диплом. Исследование психиатрических и психоаналитических взглядов на синдром кататонического ступора
 Скачать 164.53 Kb.
|
|
втором разделе было дано подробное описание одного клинического случая - предпринятой попытки терапии кататонического ступора при помощи психоаналитического понимания. Были раскрыты анамнез болезни, социальная ситуация, текущая симптоматика и ход работы. Были описаны применявшиеся интервенции, что говорил терапевт и почему, а также были описаны реакции и чувства терапевта на протяжении всех сеансов, поведение пациента и динамика его состояния. Было проведено 15 сеансов через день на протяжении месяца. В третьем разделе были представлены интерпретации материала клинического случая с попытками осмысления проделанной работы. Вероятно, на момент начала работы пациент находился в глубокой регрессии с утратой представлений о себе и об объектах окружающего мира. Такое заключение мне позволили сделать особые отклики: невозможность понять пациента при помощи эмпатии, ощущение отсутствия субъекта в его психике; озабоченность его состоянием, чувство безысходности и покинутости. Пользуясь концепцией Тэхкэ, я определила их как комплиментарные отклики, которые возникают при взаимодействии с недифференцированной психикой. Далее в работе произошло установление терапевтического симбиоза, в котором, как можно предположить, я как новый объект для пациента стала источником необходимых удовлетворений, и вскоре произошло восстановление дифференцированности в психике пациента. Как я предполагаю, в его психике новь появилось представление о себе и о хорошем объекте. Удовлетворения, которые я обеспечивала пациенту, представляли собой простые и конкретные предложения и слова, представлявшие для пациента его текущую реальность. Я сказала ему, кто я, кто он, объяснила и показала, что происходит между нами, описала ему его. Можно допустить, что именно эти фразы и стали необходимым сырым материалом представлений, из которых стало возможно разделение на представления о себе и о его новом объекте. Удовольствие от получаемого удовлетворения пациент выражал в виде счастливой улыбки, которая служила для меня индикатором правильности выбранных слов. Темы, приносившие удовольствие пациенту, были разнообразными и разносторонними, каждый новый сеанс интерес и улыбку вызывали разные темы. Это сопровождалось сменой моих откликов: появились эмпатические отклики, озабоченность покинутостью пациента отступила. Состояние пациента изменилось: появилась речь в виде отдельных фраз, он стал доступен продуктивному контакту при помощи жестикуляции; пациент стал более активным в поведении в отделении. В этот период я столкнулась с первыми сложностями в оценке происходящего. Я не могла с уверенностью констатировать возврат дифференцированности в восприятии пациента, поскольку он продолжал функционировать на довольно низком уровне адаптации, и революционных изменений в клинических проявлениях его состояния не произошло. На основании примеров из литературы я имела нереалистичные представления о том, как происходит выход из ступора, я полагала, что он происходит к точке полной нормальности, с восстановлением всех психических функций, и представляет из себя что-то наподобие пробуждения ото сна. Все данные, которыми я обладала, были почерпнуты из литературы. Вживую я наблюдала выход из кататонии впервые, что помешало мне его «узнать». Я ожидала его в другой форме, а также позднее – не раньше месяца совместной работы. Оказалось, что я отождествляла первый этап работы - достижение дифференцированности при помощи обеспечения удовлетворений пациенту - со всей работой, которую необходимо провести и представляла её себе как идиллические симбиотические отношения, наполненные любовью и добротой. Вероятно, «выход из состояния кататонического ступора» происходит не к точке нормальности, в которой человек пребывал до болезни, а тому состоянию психики, которое было непосредственно до роковой регрессии к допсихологическому состоянию. После более длительного перерыва во встречах, чем обычно, пациент кратковременно вновь регрессировал, можно предположить, что это произошло из-за того, что свежее представление о себе еще является очень хрупким и его существование находится в прямой экзистенциальной зависимости от непосредственного присутствия удовлетворяющего объекта. Затем, во время 5 и 6 сеансов, по-видимому, дифференцированное восприятие было вновь восстановлено, и установление переживания себя пациентом ознаменовалось появлением агрессии, которая первоначально появилась как реакция на неизбежные фрустрации в его взаимоотношениях с терапевтом. По-видимому, теперь основной задачей терапии стала рутинная работа с агрессией. Вероятно, у пациента была низкая толерантность к фрустрациям, и существовало малое количество структур, которые позволяли бы ему самостоятельно справляться с собственной агрессией. Этот факт осложняло то обстоятельство, что с восстановлением дифференцированности в психике пациента оживилось большое количество злобных внутренних объектов из инфантильного периода пациента, а также большое количество «реальных», «объективных» фрустраций в жизни пациента, обусловленных его текущей социальной ситуацией. Из-за этого образ хорошего объекта оказался под угрозой исчезновения, и его необходимо было укрепить. Терапевту следовало создать в его психике достаточное количество успокаивающих, снижающих напряжение интроектов. Для того, чтобы это сделать, терапевту необходимо было каждый раз при очередном эпизоде агрессивных проявлений со стороны пациента, сохранять внутренне спокойствие, демонстрируя то, что он не напуган агрессией пациента, представляя хорошую модель для успокаивающей, регулирующей напряжение и стимулирующей безопасноть интроекции. В рамках данной попытки терапии аналитику не удалось достичь поставленной задачи, т.к. произошло включение реакций контрпереноса. Эти реакции были лишь спровоцированы терапевтической ситуацией и представляли собой личные исторически детерминированные особенности эмоционального реагирования терапевта. Они выражались в виде желания оправдаться, вновь стать хорошей во что бы то ни стало, сомнений и страхов. Кроме того, терапевт не ожидал такого быстрого появления агрессии, представляя себе отношения между терапевтом и пациентом-психотиком как идеальные симбиотические отношения тепла и благоденствия. Последующие сеансы представляли собой череду агрессивных реакций пациента в адрес терапевта, которые были разнообразны и менялись от сеанса к сеансу: то недовольство и обида при расставании, то недоверие и подозрительность; то животный архаичный страх перед терапевтом. После некоторых из них удавалось на короткое время восстанавливать хороший образ терапевта, затем образ аналитика все чаще становился абсолютно плохим. Вероятно, пациент мог сохранять свое дифференцированное переживание за счет реализации параноидного решения: между я и абсолютно плохим объектом. В силу включения контрпереноса терапевт не мог далее справляться с ролью плохого объекта, и, не выдержав напряжения, прервал терапию. В результате анализа полученных данных были сформулированы следующие выводы и рекомендации для работы с пациентами в кататоническом ступоре Во время работы с кататоническим пациентом на начальном этапе возникают специфические чувства, которые вызваны особой природой регрессии пациента к субъективно допсихологической стадии развития ( с утратой ощущения себя и своей отделенности от объектов окружающего мира). Это чувство одиночества и недоступности, чувство односторонней формы связанности, когда понятно, что субъекта в теле взрослого человека, к которому можно адресовать свои слова, нет. Сложно действительно понять, что субъект в человеке утрачен. Умение распознавать это чувство и ориентироваться на него может помочь в определении степени регрессии каждого вновь встреченного психотического пациента – чтобы понять, сохранены ли у пациента представления о себе и об объекте, или утрачены. Определение степени регрессии необходимо для определения терапевтической тактики. Если представления о себе и объекте были регрессивно утрачены, их необходимо восстановить. Наряду с первой группой чувств может возникнуть специфическое ощущение озабоченности состоянием пациента, желание ухаживать за ним, - в концептуализации Тэхкэ это комплиментарный отклик, подобный чувствам матери, ухаживающей за психически еще недифференцированным младенцем. Эти чувства, по-видимому, не возникают больше ни с одной категорией пациентов и являются патогномоничными для психозов, сопровождающихся утратой дифференцированности, с которым мы относим и кататонический ступор. Если перед нами пациент с утратой дифференцированности – т.е. нет разделения представлений на себя и объект, вернуть ему это чувство можно при помощи обеспечения разнообразных удовлетворений. Удовлетворения должны быть представлены в виде коммуникации с пациентом при помощи речи аналитика. При этом принципиально важно, чтобы терапевт действительно говорил максимально честно и искренне действительно то, что приходит ему в голову. Нет смысла говорить на нейтральные отстраненные темы, нужно говорить пациенту о нём, о себе, об окружающей реальности. Слова должны быть максимально простыми, это должны быть буквальные конкретные слова, не абстрактные понятия. Во время разговора важно отслеживать реакцию пациента, возрастание интереса, внимания, фиксация взгляда, появление улыбки – индикаторы того, что за счет слов аналитику удалось обеспечить необходимые удовольствия для пациента. Если мы понимаем под «выходом из ступора» восстановление дифференцированности ( то есть возрождение представлений о себе и об объекте у пациента), то выход из ступора не тождественен выздоровлению и клинически не всегда проявляется революционно ярко. Лучше вообще отказаться от формулировки «выход из ступора», поскольку он не отражает эволюционных изменений в психике пациента во время терапевтического взаимодействия. В зависимости от течения и стажа заболевания у пациента, восстановление чувства себя у пациента может сопровождаться большими или меньшими изменениями в клинических проявлениях. Восстановление дифференцированного восприятия происходит к тому уровню функционирования психики пациента, в котором он находился накануне входа в ступор. Так, в рассмотренном в данной работе случае, у пациента с возвращением представлений о себе и объектах наступили такие изменения в поведении как: появилась речь в виде отдельных слов, стал менее заторможенным, стал самостоятельно прикуривать, исчез симптом воздушной подушки. Это связано с тем, что до регрессии к недифференцированности пациент 15 лет страдал непрерывной формой течения шизофрении, и у него развился глубокий апато-абулический дефект ( что можно проследить из архивных историй болезни). В данном контексте имеет смысл отличать вторичную ( люцидную) кататонию, и первичную ( онейроидную). При первой разновидности прогноз менее благоприятен. При попытке психоаналитического воздействия на пациента в кататоническом ступоре целесообразно определиться с его разновидностью для определения прогноза лечения. Если люцидная кататония – клиническое выражение исходного, терминального состояния при шизофрении, то на улучшение уровня функционирования пациента могут потребоваться годы эмоционально напряженной работы, и с этим связаны объективные сложности терапии данной группы пациентов. Основным источником понимания смыслов и событий терапевтического процесса при работе с пациентами-кататониками является анализ чувств, реакций и побуждений терапевта, которые можно подразделить на отклики и контрперенос. В работе с кататониками важно опираться на свои отклики – комплиментарные и эмпатические, в силу отсутствия или минимального уровня вербальной коммуникации у пациента. Важнейшим индикатором восстановления дифференцированности является изменение откликов терапевта: буквально очень сильное счастье, прилив энергии. Можно предположить, что это первый эмпатичесикй отклик, и он появляется как идентификация с пациентом в его ощущении триумфа и счастья от рождения заново. Или его смесь с комплиментарным откликом – радость от нахождения своего визави живым и присутствующим. Это очень интенсивное чувство, его невозможно не заметить. Как эмпатические и комплиментарные отклики, так и контрпереносные чувства при работе с кататоником очень сильные, гораздо сильнее, чем с категорией пограничных и невротических пациентов, возможно, это связано с передачей терапевту пациентом невербально архаичных чувств, а, возможно, с первым опытом работы со столь глубоко регрессировавшим пациентом. Сразу же после восстановления дифференцированности переживание себя пациентом еще очень хрупкое и целиком зависит от реального присутствия аналитика, поэтому во избежание регрессии к недифференцированности необходимо продолжить регулярные сессии с высокой частотой ( через день). Для минимизации фрустраций в жизни пациента с хрупким новорожденным я необходимо заручиться поддержкой персонала или родственников. Желательно создание благоприятных материально-бытовых условий. Возврат дифференцированности сопровождается появлением агрессии, которая с этого момент должна стать основной мишенью для терапевтического воздействия. У пациента с только что восстановленной дифференцированностью очень низкая способность переносить фрустрации, они могут ощущаться пациентом как агрессия, которая легко может разрушить образ хорошего объекта. Появление агрессии в терапии грозит разрушить успехи первой стадии работы. Очень важно правильно работать с агрессией – необходимо создавать успокаивающие и регулирующие напряжение интроекты в психике пациента. Это возможно только в том случае, когда аналитик оказывается в состоянии раз за разом не пугаясь выдерживать агрессивные импульсы пациента. Терапевт должен оставаться внутренне спокойным и невозмутимым, он не должен быть напуган агрессивными импульсами пациента. Если на вербальном уровне терапевт декларирует успокоение и бесстрашие, но внутри испуган, это не будет иметь пользы, т.к. пациент умеет улавливать невербальные сигналы. 12. Работа с кататоническим пациентом как наиболее регрессивной формой психического функционирования вызывает опасность появления очень сильных контрпереносных чувств. Они варьируются в зависимости от личных особенностей терапевта и связаны с его непроработанными в личном анализе чувствами. Появление реакций контрпереноса вне зависимости от их формы и этапа терапии, на котором они появились, ставит терапевта в роль трансферентного объекта, такого, с которым однажды пациент уже потерпел свою базисную эволюционную неудачу. Это может стать причиной терапевтической неудачи с большой степенью вероятности. В рассматриваемом в данной работе случае преобладающим контрпереносом терапевта была его невозможность на протяжении продолжительного времени быть плохой для пациента, особенно после предшествовавшего периода благополучных вознаграждающих радостью отношений с ним. То есть специфически невыносимой была смена хорошего отношения на плохое, «любовь» на «ненависть». Это привело к неспособности выдерживать агрессивные атаки пациента и продолжать выполнять свою терапевтическую функцию – служить моделью для успокаивающих снижающих напряжение интроекций и наращивания структур психики, которые помогали бы пациенту справляться с фрустрациями и собственной агрессией. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Абрахам К., Гловер Э., Ференци Ш. Классические психоаналитические труды/ Пер. с англ. – «Когито-Центр», 2009.-224 с. Брилл А. Лекции по психоаналитической психиатрии/ Пер с англ. – «Деловая книга», 1998. – 157 с. Волкан В. Расширение психоаналитической техники/ Пер. с англ. - Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 2012. -358 с. Дэр К., Холдер А., Сандлер Д. Пациент и психоаналитик: основы психоаналитического процесса/Пер с англ. - "Когито-Центр", 2003. - 308 с. Жариков Н., Тюльпин Ю. Психиатрия- «Медицинское информационное агенство»,2009. – 832 с. Карвасарский Б.Д. психотерапевтическая энциклопедия. – С.-Пб.: Питер., 2000 – 478 с. Кемпинский А. Психология шизофрении/ Пер. с польск. – СПб., 1998. – 294 с. Коркина М., Лакосина Н. Психиатрия - МЕДпресс-информ, 2008. – 576 с. Розенфельд Г. Перенос и образование бреда/ Пер с англ. Баблоян//Переосмысление: изменение теорий и техник психоанализа// Rosenfeld, H. Afterthought: changing theories and changing techniques in psychoanalysis. In: Rosenfeld, H. 1987 Салливан Г.С. Интерперсональная теория психиатрии/Пер. с англ. О. Исаковой. – СПб.: «Ювента». М.: «КСП+», 1999. – 347 с. Снежневский А. Лекции по шизофрении – МЕДпресс-информ. – 2013. – 160 с. Спотниц Х. Современный психоанализ шизофренического пациента. Теория техники/ Пер с англ. - Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 2004. – 267 с. Тэхкэ В. Психика и её лечение: Психоаналитический подход — М.: «Канон+» РООИ «Реабилитация» 2012. — 464 с. Фенихель О. Психоаналитическая теория неврозов. Глава XVIII. Шизофрения. / Пер. с англ. — М.: Академический Проект, 2004. Фрейд З. О введении понятия «нарцизм» // Соб. соч. В 10 томах. Том III. / Пер. с нем. – М.: ООО «Фирма СТД» 2008. Фрейд З. Советы врачу при психоаналитическом лечении // Соб. соч. В 10 томах. Доп. том. / Пер. с нем. – М.: ООО «Фирма СТД» 2008. |