диплом. Исследование психиатрических и психоаналитических взглядов на синдром кататонического ступора
 Скачать 164.53 Kb.
|
|
РАЗДЕЛ 2 ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ Из истории болезни Известно, что пациент страдал параноидной формой шизофрении на протяжении 15 лет ( на момент терапии ему 30 лет). Преимущественной симптоматикой были многочисленные вербальные псевдогаллюцинации и бред воздействия в период обострения ( типичный параноидный синдром), кроме того за последние 8 лет происходило неуклонное нарастание негативной симптоматики в виде апатии, равнодушия, безынициативности, уплощения эмоций, нарастающей замкнутости. Дома поддерживающее лечение не принимал, но, поскольку у него плохая переносимость нейролептиков ( даже от малых доз препаратов наступает нейролептический синдром), модитен-депо и другие формы нейролептиков с пролонгированным действием ему не вводили. В результате такого положения вещей пациент госпитализировался несколько раз в год и в отделении проводил больше времени, чем дома. Чаще всего поводом для госпитализации служило агрессивное поведение по отношению к отцу. Кататонический ступор у пациента наблюдается впервые, он начался за полтора месяца до начала нашей терапии. На протяжении двух с половиной месяцев до начала нашей совместной работы и на протяжении всего хода работы пациент не принимает медикаментозного лечения в связи с плохой переносимостью нейролептиков ( даже от малых доз препаратов у него отмечается нейролептический синдром с коллапсом). Находится в стационаре в связи с оформлением документов на помещение в интернат. Социальная ситуация Известно, что пациент находится в крайне сложной социальной ситуации. Между частыми и длительными госпитализациями он живет в двухкомнатной квартире с матерью, отцом, сестрой, её мужем и двумя маленькими племянниками. Родственники пациента относятся к нему с холодностью и враждебностью, не следят за тем, как он принимает поддерживающее лечение, часто «задирают» его и провоцируют ежедневные мелкие скандалы в семье. «Больной и сумасшедший» родственник является для них откровенной обузой и ненавистным угнетаемым членом семьи, только зря занимающим жилую площадь. На такое обращение с ним пациент зачастую реагирует агрессивно. Поводом для настоящей госпитализации послужило то, что отец не давал пациенту сигареты, и тот ударил отца в лицо кулаком. ( У отца пациента есть правило: выдавать ему не больше двух сигарет в сутки, при том, что для пациента практически единственным развлечением и радостью в жизни является заядлое курение). На момент моего знакомства с пациентом он уже около 5 лет был лишен дееспособности, и опекун-отец находился в процессе оформления документов на помещение пациента на пожизненное пребывание в психоневрологическом интернате. Родственники посещают пациента в отделении не чаще раза в месяц. Текущая симптоматика На момент начала работы пациент пребывал в состоянии кататонического ступора, люцидная кататония ( ступор при ясном сознании); были следующие явления кататонического ступора: пассивный негативизм, полный мутизм, заторможенность, симптом воздушной подушки, симптом восковой гибкости. В отделении был крайне малозаметен. Поведение в отделении: целый день лежал в постели, спал или лежал. На вопросы не отвечал, инструкциям и просьбам не подчинялся, контакту не был доступен. Самостоятельно ходил в туалет. В столовую попадал в сопровождении младшего мед. персонала, ел самостоятельно, но очень подолгу ( полчаса, час), застывая, забывая есть, подолгу держа ложку в воздухе, в замедленном темпе. Курил; если ему требовалось сходить покурить, он шёл в туалет, становился там с сигаретой во рту, и ждал, пока ему подкурят. За собой не ухаживал: не умывался, не чистил зубы; раз в неделю его мыли и меняли ему одежду; если ему становилось холодно, теплее не одевался. Лицо амимичное, сальное, в ссадинах и мелких болячках, которые он расковыривал сам. Подолгу застывал в какой-либо позе. Все действия производил в крайне замедленном темпе. Мог 2 часа и более простоять на одном месте с отсутствующим выражением лица, после чего на голенях отмечались сильные ортостатические отёки. Таким образом, вся его жизнь сводилась к тому, что он ел и ходил в туалет, а всё остальное время спал или лежал в постели с отстраненным видом. Ход работы Сеанс 1. Наша первая встреча происходила в палате, меня подвели к его постели. Он лежал на измятом грязном белье, в кровати было много окурков. Пациент производил впечатление заброшенности, запустения. Он лежал на спине, устремив пустой взгляд в одну точку. Голова была приподнята над подушкой ( «симптом воздушной подушки», характерный для кататонического ступора). На обращенную к нему речь никак не реагировал. Он был бледен, лицо исцарапано, одет неопрятно, видно было, что сам он ни о своем внешнем виде, ни о комфорте позаботиться был не в состоянии и давно этого не делал. Лицо не умыто, одутловато, с сальным блеском на лице. Весь вид этого человека вызывал впечатление крайней заброшенности. Это вызывало чувство жалости и желание помыть, переодеть, накормить его, т.е. в первую очередь позаботиться о его физическом комфорте. Поскольку пациент на протяжении уже многих месяцев вообще не разговаривал ( мутизм), передо мной встал вопрос о том, как восстановить диалог между нами, т.е. что именно мне следует ему говорить. Вспомнив концепцию Тэхкэ о смысле речи в первую очередь как о колыбельной и обязательной искренности слов, я решила говорить какие-то вещи в соответствии с тем, что я сейчас чувствую, т.е. опираясь на свои отклики, которые возникают в моей психике в ответ на присутствие пациента. Я говорила спонтанно то, что меня волновало и то, что приходило мне на ум. Я рассказала ему, кто я и чем я занимаюсь. Рассказала, почему я решила поработать с человеком, который находится в таком как он состоянии. Что общаясь с врачом о нём, я узнала кое-какие факты из его жизни и истории, и они поразили меня своим драматизмом. По мере того, как я говорила, во мне возрастало чувство колоссальной жалости, смешанной с безысходностью по отношению к этому человеку. В воздухе витало ощущение унылости, безнадежности, огромной и неразрешимой человеческой трагедии. Из головы не выходила его семейная история, возникла фантазия о том, вот что становится с человеком, который никем не любим и никому не нужный. Фантазия о том, что жизнь для него не имеет смысла, потому что он в этом мире не нужен абсолютно никому, и он совершил добровольный отказ от неё, сделав свой выбор, и решил уйти от боли, оставив для себя только безмятежное и сноподобное состояние младенческой жизни – когда каждый день похож один на другой, и ты только спишь и ешь, ни о чем не думая и ничего не чувствуя. Тогда я сказала ему о том, что, наверное, очень печально лежать на протяжении многих месяцев в отделении, и в это время может показаться, что жизнь утратила смысл. Особенно печально может стать из-за того, что, как кажется, родственникам ты не нужен. Что я понимаю его, в такой сложной жизненной ситуации легко опрокинуться в бессмысленность, что он «ушёл» из мира, потому что было слишком много боли, которую он не мог выносить и, может быть, так, как он живет сейчас, ему легче. На протяжении всего времени нашего общения он сидел в однообразной позе, ссутулившись, положив руки на колени, не шевелясь. Он шевелился только тогда, когда это делала я, с нахмуренными бровями, взгляд в пустоту. Во время беседы несколько раз фиксировал взгляд, который казался осмысленным. Как будто он вдруг осознавал, что с ним сейчас беседует какой-то человек и обращается именно к нему. Этот осмысленный сосредоточенный на собеседнике взгляд появлялся несколько раз во время разговора без прямой зависимости от того, о чем идет речь. Выглядело это так, что он как будто бы «очнулся» ото сна, тогда он вскидывал голову и смотрел прямо в глаза собеседнику. После чего обратно «затухал», опускал голову и взгляд. На вопросы не отвечал ни словами, ни кивком. Чувства аналитика: представлены поначалу замешательством и растерянностью: это связано с тем, что подобная форма контакта с человеком является крайне непривычной, односторонней по сути, поскольку по его поведению и выражению лица непонятно, что у него на уме и что он сейчас собирается сделать. По мере беседы появляется специфическая озабоченность и потребность трактовать его выражение лица и позу в желании понять, чего он сейчас хочет и что он чувствует. Однако, эти попытки не удаются, кажется, что понять внутренний мир его переживаний невозможно, вместо этого появляется растерянность и замешательство. Его жаль из-за социальных моментов, из-за его беспомощности, но озабоченность включает также попытку понять, в чем он нуждается именно сейчас: почему он сейчас сидит со страдальческим выражением лица? ему плохо? я ему надоела? чего он хочет? может переменить тему? Особенное место занимают заботы о его физическом самочувствии: чего вы хотите? вы устали? Может, хотите лечь? Также: не холодно ли ему, не устал ли он держать в руке зажатым свой окурок. Можно образно сказать, что за него "кровью сердце обливается": после окончания сеанса я вышла из палаты и смотрела на него сквозь стеклянную дверь: как он сидит такой беспомощный, безынициативный, одинокий, безжизненный. В этот момент наступил прилив сильной обеспокоенности за жизнь этого человека. Сеанс 2. На протяжении этого и всех последующих сеансов я старалась быть максимально преданной и доступной для пациента в течение всего проводимого с ним времени. Как указывает Тэхкэ[13], «никакие уловки, никакой притворный интерес, ничто искусственное не будет срабатывать». Поэтому я продолжила говорить пациенту то, что мне приходило в голову в соответствии с тем, что я чувствовала. Сначала я рассказывала, как я доехала сегодня в больницу, про погоду, про своё сегодняшнее настроение. О том, что накануне я думала о нем, своем новом знакомом и многое в нем показалось мне чем-то новым, с чем я раньше никогда не сталкивалась. Что я много думала о нем и его истории и пыталась действительно его понять. После слов « кого же я перед собой вижу? Я вижу мужчину, среднего возраста, еще молодого, 30 лет…» он внезапно начал улыбаться. Тогда я подумала, что ему интересно слышать о себе. Тэхкэ указывает[13], что полезно говорить пациенту о пациенте на всех уровнях патологии, но здесь было что-то другое. Я почувствовала, что говорить пациенту о нем реально приносит ему удовольствие и это и есть та специфическая тема, которая обеспечивает его необходимым удовлетворением. Тогда я продолжила описывать ему его внешность и его самого в простых, буквальных выражениях. Каждый раз после того, как я говорила ему что-то о нем, он начинал улыбаться. Например, « у Вас голубые глаза», « у Вас очень красивая улыбка», « вот сейчас Вы улыбаетесь», « Ой, а вот сейчас Вы нахмурились». Я подробно описала ему словами то, как он одет, его позу, выражение лица и перечислила ему его основные характеристики ( имя, фамилию, возраст, пол). Он очень искренне, широко и неожиданно для меня улыбался. Таким образом, я поняла, что эти слова доставляют ему удовольствие. Например, когда я переключалась на другую нейтральную тему, или говорила о себе, он не улыбался. Таким образом, стало очевидно, что он понимал смысл моих слов. Также ему очень нравилось и вызывало реакцию в виде широкой искренней улыбки, когда я хвалила его, просто говорила « Вы молодец», или « Вы хорошо справляетесь». Что делал он: на протяжении всего сеанса внимательно смотрел мне в глаза, как мне показалось, очень осмысленным взглядом и сосредоточенно прислушиваясь к звуку моего голоса. Часто улыбался. После того, как критическая масса удовольствия была накоплена, т.е. примерно через полчаса работы, он начал предпринимать попытки что-то произнести. Произносил отдельные звуки шёпотом. В целом очень светлый, радостный сеанс. После сеанса я почувствовала небывалый прилив сил, стала очень энергичной и воодушевлённой. Его улыбка очень сильно влияет на моё собственное эмоциональное состояние – даёт ощущение чистого счастья. Прямо вознаграждающие переживания. Сеанс 3. Средний и младший мед. персонал, а также другие пациенты окружили меня, как только я вошла в отделение, и сообщили мне о том, что мой пациент «стал гораздо активнее», «он начал общаться». Теперь в туалете он просит прикурить ему сигарету при помощи слов, стоит среди людей, подходит к ним и стоит рядом, иногда произносит отдельные слова. И действительно, самого пациента я застала стоящим у телефонного автомата и набирающим номер телефона. Когда я подошла к нему, он сказал « Здравствуйте», поцеловал в щёчку и улыбнулся. (конечно, поцелуй меня обескуражил, но это произошло очень неожиданно, поэтому я не успела отклониться). После этого начинается наш сеанс. Помня об успехе предыдущего дня, когда улыбку можно было вызвать говоря пациенту о нем, я попробовала продолжать то же самое. Сегодня его это уже не сильно интересовало – он просто продолжал внимательно слушать, но не улыбаясь и не проявляя чистой радости. Тогда я решила попробовать поискать те темы, которые бы на этот раз понравились ему и оказались для него приятными. Особенное удовольствие на этот раз ему доставили темы обо мне самой. Я рассказывала ему о том, как я живу и что делаю обычно каждый день. Сегодня именно на эти мои слова он улыбался с удовольствием. Я заметила, что чем сложнее моя речь, тем менее она для него интересна. Поэтому я старалась говорить простыми фразами и преимущественно вещи конкретные. Например, когда я говорила, что « я работаю психоаналитиком и моя работа заключается в том, чтобы общаясь с человеком, понять, что он чувствует», он внимательно смотрел на меня, слегка нахмурившись так, чтобы вникнуть в смысл слов, но ему это как будто не удавалось. Когда же я говорила « я живу в Киеве, в этом городе», « мне 27 лет и меня зовут Женя», « я хожу сюда к Вам в эту больницу, и я буду еще часто сюда приходить, я буду разговаривать с Вами» - эти слова заставляли его начинать очень сильно улыбаться. Хочется отметить, что такой светлой и искренней улыбки – формации чистого удовольствия – мне еще никогда не приходилось видеть. Что делал он: как и в прошлый раз, внимательно смотрел в глаза на протяжении всего сеанса, слушал, много улыбался. Также он стал отвечать на мои вопросы кивками «да» или «нет», понимая смысл адресованных к нему слов. Между нами произошел такой диалог: - а вы вот домой звонили - по родственникам соскучились? - да. -хотите, чтобы они к вам пришли? - да. -а они давно приходили? - да. -когда? еще летом или уже осенью? летом-нет, в сентябре - да. -а кто приходил, сестра приходила?- нет. -а кто же приходил? мама? - нет. -папа тогда наверное? - да. -а вот теперь и я к вам прихожу. Кивает. Также появилось новое: прицельно смотрел на движения губ, как будто пытаясь понять, как это - говорить. Выражение лица - "понимающее". С такой легкой полуухмылкой умудренного опытом человека, с легким прищуром. В целом его мимика стала богаче, очень живо реагировал на перипетии моих рассказов. Также, как оказалось, он умылся. Больше не было многочисленных чешуек отмершей кожи на лице и гноя в уголках глаз, лицо было свежим с чрезвычайно осмысленным выражением. Тем временем, я заметила, что у меня исчезло желание заботиться о нём, и возникло отношение к нему как к личности – он казался веселым и довольным, мне было интересно с ним говорить и я чувствовала, что он понимает меня, у меня возникло чувство веселого интереса, как будто между нами происходила игра, и разговор – это что-то очень радостное для нас обоих. Очень важным представляется отметить, что во время этих двух сеансов были отчетливые моменты, когда чувство одиночества у меня резко отступало и я чувствовала, что пациент слышит и прекрасно понимает меня, что он есть, что жив, что он присутствует здесь и сейчас, и хоть он и молчит, но все равно он в этой реальности, он ощущает себя и меня как отдельную личность. Именно эти моменты вызывали у меня наибольший прилив нежности, радости и энергичности. Атмосфера сеанса: благоденствие, счастье и оптимизм. Сеанс 4. После перерыва на выходные ( суббота и воскресенье) все достижения предыдущих дней были утрачены. И целый сеанс потребовался на их восстановление. Начало сеанса совпадает по моим ощущениям и его поведению с днём 1: сидит с восковой гибкостью: с повисшей в воздухе рукой с книгой, брови нахмурены, постоянное выражение страдания на лице. Не стремился смотреть мне в глаза, голова была опущена, только иногда взглядывал. Мало улыбался. Время от времени закрывал глаза и начинал ими вращать, так, что веки подрагивали ( как в трансе). Это вызывало впечатление, что ему неприятно, больно и страшно и он борется с каким-то очень неприятным переживанием. Разговор ни на одну тему не вызывает у него интереса либо удовольствия. Однако, инструкции выполняет. Подвела его к зеркалу, чтобы показать ему его отражение. Смотрел на него, но ни удовольствия, ни улыбки – косвенных свидетельств узнавания – не последовало. Говорю ему « а ну-ка улыбнитесь» и он пытается улыбнуться, но у него получается какая-то ужасная противоестественная нечеловеческая гримаса. То есть когда он пытается намеренно улыбнуться, это очень сильно отличается от того, как он улыбается спонтанно от удовольствия. Мои чувства во время этого сеанса можно охарактеризовать как сильное желание начать за ним систематическую заботу: нормально переодеть, покормить, чтоб он помылся, выгрести окурки из карманов, вычистить грязь из-под ногтей, я назвала для себя это чувство как «сердце кровью обливается». То есть на место интереса к нему опять пришла озабоченность. Сеанс 5. Кажется, пациент получал большое удовольствие от беседы, много улыбался, выполнял мои просьбы и инструкции. Например, я попросила его показать мне, что зажато в его кулаке. Там был окурок. Я сказала ему, что он часто носит в карманах окурки, и тогда он стал доставать из карманов те предметы, которые он носит. Так произошло что-то вроде игры: он доставал свои вещи, а я с интересом разглядывала их и произносила их названия и функцию. Там оказались окурки от выкуренных им сигарет, маленький кусочек хлеба, обертка от сосиски, неиспользованный пакетик чая, обгоревшие спички, несколько фантиков от конфет. Когда он доставал каждый новый предмет, я говорила « это чайный пакетик», «а это спичка», и он улыбался. У меня возникла фантазия, что все эти предметы – это его личные вещи, его личный маленький мир. Он достал и стал держать в руке пакетик с солью, который был уже очень старый. Он мне показывал его еще накануне. Тогда он подошел к холодильнику, на котором стояла пачка соли, и достал из кармана этот свой маленький пакетик. Сравнивая их и давая понять, что и то и это – соль. На этот раз он долго держал свой пакетик в руке и я сказала «а можно его посмотреть?». И тогда он сказал: « Нет, это соль». И убрал его в карман. Это была его первая полноценная фраза, сказанная мне, которой я очень обрадовалась. Затем я показала ему содержимое своих карманов, потому что у меня возникла идея, что когда я запускаю руку в карман, он может тревожиться и думать, что я достану оттуда что-то опасное для него внезапно. Это чувствовалось по тому, как он встревоженно взглядывал, если я шевелила руками или приближала их к карманам. Я показывала ему свои вещи, называла их функцию и слово, которым они обозначаются. Каждый раз, когда я доставала новый предмет, он сначала напрягался, а потом с облегчением расслаблялся. У меня возникла фантазия, что он ожидает какой-то опасности от меня и моих вещей, мало ли, что я могу носить в карманах. Слушал с интересом и облегчением. Возможно, для него это была символическая демонстрация того, что я безопасна и он может мне доверять. По его мимике было видно, что ему сложно доверить мне свои такие «сокровища», как вещи из карманов, потому что я могу их отнять у него ( мед. персонал каждый раз заставлял его очищать карманы, чтоб он не носил там всякую гадость, а во время еженедельного купания ему полностью меняли одежду и отнимали все его вещи из карманов, потому что мед. персоналу кажется, что нет смысла собирать мусор и грязь). Эта «игра» приносила ему видимое удовольствие, и я чувствовала спад напряжения, которое ощущалось в атмосфере кабинета в этот раз. Я рассказала ему обо всех своих предположениях. Во время сеанса на столе лежал пряник. Это было в кабинете психолога. Когда наше время закончилось, и я сказала пациенту, что на сегодня нам пора заканчивать, он встал и сказал « можно я возьму этот пряник?» Сеанс 6. У меня появилось странное убеждение в том, что мед. персонал отделения настроен против меня негативно. Вот какими словами меня представил врач отделения заведующей: « эта девушка пишет диссертацию о том, что если она будет разговаривать с больными, то они потом сами начнут разговаривать и писать диссертации». Очень расстраивает явно скептический, пренебрежительный тон. К самому пациенту негативное отношение: он же агрессивный, он же импульсивный! « вот он вас по носу ударит, вы и отреагировать не успеете. Потом будем вас в лор отделение возить перелом носа исправлять». « Вы тут сидите с ним одна в кабинете, а он же буйный, он агрессивный, он отца своего избил; ну Вы если что кричите – если успеете. А то мы зайдем, а там уже ваш хладный труп лежит». Никто не верит в успех нашей работы, к пациенту все относятся явно пренебрежительно, это очень обижает. Я думаю, что довольно внезапное появление у меня таких мыслей нельзя считать случайным, и предполагаю, что я уловила какую-то закономерность в типичной форме взаимоотношений пациент-окружающий мир. Обычно мед. персонал относится к пациентам с явным негативом, грубостью, пренебрежением, как к слабоумным, инвалидам, могут себе в их присутствии позволять прямые оскробления и грубые высказывания, которые являются неправдой. Я почувствовала на себе то, как люди склонны относиться к моему пациенту. «Вошла в его шкуру», если можно так выразиться. Становится понятно, почему у него возникает агрессия и враждебность по отношению к людям – как естесственный ответ на их враждебность по отношению к нему. По поводу скептического и враждебного отношения ко мне со стороны персонала: каждый раз меня неохотно пускают в отделение, мне каждый раз приходится объяснять, кто я и чем я тут занимаюсь; не хотят выдавать ключ от пустующего кабинета психолога; всё время посматривают на меня подозрительно; постоянно приходится преодолевать сопротивление всего персонала. Отношение к той работе, которую я делаю – насмешливое. Никто не верит в наличие психики у пациента и возможность поверить ему, моё обращение к нему как к человеку вызывает смех и издевки. Ко мне отношение как к бедной, странной молодой студентке, которая еще ничего не успела понять в жизни. Также у меня появилась идентификация с некоторыми аспектами личности пациента: после сеанса какое-то время сохраняется слабость, нерасторопность, неуклюжесть, отупение. В троллейбусе с трудом могу закомпостировать билетик. После сеанса состояние оглушенности, мыслительные процессы протекают тяжело и странно. Пациент сказал 2 фразы: « я сначала схожу в туалет» - перед началом нашего сеанса, и когда мы с ним шли по коридору – санитару, который гнал его в палату: «я покурить». После окончания сеанса пациент продолжает за мной идти. Не только в этот день, а, начиная примерно с 4 сеанса, каждый раз, и проходит со мной вдоль коридора вплоть до выхода из отделения. Там я говорю ему «до свидания», « я приду к Вам скоро опять», « надеюсь, у Вас всё будет хорошо в отделении», «спасибо Вам за работу», во время чего он пристально смотрит мне в глаза и грустно улыбается, и кивает головой. После чего я уже в последний раз говорю « ну всё, до встречи!», он протягивает мне руку для рукопожатия, я жму ему руку, и выхожу из отделения, а он сквозь решетку еще какое-то время смотрит на меня, а затем идет в курилку, которая расположена здесь же, у выхода из отделения, и курит. Так, у нас появилась сама собой эта традиция «провожания», довольно трогательная для меня, т.к. в это время я испытываю чувство преданности и привязанности ко мне с его стороны, и мне жаль оставлять его одного, но мне приятно, что между нами есть живое и хорошее. Иногда он достает из кармана сигарету и предлагает мне, я говорю «нет, нет, спасибо! Пусть у Вас останется больше», и тогда он настаивает и говорит «возьмите, возьмите!». Я беру и говорю «большое спасибо», и в этот момент я действительно очень благодарна ему и испытываю прилив нежности, возможно, так, как он чувствует себя по отношению ко мне после сеансов, но не может это выразить при помощи слов. Однако, в этом прощании остается момент невысказанности, так как я замечаю его недовольство тем, что я ухожу, покидая и оставляя его одного. Вижу, как он мрачнеет, иногда «закатывает глаза». Я испытываю потребность сказать ему успокаивающие слова и уверить его в том, что вернусь снова. Я также испытываю потребность сказать ему о том, что понимаю, что он зол на меня, но я не могу не уйти. Однако, я не могу сказать ничего из этого потому, что каждый раз рядом с нами стоит санитар и внимательно слушает то, что я говорю. Видно, что он испытывает любопытство подслушать, при нём мне неудобно говорить, т.к. я знаю, что персонал отделения враждебно и негативно настроен в мой адрес. Таким образом, санитар мешает мне и я не говорю то, что считаю необходимым. Сеанс 7 и 8. Если раньше атмосфера сеансов была радостной, лучезарной, веселой, то теперь начал проявляться какие-то признаки омрачения. Причем не так, как это было в начале – когда воздух был пропитан тоской, безысходностью и одиночеством, а совсем по-другому. Теперь, когда я продолжаю говорить ему какие-то вещи (например, « сегодня в Киеве хорошая погода, листочки очень разные, желтые, красные, и выглядит это очень великолепно и свежо», или « сегодня я видела Вашего врача, мы немного поговорили с ним, я считаю, что он очень добрый и хороший человек»), он начинает вдруг закрывать глаза, как будто не хочет видеть меня, веки начинают дрожать, и он хмурит брови. Меня начинает это пугать – я не понимаю, что происходит, я боюсь сказать что-то лишнее, я не понимаю, почему ему плохо, и мне становится страшно. В этот момент я чувствую, что мне в кровь впрыскивается обжигающий страх, и я испытываю стресс. Я не понимаю, какие мои действия или слова вызывают в нем эти «приступы». Меня пугает его лицо, и я чувствую себя абсолютно беспомощной перед ним. Мне кажется, что сейчас он может меня ударить. Я начинаю думать, что я перестала быть хорошей для него, и я думаю, что, значит, я делаю что-то не так. Веду себя неправильно. Я думаю, как начать вести себя правильно. Я боюсь своей некомпетентности в вопросах работы с психозом. Я начинаю думать, что мой «хороший» образ не смог остаться стерильным, произошло заражение, я чувствую, что он воспринимает меня как плохую, и я вообще не понимаю, с чем это может быть связано, почему то, что я говорю, больше не вызывает у него удовольствия? Сеанс 9. Я как обычно начала разговаривать с пациентом о различных вещах – о том, как я вижу обстановку в отделении ( описывая для него его текущую реальность, а его реальность заключается в ежедневной жизни в отделении), но эти темы не вызвали в нём особого интереса, это было видно по его выражению лица. В последнее время он перестал так обильно и часто улыбаться, как во 2-3-5 сеансы, и теперь всё чаще во время нашего разговора его мимика носит характер сосредоточенности и внимания. Брови чаще всего нахмурены, но не от мрачных мыслей, а так, будто он пытается вникнуть в смысл трудно понимаемых им слов, глаза слегка прищурены, метафорически можно выразиться, что он пытается разобрать слова на иностранном языке и теперь уже действительно вникнуть в их смысл. Так я подумала, что сейчас он начинает учиться говорить заново, мыслить заново и, возможно, запустился уже процесс каких-то структурообразующих идентификаций. Потому что он не просто слушал меня сосредоточено, но и через какое-то время пытался повторять за мной. Начинал интенсивно шевелить губами, произносить звуки по типу «тай», «апта», «так выа-ай», «ой! Нет», «ихх. А!», «м-м», «да»… «…а!», и так далее. Например, я сижу и говорю ему что-то, и тут он как бы начинает пытаться тоже что-то сказать, и несколько секунд пытается произнести звуки, начать говорить, и потом говорит «ой! Нет». Сеанс 10. Поскольку я уже устала придумывать темы для того, чтобы что-то рассказывать пациенту каждый раз, то попробовала просто посидеть молча какое-то время, продолжая быть сосредоточенной на нем. Стало очевидно, что это пока ничего не дает: у меня не возникает никаких чувств-откликов на него, которые я могла бы пытаться понять и описывать. Он сидел и ждал от меня чего-то более активного, чем просто сидеть молча, он сидел пассивно в ожидании, что вот сейчас что-то начнется, она начнет со мной играть. И я решила чем-нибудь заняться. А мы обычно сидели в кабинете, где были книги. И я решила что-нибудь почитать. Я читала стихи Маяковского, я выражением, и он сидел со своим обычно-сосредоточенным, «ученическим» выражением лица, пытаясь повторять слоги и звуки и «как бы пытаясь что-то сказать». И я подумала, что стихи – это что-то слишком абстрактное для простого понимания неискушенным в этих вопросах человеком. И тогда я попробовала называть конкретные вещи своими именами. Я сказала, что очень часто, когда мы живем, мы совершенно не замечаем каких-то обыденных простых вещей, а тем не менее, если вдуматься, то можно понять, что « у меня есть две руки» и показываю ему свои две руки, он начал кивать и улыбаться. Тогда я поняла, что он живет в мире какого-то очень простого, примитивного магического мышления, где понятия предметны, телесны и архаичны. В мире, где сигареты, вещи в карманах и руки – это реально важные и наделенные ценностью особые предметы. И мне кажется, что я начинаю понимать этот образ мышления. Стоит добавить, что после окончания сеанса каждый раз он по-прежнему доводит меня до выхода из отделения уже в сопровождении санитара и других пациентов, и в это время его лицо уже не просто грустное, а имеет угрожающее и лобное выражение, что заставляет меня предположить, что в те моменты, когда я от него ухожу, он действительно яростно ненавидит меня. Я ничего не могу сказать ему на этот счет из-за посторонних людей, кроме тихих, слабых утешающих слов о том, чтобы он не расстраивался, я скоро вернусь. Сеанс 11. Все приобрело очень неожиданный поворот. Пригласила его в начале сеанса как обычно сесть: не сел. Вместо этого он отошел подальше в угол, где и стоял все полтора часа. Во время этого с характерной напряженностью мышц постоянно мелкими шажочками отходил назад. Все мышцы напряжены, стоит в деревянной позе, поглощенный каким-то неведомым ужасом, явно адресованным ко мне. Со стороны могло бы показаться, что ничего особенного не происходит. Но поскольку я уже довольно глубоко и тонко была настроена на него, я заметила резкую перемену всего тона нашей встречи. Былая радость и удовольствие сменились ужасом, паникой и животным страхом. Постепенно внутри у меня наросло огромное состояние страха и растерянности. Это было очень необычное переживание. Клинически это выглядело как возвращение и усиление кататонических симптомов, тонус мышц резко возрос, все тело его было напряжено, он стоял в застывшей позе (« восковая гибкость»), в округлившихся глазах читался страх. Ни одну из просьб или инструкций он не выполнил ( негативизм). Я испытала самый сильный страх в своей жизни, просто буквально ужас, несколько раз, продолжая успокаивать его, я вздыхала " уууууфффф". По мере того, как мы сидели ( я сидела, он стоял в углу), ко мне начало возвращаться самообладание и я вспомнила клиническую зарисовку Тэхкэ, где описывался похожий случай, когда девушка-шизофреничка похоже стояла в кабинете и это было связано с её боязнью причинить вред аналитику. Тогда я начала успокаивать пациента, говорить «не бойтесь», «все будет хорошо», «Вы наверное боитесь сделать мне что-то плохое, не бойтесь, я смогу выдержать Вашу злость, мы просто сидим в кабинете, я тоже не желаю Вам ничего плохого». При этом, когда я спросила, не хочет ли он закончить сегодняшний сеанс, он отрицательно помотал головой. Так я продолжала успокаивать его и себя и по мере того, как говорила в таком успокаивающем стиле, напряжение начало спадать, и тогда я с огромным облегчением вздыхала. Тем не менее, он не сел, и оставался по-прежнему стоять. По-видимому, ему было страшно. Это длилось минут 40. Затем внезапно в кабинет зашел один врач. Он резко без предупреждения зашел в кабинет. При этом состояние пациента резко изменилось: он начал улыбаться, слушая его, поглядывать на меня с явным облегчением, стоял расслабленно, и мышцы расслабились. Тот врач бесцеремонно схватил пациента за руку и воскликнул « да Вы посмотрите на этого бедолагу, ему если руку поднять, он так весь день как в музее простоит», и попытался придать ему позу для проверки каталепсии. На что пациент с возмущением отдернул свою руку и сказал «не надо». Затем врач ушел. После его ухода атмосфера животного страха и напряжения спала, однако пациент продолжил стоять на прежнем месте. Я к такому повороту событий оказалась не готова, мне очень нравилось, какой приятной наша работа была до этого, и я подумала, что что-то «явно пошло не так», и в конце этого сеанса отчаявшись я спросила: «Вы хотите продолжать нашу работу?» - кивнул «да», - «Я вам надоела?» - «нет». И тогда он достал из кармана пачку сигарет, достал одну сигарету и протянул мне. Сеанс 12. Когда я пришла звать его на сеанс, он очень колебался. Он сел в постели ( я всегда захожу за ним в палату), и начал поглядывать на меня, но не шевелился. Мне пришлось какое-то время поуговаривать его, говоря « пойдёмте, это же я, мы сегодня опять будем заниматься, Вы что – не хотите?», тогда он решился, спустя 2-3 минуты, быстро обулся, встал и пошел. То есть обращает на себя момент какого-то торможения, напряжения мышц с застыванием (в момент нерешительности), а потом быстрого разрешения в виде ускоренных движений. Как будто он долго не мог начать (как выстреливает натянутая резинка). Подобное новое для меня явление повторилось на самом сеансе. Он взял с собой на сеанс пакетик сока и, когда мы сели, долго держал его в руке, повисшей в воздухе. С технической точки зрения, можно сказать, что вернулись симптомы кататонии. Зависшая в воздухе рука – симптом восковой гибкости. По мере того, как мы разговаривали, я говорила на отвлеченные темы, но сама пыталась понять, с чем связано это явление. Мне показалось, что он считает, что я посягаю на его собственность и могу отнять у него его сокровище – его сок и он боится выпустить его из рук, чтобы не лишиться его. Я сказала ему « я не буду забирать у Вас Ваш сок, он только Ваш, и если Вы хотите, Вы можете выпить его прямо сейчас». Я предполагаю, что он думал, что он должен мне его дать точно так же, как давал мне сигареты, но только тогда он сам хотел, а сейчас уже не хочет «делиться», а я могу потребовать, или что просто я злой и жадный человек, более сильный, и могу отнять его сок. После того, как я сказала « ваш сок – это только ваш сок и я никогда у вас его не заберу, вы можете чувствовать себя в полной безопасности и пить его», он открыл коробочку и начал жадно глотать сок через трубочку. Когда он напился, он хотел поставить коробочку на стол, но на полпути рука с соком вновь зависла в воздухе в 10 см над столом. Я вижу его подозрительный недоверчивый взгляд на меня, его взгляд, оценивающий расстояние, разделяющее нас, его опасающийся взгляд на мои руки, и понимаю, что стала для него уже не заботящимся и добрым объектом, а опасным и преследующим. Я начинаю с облегчением улыбаться и говорю, что он ошибся в своих предположениях относительно моих намерений и с легкостью объясняю ему, что я не представляю опасности. После этого он мгновенно ставит коробочку на стол. В общем, на манипуляции с соком и их интерпретации у нас ушел весь сеанс, что выглядело как череда зависаний и последующих расслаблений. Сеанс 13. Когда я пришла в отделение, пациент сидел в столовой и ел добавку. Рядом стояла раздавальщица еды. Когда пациент доел борщ, я пригласила его пойти в кабинет, но он не пошевелился. Раздавальщица громким настойчивым голосом ( довольно агрессивным даже для меня), начала уговаривать его идти за мной, она стояла очень близко к нему, и он явно её боялся, из-за чего не мог выполнить её инструкции. Поуговаривав так его еще какое-то время, она отошла, и я сказала ему «не бойтесь её, она хорошая женщина, она не желает Вам ничего плохого». Поскольку она была за его спиной, он не мог удостовериться, что её нет рядом и он в безопасности. Тогда я сказала ему «пойдемте, пока её нет, Вам нечего бояться со мной!», он быстро обернулся и пошел за мной. Сеансы 14 и 15. Когда мы шли на сеанс по коридору, нам встретилась все та же раздавальщица еды, которая встала между мной и пациентом и сказала ему « ну что же ты встал, иди!», « ну проходи, проходи, что же ты застыл-то!», в это время она стояла между мной и ним, и чтобы начать двигаться дальше, ему нужно было её обойти, но он не мог, т.к. очень сильно начал бояться её, это было видно по его выражению лица, на котором изображался ужас. После того, как раздавальщица уходит, «плохой» становлюсь я, а пациент ко мне – враждебно настроенным. Он стоит как вкопанный и решительно отказывается идти хоть куда-либо. Никакие уговоры и увещевания не помогают, в это время меня охватывает ощущение полной беспомощности перед мощью упрямства этого человека. Я не знаю, что мне делать. Мне начинает казаться, что вся наша работа потерпела крах, я думаю, что «мне не удалось стать для него хорошим человеком, я стала для него точно таким же объектом ненависти и враждебности, как и все люди, он решительно настроен против меня, и я уже ничего не понимаю ни в какой этой кататонии и вообще ни в чем». Все формальные симптомы кататонии вернулись: застывание, негативизм, отсутствие речи. Очень сложно быть объектом негативизма, особенно когда за этим наблюдает всё отделение. Я оставила его, отошла и села на диванчик возле нашего кабинета, и спустя какое-то время он подошел ко мне. После сеанса он шел за мной по коридору, уже находясь в отдалении, на дистанции, когда я протянула руку для рукопожатия (что раньше обычно делал он), он не подал свою в ответ. Всё чаще его взгляды на меня становятся наполнены грозной ненавистью и недоверием, он не идет за мной, застывает, после 20 минут встречи встает, чтобы уйти, говорит « я лучше схожу покурю», лицо мрачное и несчастное. Всё это заставляет меня думать, что я причиняю вред пациенту, работаю и действую как-то неправильно, появляется мысль, что я делала что-то не так и всё испортила, раз мой хороший образ так массивно заразился агрессией. В результате нескольких подобных сеансов, полных ненависти ко мне и попыток уйти от меня, избежать меня, дистанцироваться от меня, я вдруг резко и тяжело заболела. Поднялась температура до 39, сильно болело горло, пропали все силы, будто из меня высосали все соки. И в результате болезни я перестала на несколько дней ходить в отделение. И как только я начинала выздоравливать, и понимала, что мне сейчас опять придется продолжать ходить в психиатрическую больницу, я с новой силой заболевала опять. Это длилось 2 недели. Я тяжело болела. В это время в голове появлялись отчетливые мысли: что я больше ни за что, ни за какие коврижки не хочу туда возвращаться, я сама начала бояться и ненавидеть своего пациента, думая о нем, что он опасный человек, чудовище, монстр. Он вселил в меня огромный страх, которого я не чувствовала никогда в своей жизни до этого. Я так и не могла терпеть его ненависть, адресованную ко мне. Во-первых, это было очень страшно, возникало буквально ощущение, что он может меня убить, разрушить, изничтожить, он становился в это время как бы грандиозно разрастающимся лопающимся вселенским злом, огромным, как джин, вылетающий из бутылки. Во –вторых, становилось очень обидно, за что он начинает так ненавидеть меня, ведь у нас всё было так хорошо, неужели он забыл, как мы ладили. Становилось непонятно, почему вдруг из хорошей я превратилась для него в такую плохую, почему так резко и почему я? Неужели он не мог выбрать для ненависти себе другой объект, используя расщепление? Я чувствовала себя беспомощной, ничего не знающей и вся эта смесь невыносимых чувств заставила меня капитулировать. Спустя 2 недели я не вернулась для продолжения работы, потому что я понимала, что в результате того, что я не справилась с его агрессивными импульсами, я встала на место трансферентного объекта, и если работа с ним и может продолжаться, то уже только с другим терапевтом. Я уже потерпела неудачу как его новый эволюционный объект. |