ххх. Isbn 5225009204 Аннотация
 Скачать 2.12 Mb.
|
|
Опухоли тонкой кишки Хотя протяженность тонкой кишки составляет 80%, а площадь слизистой оболочки – 90% соответствующих показателей желудочно‑кишечного тракта, ее доброкачественные опухоли встречаются с частотой всего 3–6%, а злокачественные – 1% всех новообразований пищеварительной системы. Опухоли тонкой кишки чаще наблюдаются у мужчин, средний возраст которых – 62 года при доброкачественных новообразованиях и 58 лет – при злокачественных. Аденокарциному обычно диагностируют на 7‑й декаде жизни, карциноид и лейомиосаркому – на 6‑й. Самой частой злокачественной опухолью тонкой кишки у детей является лимфома. Обнаружение рака тонкой кишки возрастает в последние десятилетия параллельно росту рака ободочной кишки. Относительная редкость опухолей тонкой кишки может быть объяснена высокой скоростью гастроцекального транзита по сравнению со скоростью калового потока, относительно низкой концентрацией потенциальных канцерогенов в тонкокишечном химусе, высоким содержанием иммуноглобулинов А в стенке и просвете тонкой кишки. Факторами риска по развитию опухолей тонкой кишки считают иммуно‑дефицитные состояния (болезнь Крона, хроническая ВИЧ‑инфекция), аутоиммунные болезни (ревматоидный артрит, гранулематоз Вегенера, системная красная волчанка), целиакию (глютеиновую энтеропатию), вирусную инфекцию (цитомегаловирус, вирус Эпштейна‑Барр), приводящих к снижению секреции иммуноглобулина А. Около 75% всех опухолей тонкой кишки составляют доброкачественные новообразования, среди которых чаще всего выявляют лейомиому (30–35%), аденому (20–22%), липому (14–16%), гемангиому (12%), фиброму (6%). Из злокачественных опухолей чаще всего обнаруживают аденокарци‑ному (40–50%), карциноид (30%), лимфому (14%) и саркому (11%). Опухоли могут располагаться в любом отделе тонкой кишки, но их находят преимущественно в начальном отделе тощей и в терминальном отделе подвздошной кишки. Клиническая картина и диагностика. Доброкачественные опухоли у 80% больных протекают бессимптомно, а у 20% наблюдают неспецифичные и вариабельные признаки. Чаше всего это признаки осложнений: анемия как отражение оккультного кровотечения (10–12%) или хроническая (реже острая) кишечная непроходимость. Злокачественные опухоли протекают бессимптомно у 10–12% больных. В большинстве случаев больные отмечают анорексию, потерю массы тела, боль в животе. Выраженность и характер боли зависят от размеров опухоли, ее местоположения, стадии процесса, осложнений (непроходимость, перфорация). Тупая давящая боль бывает при давлении на окружающие органы массивных опухолей (лимфома, саркома). Схваткообразная боль появляется при частичной непроходимости кишечника (циркулярная аденокарцинома). Полную непроходимость чаще всего вызывают аденокарцинома и карцино‑ид. Симптомы острого живота встречаются при перфорации опухоли (характерно для лимфомы). Самым частым осложнением злокачественных опухолей тонкой кишки считают кровотечение. В то же время опухоли тонкой кишки составляют всего лишь 0,2% больных с профузными кровотечениями из верхних отделов пищеварительного тракта. Злокачественные опухоли вызывают как оккультные, так и профузные кровотечения. Пальпировать опухоль в животе чаще всего удается при лимфомах и лейомиосаркомах, которые достигают больших размеров. Для лимфом характерны признаки мальабсорбции и стеатореи. Карциноидная опухоль проявляется характерным симптомокомплексом (диарея, прилив крови, правожелудочковая недостаточность, бронхоспазм) при наличии метастазов в печень. В связи с отсутствием специфических симптомов у большинства пациентов проходит длительный срок от начала клинических проявлений до постановки диагноза: у одной трети больных – до 6 мес, у второй – от 6 до 12 мес, еще у 30% – от 1 года до 5 лет. При карциноидной опухоли этот срок иногда продлевается до 9 лет. Важная роль в диагностике опухолей тонкой кишки принадлежит рентгенологическому исследованию (зондовая энтерография, исследование пассажа контрастного вещества, ирригография при рефлюксе контраста в тонкую кишку), позволяющему поставить диагноз до операции 50% больных. Целесообразно использовать также другие методы лучевой диагностики: УЗИ, компьютерную томографию, селективную ангиографию. Энтероскопия позволяет осмотреть начальный отдел тощей кишки, а колоноскопия – терминальный отдел подвздошной. Для диагностики карциноидной опухоли используют исследование крови (на содержание серотонина) и мочи (на измерение суточного дебита 5‑оксииндолилуксусной кислоты). Благодаря тому, что 90% нейроэндокринных опухолей органов пищеварения и их метастазы имеют соматостатиновые рецепторы, для топической диагностики гормонально‑активной опухоли можно использовать октреотид (синтетиче‑ский соматостатин), меченный '"In. Лечение. При определении тактики лечения имеет значение стадия развития злокачественной опухоли. Стадии аденокарциномы тонкой кишки: А – опухоль ограничена подслизистым слоем, нет метастазов в региональные лимфатические узлы; В1‑ прорастает до мышечного слоя, нет метастазов в лимфатические узлы; В2‑ прорастает до серозного покрова, нет метастазов в лимфатические узлы; С1‑В1 с метастазами в лимфатические узлы; С2‑В2 с метастазами в лимфатические узлы; D – отдаленные метастазы. Стадии лимфомы тонкой кишки: 1. опухоль в стенке тонкой кишки; 2. вовлечены региональные лимфатические узлы; 3. вовлечены неудалимые при операции отдаленные лимфатические узлы; 4. распространяется на другие органы. В связи с тем что характер опухоли (доброкачественный или злокачественный) на основании обследования больного, как правило, нельзя установить, а проявления заболевания (чаще всего осложнения) у большинства больных угрожают их жизни ("злокачественное" течение вне зависимости от структуры опухоли), уже сам факт обнаружения опухоли тонкой кишки является показанием к хирургическому лечению. Операция заключается в резекции пораженного участка кишки (при злокачественных опухолях с клиновидной резекцией брыжейки и удалением региональных лимфатических узлов). При невозможности или нецелесообразности (вследствие локорегионального или отдаленного метастазирования) удаления злокачественной опухоли выполняют паллиативную операцию – обходной энтероэнтероанастомоз для ликвидации или предупреждения кишечной непроходимости. При MALT‑оме (лимфоме) тонкой кишки применяют химио‑ и лучевую терапию. Результаты лечения: 5‑летняя переживаемость больных аденокарцино‑мой составляет в среднем 25–35%, карциноидом – 60%, лимфомой – 40–50%, саркомой – 25–30%. Кишечные свищи Кишечный свищ – сообщение просвета кишки с поверхностью тела или с просветом другого полого органа. Классификация кишечных свищей 1. По времени возникновения: врожденные, приобретенные. 2. По этиологии: травматические, наложенные с лечебной целью, возникшие при заболеваниях тонкой кишки. 3. По функции: полные, неполные. 4. По характеру свища: губовидные, трубчатые. 5. По уровню расположения на кишке: высокие, низкие, смешанные. 6. По наличию осложнений: неосложненные, осложненные. 7. По количеству: одиночные и множественные. Свищи тонкой кишки могут быть врожденными (например, при незара‑щении желточного протока) и приобретенными. Приобретенные свищи возникают в результате травмы, болезней (дивертикулез толстой кишки, болезнь Крона), операций, при которых свищ накладывают с лечебной целью (еюностомия при неоперабельном тотальном раке желудка, колостомия при острой обтурационной кишечной непроходимости на фоне рака сигмовидной кишки). Свищи могут развиться в результате длительного стояния тампонов и дренажей в брюшной полости, несостоятельности швов тонкой или толстой кишки. Свищ, соединяющий просвет кишки с поверхностью тела, называют наружным, один орган с другим – внутренним. При полном свище все кишечное содержимое изливается наружу, при неполном – часть его проходит в отводящую петлю кишки. Если свищ открывается непосредственно на поверхности тела и слизистая оболочка кишки сращена с кожей, это состояние называют губовидным свищом. Когда между кишкой и поверхностью тела имеется ход, это – трубчатый свищ. Свищи, расположенные на двенадцатиперстной и тощей кишке, относят к высоким, на подвздошной и толстой – к низким. Возникающие в организме изменения связаны с потерей через свищ белков, жиров, углеводов, витаминов, воды, электролитов и ферментов. Чем оральнее расположен свищ, тем больше эти потери и тем более выражены нарушения обмена веществ и водно‑электролитного баланса. На коже вокруг свища может возникать мацерация (дерматит). К местным осложнениям относят абсцессы, флегмону брюшной стенки, гнойные или каловые затеки. Кроме того, могут возникать выпадения кишки, парастомальные грыжи, кровотечения из свища, энтерит (колит). К общим осложнениям относят кахексию, почечную и печеночную недостаточность. Клиническая картина и диагностика. Наружные тонкокишечные свищи проявляются выделением жидкого тонкокишечного содержимого. Из свищей толстой кишки выделяются кал и газы. Локализацию свища, его функцию и уровень расположения уточняют во время рентгенологического исследования. При тонкокишечных свищах контрастное вещество вводят через рот и следят за его пассажем, при толстокишечных – через прямую кишку (ирригоскопия). Важным способом диагностики является фистуло‑графия, при которой водорастворимое контрастное вещество вводят в наружное отверстие свища. При трубчатых свищах двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишки обычно проводят консервативное лечение: калорийное парентеральное и энтеральное (зондовое) питание, коррекцию нарушений обмена веществ и водно‑электролитных расстройств, окклюзию свища с помощью различных устройств (пелоты, обтураторы), уход за кожей вокруг свища. У ряда больных положительного результата достигают при проведении полного парентерального питания. В целом курс консервативной терапии дает эффект у 30–40% больных при его продолжительности 1 – 1 , 5 мес. Неэффективность консервативного лечения свища двенадцатиперстной кишки после резекции желудка может быть обусловлена дуоденостазом, синдромом приводящей петли, что требует проведения реконструктивной операции. При свищах нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки из‑за несостоятельности билиодигестивного анастомоза или травмы, сопровождающихся значительными потерями желчи и содержимого кишки, показана операция на отключение двенадцатиперстной кишки, однако прогноз у этой категории больных, особенно при инфрапапиллярных свищах, сомнительный. При губовидных и длительно незаживающих свищах тонкой кишки показано хирургическое лечение. При неполных трубчатых и губовидных свищах целесообразно использовать внебрюшинные методы их закрытия, при остальных видах свищей методом выбора является лапаротомия с внутри‑брюшинной резекцией участка кишки, несущей свищ, и наложением анастомоза между приводящей и отводящей петлями по типу конец в конец. При губовидных свищах толстой кишки прибегают к операциям, вариант которых зависит от типа свища (полный или неполный). При небольших неполных губовидных свищах используют внебрюшинные способы их закрытия. Для этого выделяют стенку кишки в зоне свища и ушивают дефект двухрядным швом. При больших неполных и при полных губовидных свищах показано применение внутрибрюшных способов закрытия. С этой целью выделяют кишку по всему периметру свища, выводят ее в рану и ушивают свищевое отверстие (при неполных свищах) или накладывают анастомоз (при полных свищах). При множественных свищах, расположенных на одной кишечной петле, целесообразно резецировать ее и наложить анастомоз. Синдром "короткой кишки" Синдром возникает после различных операций с резекцией тонкой кишки, производимых по поводу болезни Крона, травмы, опухоли, тонкокишечной непроходимости, острой мезентериальной ишемии, радиационных поражений. Развитие синдрома зависит от длины резецированного участка тонкой кишки, а особенности клинической картины – от того, какая кишка (тощая или подвздошная) была резецирована, сохранился ли илеоцекальный клапан. Условием для развития синдрома "короткой кишки" служит удаление более 25% длины тонкой кишки. Несмотря на возникающие компенсаторные изменения (гипертрофия и гиперплазия слизистой оболочки оставшейся части кишки), у большинства больных отмечается диарея и мальабсорбция. Специфические дефициты из‑за нарушения всасывания нутриентов зависят от места резекции. После резекции тощей кишки нарушается всасывание жиров, витаминов, железа, цинка, кальция; возникает гиперсекреция желудочного сока (нарушение кишечной фазы регуляции желудочной секреции), секреторная диарея, возрастает риск образования пептической язвы, нарушение выделения секретина и холецистокинина, страдает панкреатическая и билиарная секреция, возникает дефицит фолиевой кислоты. При резекции более 50 см подвздошной кишки наблюдается дефицит витамина В,2 из‑за уменьшения пула рецепторов "внутренний фактор Кастла‑В,2". Если резецируют более 100 см подвздошной кишки, мальабсорбция и диарея возникают из‑за профессирующих потерь при всасывании желчных кислот, которые печень не в состоянии восполнить. Если резецируют менее 100 см подвздошной кишки, потери желчных кислот при всасывании восполняются посредством их синтеза в печени. Но повышение концентрации желчных кислот в содержимом толстой кишки стимулирует секрецию воды и электролитов колоноцитами, что и приводит к диарее. Оба варианта резекции нарушают энтерогепатическую циркуляцию желчных кислот. В связи с уменьшением площади поверхности слизистой оболочки, как правило, нарушается всасывание жирных кислот, аминокислот, углеводов. Потери жидкости достигают 4–6 л в сутки, развивается дефицит жирорастворимых витаминов. В случае резекции илеоцекального отдела формируются условия для реф‑люкса толстокишечного содержимого в тонкую кишку и развития синдрома микробной контаминации тонкой кишки. Клиническая картина и диагностика. Выделяют следующие фазы заболевания: острый период (от нескольких недель до нескольких месяцев), фаза субкомпенсации (от полугода до 2 лет), фаза адаптации (через 2 года и более после операции). Острый период характеризуется преимущественной потерей жидкости и электролитов (до 6 л в сутки). В более поздние сроки после операции наблюдают профессирующее снижение массы тела вплоть до истощения, хронический авитаминоз, микроэлементную недостаточность, которые проявляются общей слабостью, сонливостью, парестезиями, дерматитом, анемией. В связи с истощением запаса желчных кислот возможно развитие холелитиаза. На фоне дегидратации и гипероксалатурии появляется уролитиаз. По выраженности клинических проявлений выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени синдрома "короткой кишки". При легкой степени его выраженности больных беспокоят боли в животе неопределенной локализации, метеоризм, периодически диарея. Дефицит массы тела до 5 кг без тенденции к его снижению. При средней степени выраженности имеются стойкие нарушения функции кишечника: метеоризм, боли в животе, диарея до 5 раз в сутки, масса тела снижается на 5–10 кг. Тяжелая степень синдрома "короткой кишки" характеризуется значительным нарушением обмена веществ, что выражается в потере массы тела более 10 кг, наличии остеопороза, эндокринной недостаточности и безбелковых отеков.Лечение. В острую фазу необходимо проводить адекватную коррекцию водно‑электролитных нарушений, высококалорийное (до 3000 ккал/сут) парентеральное и энтеральное питание сбалансированными диетами (энпи‑тами). На этапе хронической фазы синдрома "короткой кишки" показано дробное питание (частое и малыми порциями) с исключением молока и сахара и ограничением жира и высоким содержанием пектина. Для регуляции частоты и характера стула применяют имодиум, холестирамин (связывает желчные кислоты), антисекреторы (блокаторы Н2 рецепторов гистамина) – при секреторной диарее, сочетая с парентеральным введением микроэлементов, водо‑ и жирорастворимых витаминов, а также витамина В12. Пектиновые добавки к пище замедляют эвакуацию из желудка, связывают желчные кислоты, замедляют гастроцекальный транзит, стимулируют пролиферацию клеток слизистой оболочки тонкой кишки. Профилактика. Адаптация больного и его реабилитация протекают быстрее и легче, если во время операции сохраняют илеоцекальный клапан, проксимальные 20–40 см тощей кишки и дистальные 20–40 см подвздошной кишки. Поэтому во время любой операции, связанной с резекцией или шунтированием (выключением) тонкой кишки, необходимо стремиться сохранить больному "каждый сантиметр" жизнеспособной кишки. |