Ситуационные задачи по КЛД. Исследование мокроты Задача 1
 Скачать 3.61 Mb.
|
|
Тема «Острые лейкозы» Задача №1 Больной, 23 года, поступил с жалобами на выраженную слабость, повышение температуры тела до 38 С. Данное состояние отмечает в течение 2 недель, связывает с переохлаждением. Неделю назад обратился участковому терапевту, где был выставлен диагноз: ОРВИ. Однако состояние продолжало ухудшаться, несмотря на проводимую терапию. Повторно обратился в больницу, где был сделаны анализы. ОАК: эритроциты -2,5 *10 12/л, Hb-79 г/л, MCV – 80 фл, MCH – 30 пг, тромбоциты - 100*10 9/л, лейкоциты - 2,1*10 9/л, лимфоциты - 70%, сегментоядерные нейтрофилы -29%, моноциты – 1%. Был направлен в гематологическое отделение. Объективно: состояние больного средней тяжести, кожные покровы и слизистые бледные, увеличены подчелюстные и шейные лимфоузлы, безболезненные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется у края реберной дуги, селезенка выступает на 2 см, безболезненная. Больному была проведена стернальная пункция, в миелограмме бластов 95%, бласты в основном средних размеров, нейтрофильный, эритроцитарный и мегакариоцитарный ростки резко угнетены. Проведены цитохимические реакции: реакции на миелопероксидазу и липиды отрицательные, PAS-реакция –положительная в виде ярко-розовых гранул.  Рисунок . Микроскопия стернального пунктата больного. Вопросы: Какие клинические синдромы имеются у больного? - геперпластический синдром (увеличение лимфоузлов, печени, селезенки) - анемический синдром (бледность, одышка) -астенический синдром (слабость, ранее переутомление) -интоксикационный синдром (лихорадка) Оцените данные ОАК: конкретизируйте гематологические синдромы. - Эритроцитпения (2,5 х 10 12/л, при норме у мужчин 4,0-5,6 Х 10 12/ л), - Снижение гемоглобина (79 г/л при норме для мужчин 130-160 г/л), - Тромбоцитпения (100 х109 /л при норме 180-320 х 109 /л), - MCV 80 фл (при норме 80-100 фл) – нормоцитоз, - MCH 30 пг, (при норме 27-33 пг) – нормохромная, - Лейкопения (2,1 х 10 9/л, при норме 4- 10х 109/л), - Лимфоцитоз (70% при норме 19-37%) - Сегментоядерные нейтрофилы (29% при норме 46-72%) – нейтропения, - Моноциты (1%, при норме 3-11%) – моноцитпения Гематологические синдромы: Анемический синдром – анемия средней степени тяжести (нормохромная, нормоцитарная) Оцените данные миелограммы и цитохимического исследования: сформулируйте морфологический диагноз. Бластных клеток 95%, они гетерогенной формы (размер 15-20мкм), видны ядрышки, сетчатый хроматин, тест на миелопероксидазу отрицательный, а РАS-реакция положительная. На основании миелограммы и цитохимического исследования можно поставить диагноз, что это острый лимфобластный лейкоз с гетерогенными формами бластов (L2) Какие дополнительные методы исследования нужно провести данному пациенту? - Иммунотипирование - Генетические исследования Задача№2 Больная 27 лет в течение месяца испытывает недомогание после перенесенной ангины. Два дня назад после экстракции зуба началось десневое кровотечение, которое продолжается вторые сутки. Обратилась к терапевту. При осмотре состояние удовлетворительное, кожные покровы бледноваты. Сукровичное отделяемое из лунки зуба. Зев спокоен. Лимфоузы подчелюстные и подмышечные до 1-1,5 см в диаметре. ЧСС 78 в 1 мин. АД 110/78 мм рт.ст. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. ОАК: эритроциты – 3,1*1012/л, Hb – 102 г/л, MCV – 90 фл, МСН – 28,7 пг, тромбоциты – 21 *109/л, лейкоциты – 29 *109/л, бласты – 76%, сегментоядерные нейтрофилы – 10%, лимфоциты – 10%, моноциты – 4%, СОЭ – 29 мм/час. На второй день после получения анализа направлена терапевтом к гематологу. С приема гематолога госпитализирована в отделение гематологии по экстренным показаниям. Выполнена стернальная пункция. Миелограмма: бласты – 82%. Бласты крупные, ядро округлое, хроматин нежный, 2-3 ядрышка, в цитоплазме изредка зернистость , единичные палочки Ауэра в бластах. Созревающих гранулоцитов - 16%, промиелоцитов - 4%. При цитохимическом исследовании реакция бластов на миелопероксидазу положительная.  Рисунок 2. Клетки в маке крови. Вопросы: Какие клинические синдромы имеются у больной? - анемический синдром (бледность, одышка) -астенический синдром (слабость, ранее переутомление) - геморрагический синдром (кровотечение из десен) 2. Оцените данные ОАК: конкретизируйте гематологические синдромы. - Эритроцитпения (3,1 х 10 12/л, при норме у мужчин 3,7-4,7 Х 10 12/ л), - Снижение гемоглобина (102 г/л при норме для мужчин 120-150 г/л), - Тромбоцитпения (21 х109 /л при норме 180-320 х 109 /л), - MCV 90 фл (при норме 80-100 фл) – нормоцитоз, - MCH 28,7 пг, (при норме 27-33 пг) – нормохромная, - Лейкоцитоз (29 х 10 9/л, при норме 4 - 10х 109/л), - Лимфопения (10% при норме 19-37%) - Сегментоядерные нейтрофилы (10% при норме 46-72%) – нейтропения, - Моноциты (4%, при норме 3-11%) – в норме - СОЭ 29 мм/ч -бласты 76% - есть острый лейкоз Гематологические синдромы: Анемический синдром – анемия легкой степени тяжести (нормохромная, нормоцитарная) Оцените данные миелограммы и цитохимического исследования: сформулируйте и обоснуйте морфологический диагноз. Бластных клеток 82%, бласты с гранулами в цитоплазме, встречаются палочки Ауэра в цитоплазме, помимо бластов встречаются промиелоциты – 4%, гранулоциты – 16% Цитохимия: МПО положительна в большинстве клеток На основании миелограммы и цитохимического исследования можно поставить диагноз, что это острый миелобластный лейкоз с созреванием (М2) Дополнительные методы исследования. - Иммунотипирование |