диплом. Исследование психиатрических и психоаналитических взглядов на синдром кататонического ступора
 Скачать 164.53 Kb.
|
|
РАЗДЕЛ 3 ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ Начало Во время первого сеанса я столкнулась с группой чувств, которые можно разделить на три подгруппы: «странно», «провал», «непонятно», чувство отсутствия субъекта в психике; ранее я сталкивалась с ним при взаимодействии с пациентами в глубокой степени старческого слабоумия с разрушением ядра личности, другими кататониками либо детьми с ранней детской шизофренией. Такие чувства никогда не возникают при общении с невротиками, пограничными пациентами или даже большинством пациентов-психотиков; оно связано с отсутствием ощущения, что взаимодействуешь с личностью, которую можно найти изнутри в её мире переживаний и понять за счет серий временных информативных идентификаций и сравнения своего эмоционального и чувственного опыта с их историей, т.е. с помощью эмпатии. Несмотря на стремление обращаться к пациенту как к личности и субъекту, как такового субъекта найти в собеседнике не удается. Это заставляет предположить, что, вероятно, в данном случае мы столкнулись с психикой, в которой произошла утрата дифференцированного восприятия с разрушением и регрессивной утратой представлений о себе и об объекте. 2) специфическое чувство озабоченности состоянием моего визави, усиленное желание понять, что с ним происходит, желание позаботиться о нем, в том числе и о его физическом состоянии: желание сделать ему уютно, удобно, сыто и тепло. Я квалифицирую эти чувства как комплиментарные отклики, по Тэхкэ. Комплиментарные отклики – это то, как может чувствовать себя объект на той стадии эволюционной задержки, вызванной регрессией, которая характерна для данного уровня патологии. Эти чувства похожи на то, как может чувствовать себя мать, ухаживающая за младенцем. 3) чувство тоски, трагедии, безысходности от впечатления заброшенности и унылой отрешенности моего нового пациента. Я предполагаю, что это более специфическая разновидность комплиментарных откликов, которая сигнализирует мне о неудачах симбиотического периода пациента ( заброшенный, покинутый, ненужный). Тэхкэ указывает[13], что именно точное схватывание аналитиком отличия между 2 и 3 равнозначно пониманию крайне ранней эволюционной неудачи пациента, а также его эволюционных потребностей, которые не были удовлетворены и для удовлетворения которых аналитику следует представлять себя в качестве нового эволюционного объекта. На основе сравнения своих чувств и происходящего с описанием методики работы Тэхкэ с наиболее регрессировавшими психотическими пациентами[13], я предположила, что в данном случае я столкнулась с переживанием недифференцированной психики, у пациента отсутствует переживание себя и своей отделенности от остального мира объектов, он регрессировал к допсихологической стадии существования. Для того, чтобы смочь быть полезной ему, мне следует в первую очередь восстановить диалог с ним, войти в его мир переживаний в качестве нового эволюционного объекта. Для этого нужно обеспечить его достаточным количеством представлений об удовольствии. Для того, чтобы это стало возможным, мне следует опираться на свои комплиментарные отклики подобно тому, как это делает мать, когда ухаживает за младенцем, все время стараясь понять, что ей следует сделать для того, чтобы адекватно позаботиться о нем в соответствии с его текущими потребностями. Но поскольку в шизофренической регрессии в отношениях с аналитиком возрождается не нормальный, а нарушенный симбиоз, моя озабоченность будет более напряженной, и к ней неизбежно будут примешиваться мрачные настроения горя, безысходности и тоски. Установление терапевтического симбиоза и восстановление дифференцированности Далее, я могу допустить, что на втором и третьем сеансе происходило следующее: Я смогла стать для пациента новым приносящим удовлетворение, и следовательно, хорошим объектом. Это стало возможно за счет того, что я спонтанно использовала свои комплиментарные отклики – озабоченность состоянием пациента и желание помочь ему. Вместо того, чтобы реализовывать побуждения «спасти» пациента, я осознавала комплиментарную природу данных побуждений и использовала их для того, чтобы обеспечить для клиента не прямое, а символическое удовлетворение его ранних потребностей в любви и заботе. Я старалась обеспечивать пациенту достаточное количество представлений об удовлетворении. Ими стали предложения и слова, представлявшие для пациента его текущую реальность. Я сказала ему, кто я, кто он, объяснила и показала, что происходит между нами, описала ему его. Можно допустить, что именно эти фразы и стали необходимым сырым материалом представлений, из которых стало возможно разделение на представления о себе и о его новом объекте. Когда я говорила пациенту о нём, описывала ему его, рассказывала о себе, это вызывало у него удовольствие, которое выражалось в виде улыбки. Улыбка – индикатор удовлетворения. Темы, приносившие удовольствие пациенту, были разнообразными и разносторонними, каждый новый сеанс интерес и улыбку вызывали разные темы. Также пациент стал способен отличать меня от других. Увидев меня в отделении, он направлялся ко мне. Когда я приглашала его в кабинет для начала сеанса или просила что-либо сделать, он легко выполнял мои просьбы, хотя обычно ему свойственно не подчиняться ничьим инструкциям или активно противодействуя или застывая на месте и просто не выполняя просьбу. Встретив меня перед началом 3 сеанса, поцеловал. Я предполагаю, что он стал способен отличать исходящие от меня восприятия от всех остальных, и они стали для него специфическим, личным источником и поставщиком разнообразных удовольствий, т.е. начала происходить своеобразная сонастройка, качественное соответствие. Подобная сонастройка подобна той, которая происходит в симбиозе между матерью и младенцем, поэтому Тэхкэ называет её этапом установления терапевтического симбиоза [13]. В результате нашего взаимодействия изменилось поведение пациента: оно стало более осмысленным, появились признаки того, что он небезразличен к реальности, появился интерес ко мне и жизни в отделении в целом. Об этом косвенно свидетельствуют и мои отклики, на которые, как подчеркивает Тэхкэ[13], только и может полагаться аналитик: прилив радости, счастья и энегрии, удовольствие от взаимодействия. Во время 2 и 3 сеансов были отдельные моменты по нескольку минут, которые позволяют допустить, что, по-видимому, восстановление дифференцированного восприятия себя и объекта произошло: на меня смотрела личность с осмысленным взглядом, хоть и молчаливо, но он демонстрировал понимание реальности, в комнате действительно «присутствовали два живых человека»; я точно видела и чувствовала: он меня понимает, он есть, он жив, у меня это вызывало прилив интенсивных трогательных чувств, благодарности и любви, в это время озабоченность состоянием пациента отступала и происходила смена откликов – я чувствовала заинтересованность им и способность понять его. Данная интерпретация хода лечебного взаимодействия согласуется с описанием Тэхкэ [13] о восстановлении дифференцированности в психике пациента: « когда пациент впервые становится способен синтезировать образ аналитика как катектированный новый внешний объект в своем мире переживаний, это восстанавливает диалог между Я и объектным миром, по крайней мере, на данный момент. Такое событие мгновенно и сопровождается изменением в односторонней констелляции лечебной ситуации. Внезапно чувство одиночества аналитика исчезает, в комнате находятся два эмпирически присутствующих человека. Пациент, который находился вне контакта, теперь показывает, что он живо осознает присутствие аналитика. Такой эволюционный скачок сильно отражает на эмоциональных откликах аналитика на пациента: возникают чувства радости, нежности и гордости, обусловленные генеративной комплиментарностью аналитика в качестве нового эволюционного объекта пациента»[13]. Моя интерпретация материала указанных сеансов согласуется с данными Розена [4], который указывает, что при работе с пациентом в кататоническом ступоре ( 6 фаза психоза), необходимо стать для пациента новым лучшим родителем и стремиться удовлетворить инфантильные потребности младенца в пациенте. При этом важно действовать спонтанно, гибко и ориентируясь на свои чувства и побуждения, порождаемые поведением и реакциями пациента. Оценка попытки влияния на кататонический ступор Абрахама Брилла[2] Здесь уместно произвести попытку оценки случая выведения пациентки из кататонического состояния, приведенного в части 1 данной работы. Можно предположить, что во время трехчасового диалога терапевта с пациенткой, во время которого он бомбардировал её лестью, увещеваниями, просьбами и командами, словом, попыткой повлиять на неё, ему удалось стать представленным в мире переживаний этой пациентки. Словесное общение и интерпретации аналитика пациентка воспринимала в качестве конкретного или символического удовлетворения. За три часа смогла накопиться их критическая масса, из которой разделились представления о себе и об объекте. Однако вскоре произошел рецидив – повторная регрессия, скорее всего, из-за того, что достижение возврата дифференцированности – это далеко не завершение терапии, и не возврат к «нормальности», как утверждает Брилл, а лишь первый специфический шаг, который необходим в работе с наиболее регрессировавшими психотическими пациентами ( Тэхкэ). Затруднительные моменты в понимании первого этапа терапевтического процесса На этом этапе возникло первое затрудняющее нашу успешную работу обстоятельство: я не была до конца уверена в том, что первая цель терапии достигнута, и у пациента произошло восстановление переживания себя и объекта, которое, безусловно, еще оставалось хрупким и уязвимым. Оно было связано с рядом причин: Четко распознать возврат дифференцированности мне помешало сомнение, связанное с первым опытом подобной работы; где любое проявление или изменение состояния пациента позволяет лишь что-либо предполагать, но не утверждать; Возвращение переживания себя у пациента произошло гораздо раньше моих ожиданий – за 3 сеанса вместо месяца, как я ожидала; У меня были крайне нереалистичные представления о том, как произойдет «выход из кататонического ступора»: на основании описания эксперимента Абрахама Брилла и слышанного, но не виденного случая с Барановой, описанного в главе «Введение». Я ожидала, что в какой-то момент работы пациент внезапно клинически станет абсолютно нормальным: у него появятся правильная речь и мышление, он станет упорядоченным в поведении, будет легко и свободно общаться и его можно будет выписать из стационара; будто «очнется ото сна». Теперь я предполагаю, что «выход из состояния кататонического ступора» происходит не к точке нормальности, в которой человек пребывал до болезни, а тому состоянию психики, которое было непосредственно до роковой регрессии к допсихологическому состоянию. И поскольку данный пациент до входа в ступор страдал параноидной формой шизофрении на протяжении 15 лет, с юношеского возраста, у него уже был выраженный апато-абулический дефект, выраженная негативная симптоматика, и выйти он мог только в глубоко дефектное состояние, а не в состояние полной психической нормальности, как я себе представляла. Это согласуется с данными Розена[4], который указывает, что выход из ступора ( 6 фазы психоза)– это не выздоровление, функционирование пациента все еще остается ни низком уровне адаптации, и с ним предстоит проводить еще длительную терапию. Доказательством того, что восстановление дифференцированного состояния с разделением образов себя и объекта всё-таки произошло, служат следующие факты: в дальнейшем, начиная с 7 сеанса, у пациента начала проявляться фрустрационная агрессия. В концепции, которой мы придерживаемся ( Тэхкэ), «агрессия как восприятие и психически представленное поведение возникает вместе с появлением Я и служит для него первоначальным способом восприятия фрустрации», без наличия в мире пациента Я некому было бы испытывать фрустрацию и агрессию. Появление разделения объектного мира на хороший и плохой тоже возникают для защиты переживания себя, соответственно, если бы не было в психике субъекта, не было бы необходимости в создании манипуляций с объектами – хорошим и плохим. Если есть объект – значит, есть и я. 2) появление у терапевта эмпатических откликов – как отражение появления в психике пациента субъекта, которого возможно понять при помощи идентификаций с ним. Комплиментарные отклики сменились с озабоченности на заинтересованность. 3) изменение состояния пациента – впервые за полгода пребывания в стационаре появилась речь как при общении со мной во время сеансов, так и в отделении, стал возможен связный диалог при помощи жестикуляции; пациент стал более активным в поведении в отделении. Замечания о люцидной и онейроидной кататонии Указанные выше наблюдения за особенностями «выхода из ступора» моего пациента теперь позволяют мне считать, что люцидная кататония ( в отличие от онейроидной) представляет из себя крайнюю степень выраженности апато-абулического синдрома и по сути является терминальным, исходным состоянием при шизофрении. Таким образом, люцидная кататония и онейроидная – это совершенно не родственные явления, несмотря на их общее название и разительное сходство в проявлениях. Онейроидная кататония – это случай острой, но затянувшейся регрессии к состоянию недифференцированности, и выход из неё возможен спонтанный, в то время как люцидная кататония – это проявление сложно и медленно обратимой dementia praecox, к которой можно прийти только за годы непрерывного течения шизофрении с неуклонным нарастанием негативной симптоматики. Этот факт косвенно подтверждается в психиатрической литературе, где утверждается, что «при внешней схожести набора симптомов эти 2 состояния значительно различаются по течению. Онейроидная кататония — острый психоз с динамичным развитием и благоприятным исходом. Люцидная кататония, напротив, служит признаком безремиссионно протекающих злокачественных вариантов шизофрении». [5] Так, пациент, с которым проводилась описанная работа, принадлежит к категории лиц со вторичной люцидной кататонией, которая возникла как исход заболевания с длительным стажем – параноидной формой шизофрении на протяжении 15 лет. Рецидив После перерыва на выходные во время 4 сеанса я нашла пациента таким же отрешенным и пустым, как и в первый день. Нарастание негативной симптоматики в этот день я расценила следующим образом. По-видимому, в ходе 3 сеанса у пациента было восстановлено переживание себя и объекта, которое оставалось еще очень хрупким и целиком зависело от реального присутствия фигуры терапевта. Как указывает Тэхкэ, «Сохранение недавно появившегося и еще хрупкого переживания себя целиком зависит от наличия полностью удовлетворяющего объекта»[13]. Поскольку терапевта не было непривычно долго – перерыв между встречами составил 2 дня вместо 1 - пациент ощутил фрустрацию – отсутствие удовлетворения со стороны объекта, в котором он так нуждался. Фрустрация нарастала, поскольку терапевт не появлялся. Постепенно недавно возрожденное фрустрированное Я пациента переполнялось яростью, ненавистью и агрессией по отношению к источнику фрустрации – объекту, и его образ был разрушен, вслед за утратой образа объекта произошла утрата переживания себя пациентом. Произошел рецидив, пациент вновь регрессировал к безобъектному существованию. Смена эмпатических откликов на комплиментарные в этот день подтверждает этот факт. Данное событие можно считать доказательством причинно-следственной взаимосвязи между нашими встречами и его состоянием, т.е. доказательство влияния психоаналитического воздействия на него, поскольку никаких других факторов, которые могли повлиять на его состояние, не было - антипсихотические препараты он не принимал. Продолжение работы Затем, во время 5 и 6 сеансов, по-видимому, дифференцированное восприятие было вновь восстановлено, появилась речь как отражение появления мышления. На восстановление не потребовалось так много времени, как в первый раз, в силу предшествовавшего периода тесного взаимодействия – терапевтического симбиоза, где сонастройка уже произошла, и терапевт как объект был хорошо знаком пациенту. Попытки копирования, имитации терапевта в речи и поведении можно расценить как первые примитивные попытки идентификации. Появление фрустрационной агрессии Теперь, после того, как у пациента произошло восстановление дифференцированного восприятия между Я и объектом, он стал способен психически испытывать фрустрации. Это незамедлительно проявилось в виде недовольства пациента тем, что каждый день поле окончания сеанса я ухожу и покидаю его. Во время «ритуала провожания» я испытываю чувство вины, которое является откликом на состояние пациента – его лицо грустное, он выглядит колеблющимся и несчастным, кажется, что он не хочет меня отпускать, для него мой уход равнозначен покиданию, бросанию. Во время того, как объект ( терапевт) удовлетворяет пациента, его образ в психике пациента – хороший, когда же терапевт фрустрирует пациента, его образ становится вредоносным и плохим, и пациент направляет на него свою агрессию. Поэтому появление фрустрационной агрессии со стороны пациента угрожает сохранению в его психике образа хорошего объекта, и его нужно укрепить. [13] Я чувствовала, что во время прощания в коридоре ему необходимо было сказать что-то вроде « Вы злитесь и сердитесь на меня за то, что я ухожу, это нормально, я понимаю вас, но я не могу жить в отделении, я должна уходить, несмотря на то, что вы недовольны. То, что я ухожу, не значит, что я Вас бросаю. Вы дороги для меня, я не хочу причинять вам боль и недовольство, но ничего страшного, завтра я приду опять, не переживайте, вы сможете меня дождаться». Такие фразы способствовали бы созданию в психике пациента успокаивающих, снимающих напряжение и помогающих справиться с фрустрацией хороших интроектов терапевта. Я не говорила этого, несмотря на то, что чувствовала потребность в этом, видя несчастное лицо пациента, из-за назойливого присутствия санитара. Мне было неловко при постороннем третьем человеке говорить то, что обязательно подверглось бы насмешке, хотя сейчас я полагаю, что не оставлять пациента один на один со своей агрессией было чрезвычайно важно. Говорить успокаивающие и снимающие напряжение фразы, которые помогли бы пациенту вытерпеть мой уход, было необходимым для создания в психике пациента успокаивающих хороших интроектов, которые нужны как регуляторные структуры, которые позволяют молодому Я справляться с фрустрацией [13]. |