Пытель А.Я.. Исторический очерк развития рентгенологических методов исследования в урологии
 Скачать 7.03 Mb.
|
|
глава 2 РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ПОЧЕК И МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ, ИХ УРОДИНАМИКА Для правильной интерпретации рентгеновских изображений, получаемых при различных методах исследования, необходимы соответствующие знания по нормальной рентгеноанатомии и физиологии почек и мочевых путей, их уродинамике. Номенклатура, которой пользуются анатомы, иногда отличается от той, которой пользуются клиницисты. Наряду с этим рентгеноанатомические данные в известной степени отличаются от данных описательной анатомии, они позволяют, например, определить проекцию почек и мочевых путей по отношению к соседним органам и тканям и именно в рентгеновском изображении. Рентгенанатомия: Почки стр.7 Почечные лоханки и их чашечки стр.10 Мочеточник стр.19 Мочевой пузырь стр. 20 Уретра стр. 20 Уродинамика мочевых путей. ПОЧКИ Поскольку органы и ткани, прилегающие к почкам, могут давать на рентгенограмме различные тени, особенно при патологических процессах в них, и тем самым затруднять диагностику почечных заболевании, следует вкратце остановиться на взаимоотношениях почек с близлежащими органами. Взаимоотношения задних поверхностей обеих почек с прилежащими тканями брюшной стенки одинаковы. Верхняя часть почек, располагающаяся под диафрагмой, соприкасается с pars lumbalis ее, частично с pars costalis и XII ребром. Остальной своей задней поверхностью почки лежат на mm. psoas, quadratus lumborum и fascia transversa. Передняя поверхность почек имеет различные топографические взаимоотношения справа и слева. Передняя поверхность правой почки соприкасается с надпочечником, печенью, вертикальной частью двенадцатиперстной кишки и с печеночным углом толстого кишечника. Передняя поверхность левой почки имеет тесную связь с левым надпочечником, дном желудка, хвостом поджелудочной железы, селезеночным углом толстого кишечника, а также с селезенкой, нижняя треть которой соответствует верхнему полюсу, а иногда и средней части почки. На рентгенограмме верхняя граница почки обычно располагается на уровне XI грудного позвонка, нижняя — на уровне III поясничного позвонка. Верхний полюс почки достигает XI ребра, а нижний расположен на 3—5 см выше гребешка подвздошной кости. 7 Тень левой почки обычно расположена выше правой на 1 % —2 см и делится XII ребром пополам, в то время как тень правой пересекается XII ребром на границе верхней и средней третей. McClellan (1956), проанализировав 1500 экскреторных урограмм, установил, что в 5,1 % левая почка расположена ниже правой, и это является вариантом нормы, а не проявлением патологического состояния. У 1/3 всех людей обе почки располагаются на одинаковом уровне. Продольная ось почки расположена приблизительно параллельно тени m. psoas. Расстояние между нижними полюсами теней почек по горизонтали обычно составляет 11 см, тогда как между верхними оно равно 7 см. Угол, образованный продольными осями почек, приблизительно равен 20—24°. У мужчин нижние полюса почек расположены более латерально и поэтому угол больше, чем у женщин. Определение угла продольной оси почки имеет порой немаловажное диагностическое значение. Так, при различного рода почечных аномалиях, патологических процессах в почках (пиелонефрит, опухоли, нефроптоз и др.) изменяется направление продольной оси почки; в частности, при пиелонефрите продольная ось почки становится параллельной средней линии тела. На рентгенограммах тени нормальных почек имеют следующие средние размеры: 11,5 см в длину и 6—7 см в ширину (рис. 1). Однако в повседневной урологической практике приходится часто наблюдать различные варианты размеров почек. Нельзя недоучитывать и того обстоятельства, что чем больше объем туловища исследуемого, тем дальше будут расположены почки от поверхности рентгеновской пленки и, следовательно, тем больше будут их размеры на рентгенограмме. Рис. 1. Средние размеры почек взрослого человека (Moell). а — мужчины; б — женщины Контуры нормальных почек на рентгенограммах ровные и тени их гомогенные. Имеет диагностическое значение расстояние между почечной лоханкой и наружным краем паренхимы, поскольку это расстояние может уменьшаться, например, при рубцевании почечной ткани, сморщивании ее, и увеличиваться, например, при бластоматозном росте, воспалительном инфильтрате и т. п. При нормальных почках расстояние от лоханки до латерального края средней части почки составляет 2—2,7 см, тогда как расстояние между лоханкой и наружным краем паренхимы в области полюсов почки равно 3 см и иногда несколько больше. Иногда на рентгенограмме удается отметить увеличение тени одного из полюсов почки. Это может быть обусловлено ротацией почки вокруг сагиттальной оси, вследствие чего происходит удаление полюса от поверхности рентгеновской пленки и проекция его на рентгенограмме увеличивается по сравнению с другим полюсом почки. Иногда врожденная дольчатость почек, давая на обзорной рентгенограмме необычную тень, может симулировать опухолевый процесс. Это отмечается чаще всего в средней трети левой почки и проявляется треугольным выпячиванием латерального контура почки — симптомом “горбатой почки” (рис. 2). Рис. 2. Томограмма с экскреторной урограммой. Женщина 29 лет. Вариант развития левой почки — так называемая горбатая почка, симулировавшая опухоль. Отсутствие тени почки на рентгенограмме при различных видах исследования, включая томографию, не может еще говорить об аплазии почки; данный вопрос может быть решен только с помощью всего комплекса урорентгенологических методов. Нельзя также делать выводы об аномалиях почек или патологических изменениях в них лишь по величине тени почки на ретгенограмме. Иногда почка меньших размеров может оказаться вполне нормальной в 8 функциональном отношении, а увеличение тени почки еще не говорит о ее заболевании, так как оно может быть обусловлено вариантом нормального строения почки или являться результатом компенсаторной гипертрофии. У детей почки относительно велики, тогда как поясничная часть позвоночника сравнительно коротка. В силу этого у детей на рентгенограммах тень нижнего полюса почек расположена весьма близко к гребешку подвздошной кости, а иногда находится на уровне его. Такое низкое расположение у детей почек связано и с тем, что правая почка занимает свое окончательное положение в поясничной области в возрасте 5—7 лет, а левая — 8—10 лет. Почки обладают определенной физиологической подвижностью, синхронной с актом дыхания. В этом легко убедиться, если произвести урографию во время вдоха или выдоха; при этом контуры почек, а также лоханок и чашечек окажутся на рентгенограмме смазанными. Степень смещаемости почек как при дыхании, так и при перемене положения тела не должна превышать длины тела одного поясничного позвонка. Увеличение указанного диапазона смещаемости почки указывает на ее патологическую подвижность. Почка, лоханка которой проецируется на рентгенограмме ниже тени III поясничного позвонка, считается патологически смещенной. При этом всегда следует иметь в виду поясничную или подвздошную почечную дистопию, для которой характерна весьма ограниченная подвижность. Рентгенологическая картина нормальной чашечно-лоханочной системы настолько разнообразна как по форме, так и по положению отдельных ее элементов, что порой нелегко отличить нормальное изображение от патологического. Пожалуй, самым трудным в рентгеноанатомии мочевых путей, особенно верхних, является правильная интерпретация нормальных пиелограмм и урограмм. Только основательное знание нормальной рентгеноанатомии мочевых путей позволяет избежать диагностических ошибок. Не столь уж редко сложный вариант развития верхних мочевых путей, имеющий необычную рентгенологическую картину, принимается за проявление патологического процесса. Если в диагностике заболеваний нижних мочевых путей наряду с рентгенологическими методами исследования существуют эндоскопические методы, благодаря которым можно избежать диагностической ошибки при необычной рентгеновской картине, то диагностика изменений верхних мочевых путей в основном зиждется на данных рентгенологических методов исследования. Между тем именно верхним мочевым путям присуще громадное количество различных вариантов. Не будет преувеличением сказать, что вряд ли существуют две совершенно идентичные нормальные пиелограммы. Помимо этого, тени совершенно нормальных почечной лоханки, чашечек и мочеточника на двух пиелограммах, произведенных в разное время, могут оказаться совершенно различными. Это объясняется как степенью заполнения мочевых путей в разное время контрастной жидкостью, состоянием тонуса почечной лоханки и чашечек, так и тем, в какой уродинамической фазе мочевых путей (систола или диастола) был произведен снимок. Все это показывает, что для определения морфологического и функционального состояния верхних мочевых путей и характера происходящих в них изменений нередко приходится прибегать к комплексу рентгенологических методов исследования. У одного и того же индивидуума рентгенологическое изображение верхних мочевых путей справа и слева не всегда идентично. Рентгенологическая картина верхних мочевых путей с одной стороны может лишь напоминать картину на противоположной стороне. В силу этого данное нами краткое описание рентгеноанатомии почек и мочевых путей является в известной степени условным и схематичным. ПОЧЕЧНЫЕ ЛОХАНКИ И ИХ ЧАШЕЧКИ С целью определения местоположения лоханки — нормального или патологического — следует сопоставить ее локализацию, установленную по пиелограмме, с зоной Bazy-Moyrand. Эта зона ограничена двумя горизонтальными линиями, проходящими через поперечные отростки I и II поясничных позвонков, и вертикальной линией, лежащей на 5 см латеральнее середины позвоночника (рис. 3). Тень почки располагается латеральнее указанной зоны. Так как размеры и положение лоханки значительно варьируют, следует признать, что более постоянной точкой является локализация лоханочно-мочеточникового сегмента, который в норме расположен на уровне поперечного отростка II поясничного позвонка. Справа лоханочно-мочеточниковый сегмент находится несколько ниже по сравнению с левой стороной. 9 Рис. 3. Топография лоханочной зоны Bazy - Moyrand (заштриховано). Нормальная почечная лоханка обладает большим количеством вариантов (рис. 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11). Она чаще имеет треугольную форму, где основание ее параллельно продольной оси тела. Верхняя и внутренняя границы лоханки выпуклые, нижняя—вогнутая. Реже встречаются другие виды лоханки, имеющие овальную, квадратную, шаровидную формы. Рис. 4—7. Наиболее часто встречающиеся варианты нормальных почечных лоханок и чашечек (зарисовано с пиелограмм). 10 Рис. 8—11. Наиболее часто встречающиеся варианты нормальных почечных лоханок и чашечек (зарисовано с пиелограмм). Размеры лоханки весьма вариабильны. Их изменчивость находится в известной зависимости от размеров тела исследуемого индивидуума и от типа лоханки: внепочечная лоханка всегда больше, нежели внутрипочечная. Емкость почечной лоханки колеблется в пределах от 3 до 12 мл, в среднем 6 мл. По отношению к почечному синусу лоханка приобретает или внепочечное или внутрипочечное положение. К внутрипочечному типу относятся все виды лоханок, расположенные внутри почечного синуса и прикрытые почти со всех сторон почечной паренхимой. Внепочечные виды лоханки большей своей массой выходят за пределы синуса и мало прикрыты паренхимой почки. Эти два основных типа лоханок имеют важное рентгенодиагностическое значение. Исследования М. Е. Мебеля (1957) дают основание различать следующие 5 типов почечной лоханки с учетом их отношения к почечному синусу: 1. внутрипочечный тип, при котором лоханка полностью расположена внутри синуса и закрыта почечной паренхимой (рис. 12), встречается у 33% людей; 2. внепочечный тип, при котором лоханка расположена вне синуса и не закрыта почечной паренхимой (рис. 13), наблюдается у 21%; 3. внепочечный тип лоханки с открытой задней ее поверхностью; эта поверхность лоханки свободна от паренхимы, а передняя прикрыта губой почки; наблюдается этот тип у 17%; 4. смешанный тип, при котором лоханка расположена частично внутри синуса, частично вне его (рис. 14, 15, 16), встречается у 28%; 11 5. особый тип лоханки, когда лоханка как таковая анатомически отсутствует, а мочеточник непосредственно делится на две вытянутые большие чашечки, наблюдается у 1% людей. Приведенное подразделение типов почечной лоханки диктуется интересами как клинической диагностики, так и лечебной тактики; в зависимости от того или другого варианта лоханки может быть избран тот или иной вид оперативного вмешательства. В силу этого выделение только трех типов почечной лоханки, как это предлагалось ранее — внутрипочечный, внепочечный и смешанный, является в настоящее время недостаточным. Однако необходимо сказать, что не всегда представляется возможность рентгенологически установить тип почечной лоханки, ибо не всегда на пиелограмме или урограмме удается видеть контуры почки. Рис. 12. Ретроградная пиелограмма мужчины 35 лет. Маленькая внутрипочечная лоханка, содержащая микрокаликс. Рис. 13. Ретроградная пиелограмма. Женщина 25 лет. Одни на частых вариантов — ампулярный тип лоханки. Рис. 14. Ретроградная пиелограмма. Женщина 50 лет. Древовидный тип лоханки. Рис. 15. Ретроградная пиелограмма. Женщина 27 лет. Один из вариантов чашечно - лоханочной системы. 12 Рис. 16. Ретроградная пиелограмма. Мужчина 26 лет. Смешанный тип лоханки. Редкий вариант верхней чашечки. Для ориентировочного определения типа почечной лоханки следует на рентгенограмме провести линию через основание верхней и нижней больших чашечек. Если лоханка значительно выступает медиально за эту линию, то можно говорить о внепочечном типе (И. М. Яхнич, 1957). Для внепочечного типа характерна округлая, шаровидная форма лоханки, тогда как для внутрипочечного — треугольная, притом малой величины. Помимо этого, внепочечный тип лоханки характеризуется короткими утолщенными чашечками, тогда как внутрипочечному типу присущи длинные и тонкие чашечки. При гидронефротической трансформации в случае внепочечного типа лоханки наблюдается пиелоэктазия уже в самых первых стадиях болезни, тогда как при внутрипочечном типе имеют место явления гидрокаликоза, а лоханка оказывается почти нерасширенной. Сама форма почки на рентгенограмме также может помочь решить вопрос о расположении лоханки. Длинная тень ночки с развернутым гилюсом чаще сочетается с экстраренальной лоханкой; круглая тень почки со щелевидным гилюсом более характерна для интраренальной лоханки. Переходная форма говорит в пользу экстраренально расположенной задней поверхности лоханки. Иногда приходится наблюдать удлиненную лоханку с узкими длинными чашечками, которые отходят под прямым углом от продольной оси почечной лоханки. Такой тип носит название паукообразной Лоханки; его следует иметь в виду при дифференциальной диагностике опухоли почки. Существующее большое число вариантов строения почечной лоханки породило большое число классификаций. Legueu (1891) предложил различать ампулярную и дендритическую формы, II. М. Яхиич (1957) — ампулярную и чашечковую, А. Б. Топчан и С. И. Финкельштейн (1947) — ампулярную, ветвистую и переходную формы. Существует ряд других классификаций, однако одни из них громоздки, другие не вносят ничего нового (Kncise, Schober, 1963, и др.). Необходимо указать, что во всех существующих классификациях речь идет в основном о строении почечной лоханки, тогда как следует иметь в виду чашечно-лоханочную систему, ибо лоханка и чашечки как анатомически, так н функционально не отделимы друг от друга и представляют собой единое целое. Большое разнообразие строения чашечно-лоханочной системы часто не позволяет отнести тот или другой наблюдаемый вид ее к какому-либо типу согласно существующим классификациям. Это практически может оказаться не столь существенным. Важнее всего решить следующие задачи: имеет ли место в данном случае нормальная или патологическая рентгенологическая картина, каково взаимоотношение лоханки с почечной паренхимой, т. е. какой в данном случае наблюдается основной вариант лоханки — внепочечный или внутрипочечный. Решение этих вопросов позволяет более правильно интерпретировать результаты экскреторной урографии. Так, при определении степени плотности тени контрастного вещества в лоханке необходимо знать ее вид и размеры, т. е. толщину слоя контрастной мочи в лоханке. При экскреторной урографии вначале концентрация контрастного вещества бывает низкой, поскольку оно разводится мочой в почечных канальцах и лоханке. По мере того как моча удаляется из лоханки, плотность контрастного вещества в ней постепенно нарастает. Но если лоханка имеет малые размеры, то толщина слоя контрастной среды в ней будет мала и, следовательно, плотность тени на рентгенограмме будет небольшой. Наоборот, если лоханка широкая, то слой контрастной жидкости в ней будет толстым и, следовательно, на рентгенограмме тень лоханки и чашечек окажется достаточно плотной. 13 Таким образом, емкость лоханки является во многом решающей в получении достаточной плотности тени контрастного вещества в мочевых путях. Далее ... ПОЧЕЧНЫЕ ЛОХАНКИ И ИХ ЧАШЕЧКИ Продолжение ... Различают большие и малые почечные чашечки. Иногда рентгенологически можно выявить чашечки 3-го порядка — calyx minimus. Форма, размеры и число чашечек подвержены значительным вариациям. Хотя анатомически принято выделять две большие чашечки: верхнюю и нижнюю, результаты рентгенографических исследований позволяют выделить третью, среднюю большую чашечку. Иногда встречаются четвертая и даже пятая большие чашечки. Число больших и малых чашечек во многом зависит от типа чашечно-лоханочной системы. Большая чашечка соединяет лоханку с малыми чашечками. В каждой большой чашечке различают: основание — место соединения ее с лоханкой, шейку — среднюю часть чашечки в виде удлиненной трубочки и верхушечку или вершину, от которой отходит одна или несколько маленьких чашечек. Последние обычно располагаются в два ряда, соответственно передней и задней половинам почки (в дорсальном и вентральном направлении). Поскольку малые чашечки находятся в различных плоскостях, получить изображение всех их на урограмме или пиелограмме не всегда удается: тени ряда чашечек, заполненных контрастным веществом, накладываются друг на друга, а также на тень лоханки. Для получения изображения всех малых чашечек приходится прибегать к пиелографии в различных положениях больного, а иногда и к стереопиелографии. В каждой малой чашечке различаются три части (рис. 17 ): 1. шейка чашечки, самая узкая часть, место отхождения малой чашечки от большой; 2. собственно чашечка, которая представляет собой трубку, отходящую от вершины большой чашечки; 3. свод (форникс) — часть чашечки, окружающая у основания конусовидный сосочек (4). Рис. 17. Схема малой чашечки. 1 — малая чашечка; 2 — форникс; 3 — шейка чашечки; 4 — почечный сосочек 4. Рис. 18. Варианты малых чашечек. 5. I — простая чашечка; II — удвоенная чашечка; III — чашечка, содержащая двойной сосочек и комбинированный форникс; IV — сложная чашечка, содержащая двойной сосочек и комбинированный форникс. а — собственно чашечка; б — форникс; в — шейка чашечки. Число малых чашечек обычно колеблется от 4 до 20, чаще всего встречается 6—8 чашечек. Поскольку в почке нередко имеют место сложные пирамиды, оканчивающиеся множеством сосочков, на пиелограмме они бывают представлены сложными фигурами (рис. 18, 19, 20 ). Такие сложные пирамиды располагаются преимущественно в полюсах почки, чаще в нижнем. Благодаря этому малая чашечка может иметь не один, а больше сосочков, а следовательно, и большее число форниксов. Чаще всего для каждого отдельного сосочка имеется отдельный форникс, реже — для нескольких сосочков общий форникс, являющийся комбинированным и имеющий на рентгенограмме вид кленового листа. На урограмме или пиелограмме при наличии сложных пирамид малые чашечки приобретают Т - образную или выпуклую форму. Это обстоятельство следует иметь в виду, так как порой бывает весьма трудно решить вопрос о патологических изменениях в области сосочков, особенно при папиллите. В таких случаях приходится прибегать к рентгенографии в различных проекциях, ибо только это обеспечивает отчетливое изображение каждой малой чашечки в отдельности. 14 Рис. 19. Ретроградная пиелограмма. Мужчина 42 лет. Один из частых вариантов лоханки смешанного типа. Верхняя чашечка сложного вида, содержит двойной сосочек и комбинированный форникс. 15 Рис. 20. Ретроградная пиелограмма. Женщина 29 лет. Лоханка внутрипочечного типа. Верхняя чашечка содержит двойной сосочек и комбинированный форникс. Проксимальная часть малой чашечки, ее свод и соответствующий сосочек с форникальным сфинктером, а также прилегающие к ним нервная, сосудистая и лимфатическая системы представляют собой так называемый форникальный аппарат. Этот аппарат играет большую роль в процессах мочевыведения и резорбции мочи. На пиелограммах следует обращать на эту зону проксимальной части чашечек, форниксов и сосочков пристальное внимание, ибо здесь начинается ряд патологических процессов, таких как пиелонефрит, туберкулез, сосочковый некроз, форникальновенозный канал и др., а также развитие рефлюксов, которые могут быть одним из ранних признаков болезненного процесса. Поскольку проекция почечных чашечек может быть разнообразной, на пиелограммах изображения их могут быть различными. При боковой проекции малая чашечка обычно имеет треугольную форму с колбообразным расширением на периферии. При прямой проекции тень чашечки на пиелограмме представлена кольцом, в центре которого имеется округлый дефект наполнения соответственно сосочку; иногда он ошибочно принимается за конкремент, опухоль и др. При наличии сложных пирамид и нескольких рядом расположенных сосочков, имеющих один листовидный форникс, на пиелограмме можно наблюдать несколько дефектов наполнения, которые не всегда имеют строго округлую форму; это порой создает большие диагностические затруднения. В случае, если тень чашечки накладывается в прямой проекции на тень лоханки, на пиелограмме может иметь место усиление тени строго округлой формы, что без обзорного рентгеновского снимка ошибочно может быть расценено как камень лоханки. На пиелограмме наряду с формой и проекцией чашечек следует обращать внимание на расположение как больших, так и малых чашечек. Это позволяет судить о степени ротации почки вокруг продольной ее оси и дает возможность диагностировать различные виды аномалий, когда чашечки направлены в медиальную сторону. Однако следует иметь в виду, что иногда и в нормальных почках некоторые чашечки могут располагаться по направлению к средней линии; чаще это наблюдается со стороны чашечек верхнего и нижнего полюса при ветвистом типе чашечно-лоханочной системы. Поскольку это является вариантом расположения чашечек, на основании одного этого признака нельзя говорить об аномалии. Для аномальной чашечно-лоханочной системы характерно латеральное отхождение мочеточника, отклоненные к наружной стороне и к передней поверхности чашечки и лоханка. 16 МОЧЕТОЧНИКИ Мочеточник имеет длину 25—30 см. Просвет его в норме не одинаков на всем протяжении. От лоханки, мочеточник отходит медиально и с легким изгибом идет вдоль m. psoas, а затем более или менее параллельно и почти вплотную к позвоночнику до lin. innominata. Здесь он перекрещивается с подвздошными сосудами и далее располагается по внутренней стенке малого таза, делая небольшой изгиб в латеральную сторону. Затем мочеточник направляется медиально ко дну мочевого пузыря, в который впадает почти под прямым углом. Каждый мочеточник имеет три физиологических сужения: 1. у места перехода лоханки в мочеточник; 2. у места перекреста с подвздошными сосудами на lin. innominata; 3. в месте впадения мочеточника в мочевой пузырь. Нижнее сужение выражено наиболее резко и диаметр просвета мочеточника в этом месте равен 2,5—3,5 мм. Лоханочно-мочеточниковый сегмент имеет различные формы, зависящие от типа лоханки. При внутрипочечной лоханке порой трудно бывает по рентгенограмме определить точное расположение лоханочно-мочеточникового сегмента, так как в этих случаях лоханка, имея удлиненную форму, непосредственно переходит в мочеточник. Место впадения мочеточника в мочевой пузырь может иметь различные варианты, особенно у женщин, когда в результате латеропозиции матки наблюдается отклонение мочеточника, а вследствие давления матки на мочевой пузырь приподнимается его дно и, следовательно, угол впадения мочеточника резко изменяется. На уретерограмме мочеточник имеет веретенообразную форму и несколько небольших сужений. Обычно различают три веретенообразных расширения мочеточника, но число их может колебаться в пределах 2—4. Наличие этих расширений мочеточника на его протяжении есть нормальное физиологическое явление. Оно обусловлено цистоидным строением мочеточника. Нельзя принимать физиологические сужения в мочеточнике за какие-либо патологические процессы, стриктуры; диагноз стриктуры мочеточника может быть установлен лишь в том случае, если над сужением имеет место расширение мочеточника на всем протяжении. Искривления мочеточника рентгенологически могут наблюдаться при некоторых физиологических состояниях. В первую очередь это наблюдается во второй половине беременности, когда наряду со значительным расширением мочеточника отмечаются его искривления и даже перегибы, что зависит от значительно сниженного тонуса верхних мочевых путей и сдавления мочеточника маткой. Подобная рентгенологическая картина может наблюдаться у лиц пожилого возраста, что также обусловлено значительным снижением тонуса мочевых путей вследствие возрастных изменений в них. Чаще это наблюдается у женщин и не должно расцениваться как патологическое явление. В отличие от указанных физиологических состояний перегибы мочеточника могут наблюдаться при нефроптозе, когда он становится извилистым, нередко образуя петлеобразные искривления. Изгибы мочеточника при нефроптозе следует рассматривать как патологический процесс. В основе его значительную роль играет нарушение нервно-мышечного тонуса. МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ Формы и размеры мочевого пузыря на цистограмме могут быть весьма разнообразны и в основном зависят от пола и возраста. Нормальный мочевой пузырь обычно имеет округлую, продолговатую или пирамидальную форму; нижняя граница его расположена на уровне верхнего края лобкового сочленения или несколько ниже его, верхняя достигает уровня III крестцового позвонка. У детей на цистограмме тень мочевого пузыря несколько приподнята над лонным сочленением, имеет грушевидную форму и суженной своей частью направлена вниз. У женщин поперечный диаметр мочевого пузыря обычно больше продольного. При незначительном наполнении мочевого пузыря контрастной жидкостью в момент урографии нормальный мочевой пузырь приобретает у женщин характерную седлообразную форму, зависящую от давления матки. При асимметричном расположении матки тень мочевого пузыря на цистограмме соответствующим образом меняет свою форму. Обычно стенки мочевого пузыря имеют ровные, гладкие контуры, но если цистография производится при переполненном мочевом пузыре, в момент его спастического сокращения, то контуры пузыря на цистограмме будут иметь зазубренный фестончатый рисунок. От степени наполнения мочевого пузыря контрастной жидкостью во многом зависят вид и форма его рентгенологического изображения. При малом наполнении пузыря контуры его на цистограмме могут оказаться неровными за счет неодинаковой мобильности стенок и появятся даже дефекты наполнения, что может повлечь за собой диагностическую ошибку. УРЕТРА Мужская уретра в рентгеновском изображении в момент мочеиспускания (цистоуретрография) представляется в виде широкой полосы с ровными, гладкими контурами, но не одинакового на всем протяжении диаметра. Задняя уретра образует с передней уретрой прямой или слегка тупой угол. В средней части задней уретры бывает виден небольшой овальный дефект наполнения, соответственно местонахождению семенного бугорка. Передняя уретра в луковичной ее части имеет некоторое расширение, образуя здесь дугу выпуклостью книзу. 17 Женская уретра значительно короче мужской. На цисто-уретрограмме она выявляется в виде широкой однородной полосы с ровными гладкими контурами. УРОДИНАМИКА МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ Уродинамика мочевых путей: Почечная лоханка и мочеточник Мочевой пузырь стр. 27 За последние годы благодаря применению таких физиологических рентгенологических методов исследования, как экскреторная урография, пиелоскопия, кимография, особенно рентгенокинематография и др., представилась возможность обстоятельнее изучить функциональные особенности верхних и нижних мочевых путей человека, пересмотреть прежние воззрения о законах уродинамики и в итоге более правильно интерпретировать повседневные результаты обычных рентгенодиагностических методов в урологии. Широко применяемые для урографии различные рентгеноконтрастные вещества элиминируются почкой по-разному. Одни из них экскретируются преимущественно путем клубочковой ультрафильтрации, другие— преимущественно канальцевым эпителием. Количество контрастного вещества, выделяемого тем или иным путем, зависит от химического его состава, молекулярной концентрации. Во время экскреторной урографии увеличивается выделение мочи вследствие диуретического эффекта двух- и трехатомных йодистых контрастных препаратов. Экскреция почкой контрастного вещества во многом зависит от секреторного и внутрилоханочного давления. У человека при экскреторной урографии прекращается выделение почкой контрастного вещества, когда максимальное артериальное давление снижается до 70—80 мм рт. ст. (Wickbom, 1950; Olsson, 1962). Увеличение внутрилоханочного давления может в одних случаях усилить экскрецию контрастного вещества, в других, что бывает чаще, ослабить ее. Современные рентгеноконтрастные вещества имеют такое высокое содержание йода, что это обеспечивает в большинстве случаев хорошую контрастную плотность теней верхних мочевых путей даже в тех случаях, когда плохо функционирует значительная часть почечной паренхимы. Olsson (1962) показал, что со снижением клиренса более чем на 50% контрастная плотность верхних мочевых путей при экскреторной урографии может оказаться еще достаточной для диагностической оценки результатов исследования. Во всяком случае о почечной функции можно прекрасно судить по результатам экскреторной урографии, т. е. по плотности теней контрастного вещества, содержащегося в моче верхних мочевых путей. ПОЧЕЧНАЯ ЛОХАНКА И МОЧЕТОЧНИК Обстоятельные морфологические исследования верхних мочевых путей, произведенные Schneider (1938), Narath (1940), Babies и Renyi-Vamos (1950), С. А. Баяловой (1951), Ю. А. Пытелем (1955, 1960), Leutert, Flex и Strobel (1960), позволяют по-новому представить процесс уродинамики. Гладкая мускулатура верхних мочевых путей не имеет правильно расположенных обособленных слоев, как это наблюдается в других гладкомышечных органах, а напоминает сплетения из мышечных пучков различной толщины, идущих в косом, продольном и поперечном направлениях (рис. 21, 22 ). Ход мышечных волокон напоминает удлиненные спирали, которые, будучи завиты влево и вправо, переходят из одного слоя в другой, взаимно переплетаясь. В некоторых местах верхних мочевых путей эти мышечные спирали становятся мощными, компактными и приобретают характер сфинктеров. 18 Рис. 21. Схематическое изображение общей конструкции гладкой мускулатуры почечной лоханки ампулярного типа (Leiitert, Flex u. Strobel, 1960 ) Рис. 22. Схематическое изображение общей конструкции гладкой мускулатуры почечной лоханки древовидного.типа (Leutert, Flex u. Strobel, 1960 В мускулатуре проксимального сегмента верхних мочевых путей различают ряд мышечных образований (А. Я. Пытель, 1959; Narath, 1940, 1951, 1962; Renyi - Vamos, 1960). Сейчас же за форникальной зоной чашечки в клетчатке почечного синуса располагается пучок гладких мышечных волокон, идущих в продольном направлении в мозговое вещество почки. При сокращении этой мышцы происходит натяжение и поднятие форникса чашечки, в силу чего она носит название m. leva tor fornicis ( рис. 23, 1). В стенке чашечки, примерно на уровне сосочка, в поперечно - косом направлении проходят широкие мышечные пучки; это сфинктер, описанный Генле. Сокращения этой мышцы способствуют приближению форникса и стенок чашечки к сосочку, закрывая при этом шейку чашечки. Мышца эта названа m. .sphincter fornicis (рис. 23, 2). От этого сфинктера в стенке чашечки идут продольные мышечные пучки, которые, дойдя до лоханки, переплетаются с мышечными пучками ее. Эти мышечные пучки в средней части чашечки названы in. longitudinally calycis (рис. 23, 3). При сокращении этой мышцы шейка укорачивается и просвет чашечки уменьшается. В области шейки чашечки имеется второй сфинктер, менее мощный, чем первый. Этот сфинктер носит название m. sphincter calycis (рис. 23, 4 ); волокна его переплетаются как с m. longitudinalis calycis, так и с мышцами стенки лоханки. Рис. 23. Схематическое изображение мускулатуры почечной чашечки (по Narath с дополнениями). а — fornix calycis; б — артерия и вена в области свода чашечки; в — нерв; г — sinus renalis; 1 — m. levator fornicis; 2 — m. sphincter fornicis; з — m. longitudinalis calycis; 4 — m. sphincter calycis. Своеобразная мышечная архитектоника чашечек и лоханки, спиральное расположение волокон мышечных сфинктеров, богато снабженных мякотными и безмякотными нервными волокнами, обеспечивают гармоническую деятельность проксимального отдела верхних мочевых путей в отношении как оттока мочи из почки в чашечки и лоханку, так и продвижения ее далее по мочеточнику/ Поступление мочи из почечной паренхимы в чашечку, а затем в лоханку осуществляется в виде двух фаз: 1. фазы диастолической — накопление мочи в чашечке; 2. фазы систолической — опорожнение чашечки. Диастолическая фаза, во время фазы накопления мочи в чашечке (рис. 24) m. levator fornicis находится в расслабленном состоянии, в силу чего свод чашечки опускается. М. sphincter fornicis также расслаблен, чему содействует верхняя часть m. longitudinalis, находящаяся в стадии сокращения. Одновременно с этим m. sphincter calycis замкнут, что предупреждает обратное затекание мочи из лоханки в чашечку. Такое соотношение всех четырех мышц чашечки приводит к созданию как бы вакуума непосредственно под сосочком, благодаря чему осуществляется отсасывающее действие на канальцы сосочка (рис. 25 ). 19 Рис. 24. Уродинамика почечных чашечек. а, б — диастолическая фаза; в, г — систолическая фаза Рис. 25. Схема спиральной мускулатуры чашечек почки в различных последовательных фазах их деятельности. Несомненно, что одного только секреторного давления в канальцевом аппарате почки, притом весьма незначительного (примерно 30 мм рт. ст.), еще недостаточно для продвижения мочи из канальцев в чашечку, так как даже в нормальных условиях давление в лоханке может быть больше, чем в канальцах. Только благодаря достаточному сокращению мышечного аппарата чашечки при наличии определенного давления в собирательных канальцах моча начинает постепенно поступать в чашечку н медленно ее растягивать. Систолическая фаза. После того как верхняя часть чашечки в достаточной степени наполнится мочой, наступает фаза опорожнения (см. рис. 24). M. sphincter calycis открывается и моча начинает вытекать в лоханку. Одновременно с этим замыкается m. sphincter fornicis, чему содействует верхняя часть m. longitudinalis, находящаяся теперь в расслабленном состоянии. Все это способствует приближению стенок верхней части чашечки вплотную к сосочку, а наступающее вслед за этим сокращение m. levator fornicis еще больше прижимает стенки чашечки и форникс к сосочку, чтобы предупредить обратное затекание мочи в тубулярную систему почки. В это время нижняя часть m. longitndinali s сокращается, способствуя полному расслаблению m. sphincter calycis и тормозя тем самым начало фазы накопления. Периодическим чередованием диастолических и систолических фаз осуществляется физиологический процесс выделения мочи из почечной паренхимы в систему чашечек и лоханку (рис. 26, 27, 28). 20 Рис. 26. Экскреторная урограмма. Женщина 27 лет. На одном снимке два изображения — диастолы и систолы лоханки. Рис. 28. Ретроградная пиелограмма (длительная экспозиция). Одновременный спазм сфинктеров трех чашечек. Женщина 32 лет. Урографические и рентгенокинематографические наблюдения показывают, что в области перехода лоханки в мочеточник — в лоханочно-мочеточниковом сегменте— периодически наступает отшнуровка контрастного вещества перед проникновением его далее в мочеточник. Вначале полагали, что в этой области имеется лоханочно-мочеточниковый сфинктер, открывающийся тогда, когда сокращается m. sphincter calycis, и, наоборот, замыкающийся тогда, когда расслабляется m. sphincter calycis. Тщательные гистологические исследования, однако, показывают, что в лоханочно-мочеточниковом сегменте сфинктера не имеется и что ритмическая отшнуровка этого сегмента в момент опорожнения верхнего цистоида обеспечивается другим механизмом (см. ниже). Представленная выше концепция о ритмической деятельности сфинктерного аппарата чашечек и лоханки, как о неотъемлемом факторе нормальной мочевыделительной функции почки, находит полное подтверждение в пиелоскопических и рентгенокинематографических картинах, где ясно удается разграничить фазу накопления от фазы опорожнения, фазу систолы от фазы диастолы. Нередко при пиелограммах можно наблюдать разрыв контрастной тени между лоханкой и чашечками, несмотря на полное растяжение лоханки введенной в ее полость контрастной жидкостью. Локализация этого разрыва позволяет отнести его происхождени е за счет сокращения сфинктерной мышцы чашечки: мышца сократилась, но полного опорожнения чашечки не наступило вследствие давления на нее контрастного вещества. Далее на пиелограммах можно видеть действие сфинктеров в различных фазах их динамики, сразу на нескольких чашечках. Не все чашечки почки функционируют в одно и то же время; они чаще всего сокращаются поочередно. Иногда наблюдается сокращение только одной чашечки, иногда двух и более. Это, вероятно, зависит от количества выделяющейся в данный момент мочи. Опорожнение чашечки происходит весьма быстро, так что даже короткая Рис. 27. Ретроградная пиелограмма. Женщина 52 лет. Динамика чашечно-лоханочной системы мобильной почки. а — диастола; б — систола. 21 экспозиция при рентгенографии обычно не позволяет получить отчетливые контуры чашечки в фазе опорожнения; контуры при этом получаются двойные, нечетные, смазанные. Наоборот, наполнение чашечки — процесс более длительный. Обычно после того, как опорожнится какая-нибудь чашечка, через некоторое время начинают опорожняться соседние с ней верхняя или нижняя чашечки. Так постепенно, небольшими группами или в одиночку чашечки проделывают двухфазные ритмические систолические и диастолические движения. В фазе опорожнения, после того как чашечка сократилась, обычно остается весьма небольшое количество мочи (или контрастной жидкости) в пространстве между сосочком и приблизившимися к нему стенками форникса чашечки. Это создает знакомые нам картины, часто наблюдаемые при экскреторной урографии, когда имеется небольшая серповидная тень, обусловленная наличием контрастной жидкости в субфорникальном пространстве при пустой шейке чашечки и пустой лоханке, уже успевших выделить контрастную среду в мочеточник. Рентгенокинематографические исследования Turano (1960), Noix (1960), Suyama (1961) и др. показали, что продолжительность фазы систолы и диастолы чашечки в положении исследуемого на спине составляет от 8 до 18 секунд, а в вертикальном положении — от 6 до 12 секунд. Эвакуация мочи из нормальной лоханки у людей, находящихся в лежачем положении, занимает время от 4 до 8 минут, а в стоячем положении— от 1 1/2 до 4 минут. Следует иметь в виду, что в зависимости от характера тонуса мускулатуры чашечек и лоханки, их вида, степени диуреза, положения исследуемого и других моментов опорожнение нормальной лоханки может иногда задерживаться до 12 минут. Весьма часто начало сокращений верхней и средней чашечек совпадает, тогда как сокращение нижней чашечки не является синхронным с сокращением других чашечек. Начало систолы чашечек не связано с движением почки во время дыхания (рис. 29). При изменении положения тела изменяется продолжительность сокращений чашечек и лоханки; волны их сокращений, когда человек стоит, становятся короче и выше. 22 Рис. 29. Двусторонняя ретроградная пиелограмма. Женщина 35 лет. Пределы физиологической подвижности почек. На одной и той же пленке сделаны снимки в момент глубокого вдоха и выдоха. Начало систолы чашечек не связано с актом дыхания. Исходя из законов о нервно - мышечном тонусе, весь мочевой тракт в отношении транспорта мочи принято делить на несколько динамических секций. Каждой такой секции присущи детрузорно - сфинктерные закономерности, столь хорошо выраженные и изученные в отношении мочевого пузыря ( рис. 30 ). 23 Рис. 30. Схема, иллюстрирующая функцию цистоидных секций и кавернозноподобных сосудистых образований в лоханке и мочеточнике. Лоханка с лоханочно - мочеточниковым сегментом рассматривается как одна из основных уродинамических секций, в которой мышечный слой лоханки функционирует по принципу детрузора, а лоханочно - мочеточниковый сегмент — по принципу сфинктера, хотя в этом сегменте и не имеется анатомически обособленного мышечного жома. Функция лоханочно - мочеточникового сегмента, напоминающая деятельность сфинктера, обусловлена наличием в этом сегменте, как и в некоторых других участках мочеточника, кавернозноподобных сосудистых образований. Наполнение кровью этих образований с локальным сокращением мускулатуры той зоны, где они располагаются, обусловливает закрытие просвета мочеточника по типу гидравлической муфты (Ю. А. Пытель, 1960). В мочеточнике обычно имеются три динамические детрузорно - сфинктерные секции, реже две и еще реже четыре. Эти секции носят название цистоидов (Fuchs, 1931). Первая секция располагается в верхней трети мочеточника, вторая— в средней, третья— в нижней трети мочеточника. Расположение так называемых сфинктеров соответствует местам физиологических сужений, т. е. лоханочно - мочеточниковому сегменту, месту перекреста мочеточника с подвздошными сосудами и мочеточниковому устью; как раз в этих участках мочеточника и находятся кавернозноподобные сосудистые образования (Ю. А. Пытель, 1960) (см. рис. 30). Функция цистоидных секций мочеточника осуществляется таким образом, что когда одна из них находится в расслабленном состоянии и заполнена мочой, другая, расположенная рядом с ней, наоборот, находится в сокращенном состоянии. Деятельность детрузорной системы цистоида мочеточника и так называемого сфинктера его, являющегося фактически кавернозноподобным сосудистым образованием, носит антагонистический характер. В то время как детрузор цистоидной секции находится в расслабленном состоянии, “сфинктер” ее находится в сокращенном состоянии, и наоборот. Детрузорно - сфинктерные секции — цистоиды мочеточника, благодаря корреляции тонуса, который во многом зависит от порога барорецепции, гармонически осуществляют полное опорожнение того или иного сегмента мочевых путей. В мочеточнике такая ритмическая деятельность последовательно чередуется: обычно в то время, когда, например, верхний цистоид находится в фазе расширения, средний находится в фазе сокращения, а нижний — вновь в фазе расширения и т. д. Juliani и Gibba (1957) установили, что средняя скорость сокращения (опорожнения) отдельной цистоидной секции варьирует от 2 до 6 см в секунду и что скорость и объем выделения почкой мочи определяют частоту сократительных волн мочеточника, которых обычно бывает три или четыре в минуту. Столь своеобразная деятельность верхних мочевых путей, осуществляющаяся по принципу синхронной функции детрузорно - сфинктерных цистоидов, не позволяет рассматривать уродинамику как обычную перистальтику и пользоваться этим термином для характеристики динамики опорожнения чашечно - лоханочной системы и мочеточника. Приведенные физиологические закономерности опорожнения верхних мочевых путей объясняют нам, почему в норме на экскреторных урограммах, когда урография производится без компрессии, мы видим заполнение контрастным веществом только отдельных сегментов мочеточника в виде одного или двух далеко расположенных друг от друга веретенообразных расширений. Остальные отделы мочеточника не видны, поскольку они в момент снимка не содержали контрастного вещества и, следовательно, находились в сокращенном состоянии. Чередование фаз сокращения и расширения отдельных цистоидных секций мочеточника можно наблюдать на снимках, сделанных при помощи серийной урографии или, еще нагляднее, рентгенокинематографии. Наличие на экскреторной урограмме тени мочеточника на всем его протяжении указывает на нарушение тонуса верхних мочевых путей. Совпадение момента производства рентгенографии с максимальным заполнением цистоида контрастной жидкостью особенно среднего или нижнего, иногда ошибочно расценивается как ненормальное расширение мочеточника, атония его, уретеростаз. Наибольшее физиологическое расширение мочеточника, выявляемое на урограммах, обычно наблюдается в нижнем цистоиде, самом мощном, где внутримочеточниковое давление почти равно внутрилоханочному. При ретроградной пиелоуретерографии обычно не удается наблюдать характерного цистоидного строения мочеточника, что объясняется снижением тонуса верхних мочевых путей, обусловленным катетеризацией и ретроградным введением контрастного вещества. Если же произвести рентгенографию спустя 1—2 минуты после 24 удаления мочеточникового катетера, то на урограмме отчетливо можно наблюдать цистоиды мочеточника в различных функциональных их состояниях МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ Тень нормального, умеренно наполненного мочевого пузыря на снимках, сделанных во фронтальной проекции, имеет форму горизонтально расположенного овала. При пустом мочевом пузыре тень его верхнего контура приобретает легкое вдавление, что обусловлено чаще всего давлением на пузырь растянутой сигмовидной кишки или матки. Нижний контур тени пузыря позади мочеточникового треугольника выявляется выгнутой книзу симметрично расположенной линией (рис. 31). Рис. 31. Схема рентгенологического изображения мочевого пузыря при различной степени его наполнения. Переход мочеточникового треугольника в уретру (шейку пузыря) часто имеет вид мелкой воронки. В положении на животе или при косой проекции верхний контур пузыря часто приобретает коническую форму, следуя за передней стенкой живота в направлении остатков урахуса. Данные рентгенокинематографии показывают, что большое наполнение пузыря контрастной жидкостью ведет к подъему его верхней границы, его верхушки. При этом сечение пузыря меняет форму — от горизонтального овала до вертикального, с верхушкой, направленной в сторону пупка. Такую же форму мочевой пузырь принимает во время его опорожнения, т. е. при сокращении детрузора. В момент мочеиспускания характерной рентгенологической формой пузыря является вертикальный овал с приподнятым верхним полюсом. При нормальных условиях контуры мочевого пузыря остаются ровными. Его дно, которое в покойном положении пузыря находится на уровне верхнего края симфиза, опускается во время мочеиспускания либо выпрямляется до уровня середины симфиза или его нижнего края, а во время произвольного сокращения тазовой диафрагмы — приподнимается на 1 см (см. рис. 31). Слизистая приобретает складчатость только тогда, когда пузырь пуст, т. е. опорожнен. В нормальном мочевом пузыре складки слизистой рентгенографически выявляются в виде маленьких дефектов. У женщин матка иногда создает широкое вдавление в верхнем или заднем контуре мочевого пузыря. Из-за этого вдавления и обычно большой емкости пузыря требуется большее его наполнение контрастной жидкостью для того, чтобы пузырь принял форму вертикального овала вместо горизонтального. У женщин позадимочеточниковая ямка пузыря мельче, чем у мужчин, и в силу этого ее нижний контур, образуемый межмочеточниковой складкой, часто отсутствует на цистограмме. Изучение функции мочевого пузыря при помощи урокинематографии позволило установить, что сокращения пузыря начинаются с области дна его за межмочеточниковой складкой. Вслед за этим периуретеральная часть пузыря утончается и затем наступает сокращение всего пузыря. Пузырь, сокращаясь, сохраняет у мужчин форму шара, тогда как у женщин передняя поверхность пузыря делается вогнутой. |