 2 раза в день. На второй день начала приѐма Метопролола у больного участились приступы астмы, наблюдается снижение пиковой объѐмной скорости выдоха. Вопросы: 1. Предположите причину учащения приступов астмы и снижения пиковой скорости выдоха. 2. Предположите альтернативные антиангинальные препараты в данной ситуации. 3. Какие нежелательные эффекты может вызвать Верапамил? 4. При ЭХО-кардиографии у больного обнаружена фракция выброса 35%. Верапамил отменѐн. Предложите антиангинальную терапию. 5. Бисопролол также обладает отрицательным инотропным действием, будет ли латентная сердечная недостаточность противопоказанием к применению Бисопролола? ПРИЛОЖЕНИЕ К ЗАДАЧЕ 43 ГРАФИК САМОКОНТРОЛЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ БОЛЬНАЯ ВО ВРЕМЯ ПРИСТУПА ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ 43 1. Причиной ухудшения дыхательной функции является бронхоспастическое действие Метопролола, ß- адреноблокатора. 2. Альтернативным препаратом является блокатор кальциевых каналов Верапамил, обладающий отрицательным хронотропным, инотропным эффектами и, как следствие, антиангинальным действием при отсутствии бронхоспастического эффекта. 3. В данной ситуации Верапамил может усугубить скрытую сердечную недостаточность. Поэтому необходим эхокардиографический контроль. При уменьшении фракции выброса меньше 40-45% Верапамил необходимо отменить. 4. Вместо Метопролола, индекс селективности которого 1:20, необходимо назначить Бисопролол с индексом селективности 1:75, в связи с чем Бисопролол редко ухудшает бронхиальную проводимость. 5. ß-адреноблокаторы показаны при хронической сердечной недостаточности. Бисопролол в данной ситуации не только обладает антиишемическим действием, но и улучшает диастолическую функцию и опосредованно – систолическую функцию миокарда. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 44 [K000320] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Больной М. 27 лет обратился к врачу-терапевту участковому на 2 день болезни с жалобами на сильную головную боль в лобной области, боли в глазных яблоках, мышцах и суставах, общую слабость, отсутствие аппетита, частый сухой кашель, заложенность носа и незначительные выделения из носа, чувство першения и царапанье за грудиной. Анамнез заболевания: заболел 15.01. в первой половине дня, когда почувствовал озноб, повысилась температура до 39,0°С, появилась головная боль в области лба, боль при движении глазными яблоками. Ночью не спал, озноб сменялся чувством жара. На следующий день появился сухой кашель, заложенность носа, чувство першения за грудиной, температура повысилась до 39,5°С, головная боль усилилась. Эпидемиологический анамнез: за 2 дня до заболевания навещал друзей в общежитии, среди которых были лица с подобными симптомами. Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Лицо одутловатое, несколько гиперемировано. На теле сыпи нет. Носовое дыхание затруднено. В зеве разлитая яркая гиперемия задней стенки глотки и еѐ зернистость, отмечаются единичные кровоизлияния на слизистой мягкого нѐба. В лѐгких – жѐсткое дыхание, единичные сухие хрипы. Пульс – 102 уд/мин, ритмичный, АД – 115/80 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте план лабораторного обследования больного для верификации диагноза. 4. Какие противовирусные препараты Вы бы рекомендовали пациенту? Назовите механизм их действия на вирусы гриппа. Обоснуйте свой выбор. 5. Кто подлежит обязательной вакцинации против гриппа? Назовите современные вакцины для профилактики гриппа. |