диплом. Исследование психиатрических и психоаналитических взглядов на синдром кататонического ступора

• Название: Исследование психиатрических и психоаналитических взглядов на синдром кататонического ступора
• Дата: 27.01.2020
• Размер: 164.53 Kb.
• Имя файла: диплом.docx
• Тип: Исследование; #105969
• страница: 2 из 6

Концепция Тэхкэ о раннем развитии психики, природе психотической патологии и наиболее глубоких формах шизофренической регрессии

По мнению Тэхкэ[13], начало человеческой жизни характеризуется чисто физиологическим существованием. В мире младенца еще нет субъекта, который бы воспринимал себя в качестве такового, отдельного от воспринимаемых объектов.

Возникновение психики в мире восприятия младенца мотивировано тем, что только часть аккумулирующейся в молодом организме энергии может разряжаться через физиологические каналы, в то время как основная её масса нуждается в процессах уменьшения напряжения при помощи взаимодействия с объектами внешнего мира. Такое уменьшение напряжения в организме испытывается в еще недифференцированном мире младенца как удовольствие от удовлетворения. Поскольку эти восприятия важны для выживания, они будут жадно регистрироваться и использоваться. Первые строительные блоки для психики – это фрагментарные и недифференцированные регистрации в памяти ощущений, сопровождающих восприятия уменьшения напряжения.

В то же время возрастания напряжения, связанные с неудовольствием, остаются в чисто физиологической сфере и дают начало условным рефлексам. Каждое новое восприятие удовлетворения приносит с собой новый сенсорный материал, таким образом, накапливается достаточная масса материала, из которого в дальнейшем смогут дифференцироваться субъект и объект. Эти энграммы – следы удовлетворения в памяти порождаются взаимодействиями между младенцем и первым ухаживающим за ним лицом – т.е. в период симбиотического взаимодействия, и для того, чтобы они адекватно накапливались, необходимо, чтобы они удовлетворяли нескольким условиям: 1) приносящие удовлетворение восприятия должны быть достаточны количественно, иначе наиболее ранние самостные и объектные образы окажутся анемичными и хрупкими – т.е. недифференцированные представления об удовлетворении должны быть частыми; 2) удовлетворение должно быть предсказуемым, если оно случайно и нерегулярно, пострадает катексис внешнего мира, и он не будет представлять принципы доверия и надежды в мире опыта младенца; 3) необходима качественная согласованность удовлетворения – это постоянство ухаживающего лица ( это должен быть один человек); 4) главное условие – синхронизация во взаимодействиях мать-ребенок. Это значит, что мать доступна для младенца и она свободно использует свои комплиментарные отклики. Это такие эмоциональные реакции и побуждения к действию, которые спонтанно возникают как немедленные отклики на выражаемые здесь и сейчас вербальные и невербальные послания другого человеческого существа. Пока в психике младенца еще не произошло разделение на себя и объект, в нем нет того, кого можно было бы понять при помощи эмпатии ( эмпатические отклики), поэтому мать опирается только на свои комплиментарные отклики.

Как правило, одно или несколько условий, необходимых для адекватного процесса упорядочивания восприятий удовлетворений, не встречались в ранней жизни шизофренических пациентов, склонных к регрессивной утрате представлений о себе и об объекте, Тэхкэ [13] считает, что главная неудача развития в их случае связана с количественной и качественной недостаточностью ранних воспоминаний об удовлетворении. К такой категории пациентов мы будем относить пациентов в состоянии кататонического ступора.

Таким образом, представления об удовлетворении, хранящиеся в памяти, по мнению Тэхкэ, - это первые строительные блоки психики, материал, из которого в дальнейшем смогут разделиться и возникнуть представления о себе и об объекте.

Мотивом для появления и отделения друг от друга самостных и объектных образов является следующий факт. Обычно даже в благополучных отношениях мать-младенец случаются задержки в удовлетворении потребностей младенца. В это время в его еще недифференцированной психике возникают галлюцинаторные образы удовлетворения. К реальному удовлетворению они не ведут, поэтому со временем младенец научается отличать их от тех восприятий, которые заканчиваются реальным удовлетворением. То есть цепочка событий такая неудовольствие – галлюцинаторный образ, который возникает в психике из ранее зафиксировавшихся представлений об удовлетворении – галлюцинация связана с воспоминанием об удовлетворении, но никогда не ведет к нему. В отличие от этой группы представлений, есть те, которые ведут к реальному удовлетворению потребности – и его приносит крик младенца после того, как галлюцинаторное исполнение желания оказалось невозможным. Первое психическое восприятие собственного крика и его связи с удовлетворением становится первым восприятием воздействия на окружающий мир – так появляется первое восприятие себя самого ( а также первое восприятие причинной взаимосвязи, когда чувство ребенка используется как призыв к тому, чтобы что-то случилось). Далее происходит энергичная и быстрая дифференциация самостных и объектных фрагментов друг от друга. Первоначально обе эти формации существуют как «абсолютно хорошие», т.к. возникли из воспоминаний об удовлетворении. Однако в силу несовершенства матери такое положение вещей остается кратковременным, и с этого момента в мир опыта ребенка входит фрустрация.

Первоначально фрустрация переживается младенцем как агрессия, ярость, имеющая целью устранить источник неудовольствия. Агрессия является тем способом, посредством которого Я ребенка воспринимает возрастание напряжения. Сохранение недавно появившегося и еще хрупкого переживания себя целиком зависит от наличия полностью удовлетворяющего объекта. Когда происходит отсрочка удовлетворения, надвигающаяся фрустрация придает все более агрессивное качество способности к действию Я. Приказы для объекта появиться становятся все более громкими. Если то не дает результата Я переполняется агрессией и деструктивностью по отношению к тому, кто воспринимается как источник фрустрации (объект). Возникает тенденция к разрушению образа объекта. На этой стадии выносимость фрустрации крайне низка и каждое восприятие потери объекта приносит с собой утрату восприятия себя и его дифференцированности.

Таким образом, агрессия как восприятие и психически представленное поведение возникает вместе с появлением Я и служит для него первоначальным способом восприятия фрустрации. Тэхкэ указывает, что полная зависимость дифференцированности от восприятия наличия удовлетворяющего объекта наблюдается в клинической работе с шизофреническими пациентами сразу же после восстановления дифференцированности их восприятия.

Устойчивость восприятия хорошего объекта ( для того, чтобы возможно было сохранять дифференцированность между я и объектом) должна быть сделана менее зависимой от изменяющегося поведения объекта. Это достигается за счет создания двух наборов объектных представлений – абсолютно хороший и абсолютно плохой. Один объект – удовлетворяющий, другой – фрустрирующий, реальная мать – колебание этих двух образов. Такое расщепление по мере созревания психики сопровождается появлением в ней интроектов объекта. Интроект – это сохранение восприятия психического присутствия приносящего удовлетворения объекта, даже если объект отсутствует или действует фрустрирующим образом. При помощи создания интроекта младенец остается психологически живым ( т.к. есть с чем сохранять дифференцированность образа себя – есть ощущение хорошего объекта). Параллель к сказанному можно найти в терапии шизофренических пациентов, когда решающим достижением становится создание интроекта терапевта в психике пациента. Установившийся интроект не способен долго заменять реальный объект, когда все ключи к удовлетворению по сути принадлежат матери. Здесь помогает проекция – представления о фрустрации связываются с абсолютно плохим объектом.

Так, в психике ребенка появляются образы внешнего объектного мира, которые делятся на плохие и хорошие. Матери фрустрируют своих младенцев так же полно, как и удовлетворяют, и, хотя и очень искаженно, но оба образа объектов представляют основанную на реальности и адаптивную информацию внешнего мира. Таким образом, за счет существования трех психических операций: проекция, интроекция и отрицание и за счет наличия двух пар образов – удовлетворенное я - хороший объект и фрустрированное я – плохой объект, ребенку удается поддерживать ощущения себя во взаимодействии с окружающим миром. На данном этапе возможны маниакальное, параноидное и депрессивное решение. Более подробное описание не входит в задачи данной работы, однако, целесообразно будет охарактеризовать параноидное решение, поскольку, как можно допустить, оно характерно для пациентов накануне входа в кататонический ступор или сразу же после выхода из него.

Параноидное решение наблюдается в случае отношений мать-ребенок наполненных фрустрациями, где удовлетворений мало количественно и они нерегулярны. Так как любая фрустрация добавляет новый материал к образу плохого объекта, он будет становиться тем сильнее, чем больше фрустраций во взаимодействиях между матерью и младенцем. В это время образ хорошего объекта будет слабеть и его присутствие может оказаться под угрозой. Тогда переживание дифференцированности может сохраниться как существующее между я, которое идентифицируется со слабым образом хорошего объекта, и плохим объектом, который в этом случае становится преследующим, угрожающим и опасным. Это состояние, при котором все хорошее содержится внутри, а все плохое – снаружи. Однако его удается поддерживать лишь в том случае, когда все-таки извне поступают какие-то удовлетворения и образ хорошего объекта хоть и слаб, но есть. В том случае, когда удовлетворения от объекта утрачиваются, это приводит к фатальной утрате образа хорошего объекта, и дифференцированное восприятие между я и объектом больше не удается поддерживать, происходит регрессия к описанному ранее недифференцированному способу с утратой представлений о себе и об объекте. Клинический пример такой констелляции: когда человек на протяжении нескольких лет страдает параноидной формой шизофрении, и потом впадает в кататонический ступор.

Таким образом, если говорить прямо, психика пациента в кататоническом ступоре похожа на психику младенца от 0 до 8 месяцев, подобно тому, как психика невротика похожа на психику 3-6 летнего ребенка, а психика пограничного пациента по сути представляет из себя психику ребенка на стадии сепарации-индивидуации, в то время как психику более продвинутых психотиков со способностью образовывать реституционные симптомы и выходить из дедифференциации самостоятельно можно отнести к промежуточной группе между собственно психотиками и пограничниками, в силу отсутствия толерантности к тревоге застрявшими на стадии проективно-интроективных операций, что и ограничивает их своими частными галлюционаторно-бредовыми мирами.

4. 
   Известные попытки воздействия на кататонический ступор при помощи психоаналитического понимания
   

Так как регрессия при кататонии идет глубже, чем в других формах шизофрении, пациенты с утратой внутреннего переживания Собственного Я с недифференцированной психикой нуждаются в том, чтобы сначала была вновь восстановленна дифференцированность, прежде чем к ним станет возможным применение классических методик работы с шизофрениками.

Поэтому, несмотря на то, что с шизофренией работали много и активно с другими формами, примеров в литературе воздействия на кататоническую форму шизофрении крайне мало.

Большинство существующих современных методик работы с психотиками ( поддерживающая терапия Кернберга, современный психоанализ шизофренического пациента Спотница [12]) неприменимы к пациентам, находящимся в кататоническом ступоре, потому что они ориентированы на работу с пациентом, способным хоть к какому-то контакту, с пациентом, который использует речь и хоть в какой-то степени мотивирован на работу с аналитиком, т.е. на категорию амбулаторных психиатрических пациентов.

Однако среди психоаналитиков разных времен предпринимались как единичные, так и систематические попытки воздействовать на пациентов в кататоническом ступоре при помощи психоаналитических методов.

1. 
   Пожалуй, самый ранний пример такой попытки, который можно отыскать в литературе, относится к эксперименту Абрахама Брилла[2]: «Когда я работал в Цюрихе, Блейлер часто говорил нам, что мы можем с помощью внушения повлиять даже на тяжелого кататоника. Он приводил пример с собственной сестрой. Она жила в его доме на территории больницы, и я видел из своей комнаты, как она весь день монотонно ходила туда-сюда. Дети Блейлера, еще совсем маленькие, казалось, не обращали внимания на ее присутствие или использовали ее в качестве неодушевленного предмета, подобно стулу, поскольку им хотелось везде лазить. Она не проявляла эмоций, и у детей не возникало к ней эмоционального отношения.
   

Однажды, когда его сестра находилась в состоянии острого возбуждения, Блейлер поступил следующим образом. Он не хотел использовать силу и задумал повлиять внушением. Он рассказал, что работал час за часом, пока не уговорил сестру одеться и пойти с ним. Блейлер привел этот эпизод в доказательство наших возможностей.

Я почувствовал желание провести подобный эксперимент. Мне посоветовали избрать для этого молодую пациентку, но я заведовал мужским отделением. Юнг предложил мне попытаться осуществить замысел на одной из молодых пациенток с типичным кататоническим синдромом, находившейся в больнице около десяти лет. Она была избрана еще и потому, что родилась и воспитывалась до восемнадцатилетнего возраста в штате Кентукки, пока не заболела шизофренией. Тогда родители-швейцарцы поместили ее в Бургхёлцли, где она пребывала на получастном пансионе.

Мне пришлось заниматься с пациенткой около трех часов. Я обращался к ней на английском, льстил, пытался командовать, но не мог добиться реакции. Все это время мне помнился эксперимент Блейлера. По прошествии нескольких часов она посмотрела на меня и прошептала одно или два слова. Наконец послушалась, встала, приняла душ, оделась. Она оставалась нормальной в течение трех дней. Я приходил к ней на час каждое утро и проводил ассоциативный эксперимент. Но на четвертое утро медсестра сообщила мне, что пациентка впала в прежнее состояние.

Я не стал снова выводить пациентку из кататонического состояния. Повторить опыт стоило бы больших усилий. В конце концов мы всего лишь человеческие существа. Наши эмоциональные силы ограниченны, и мы хотим отдавать их в определенное время определенным людям. Опыт с фрейлейн Либкнехт был очень труден, но достоин осуществления. Я убедился, что могу делать то, что всегда считал невозможным, а именно — превращать кататоника в нормального человека. Конечно, превращение сохранялось недолго, но оно показало, откуда дует ветер. Уверен, вы сможете делать то же самое, если у вас есть интерес, знания, реальное желание».

2. 
   Значительный вклад в понимание и лечение кататонии внес Розен[4], разработавший так называемый «прямой анализ», в котором классическая психоаналитическая теория и техника значительно модифицированы.
   

Первые публикации Розена появились, когда психиатрия еще ориентировалась на физические методы лечения психозов, такие как инсулино-коматозная и электро-судорожная терапия.

В своей первой статье (1947) автор описал прямой психоанализ как «метод снятия острого кататонического возбуждения».

По мнению Розена, патогномоничной неудачей любого психотика, у которого есть та или иная форма шизофрении, является неудача в ранних взаимоотношениях с матерью, «мать, с которой он пытается идентифицироваться, необходима, но ужасна». В одной из своих ранних статей Розен утверждал, что «шизофреник - это тот кто воспитывается женщиной, страдающей извращением материнского инстинкта».

Позднее он говорит о «раннем материнском окружении», точнее, об «актуальной матери» как об источнике эволюционной неудачи шизофреника. Смысл шизофрении как регресса, по Розену, заключается в том, чтобы « разыскать мать, которую он знал», а каждая фаза психоза рассматривается как переживание некоторых аспектов взаимоотношений «ребенок-мать».

Таким образом, продолжить задержанное эволюционное развитие шизофреника, на каком бы уровне регрессии он ни находился, возможно, став для него «новой матерью», и вступив с шизофреником в новые отношения.

Как метод лечения шизофрении, и в том числе кататонии ( которую Розен выделяет в отдельную фазу шизофрении со своими особыми характеристиками и «лейтмотивами»), прямой анализ Розена базируется на концепции «приемных родителей», лечение каждого больного проводится в маленьком домике или квартире, обслуживаемой тремя или четырьмя ассистентами, при чем совместная жизнь персонала и пациента напоминает семейные отношения.

Психиатру определяется роль «приемного родителя». Для компенсации недоброжелательности подлинной «плохой матери», он должен действовать как «хорошая мать». Психиатр берет на себя ответственность за принятие неоинфантильного психотика и за перевоспитание этого «неомладенца», как за реального ребенка. Поначалу Розен считал, что психиатр должен искренне любить своего пациента, чтобы достичь цели «воспитания» - выхода из психоза. Однако позже он говорил, что достаточно вести себя как любящий приемный родитель, так как психотик реагирует на утверждение «я люблю тебя», как невротик – на реальное проявление этого чувства.

Таким образом, основным лечебным фактором в прямом анализе является осуществление роли хороших родителей. Ассистенты должны заботиться о своем подопечном и оберегать его круглосуточно. Это касается не только его физического благополучия, но и психических потребностей, выражающихся вербально и не вербально в манифестном содержании психоза.

На самих лечебных сессиях, которые протекают в виде беседы психиатра с пациентом, техника поведения психиатра существенно отличается в зависимости от того, какой фазе соответствует регрессия пациента. В данном случае нас интересует способ обращения с пациентами в кататоническом ступоре( 6-я фаза, шизофрения, кататоническая форма). «Здесь обычно инициативу берет на себя психиатр. Он может произнести короткий монолог с объяснениями или интерпретациями некоторых аспектов психотического манифестного или скрытого содержания. Ответной реакцией пациента может быть принятие информации или её опровержение, молчание, взрыв веселья, агрессивное поведение и др». Очень важно во время сессии опираться на собственные чувства, пробуждаемые реакциями пациента, подобно тому, как это происходит во взаимоотношениях матери и младенца. Сам автор утверждал, что он использует сознательно те или иные приемы не чаще, чем это делает родитель при воспитании ребенка. Таким образом, спонтанность, гибкость и ориентация на свои отклики на пациента являются первоочередными принципами. В лечебной сессии должно происходить ослабление воздействия «плохой матери», и вводится влияние хорошей матери. Это достигается через процесс, описанный как «имитация – инкорпорация – идентификация». Это достигается за счет манеры поведения врача – доброжелательное, но не навязчивое, заботливое, но не преследующее, спокойное и принимающее.

Одним из технических приемов прямого анализа являются так называемые «прямые интерпретации», когда объяснение тех или иных аспектов поведения пациента объясняется через его ожидания относительно «матери». Например, «Вы заторможены и вялы, потому что Вы хотите, чтобы мама уделила Вам больше внимания и дала больше любви».

Базисом для этого процесса служит явление переноса. Фрейд считал, что при психозах не бывает переноса. Розен, напротив, утверждает, что перенос – характерная особенность больных шизофренией. Он определяет перенос как «тенденцию искать и находить мать, которую ты знал, в людях и объектах, которые очевидно не являются матерью», таким образом, быть «хорошим родителем» для пациента означает последовательный отказ от принятия на себя роли трансферентного объекта.

Важно отметить, что после выхода пациента из состояния кататонического ступора либо из другой фазы психоза, Розен не считал лечение завершенным. Согласно его теории, вылеченный психотик, прежде чем он достигнет желаемого «нормального уровня», переходит в фазу неоневротика. Если критерием выхода из психоза является успешная идентификация с «матерью» ( роль которой выполняет терапевт), то на следующем этапе лечения задачей становится достижение удовлетворительных отношений с «отцом», роль которого на себя по-прежнему берет психотерапевт. Эта мысль очень напоминает идею Тэхкэ о продолжении задержанного эволюционного развития.

3. 
   Важный вклад в понимание процесса переноса при кататонии (и других видов шизофрении) внесли Розенфельд [9]и Сирлс – они описали так называемый трансферентный психоз.
   

Фрейд [15] придерживался взгляда, что перенос не имеет места при нарушениях, называемых им «нарциссическими неврозами» (функциональные психозы). Он считал, что психотическая психопатология представляет собой, по крайней мере частично, возврат к очень раннему уровню функционирования психики, тому уровню, при котором способность относиться к окружающим и любить их, отделяя от собственной личности, еще не развилась. Отсутствие интереса к внешнему миру у больных психозом объясняют как наступление возврата (регрессии) к раннему «нарцистическому» уровню. Абрахам [1] также считал, что при шизофрении явление переноса отсутствует.

Розенфельд наблюдал явления переноса у пациента с кататонической шизофренией, и доказал, что перенос все же имеет место при психозе. Салливан, Федерн, Сирлз, Розенфельд, Балинт, исходя из разных теоретических предпосылок, пришли к отрицанию того, что на ранних стадиях психологического развития (на которые, как они считают, возвращаются больные шизофренией пациенты) у больных совершенно отсутствует интерес к другим людям[4].

Так, Розенфельд пишет о кататоническом ступоре [9]: «Здесь мы имеем дело не с отсутствием переноса, а со сложной проблемой распознавания и интерпретации явлений шизофренического переноса». Действительно, сложно заподозрить перенос в пациенте, который совершенно недоступен контакту, молчит и зачастую не смотрит на собеседника.Он объясняет эту трудность тем, что «как только наиболее глубоко регрессировавший шизофреник приближается к любому предмету любви или ненависти, он, по видимому, начинает испытывать затруднения в своем отношении к этому предмету…. это проливает некоторый свет на перипетии маленького ребенка в его попытках различения «я» и «не я». Та точка зрения, что в отношении больного психозом к своему врачу присутствуют ложные идентификации и обманчивые идеи, подвергалась дальнейшей разработке в работах Сирлса, Литла и Балинта, которые, к сожалению, не переведены на русский язык.

Розенфельд писал, что даже совершенно погрузившиеся в себя кататонические шизофреники после восстановления рационального восприятия могут обнаруживать достаточно ясное понимание событий, связанных с их болезнью и вовлекших в нее других людей. «Не вызывает сомнения и то, что ненормальное поведение таких больных часто возникает именно как реакция на восприятие ими сознательных или бессознательных установок других». Розенфельд показал, что и врачи, и обслуживающий персонал лечебного учреждения несомненно занимают свое место в содержании нарушенных мыслительных процессов пациента. Подробные клинические данные, приводимые Сирлсом, Розенфельдом и др. (например, Fromm Reichmann, 1950), показывают, что такие мыслительные процессы представляют повторение более ранних межличностных отношений. Приводя пример истории болезни пациента, страдавшего хронической шизофренией, Сирлс пишет: «Процесс дифференциации в функционировании его эго протекает столь слабо, что не столько пациент стремится ощутить то, что психотерапевт напоминает ему отца или мать (или кого то еще из раннего периода своей жизни), сколько его мысль, связанная с психотерапевтом, действует на основе несомненного положения, что последний и есть его отец или мать».[4]

Также Сирлз и Розенфельд указывают, что одной из главных причин недооценки роли переноса при кататонии и других форм шизофрении является тот факт, что требуется очень много времени, чтобы перенос не только достаточно дифференцировался, но и достаточно интегрировался и стал предельно отчетливым, чтобы его можно было очертить.

Так же как Фрейд считал, что при лечении невротиков внутренние проблемы, являющиеся причиной невроза, концентрируются в аналитическом процессе в виде «трансферентного невроза» [16], Розенфельд [9]и Сирлс [4]полагают, что при работе с шизофрениками формируется «трансферентный психоз», подчеркивая, что « перенос имеет место даже в ситуации, в которой психотерапевт не ощущает никакой связи с пациентом», что и имеет место при лечении кататоников.

Здесь Сирлс подчеркивает, что существенно важно для определения типа психоза и перспектив лечения контрпереносное восприятие со стороны врача. Он связывает каждый из типов «трансферентного психоза» с определенными разрушающими моделями (стереотипами) семейных отношений (часто искаженными в сознании больного и неверно им истолкованными). В данном случае Сирлс оказывается в одном лагере со сторонниками «семейного» происхождения шизофрении. Розенфельд [9]утверждал, что воспроизводимое в лечебной ситуации – это, в действительности, не ситуация «родитель- ребенок», а лишь версия такой ситуации, искаженная детской фантазией, что весьма напоминает ситуацию при неврозе.

Также Розенфельд указывает, что отношения больного психозом со своим психотерапевтом могут оказаться весьма напряженными. В этом контексте понятие «трансферентного психоза» может оказаться весьма полезным. И чем глубже уровень регрессии пациента, страдающего психозом, тем более глубоким и тотальным будет трансферентный психоз.

Таким образом, у больных кататонической формой шизофрении наблюдаются переносы, эти переносы поддаются интерпретации и пациент может реагировать на подобные истолкования.

1.4.4. По наблюдениям Салливана [10], за отталкивающим поведением больного кататонией стоит чувство глубокой безнадежности и отвержение всяких человеческих отношений. В случае больных с мутической кататонией он установил, что они крайне чувствительны к внешним воздействиям, и поэтому лучше прервать терапевтический сеанс прежде, чем у терапевта возникнет чувство злости или собственного бессилия, что впоследствии подтверждали и сами пациенты [10]. Салливен указывал на многочисленные невербальные связи больного в кататоническом ступоре с его окружением и их значение для передачи аффективно обусловленных установок, прежде всего страха, нетерпимости или отвержения в рамках отношений между терапевтом и пациентом. На основании этого он пришел к выводу, что речь здесь идет о некотором компоненте прежней, отчасти невербальной коммуникации между матерью и ребенком, которая сохраняется и в дальнейшем вновь дает о себе знать в терапевтической ситуации.

Терапевт, таким образом, должен стремиться к пониманию психического фона и мотиваций психотического переживания и поведения.

Возникновение невербальных способов коммуникации у больного кататонической формой шизофрении в ходе долговременной терапии наблюдал Сирлз. Пациенты проявляли особую чувствительность и восприимчивость к отдельным относящимся к терапевту, но самим им не осознаваемым или временно недоступным процессам, но выражали их как аспекты собственной персоны, а не как проявления своего терапевта, например, в виде необычных движений или причудливых поз, высказываний по поводу своего состояния или же в виде галлюцинаций.

5. 
   Методика работы с наиболее регрессировавшими пациентами, утратившими дифференцированное восприятие между представлениями о себе и об объекте, по Тэхкэ
   

Так, разные авторы, пытавшиеся работать с пациентами в кататоническом ступоре, подчеркивали различные важные аспекты психоаналитического взаимодействия и необходимостью в существенной модификации техники по сравнению с классической. Розен акцентировал внимание на том, что необходимо стать новыми, лучшими родителями для пациента и обеспечить его большим количество разнообразных систематических удовлетворений, стать для него абсолютно хорошим и приносящим удовольствие фактором; Розенфельд подчеркивал особый характер переноса кататонических пациентов – отношения, в которые он вступает с терапевтом, являются по сути трансферентым психозом. Салливан указывал, что в этом трансферентном психозе огромную роль играют в первую очередь невербальные проявления отношений.

Все эти важные условия и особенности работы с наиболее регрессировавшими пациентами наиболее интегрированно и систематизированно описаны у Тэхкэ[13].

Пользуясь его концептуальной схемой, мы будем характеризовать пациентов в кататоническом ступоре как людей, утративших дифференцированность между представлениями о себе и об объекте. Регрессия происходит к субъективно-допсихологическому уровню существования (с переживанием психологической смерти), причем в подобном регрессивном состоянии при взаимодействии пациента с каким-либо объектом оживляются неудачи его травматического периода – неудачи симбиоза в ранних отношениях младенец-мать. Эта регрессия связана с тем, что, вероятно, в периоде младенчества пациенту не было обеспечено достаточное количество разносторонних связанных с уходом удовлетворений.

Поэтому первой главной задачей аналитика при работе с пациентом в кататоническом ступоре является восстановить дифференцированность представлений о себе и об объекте, это возможно осуществить, став представленным в мире пациента в качестве хорошего внешнего объекта, делая таким образом диалог возможным и снова делая пациента психологически живым.

После того, как эта цель будет достигнута, необходимо будет обеспечить защиту и сохранение этой дифференцированности ( создать в психике интроект хорошего образа аналитика), и в дальнейшем возможно станет способствовать дальнейшей структурализации пациента.

Рассмотрим более подробно, за счет каких средств и технических процедур Тэхкэ предлагает достигать поставленные задачи.

Восстановление диалога

Задача этого этапа терапии - создать «терапевтический симбиоз» – стать представленным в мире переживаний пациента, войти в мир его переживаний. Это достигается за счет того, что аналитик становится новым абсолютно хорошим удовлетворяющим объектом, поставщиком удовлетворения. Аналитик должен поставлять пациенту достаточное количество приятных, успокаивающих, ослабляющих напряжение переживаний, аналогичных тем, которые мать поставляет ребенку в здоровом симбиозе. «Представляется крайне важным осознать, что обеспечение переживаний удовлетворения является единственным путем приближения к недифференцированной психике, для того чтобы вступить в нее в качестве структурообразующего и таким образом способствующего развитию элемента». Удовлетворение – единственный язык, воспринимаемый и признаваемый до появления переживания Собственного Я, а также после его вторичной утраты вследствие регрессии.

Поскольку при столь глубокой регрессии у пациента исчезают представления о себе, аналитик не может пользоваться таким инструментом, как эмпатия. В этот период терапии он вынужден опираться на свои комплиментарные отклики, подобно тому, как это делает любая мать, ухаживающая за своим психически еще недифференцированным младенцем. Они включают в себя импульсы сохранить пациента живым, заботиться о его базисных потребностях, беспокойство за него.

Что представляют из себя эти «предоставления удовлетворения»? как их осуществлять? Стоит ли прямо заботиться о клиенте, кормить его, ласкать, умывать и одевать потеплее, дарить ему игрушки, говорить с ним сюсюкающим тоном, как этого велят комплиментарные отклики?

Тэхкэ отвечает на этот вопрос отрицательно, и подчеркивает, что все-таки косвенные и символические способы удовлетворения представляются предпочтительными даже при обстоятельствах наиболее глубокой регрессии. Клинический опыт показал, что попытки прямо ухаживать за пациентом, становясь буквально новым и лучшим родителем для него, наоборот приводят к отвержению, потому что пациент тогда склонен сильнее интенсифицировать уход аналитика. Мужчина или женщина шизофреники являются взрослыми людьми, и к ним следует относиться соответственно и уважать их как таковых. Соответственно, необходимое удовлетворение симбиотических потребностей глубоко регрессировавшего шизофренического пациента должно осуществляться таким образом и в таких формах, которые будут в принципе приемлемы для среднего человека его возраста.

Главная форма символического удовлетворения пациента на данном этапе – представлять текущую реальность для пациента.

Это означает абсолютную честность и избегание всякой ролевой игры и притворства в отношении к пациенту. Это возможно лишь при полной преданности аналитика и его абсолютной доступности для пациента в течение проводимого с ним времени. «Никакой притворный интерес, никакие уловки, ничто искусственное не будет срабатывать».

Обеспечить удовольствие от удовлетворения удается при помощи использования аналитиком речи.

Согласно Тэхкэ, «пока в психике пациента отсутствует переживание дифференцированного Собственного Я, аналитику некому адресовать свои слова. На этой стадии - восстановления диалога - их значимость заключается не в их содержании, а в том, что они являются источником удовлетворения как части приятного воспринимаемого потока, исходящего от аналитика как нового симбиотического фактора. Поэтому конкретная природа слов на этом уровне переживания делает их подходящими для представления символического удовлетворения ранних потребностей, включающих в себя поглощение и получение[13]. Но это не значит, что не имеет смысла, что говорить пациенту. Принципиально важно, чтобы аналитик использовал свой вербальный аппарат по-настоящему коммуникативным образом. Поэтому главное в речи аналитика – это говорить наиболее искренне, т.е. так, чтобы абстрактное содержание слов, которые адресует аналитик, совпадало с его эмоциональным состоянием, именно это придает речи наполненность смыслом, без которой человек не может чувствовать, что говорит искренне. Глубоко регрессировавший пациент воспринимает слова через то, как они были сказаны, через их тон и мелодию, а не через их абстрактное содержание.

Тэхкэ утверждает, что если действовать подобным образом, у пациента будут накапливаться ощущения удовольствия от удовлетворения его потребностей, и в какой-то момент именно присутствие аналитика станет источником удовольствия, и это будет знаменовать собой достижение ситуации «терапевтического симбиоза». Сонастроенное присутствие такого симбиотического фактора порождает атмосферу благоденствия, теплоты и безопасности.

Постепенно за счет поставления удовольствий, когда произойдет накопление их критической массы, пациент станет способен синтезировать образ аналитика как катектированный внешний объект, и таким образом, произойдет восстановление диалога между объектом и Я (как только появился объект – появилось и я, это две части одного целого, мир снова стал дифференцированным). Индикатором такой констелляции является смена откликов аналитика с комплиментарных (материнская озабоченность состоянием своего нездорового младенца) на эмпатические отклики ( внезапно чувство одиночества аналитика отступает, в комнате находятся два психологически живых человека, пациент, который находился вне контакта, теперь показывает, что он живо осознает присутствие аналитика и часто демонстрирует удивительно ясное понимание реальности). Тэхкэ указывает, что это «очень трогательное и вознаграждающее переживание для аналитика, в котором переплетаются чувства радости, нежности и гордости».[13].

Защита дифференцированности

Основная сложность этого этапа лечения заключается в уязвимости образа аналитика как абсолютно хорошего. Ни один человек не может быть абсолютно хорошим, и рано или поздно в лечении наступает такая стадия, когда на уход аналитика пациент склонен реагировать агрессией, вызванной фрустрацией; также заражение абсолютно хорошего образа аналитка может происходить оживляющимися инфантильными интроектами.

У таких пациентов нет способности переносить свою агрессию, нет толерантности к тревоге. Именно их неспособность совладать с непреодолимой агрессией с помощью существующих структур породила фатальную регрессию, приведшую в результате к деструкции их самостных и объектных переживаний.

Поэтому для повышения толерантности к собственной агрессии и к тревоге необходимо создавать успокаивающие и регулирующие напряжение интроективные переживания. Главная причина низкой толерантности к фрустрации и тревоге у шизофренического пациента – специфическая нехватка у него хороших представлений об объекте в целом, включая интроективные переживания регулирования напряжения и стимулирования безопасности.

Поэтому очень важно, чтобы аналитик оказался в состоянии совладать с агрессивными импульсами пациента, и не был напуган ими. Аналитик, спокойно встречающий агрессию пациента, представляет хорошую модель для успокаивающей, регулирующей напряжение и стимулирующей безопасноть интроекции.

При этом злокачественные и преследующие внутренние объекты, порожденные переживаниями пациента с его самыми ранними эволюционными объектами, сами по себе никуда не исчезнут, но они постепенно будут нейтрализовываться и декатектироваться в процессе терапии.

«Каждый раз, когда аналитик переживается как способный спокойно и твердо выносить недостаточно связанные агрессивные импульсы пациента, справляться с ними и контролировать их, он оказывается сильнее, чем агрессия пациента, и сильнее чем его (пациента) «абсолютно плохие» внутренние объекты»[13].Его образ оказывается нелегко разрушить или обратить в плохой. Вместо этого он показывает себя более сильным и могущественным, чем деструктивные силы или внутренние персонажи пациента, устойчиво поддерживая дифференцированное переживание и таким образом принося пациенту огромное облегчение.

Когда в результате такого взаимодействия появилась минимальная толерантность к тревоге, пациента можно считать надежно вышедшим из кататонического ступора и продолжать с ним лечение по основным стандартным принципам работы с психотиками (например, как это описано у Спотница).