диплом. Исследование психиатрических и психоаналитических взглядов на синдром кататонического ступора
 Скачать 164.53 Kb.
|
|
Агрессия выходит на первый план Материал 7 и 8 сессий показывает, что в поведении пациента проявляются признаки недовольства и агрессии по отношению ко мне. Это проявляется в том, что пациент дрожит, хмурит брови, закрывает глаза так, чтобы не видеть меня, бывают периоды, когда его веки дрожат как от непереносимой боли и напряжения. После окончания сеанса, когда он провожает меня до выхода, его лицо имеет не просто мрачное, но уже яростное и грозное выражение. Всё это позволяет предположить, что он испытывает по отношению ко мне недовольство, ярость, агрессию. Вероятно, это происходит в силу тех фрустраций, которые я продолжаю ему доставлять. Тэхкэ [13] указывает, что основная сложность этого этапа лечения заключается в уязвимости образа аналитика как абсолютно хорошего. Эта уязвимость определяется несколькими моментами: Ни один человек не может быть абсолютно хорошим, в любых человеческих взаимоотношениях неизбежно присутствуют не только удовлетворения, но и фрустрации. Скорее всего, у пациента нет способности переносить свою агрессию, нет толерантности к тревоге. Именно его неспособность совладать с непреодолимой агрессией с помощью существующих структур породила фатальную регрессию, приведшую в результате к деструкции его психического мира [13]. Поэтому для повышения толерантности пациента к собственной агрессии необходимо создавать успокаивающие и регулирующие напряжение интроективные переживания. К этому относится успокоение и уверение пациента в моей преданности при расставании, которое ни разу не было вразумительно осуществлено в силу большого количества посторонних людей вокруг нас, в таких обстоятельствах проводить работу я не могла. Главная причина низкой толерантности к фрустрации и тревоге у шизофренического пациента – специфическая нехватка у него хороших представлений не только об объекте, но и об окружающем мире в целом. Негативное отношение к пациенту со стороны персонала отделения не способствовало его катектированию внешнего мира как представляющего доверие и расположение к нему. Вероятно, оставаясь в отделении после моего ухода, он сталкивался с большим количеством фрустраций: равнодушие, пренебрежение врачей и среднего и младшего медицинского персонала. Поэтому сохранить ощущение переживания себя он мог за счет применения стандартного для себя параноидного решения. В связи в восстановившейся дифференцированностью неизбежно вернулись, вновь пробудились исторически детерминированные, преследующие плохие объектные репрезентации пациента, «злобные инфантильные интроекты». Как известно из анамнеза заболевания, до погружения в кататонический ступор пациент 15 лет страдал параноидной формой шизофрении, при которой сохранить переживание себя субъекту удается за счет противопоставления Я, которое идентифицируется со слабым образом хорошего объекта, и плохим объектом, который в этом случае становится преследующим, угрожающим и опасным. Это состояние, при котором все хорошее содержится внутри, а все плохое – снаружи. Такое положение вещей удается поддерживать лишь в том случае, когда извне поступают какие-то удовлетворения. Возрождению параноидной позиции в психике пациента способствовало оживление большого количества злобных преследующих внутренних объектов, порожденных переживаниями пациента с его самыми ранними эволюционными объектами. Это оживление произошло спонтанно после восстановления дифференцированного переживания себя и объекта. Вероятно, чувства и отношения пациента ко мне на данном этапе лечения можно рассматривать ка проявление трансферентного психоза [9], отношения больного с психотерапевтом стали весьма напряженными - чем глубже уровень регрессии пациента, страдающего психозом, тем более глубоким и тотальным будет трансферентный психоз. Как указывает Тэхкэ[13], сами по себе плохие внутренние объекты никуда не могут исчезнуть, они могут лишь декатектироваться в процессе терапии, этому можно помочь, добавив к миру переживаний пациента хорошие интроекты. Поэтому то, что я продолжала приходить к пациенту и общаться с ним, несмотря на его негативное отношение, и при этом вела себя по-доброму во время сеансов, показывая хорошее к нему отношение, и продолжала обеспечивать его удовлетворениями от общения, я считаю правильной технической процедурой. Именно она позволила пациенту восстановить мой образ хорошего объекта на 9 и 10 сеанс. Далее, на 11 сеансе пациент вновь начал испытывать по отношению ко мне негативные чувства. На этот раз они были представлены страхом передо мной. Выражение его лица было испуганным, его поза выражала нежелание и страх приблизиться ко мне. Он старался держаться от меня подальше. Вероятно, он воспринимал меня как опасную, несущую угрозу фигуру. Интересно, что вся ситуация разыгрывалась без единого слова со стороны пациента, несмотря на то, что ему удалось передать мне самый реальный и ощутимый страх. Это согласуется с замечаниями Салливана [10] о многочисленных невербальных связях больного в кататоническом ступоре с его окружением и их значении для передачи аффективно обусловленных установок, прежде всего страха, нетерпимости или отвержения в рамках отношений между терапевтом и пациентом. Можно предположить, что он спроецировал в меня свою адресованную мне агрессию и стал ожидать её от меня. Предполагаю, что здесь в меня был спроецирован образ абсолютно плохого объекта, от которого нужно во что бы то ни стало защититься. После того, как в кабинет зашёл второй врач, агрессия была перенесена на его персону, и он стал абсолютно плохим, в то время как мой образ освободился от негативно заряженных импульсов и стал хорошим. Как указывает Тэхкэ, очень важно, чтобы аналитик оказался в состоянии совладать с агрессивными импульсами пациента, и не был напуган ими. Аналитик, спокойно встречающий агрессию пациента, представляет хорошую модель для успокаивающей, регулирующей напряжение и стимулирующей безопасноть интроекции. «Каждый раз, когда аналитик переживается как способный спокойно и твердо выносить недостаточно связанные агрессивные импульсы пациента, справляться с ними и контролировать их, он оказывается сильнее, чем агрессия пациента, и сильнее чем его (пациента) «абсолютно плохие» внутренние объекты». Его образ оказывается нелегко разрушить или обратить в плохой. Вместо этого он показывает себя более сильным и могущественным, чем деструктивные силы или внутренние персонажи пациента, устойчиво поддерживая дифференцированное переживание и таким образом принося пациенту огромное облегчение. Однако, мне не удалось остаться спокойной внутренне и не потерять самообладание. Я сама почувствовала сильный страх. Это было обусловлено включением в процесс работы контрпереносных реакций. Анализ контрпереноса при работе с агрессией пациента В те моменты, когда я чувствую, что пациент считает меня «плохой», меня начинает расстраивать, что я перестала быть хорошей для него, и я думаю, что, значит, я делаю что-то не так. Веду себя неправильно. Я думаю, как начать вести себя правильно. Я боюсь своей некомпетентности в вопросах работы с психозом. Я начинаю думать, что мой «хороший» образ не смог остаться стерильным, произошло заражение, я чувствую, что он воспринимает меня как плохую, и я вообще не понимаю, с чем это может быть связано, почему то, что я говорю, больше не вызывает у него удовольствия? Вместо того, чтобы попытаться понять как можно точнее, что происходит с пациентом в тот момент, когда он испытывает агрессию, я либо обижаюсь на него и расстраиваюсь из-за того, что он «перестал меня любить», либо начинаю сама испытывать страх вместе с ним. Первая сложность – обида, связана с моей личной тенденцией: мне всегда трудно выносить негативные чувства от человека после предшествовавшего периода гармоничных и благополучных отношений. То есть когда происходит смена любви на нелюбовь. Такой способ реагирования связан с личной историей и бессознательно детерминирован. Мне сложно быть для человека «плохой» и не любимой им. Сразу возникает желание понять, почему, за что он так ко мне относится и устранить негативное отношение. В работе с невротиками и пограничными пациентами я оказывалась способна осознать свой контрперенос и исключить его влияние из хода аналитического процесса, в данном же случае массивный натиск более архаичных и мощных переживаний большой интенсивности выбил меня из колеи и способствовал утрате терапевтической позиции. Вторая сложность – страх, вероятно, он связан с первым опытом психоаналитической работы с психотиком, когда напор сильных чувств сложно выдержать из-за архаичного и невербального характера[10]. Несмотря на то, что я знала, что агрессия появляется рано или поздно в терапевтических отношениях при работе с психотиками, я полагала, что она появляется гораздо позже, после длительного периода по крайней мере в несколько месяцев хороших, гармоничных и абсолютно добрых «симбиотических» отношений между терапевтом и пациентом. К появлению агрессии здесь и сейчас как к проявлению нормального хода работы я была не готова и скорее была склонна воспринять её появление как признак краха, я очень боялась этой агрессии, мне было сложно выносить её, быть её адресатом. На 12 сеансе можно обратить внимание на то, что отношение пациента ко мне вновь негативное, но с другой модальностью: уже не страх передо мной, и не грозная ненависть и ярость, не недовольство моими действиями; вместо этого плохое отношение ко мне со стороны пациента выражается в подозрительности, недоверчивости, ожидании преследования. Можно предположить, что смена модальностей плохого отношения ко мне со стороны пациента и, соответственно, «примерка» на меня различных вариантов образов абсолютно плохого объекта необходима с целью пройти в новых эволюционных отношениях и переиграть заново все варианты. По аналогии с тем, как на первом этапе терапии необходимо создать разнообразные и разносторонние представления об удовлетворении, здесь терапевту необходимо вытерпеть разнообразные виды агрессии. Каждый из этих видов представляет из себя своеобразный цикл. Также заметно, что пациент изначально относится ко мне как плохому объекту, априори сохраняя своё дифференцированное состояние по параноидному принципу между я и абсолютно плохим объектом. Предположительные причины прибегания к такому способу были описаны выше: это обусловлено личным опытом пациента, такой способ стал для него привычным; оживилось большое количество внутренних плохих, угрожающих и злобных интроектов из раннего детства пациента, которые проецируются на персон настоящего. Также это может быть связано с тем, что удовлетворения, получаемые пациентом слишком слабы в противовес всем фрустрациям, и образ хорошего объекта слаб: можно сравнить 1 час через день работа с терапевтом против 47 часов одиночества, заброшенности, а также пребывания в неблагоприятных бытовых условиях ( в условиях государственного стационара). В тех обстоятельствах, когда уже в начале сеанса я являюсь для него плохим объектом, приходится каждый раз убеждать его в своем расположении, что я не враг, а друг, успокаивать и вселять доверие. Это ясно демонстрируется на примере с баночкой сока. Он опасается, что я заберу баночку – я догадываюсь об этом и убеждаю его в обратном, успокаиваю его, говорю, что это только его сок и я не собираюсь причинить ему вред – он успокаивается и с облегчением ставит баночку. На уровне поведения и вербальной коммуникации я демонстрировала спокойствие и произносила фразы, способствующие созданию успокаивающих и снимающих напряжение интроектов, однако, это имело лишь кратковременный эффект. Скорее всего, это происходило за счет того, что мне было внутренне неприятно быть для пациента плохим объектом – вмешательство описанных выше контрпереносных реакций. Клиническая зарисовка из материала 13 сеанса показывает, что у пациента имеет место расщепленное переживание объектов – когда один из них воспринимается плохим, другой – хорошим. Пациент начал наделять разных людей свойствами «плохих» и «хороших», агрессивных и представляющих опасность и защищающих. Но это возможно в коридоре отделения вне сеанса, где есть посторонние люди. Во время же сеанса, где есть только терапевт и пациент, плохие агрессивные образы полностью проецируются на меня. Это обстоятельство вызывает обеспокоенность и вопрос о возможности продолжения работы. Материал сеансов 14 и 15 также демонстрирует, что пациент мгновенно проецирует свою агрессию на любого взаимодействующего с ним человека. Парадоксально, но клинически это будет сопровождается явлениями кататонии – негативизм, застывание, повышение тонуса мускулатуры. В том случае, где есть только я и пациент, плохим, угрожающим и представляющим опасность объектом становлюсь я. Когда есть еще кто-то третий, то вероятнее пациент спроецирует свою агрессию на него, делая его в своем воображении грандиозно ужасным и пугающим, при этом оставляя мой образ чистым. Таким образом, у меня есть шанс быть хорошим объектом для пациента только в случае, когда рядом физически присутствует другой объект, который становится плохим. Эти проективно-интроективные маневры настолько тотальны и молниеносно быстры, что за их закономерностями и смыслом сложно уследить и применить их на пользу терапевтическому процессу. Можно допустить, что пациент, чья дифференцированность была восстановлена в аналитических взаимодействиях, стал способен сохранять свое переживание себя на низком примитивном уровне адаптации с исключительным прибеганием к проективно-интроективным маневрам. Сохранение такого способа функционирования связано со все еще катастрофически низкой способностью переносить тревогу и фрустрацию, которая не смогла быть улучшена в аналитических взаимодействиях путем приобретения пациентом успокаивающих интроектов. Они не были даны аналитиком вследствие его неспособности взять под контроль агрессивные импульсы пациента и совладать с ними. Это произошло в силу включения в процесс контрпереносных реакций аналитика. Необходимо отметить, что отклики на пациента на момент прерывания анализа были ярко выраженными эмпатическими и были представлены впечатлением, что пациент в своей обиде, озлобленности на терапевта за то, что он уходит и каждый раз оставляет его, осознает себя как отдельного индивида, которого другой отдельный человек покидает, бросает, и за этого его (терапевта) нужно ненавидеть. Т.е. это были отклики на дифференцированную психику. Вероятные причины болезни, послужившей поводом для прерывания терапии Невозможность быть плохой: контрпереносные чувства в виде скрытой обиды и негодования на пациента за то, что раньше он хорошо ко мне относился, но впоследствии стал плохо, желание ответить для себя на вопрос, «за что?», почему это произошло. Сложности с тем, чтобы спокойно выдерживать роль любого, даже плохого объекта для пациента, когда ему это необходимо. Сложности с тем, чтобы быть адресатом ненависти и агрессии. Из-за контрпереноса мне не удалось уцелеть под воздействием его агрессии, и я оказалась слабее его агрессии. Высокий уровень агрессии: тяжело выдерживать столь сильный натиск агрессии, которая продолжалась от сеанса к сеансу на протяжении 5 встреч без перерывов. Её невербальный, архаичный характер вызвал сильное напряжение , которое заставило меня искать путь разорвать связь с пациентом. Сожаление из-за того, что развитие отношений между мной и пациентом пошло не по тому сценарию, который я ожидала. Все три причины связаны с отсутствием готовности и способности работать с агрессией пациента. Дополнение. В те моменты, когда я становилась для пациента плохим, угрожающим, преследующим объектом и была мишенью его собственной враждебности, мне удалось яснее осознать причину ожесточения и очерствения всего медицинского персонала. За счет грубости, дискриминации и неприятия они дистанцируются от пациентов психологически, этим способом они защищают свою психику от невербализированной, жестокой ненависти и агрессии пациентов-психотиков. Это позволяет им работать на протяжении многих лет, умеренно профессионально выгорая. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Анализ существующих психоаналитических взглядов на природу кататонического синдрома (Фенихель, Розен, Розенфельд, Салливан, Сирлз, Балинт, Федерн) [4,9,10,14 ]показал, что все авторы склонны полагать, что при кататонии происходит наиболее глубокая регрессия психики. Для того, чтобы более точно определить уровень регрессии при кататоническом ступоре по сравнению с другими видами психопатологии вообще и другими формами шизофрении в частности, мы пользовались концепцией Тэхкэ [13] о формировании психики и о природе психотической патологии. Тэхкэ [13] придерживается взгляда, что представления о себе и об объекте не существуют с рождения, а формируются в процессе психического развития в первые 8 месяцев жизни (иными словами, что никакого Эго в той или иной форме с рождения не существует). Представления о себе и об объекте формируются из общей матрицы недифференцированных представлений, причем они представляют из себя исключительно регистрации удовлетворения. Во время первых месяцев жизни во время взаимодействия с ухаживающей персоной накапливается опыт удовлетворения, а также первичный материал, из которого во второй половине 1 года жизни происходит разделение на представления о себе и об объекте. Тэхкэ [13] предполагает, что недостаточное количество представлений об удовлетворении в симбиозе мать-младенец склонно обеспечивать недостаточный базис для прочной дифференцированности представлений о себе от представлений об объектах. В результате в психике со слабым фундаментом сохраняется предрасположенность в дальнейшей жизни к регрессивной утрате дифференцированности между Я и объектом. Представляется вероятным, что это и есть та базисная эволюционная неудача, которая характерна для пациентов-кататоников. То есть при кататоническом ступоре регрессия происходит к субъективно допсихологической стадии психического развития. Таким образом, если говорить прямо, психика пациента в кататоническом ступоре похожа на психику младенца от 0 до 8 месяцев, подобно тому, как психика невротика похожа на психику 3-6 летнего ребенка, а психика пограничного пациента по сути представляет из себя психику ребенка на стадии сепарации-индивидуации, в то время как психику более продвинутых психотиков со способностью образовывать реституционные симптомы и выходить из дедифференциации самостоятельно можно отнести к промежуточной группе между собственно психотиками и пограничниками, в силу отсутствия толерантности к тревоге застрявшими на стадии проективно-интроективных операций, что и ограничивает их своими частными галлюционаторно-бредовыми мирами. Так как регрессия при кататонии идет глубже, чем в других формах шизофрении, пациенты с утратой внутреннего переживания себя с недифференцированной психикой нуждаются в том, чтобы сначала была вновь восстановленна дифференцированность, прежде чем к ним станет возможным применение классических методик работы с шизофрениками. Анализ описанных в литературе попыток воздействия на кататонический ступор при помощи психоаналитического подхода показал, что 1. Нужно стать для пациента хорошим удовлетворяющим объектом, как бы «новой лучшей матерью»; во время взаимодействия с пациентом спонтанность, гибкость и ориентация на свои отклики на пациента являются первоочередными принципами. ( « прямой анализ» Розена[4]). 2. Розенфельд[9], Салливан[10], Сирлз[4] указывали, что во время терапии пациентов в кататоническом ступоре развивается трансферентный психоз, в котором искаженно проигрываются ранние нарушенные взаимоотношения пациента с образами инфантильных фигур, спроецированных на работников отделения и на терапевта. 3. Салливен[10] указывал на многочисленные невербальные связи больного в кататоническом ступоре с его окружением и их значение для передачи аффективно обусловленных установок, прежде всего страха, нетерпимости или отвержения в рамках отношений между терапевтом и пациентом. На основании этого он пришел к выводу, что речь здесь идет о некотором компоненте прежней, отчасти невербальной коммуникации между матерью и ребенком, которая сохраняется и в дальнейшем вновь дает о себе знать в терапевтической ситуации. Пользуясь концептуальной схемой Тэхкэ[13], мы охарактеризовали пациентов в кататоническом ступоре как людей, утративших дифференцированность между представлениями о себе и об объекте. Регрессия происходит к субъективно-допсихологическому уровню существования (с переживанием психологической смерти), причем в подобном регрессивном состоянии при взаимодействии пациента с каким-либо объектом оживляются неудачи его травматического периода – неудачи симбиоза в ранних отношениях младенец-мать. Эта регрессия связана с тем, что, вероятно, в периоде младенчества пациенту не было обеспечено достаточное количество разносторонних связанных с уходом удовлетворений. Согласно Тэхкэ[13], первой главной задачей аналитика при работе с пациентом в кататоническом ступоре является восстановить дифференцированность представлений о себе и об объекте, это возможно осуществить, став представленным в мире пациента в качестве хорошего внешнего объекта, делая таким образом диалог возможным и снова делая пациента психологически живым. Эта цель достигается за счет предоставления пациенту достаточного количества представлений об удовлетворении, об удовольствии. Под удовлетворениями Тэхкэ понимает речь аналитика, представление текущей реальности для пациента. Во время первой стадии существенно важно свободное использование аналитиком своих комплиментарных откликов, которые соответствуют откликам матери на психику своего еще не дифференцированного младенца. После того, как эта цель будет достигнута, необходимо будет обеспечить защиту и сохранение этой дифференцированности путем создания в психике устойчивого интроекта хорошего образа аналитика), и в дальнейшем возможно будет способствовать дальнейшей структурализации пациента. Во |