Пытель А.Я.. Исторический очерк развития рентгенологических методов исследования в урологии
 Скачать 7.03 Mb.
|
|
пневмоцистография) контрастными веществами позволяет диагностировать ряд заболеваний: рентгенонегативные камни мочевого пузыря, инородные тела, аномалии мочевого пузыря (двойной мочевой пузырь), дивертикулы, опухоли, туберкулез пузыря, уретероцеле и др. Наряду с этим удается определить размеры пузыря и число камней в нем, установить степень вовлечения стенки мочевого пузыря в паховую или бедренную грыжи, выявить степень цистоцеле, а также изменения контуров мочевого пузыря при заболеваниях матки, ее придатков, при наличии патологических процессов в паравезикальной клетчатке. При помощи цистографии удается диагностировать пузырные свищи, пузырно- мочеточниковый рефлюкс, провести дифференциальную диагностику между камнями мочевого пузыря, камнями мочеточника и очагами обызвествления в органах малого таза. Цистография содействует выявлению аденомы простаты, так называемого нейрогенного мочевого пузыря (“башенный пузырь”), а также атонии внутреннего сфинктера мочевого пузыря; последняя на цистограмме выявляется признаком “языка”, представляющего собой полулунный выступ в области дна пузыря, тень которого накладывается на тень лобковых костей. Весьма ценной оказывается цистография в диагностике разрывов мочевого пузыря, особенно в тех случаях, когда клинические признаки бывают весьма скудными. В этих случаях может быть использована как нисходящая, так и восходящая цистография; предпочтение отдается пневмоцистографии. Даже самые малые внутрибрюшинные разрывы пузыря (так называемые скрытые) удается диагностировать по наличию газа в свободной брюшной полости, под диафрагмой, в то время как обычные контуры пузыря могут быть сохранены. При повреждениях костей таза и повреждениях уретры следует на цистограмме (нисходящей) обращать внимание не только на контуры, но и на высоту расположения тени нижней границы пузыря над симфизом. Увеличение этого расстояния указывает на наличие урогематомы в паравезикальной клетчатке, а порой на возможность отрыва мочевого пузыря. Обнаружение на цистограмме расстояния больше обычного между лобковыми костями и нижним контуром пузыря может наблюдаться при аденоме и раке простаты, парацистите, перипростатите, Рубцовых деформациях в области шейки пузыря, обусловленных травмой и др. После того как больной опорожнит мочевой пузырь от контрастной жидкости, следует произвести рентгенографию области мочевого пузыря. Порой такое дополнительное исследование позволяет не только выявить наличие остаточной мочи, но установить пузырно-мочеточниковый рефлюкс, и следовательно, наряду с ним и изменения в верхних мочевых путях, которые не удавалось выявить при экскреторной урографии. Подобные явления часто наблюдаются при аденоме простаты и их обнаружение при цистографии позволяет правильно избрать тактику оперативного лечения. С целью более точного распознавания различных заболеваний мочевого пузыря предложено большое число разнообразных модификаций цистографии. Для выявления опухолей мочевого пузыря в качестве контрастного вещества используют 10—15% раствор суспензии сернокислого бария и кислород — так называемая осадочная цистография, предложенная в 1936 г. И. Л. Тагером и М. С. Сантоцким и внедренная в урологическую практику Л. М. Берманом (1954). Техника осадочной цистографии такова: в мочевой пузырь вводят 10 или 15% бариевую эмульсию, и больной в течение 15—20 минут принимает различные положения (на спине, животе, боку); после этого он опорожняет пузырь либо последний тщательно отмывают индифферентной жидкостью. Вслед за этим наполняют пузырь кислородом в количестве 150—200 мл и производят снимок. На осадочной цистограмме на фоне тени газа бывает видна опухоль, импрегнированная частицами бария, в то время как с неизмененной слизистой барий смыт. Этот метод позволяет судить о размерах, форме и расположении опухоли пузыря, а иногда о строении новообразования и степени инфильтрации им стенки мочевого пузыря. С этой же целью Keller (1954) предложил вводить в мочевой пузырь эмульсию яичного желтка с жидким контрастным веществом в соотношении 1 : 2 или 1:3. 85 После введения в мочевой пузырь этой эмульсии, которая содействует оседанию контрастного вещества на поверхности опухоли, пузырь наполняют кислородом и производят рентгенографию. Для получения изображения опухолей мочевого пузыря, камней, аденомы простаты может быть использована цистография по Kneise— Schober, 1963 (рис. 81). В мочевой пузырь вводят 20мл 40% жидкого контрастного вещества, а затем 100—150 мл кислорода — метод “плеска”. Жидкое контрастное вещество, омывая опухоль, конкремент, аденому простаты, позволяет на фоне тени кислорода выявить отчетливо дефект наполнения. Аналогичные результаты могут быть получены при сочетании экскреторной урографии с кислородной цистографией по А. Я. Пытелю (1953). Рис. 81. Цистограмма по Kneise — Schober. Больной 60 лет. Аденома простаты. В случаях трудно выявляемых пузырно-мочеточниковых рефлюксов наряду с методом “цистографии в момент мочеиспускания” применяется так называемая замедленная цистография. Мочевой пузырь наполняют жидким контрастным веществом в количестве 150—200 мл и в течение последующих 1—1/4 часов каждые 30 минут производят снимки. Этот метод позволяет выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс, который возникает не сразу после введения контрастного вещества, а спустя некоторое время. У некоторых больных такая замедленная цистография устанавливает большие изменения в мочеточниках, тогда как произведенные ранее экскреторная урография и ретроградная пиелография показывали нормальное состояние верхних мочевых путей. На цистограммах, выполненных с жидким контрастным веществом, опухоли мочевого пузыря, аденома простаты, рентгенонегативные конкременты выявляются в виде дефекта наполнения, тогда как на пневмоцистограммах указанные образования дают на фоне газа нежные тени. Дивертикулы мочевого пузыря на цистограмме выявляются в виде мешковидных выпячиваний, располагающихся за пределами контуров пузыря. Характерные изменения формы мочевого пузыря приходится наблюдать у женщин при увеличении размеров матки (беременность, фибромиома), когда тело матки сдавливает основание и заднюю стенку пузыря, вследствие чего контуры последнего принимают седлообразную форму. В зависимости от положения матки это сдавление может приходиться в середине пузыря или с боков. В последнем случае имеется симметричная или несимметричная деформация тени пузыря. При цистоцеле нижний контур пузыря на цистограммах располагается ниже лобковых костей. При весьма больших степенях цистоцеле мочевой пузырь приобретает форму песочных часов. Цистография может оказаться весьма ценной в качестве критерия оценки результатов пластических операций при цистоцеле. При исследовании мочеиспускательного канала при помощи восходящей уретрографии может быть получено изображение и мочевого пузыря. Такой метод носит название уретроцистография. Для получения более отчетливого изображения внутренней поверхности мочевого пузыря Lopez в 1954 г. была предложена цистография двойным раздельно вводимым контрастным веществом. Вначале в мочевой пузырь вводят нелатоновский катетер и по нему от 30 до 150 мл жидкого контрастного вещества. После этого в пузырь вводят другой специальный катетер, на конце которого имеется раздуваемый баллон из латекса; по этому катетеру вводят в баллон, находящийся теперь в пузыре, кислород и производят снимки в различных проекциях (Г. И. Эрямкин, 1960). Такая Цистография позволяет за счет давления баллона (растянутого газом) на стенку мочевого пузыря, в котором находится жидкое контрастное вещество, получить отчетливое изображение всех неровностей слизистой, выявить мелкие опухоли, дивертикулы и т. п. Ценной оказалась данная модификация цистографии для выявления источника кровотечения из пузыря. Для определения мобильности стенок мочевого пузыря, о чем важно иметь представление в случае предстоящей радикальной операции, может быть использован метод полицистографии, предложенный в 1956 г. Temeliesсо. Полицистография заключается в производстве нескольких рентгеновских снимков на одной пленке при различной степени наполнения контрастным веществом мочевого пузыря: 30, 80, 130, 180, 230 мл. При полицистографии рентгеновские снимки производят как в момент наполнения, так и в момент постепенного опорожнения мочевого пузыря. На полицистограмме неизмененного пузыря видны концентрические контуры — тени контрастного вещества различной плотности, напоминающие рисунок раковины; каждый контур соответствует различной степени наполнения мочевого пузыря. Расстояния между контурами пузыря на полицистограмме большие в области его верхушки и уменьшаются по направлению к боковым стенкам, сливаясь в одну тень в области дна и треугольника пузыря. Уменьшение расстояния между концентрическими тенями или слияние их в области одной из стенок мочевого пузыря указывает на ограниченную подвижность этой области пузыря, что может зависеть от воспалительных, Рубцовых или опухолевых процессов. Наличие ограничения мобильности стенки пузыря в месте расположения опухоли указывает на инфильтрацию этой области бластоматозным процессом (рис. 82); сохранение подвижности пузырной стенки говорит об интактности мочевого пузыря (рис. 83). 86 Рис. 82. Полицистограмма. Женщина 58 лет. Рак мочевого пузыря (левая боковая стенка). Уменьшение размеров левой половины пузыря. Контуры пузыря ровные, но степень растяжимости левой стенки уменьшена. Радикальная операция—резекция пузыря с уретероцистонеостомией. Рис. 83. Полицистограмма. Женщина 42 лет. Фиброма матки. Экстравезикальное вдавление фиброматозного узла. Почти полное расправление верхних контуров пузыря указывает на экстравезикальный процесс. Для того чтобы иметь представление не только о состоянии внутренние контуров мочевого пузыря, но и о состоянии наружной его поверхности, толщине его стенок, часто комбинируют пневмоцистографию с перипневмоцистографией путем введения кислорода в паравезикальную клетчатку (см. подробнее в главе “Пневморен, пневморетроперитонеум, пневмоперицистография”). Принцип такого комбинированного введения кислорода был положен в свое время в основу метода цистографии, впервые предложенного в 1921 г. Rosenstein. Комбинация пневмоцистографии с пневмоперицистографией оказывается весьма ценной в диагностике и выборе оперативной тактики при опухолях мочевого пузыря, поскольку такой сочетанный метод позволяет выявить степень опухолевой инфильтрации и границы ригидности стенок мочевого пузыря. Контуры стенок неизмененного мочевого пузыря представляются в виде тонкой ровной полоски на протяжении всей его окружности, за исключением верхушки, куда в силу спаяния пузырной стенки с брюшиной газ не проникает. Чтобы получить изображение стенки и этого участка пузыря, необходимо комбинировать перицистографию с пневмоперитонеумом. При наличии опухоли пузыря, инфильтрирующей стенку последнего, удается видеть на пневмоперицистограмме утолщение пузырной стенки, неровность ее контуров и т. д. В случае доброкачественного процесса в пузыре стенки его остаются ровными, на всем протяжении неутолщенными. Для получения более отчетливого изображения пузырной опухоли целесообразно комбинировать пневмоперицистографию и пневмоперитонеум с осадочной цистографией, как это рекомендуют И. Л. Тагер и В. М. Перельман (1960). Применение комбинированных методов рентгенологического исследования позволяет более точно поставить топическую диагностику заболеваний мочевого пузыря, простаты и паравезикальной клетчатки, особенно при поражении их бластоматозным процессом. ПРОСТАТОГРАФИЯ Простатография — рентгенологический метод исследования, позволяющий получить изображение предстательной железы благодаря созданию пониженной контрастности окружающих простату тканей путем заполнения их газом. На обычном обзорном снимке получить изображение предстательной железы не представляется возможным, поскольку она малоконтрастна по сравнению с окружающими ее тканями и располагается в глубине таза, позади симфиза. Иногда тень простаты удается выявить на обзорном снимке при условии производства рентгенографии в положении больного на спине с наклоном трубки и образованием горизонтального угла 70°. Такое положение позволяет вывести тень простаты из-под тени симфиза. 87 Иногда обнаружение на обзорном снимке теней конкрементов простаты позволяет предположить размеры предстательной железы, особенно если камни множественные и располагаются отдельными группами в правой и левой долях железы. В тех случаях, когда вся простата нафарширована камнями, тени последних позволяют довольно точно установить истинные размеры железы. Увеличенная в размерах предстательная железа (аденома, рак) обычно вдается в просвет мочевого пузыря, приподнимая его дно, что легко может быть выявлено на экскреторной или восходящей цистограмме. Методика исследования. После опорожнения мочевого пузыря в последний по катетеру вводят жидкое или газообразное контрастное вещество (раствор сергозина 15—20% или кислород) в количестве 150— 200 мл, затем производят рентгенографию в прямом и боковом положении больного. В зависимости от размеров увеличенной предстательной железы на цистограмме, выполненной с жидким контрастным веществом, бывает виден большей или меньшей величины дефект наполнения соответственно простате, вдающейся в мочевой пузырь; при этом нижний контур мочевого пузыря располагается выше обычной границы, т. е. выше верхнего края симфиза. На цистограмме, выполненной с кислородом, предстательная железа представляется в виде нежной тени округлой или башенной формы. Обычно на цистограмме форма пузыря при наличии увеличенной предстательной железы приобретает форму почки, обращенной полюсами книзу. Это обусловлено тем, что тень железы на пневмоцистограмме либо дефект наполнения на цистограмме, произведенной с жидким контрастным веществом, занимают область дна пузыря. Значительно лучшее изображение тени увеличенной предстательной железы удается получить при комбинации пневмоцистографии с пресакральным пневморетроперитонеумом (Ichikawa, 1955). После пресакрального введения кислорода в количестве 400—600 мл и наполнения мочевого пузыря 150—200 см3 кислорода больному придают положение с приподнятым тазом с тем, чтобы газ мог в течение 1—2 часов равномерно распространиться по паравезикальной и тазовой клетчатке. Затем производят рентгеновский снимок в положении больного на спине с сильно приведенными к животу и согнутыми в коленях ногами. При такой методике удается получить изображение контуров предстательной железы, а также дна и боковых стенок мочевого пузыря. Простата, окруженная кислородом, проецируется на тени лобковых костей и симфиза. Столь же хорошее изображение предстательной железы может быть получено при комбинированном исследовании — пневмоцистографии и пневмоперицистографии. При последней выбор места пункции для введения кислорода не играет существенной роли. Кислород может быть введен надлобковым, позадилобковым и промежностным путем. Только лишь сочетание пневмоцистографии с пневмоперицистографией или пневморетроперитонеумом для выявления контуров предстательной железы по существу является простатографией. Несмотря на то что, данные методы исследования и позволяют получить изображение предстательной железы, однако они не могут в какой-либо степени с достоверностью указать на характер опухолевого поражения. С этим, по- видимому, и связано то обстоятельство, что простатография как таковая не нашла широкого применения в урологической практике, тем более что для суждения о размерах простаты обычно бывает достаточно произвести пневмоцистографию УРЕТРОГРАФИЯ Уретрография — метод рентгеновского изображения просвета мочеиспускательного канала после заполнения его жидким или газообразным контрастным веществом. Уретрография была предложена Cunnigham в 1910 г. В нашей стране уретрография была внедрена в практику А. П. Фрумкиным в 1924 г. В качестве контрастного вещества обычно используют нагретый до температуры тела 15—30% раствор сергозина, а также другие жидкие (Кардиотраст, трийотраст) или газообразные (кислород, углекислый газ) контрастные вещества. Применять маслянистые контрастные вещества, как и воздух, нельзя из-за опасности возникновения эмболии. В последнее время появились сообщения о применении вязких контрастных веществ, которые легко растворяются в воде и крови и не могут вызвать эмболию при возникновении уретровенозного рефлюкса. За счет повышенной вязкости эти рентгено-контрастные вещества, обтекая слизистую уретры, создают лучшее изображение. В качестве таких вязких рентгеноконтрастных веществ применяют 4% раствор коллидона 90 (поливинилпирролидон) (Weber, 1956). Контрастное вещество необходимо вводить в уретру медленно, осторожно, без большого давления (не более 150 мм рт. ст.) во избежание уретровенозного рефлюкса. Для производства уретрограммы больного укладывают на спине в таком положении, чтобы тень уретры проецировалась на мягких тканях бедра. Снимок обычно производят в левом косом положении больного, при этом левая нога, согнутая в тазобедренном и коленном суставах, подтянута к туловищу и отведена кнаружи, а правая вытянута и слегка отведена кзади и кнаружи. При таком положении ротированный таз образует с горизонтальной плоскостью стола угол 40°. Половой член вытягивают параллельно левому согнутому бедру. Центральный луч рентгеновской трубки направляют на область основания полового члена. Контрастное вещество вводят в уретру шприцем Жане с насаженным резиновым наконечником Тарновского. 88 При такой методике на полученных рентгенограммах контрастное вещество выполняет растянутую переднюю уретру, тогда как задняя представляет собой узкую полоску. Объясняется это тем, что жидкое контрастное вещество, попадая за внутренний сфинктер, легко проникает в мочевой пузырь, не задерживаясь в задней уретре, и, следовательно, не заполняет достаточно ее просвет. Такая уретрограмма носит название восходящей или ретроградной. С целью получения изображения задней уретры на восходящей уретрограмме и было предложено вводить в мочеиспускательный капал вязкие контрастные вещества, которые медленно проникают в пузырь и тем самым растягивают не только переднюю, но и заднюю уретру, давая возможность получить отчетливое изображение всего мочеиспускательного канала. При восходящей уретрограмме обычно удается получить изображение мочевого пузыря. Такое исследование носит название |