Пытель А.Я.. Исторический очерк развития рентгенологических методов исследования в урологии
 Скачать 7.03 Mb.
|
|
УРОКИМОГРАФИЯ Урокимография — рентгенодиагностический метод, позволяющий получить сведения о сократительной функции верхних и нижних мочевых путей, их уродинамике. Урокимография была впервые выполнена в 1933 г. Holland, Sack и Wullenweber. В 1935 г. Takahaschi, Ichikawa и Aikawa сообщили об аналогичных исследованиях, внеся в них некоторую модификацию. Из отечественных авторов М. Сантоцкий и Г. Г. Таубкин (1937) и С. И. Финкельштейн (1958, 1960, 1962, 1963) были первыми, внедрившими у нас этот метод и показавшими большое значение рентгенокимографии в урологической диагностике. Большой вклад в разработку урокимографии внес бельгийский уролог Gregoir (1953). Принцип урокимографии заключается в изучении сократительной способности верхних мочевых путей при помощи подвижной кимографической решетки, расположенной между исследуемым и рентгеновской пленкой. Кимографическая решетка представляет собой полосы из свинцового сплава шириной 11,5—12 мм, а щели между ними имеют ширину 0,5—1 мм. Во время экспозиции решетка постепенно смещается на ширину полосы, при этом каждая последующая щель решетки занимает точно то место, которое было занято предыдущей щелью; в силу этого на пленке фиксируются пучки лучей, проходящие через щели кимографа. Решетка движется перпендикулярно щелям в направлении идущих сокращений мочевых путей, т. е. в каудальном направлении. Таким образом, при рентгеновском снимке на пленке запечатлевается кривая сокращений стенок лоханки и мочеточника в виде различной величины зубцов, дающих представление о силе и глубине этих сокращений. В настоящее время наибольшее распространение нашла непрерывная рентгенокимография, так как при ней, в отличие от ступенчатой, не искажается форма и размеры изображений. Волна сокращении верхних мочевых путей распространяется к мочевому пузырю с большей скоростью (в среднем 2 см в секунду), нежели движение решетки (0,28—0,58 мм в секунду), благодаря чему волна сокращений верхних мочевых путей последовательно пересекает все щели решетки. Проходящий через каждую щель пучок лучей фиксирует на пленке моменты систолы и диастолы лоханки и мочеточника. Систолическая фаза представлена в виде пропусков, а диастолическая — в виде выступов, зубцов. Поскольку при рентгенокимографии рентгеновская трубка выключается несколько раньше окончания движения решетки, на кимограммах не экспонируются участки шириной около 1 мм. Так как нормальные сокращения почечной лоханки и мочеточника повторяются каждые 5—10 секунд, то для получения изображения нескольких сокращений верхних мочевых путей урокимография продолжается в течение 20—30 секунд. 62 Урокимография позволяет определить направление волн сокращения, размер этого сокращения, скорость амплитуды сокращений на всех точках мочевых путей. При нормальном физиологическом направлении волны сокращения уровни зубцов сверху вниз приближаются к нижнему краю щели. В случае ретроградного распространения волны на урокимограмме получается обратное соотношение. Ритм сокращения верхних мочевых путей определяется по ширине зубцов и длине выемок между ними. При ритмичном сокращении на рядом расположенных полосах урокимограммы наблюдаются одинаковое число зубцов и одинаковые расстояния между перехватами. Нередко при нормальном состоянии верхних мочевых путей удается наблюдать неодинаковый ритм сокращений на всем протяжении мочеточника. Это объясняется тем, что мочеточник сокращается не по классическому типу перистальтики, а по цистоидному типу, когда происходит поочередное опорожнение цистоидов. Поэтому в расширенных участках мочеточника, соответственно месту расположения цистоидов, в момент наполнения их мочой, содержащей контрастное вещество, тонус снижен, а соответственно с этим и ритм сокращений этого участка мочеточника становится медленнее. Высота зубцов позволяет судить о глубине амплитуды сокращений; при нормальных условиях она равна 3—4 мм. Для стенозирующих сокращений характерны очень высокие зубцы, при атонии мочевых путей — отсутствие зубцов, а частота сокращений определяется густотой и толщиной зубцов. Следует иметь в виду, что систола значительно короче диастолы. Так, при нормальных условиях цикл сокращения и расслабления лоханки происходит от 1,5 до 5,5 секунды, чаще всего в 2,2—4,5 секунды. Систолическая фаза в среднем равна 1 секунде (крайние цифры времени 0,5—1,8 секунды). Диастола в среднем длится 2 секунды но может иногда продолжаться 1— 3,7 секунды. Скорость сокращений по урокимограмме вычисляется по следующей формуле Грегуара — Финкельштейна: D1*D2 (D2-D3)*B где D1 — ширина облученной полосы на урокимограмме (в миллиметрах) за время В (в секундах), D2 соответствует реальному перемещению каудального конца одной порции ренгеноконтрастного вещества на ширину одной полосы и одного пробела, D3 равно сумме ширины одной облученной полосы и одного пробела между полосами. Все измерения проводят на урокимограмме в миллиметрах. У здорового человека периодические сокращения верхних мочевых путей передвигаются со скоростью 2 см в секунду и повторяются каждые последующие 6—7 секунд (рис. 61). Рис. 61. Схема уродинамики в рентгенокимографическом изображении (поW. Gregoir). I — “изоперистальтика”; II — “антиперистальтика” Сокращения чашечек урокимографически обнаружить почти не удается. С этой целью приходится прибегать к серийной экскреторной урографии или серийной ретроградной пиелографии. Однако более ценные результаты удается получить при помощи урокинематографии. Урокимография производится как при ретроградной пиелографии, так и при экскреторной урографии. При последнем методе исследования она применяется реже ввиду низкой контрастности изображения даже при использовании многоатомных рентгеноконтрастных препаратов. Наиболее часто урокимография сочетается с ретроградной пиелографией (рис. 62). С этой целью после катетеризации мочеточника производят ретроградную пиелографию, благодаря чему удается определить состояние верхних мочевых путей и их объем. Это позволяет при повторном наполнении верхних мочевых путей контрастным веществом для целей урокимографии избежать повышения внутрилоханочного давления и развития лоханочно-почечных рефлюксов, возникновение которых исказит динамику опорожнения лоханки и мочеточника. И так как лоханка опорожняется при нормальных условиях через 10 —15 минут, то урокимографию, а следовательно, и повторное введение контрастного вещества нужно производить по истечении этого времени. 63 Рис. 62. Урокимограмма (норма), ретроградная пиелоуретерограмма; б — урокимограмма. Методика исследования. После наполнения верхних мочевых путей контрастной жидкостью катетер извлекают из мочеточника. Спустя 15— 30 —60 секунд при положении больного на спине производят урокимографию в момент задержки дыхания. При необходимости спустя 1—3 минуты данное исследование можно повторить, не прибегая к дополнительному наполнению контрастным веществом верхних мочевых путей. В тех случаях, когда не удается произвести ретроградную пиелографию, можно для урокимографии использовать экскреторную урографию с компрессией. В таких случаях наиболее физиологичной следует признать урографию в сочетании с кислородной цистографией (вместо компрессии мочеточников). Следует иметь в виду, что как компрессия, так и нахождение катетера в мочеточнике в момент урографиг могут привести к искажению результатов исследования. С. И. Финкельштейн прав, считая, что хотя ретроградная урокимография принципиально нефизиологична, однако результаты ее все же позволяют выяснить важные вопросы в отношении степени сохранения моторной функции мочевых путей, извращения или угасания этой функции. Урокимография позволяет выяснить не только различные моторные нарушения верхних мочевых путей, обусловленные органическими процессами, но в ряде случаев и функциональные заболевания, так называемые дискинезы, когда никакие другие урологические методы исследования не позволяют выявить их. Помимо этого, урокимография дает возможность определить характер расширения мочевых путей: отличить атонию, когда на урокимограмме отсутствуют сокращения лоханки и мочеточника (полное отсутствие зубцов), от тонической дилятации, когда моторная функция мочевых путей сохранена, а порой при наличии обтурационного фактора носит стенозирующий характер, что на урокимограмме выражается в высоких зубцах (рис. 63). 64 Рис. 63. Ретроградная пиелограмма и урокимограмма (W. Gregoir). а — уретерогидронефроз, обусловленный стриктурой интрамуральной части мочеточника; б — маятникообразные антиперистальтические движения верхних мочевых путей как результат повышенного внутримочеточникового и внутрилоханочного давления; тотальная ретенция. Весьма ценной урокимография оказывается в дифференциальной диагностике туберкулеза почек и верхних мочевых путей и неспецифического пиелонефрита (С. И. Финкельштейн, 1958; М. Г. Горшкова, 1963). Если при туберкулезе, даже при глубоких изменениях мочеточника, сохраняется его сократительная способность, то при неспецифическом уретерите, склерозирующем периуретерите отмечается быстрое угасание моторной функции. При уролитиазе урокимография позволяет решить вопрос о возможности отхождения. конкрементов и целесообразности, а также своевременности оперативного пособия. Если на урокимограмме отмечается сохранившаяся, а порой усиленная моторика мочеточника, то это позволяет надеяться на самостоятельное отхождение конкремента при соответствующих его размерах. В случае же, когда сократительная способность мочеточника отсутствует или значительно снижена, притом при небольших размерах камня, целесообразнее предпринять оперативное лечение. Урокимография показана во всех случаях, когда предполагается нарушение тонуса верхних мочевых путей. Особо важную роль она играет в решении вопроса о характере оперативного пособия при гидронефрозе, гидроуретере, ахалазии мочеточников, пузырно-мочеточниковом рефлюксе и т. п. Наличие на урокимограмме данных, указывающих на сохранившуюся моторную функцию верхних мочевых путей, позволяет предпринять пластические, органосохраняющие операции, рассчитывая на успех в смысле восстановления их функции. Много реже приходится прибегать к урокимографии для диагностики заболеваний нижних мочевых путей, поскольку современная урология для их распознавания располагает другими, более точными и более простыми методами (цистометрия, полицистография и др.). Итак, благодаря урокимографии представляется возможность определить состояние тонуса мочевых путей — установить характер моторной, функции лоханки и мочеточника, выяснить уровень, протяженность и степень дискинетических расстройств. 65 ПНЕВМОРЕН, ПРЕСАКРАЛЬНЫЙ ПНЕВМОРЕТРОПЕРИТОНЕУМ, ПНЕВМОПЕРИЦИСТОГРАФИЯ При необходимости иметь отчетливое представление о наружных контурах почек, надпочечников, мочевого пузыря, простаты применяют различные методы инсуффляции газа в забрюшинное или околопузырное пространство с последующей рентгенографией. Наибольшее распространение получили пневморен, пресакральный пневморетроперитонеум и пневмоперицистография. Впервые Rosenstein в 1921 г. предложил вводить с диагностической целью в околопочечное пространство воздух при помощи поясничной пункции. Этот способ позволяет получить на рентгенограмме отчетливое изображение контуров почки и получил название пневморен или пневморадиография почечного ложа. В 1924 г. Л. С. Фаин на XVI съезде российских хирургов предложил с той же целью вводить в околопочечную клетчатку кислород или углекислый газ. В настоящее время в качестве контрастных веществ, вводимых в забрюшинное пространство, применяют кислород и углекислый газ. Применять воздух, азот, гелий не следует, так как это может привести к эмболии. Газ в забрюшинную клетчатку вводят с помощью различных приспособлений. Чаще всего для этой цели используют аппарат для наложения искусственного пневмоторакса либо два бобровских аппарата, соединенных резиновой трубкой, один из которых наполнен стерильной жидкостью, а другой — вводимым больному газом. Наконец, вводят газ при помощи шприца Жане, соединенного трехходовым краном с кислородной подушкой и системой для введения газа больному. Введение газа больному должно производиться под контролем гемодинамических показателей (пульс, артериальное давление, аускультация сердца и т. д.). Перед исследованием должны быть приготовлены соответствующие лекарственные препараты для борьбы с возможными осложнениями (эмболия, коллапс). Техника пневморена . В положении больного на боку с подложенным под поясничную область валиком производится пункция околопочечной клетчатки в точке, расположенной по наружному краю m. sacrospinosus и под нижним краем XII ребра. Техника пункции аналогична технике паранефральной блокады. Перед введением газа следует инъецировать 100 мл 0,25% раствора новокаина в околопочечное пространство, что уменьшит неприятные ощущения у больного в момент пункции. После того как пункция произведена, необходимо убедиться, что конец иглы действительно находится в паранефральной клетчатке; на это будут указывать маятникообразные движения иглы при дыхании, а также свободное введение и отсутствие обратного вытекания раствора новокаина. Следует обращать внимание на то, чтобы при пункции не произошло повреждение кровеносного сосуда или почки; при появлении крови из иглы исследование должно быть прекращено. Через иглу в околопочечную клетчатку медленно вводят кислород или углекислый газ в количестве от 150 см3 (у детей) до 500 см3 (у взрослых). Обычно, чтобы получить хорошее изображение контуров почки взрослого человека, требуется в среднем 350 см3 кислорода. Рентгенограммы производят спустя 10 —15 минут после окончания введения газа, а затем, в случае необходимости, спустя примерно 6, 12 и 24 часа. Если больного уложить на ту сторону, куда был введен кислород, то спустя 2—3 часа можно получить изображение контуров противоположной почки. Лучшее изображение получается при введении кислорода в правую околопочечную клетчатку. Противопоказаниями к пневморену являются тяжелое состояние больного, острые воспалительные процессы в забрюшинной и околопочечной клетчатке, злокачественные опухоли, почки больших размеров. Как и каждый метод инструментального исследования, пневморен таит в себе возможность некоторых осложнений: газовой эмболии, коллапса, повреждения иглой почки, печени, развития забрюшинной большой гематомы. Любое подозрение на повреждение указанных органов является абсолютным противопоказанием для введения газа. Пресакральный пневморетроперитонеум (пресакральная пневмография, ретроперитонеальная эмфизема). Под пневморетроперитонеумом понимают введение газа в рыхлую пресакральную клетчатку, которая связана с раз личными слоями ретроперитонеального пространства. Чаще пользуются кислородом. Этот метод дает возможность исследовать рентгенологически тазовые органы, опухоли и кисты в малом тазу, почки, надпочечники, забрюшинные опухоли, поджелудочную железу, желчный пузырь, частично кишечник, а также средостение и органы грудной клетки. Введение кислорода в забрюшинное пространство дает возможность исследовать не только почки и надпочечники, но и все содержимое этого пространства. Пресакральный пневморетроперитонеум, предложенный в 1947 г. Ruiz-Rivas, нашел весьма широкое распространение. Достаточно сказать, что ни один из рентгенодиагностических методов, предложенных за последние 15 лет, не применяется так часто, как пневморетроперитонеум. Так, Lencutia в 1952 г. сообщил о 5000 раз успешного применения этого исследования, Ruiz- Rivas (1947—1950) за 5 лет произвел 2000 раз пневморетроперитонеум. По данным Landes и Ransom (1957), 321 урологом США за 3 года пресакральный пневморетроперитонеум произведен у 9201 больного. Н. М. Перлов к 1960 г. располагал опытом применения пневморетроперитонеума у 500 больных и т. д. Подготовка больного к пневморетроперитонеуму заключается в очищении кишечника с помощью клизм накануне и в день исследования. Исследование производят натощак. Сначала делают обзорный снимок в 66 положении стоя, затем больного кладут на стол в коленно - локтевом положении с приподнятым тазом (предпочтительнее этот вариант положения, благодаря равномерному распределению газа) либо в положении на правом боку. Операционному столу придают небольшое положение Тренделенбурга с тем, чтобы вводимый газ не распространялся быстро в поддиафрагмальное пространство, что вызовет затрудненное дыхание, а у больных с гипертонией может повлечь за собой коллапс. Далее анестезируют кожу и подлежащую клетчатку раствором новокаина в зоне между копчиком и анусом. Кислород вводят через иглу, введенную в пресакральную клетчатку, в точке, расположенной на уровне крестцово - копчикового соединения на 1—2 см в сторону от бокового края крестца, либо через промежность в точке, находящейся на середине линии, проведенной между анусом и вершиной копчика (примерно на 1 см кпереди от вершины копчика). После пункции lig. anococcigei иглу продвигают не глубже, чем на 4—5 см, пользуясь ограничителем. Целесообразнее вводить иглу и по ней кислород в пресакральную клетчатку после того, как будет предварительно введен указательный палец в прямую кишку. Это позволяет легко осязать положение иглы в пресакральном пространстве и поступление в него кислорода. Необходимо остановиться на некоторых деталях пункции и техники введения кислорода в пресакральную клетчатку. В момент инъекции раствора новокаина, азатеминсуффляции кислорода пальцем, введенным в прямую кишку, ощущается нарастающая инфильтрация параректальной клетчатки, что указывает как на беспрепятственное проникновение в клетчатку новокаина, так и на правильное расположение иглы. Во время анестезии и в момент самой пункции необходимо следить за тем, не появится ли кровь в шприце при потягивании его поршня. Появление крови в шприце или выделение крови из отверстия пункционной иглы указывает на повреждение сосудов и, следовательно, представляет противопоказание к введению кислорода. Перед введением газа необходимо убедиться в том, что в системе действительно находится кислород. С этой целью следует струю газа направить по резиновой трубке на тлеющую спичку, и если в системе находится чистый кислород, то спичка, несмотря на сильную струю газа, вспыхнет и будет гореть ярким пламенем. Количество вводимого кислорода в среднем колеблется от 1200 до 1800 см3. Целесообразно пользоваться расчетом вводимого кислорода, исходя из веса больного: около 20 см3 на 1 кг веса (Э. М. Шимкус, 1961). Вводить кислород в пресакральную клетчатку следует медленно, в течение 10—15 минут, под небольшим давлением. Распространение газа по ретроперитонеальной клетчатке контролируют либо рентгеновским просвечиванием, либо перкуссией поясничных областей. При распространении кислорода по забрюшинной клетчатке тупость в поясничной области постепенно сменяется тимпанитом. В момент введения кислорода больные ощущают распирание в пояснице и в латеральных отделах туловища, а также несколько стесненное дыхание. Как в момент инсуффляции кислорода, так и в течение всего времени производимого исследования необходимо тщательно наблюдать за состоянием больного, чтобы не просмотреть первых признаков возможных осложнений и, следовательно, не упустить момента для своевременного принятия надлежащих мер. После окончания введения кислорода в забрюшинное пространство больного медленно и осторожно, не выводя из положения Тренделенбурга, укладывают на левый бок, а затем на спину, и лишь после этого столу медленно придают горизонтальное положение. Если после этого состояние больного остается удовлетворительным, его транспортируют в рентгеновский кабинет. Спустя 40—60 минут после инсуффляции кислорода производят рентгенографию. Если оказывается, что с той или другой стороны в забрюшинном пространстве кислорода мало, следует положить больного на противоположный бок с тем, чтобы кислород распространился равномерно. По окончании исследования больного на каталке доставляют в палату и он в течение суток находится на постельном режиме. Высоко приподнимать головной конец кровати не следует во избежание подкожной эмфиземы шеи, лица, верхней половины грудной клетки. Противопоказаниями к пневморетроперитонеуму являются общее тяжелое состояние больного, сердечно-сосудистая декомпенсация, острые воспалительные заболевания анальной области, пресакральной и забрюшинной клетчатки, капилляротоксикоз, пониженная свертываемость крови, тяжелые формы атеросклероза (повышенная хрупкость сосудов), большие опухоли почек. Относительными противопоказаниями служат значительное варикозное расширение вен прямой кишки и таза, тяжелые формы гипертонической болезни. При указанных страданиях пневморетроперитонеум должен производиться с большой осторожностью. Следует помнить, что, несмотря на ценные диагностические данные, какие позволяет получить пневморетроперитонеум, и относительную простоту исследования, могут иногда наблюдаться осложнения, порой весьма тяжелые, вплоть до летального исхода. 67 Хотя осложнения наблюдаются весьма редко, не следует о них забывать. Как с целью профилактики осложнений, так и для скорейшего оказания помощи в случае их возникновения целесообразнее всего производить инсуффляцию газа в хорошо оснащенной перевязочной или операционной. Строгое соблюдение техники исследования и правильный выбор показаний к пневморетроперитонеуму позволяют избежать осложнений. Пневморетроперитонеум позволяет получить хорошее изображение контуров почек и надпочечников, особенно если данное исследование сочетается с экскреторной урографией, ретроградной пиелографией и томографией, а иногда с ангиографией (рис. 64, 65, 66). В комбинации с томографией пневморетроперитонеум дает наиболее четкие изображения. В монографиях Cocchi (1957) и Teichmann (1959) убедительно показана большая ценность пневморетроперитонеума в комбинации с томографией. Рис. 64. Пресакральный пневморстроперитонеум. Левосторонняя ретроградная пиелограмма. Женщина 49 лет. Над левой почкой виден нормальный надпочечник треугольной формы. Рис. 65. Пресакральный пневморетроиеритонеум в сочетании с экскреторной урографией. Женщина 34 лет. Нормальная картина. 68 Рис. 66. Пресакральный пневморетроперитонеум в сочетании с томографией. Женщина 46 лет. Подозрение на опухоль левой почки. Опухоль исключена. Так называемая горбатая почка слева. Вариант развития. Пневморетроперитонеум позволяет диагностировать аплазию и гипоплазию почки, сморщенную почку, опухоль и кисту почки при условии экстраренального их роста, а также новообразования надпочечников. Применение пневморетроперитонеума в диагностике почечного туберкулеза, нефролитиаза, гидронефроза следует считать излишним. Даже в тех случаях, когда пневморетроперитонеум дает отчетливые диагностические признаки, при таких страданиях, как нефролитиаз, пиелонефритическая сморщенная почка, аномалии почек (подковообразная почка, тазовая дистопия почки и др.), показания к нему должны быть максимально сужены, ибо и эти заболевания и аномалии легко могут быть распознаны обычными методами без каких-либо осложнений. Единственными заболеваниями, при которых пневморетроперитонеум незаменим, являются опухоли надпочечников и новообразования клетчаточных забрюшинных пространств. Благодаря этому методу исследования удается дифференцировать указанные новообразования с опухолями почки, поджелудочной железы и органов брюшной полости. В случае нефроптоза тень надпочечника всегда находится на своем обычном месте и никогда не смещается вместе с почкой, в то же время почка может быть смещена книзу за счет давления на нее опухоли надпочечника. Ввиду значительного непостоянства анатомического положения, размеров и форм надпочечников, следует с известной осторожностью судить об их патологических изменениях. Иногда при пневморетроперитонеуме в области левого подреберья можно наблюдать округлую интенсивную тень, редко превышающую 4—5 см в диаметре. Эту тень легко принять за опухоль надпочечника — феохромоцитому, особенно если имеются какие-либо клинические симптомы, говорящие в пользу ее, или за параганглиому. Как говорилось выше, эта ложная тень обусловливается славшимся, сократившимся “голодным” желудком, дно которого и имитирует эту тень. Нередко при пневморетроперитонеуме в области ворот почки приходится видеть тень, которая может быть ошибочно расценена как опухолевая, в частности зависящая от параганглиомы, особенно если больной страдает гипертонией. Весьма часто подобная тень обусловлена наличием плотной жировой клетчатки у ворот почки. На повторно производимых рентгенограммах, по мере все большего распространения газа в забрюшинной клетчатке, указанная тень может исчезнуть. Лишь стойкое повторение тони в области ворот почки на рентгенограммах, произведенных в разные сроки и в различных проекциях, позволяет высказаться в пользу опухолевого процесса. Непроникновение газа в паранефралное пространство указывает на наличие рубцово-воспалительных изменений или опухолевой инфильтрации в этой области. За последние годы предложено несколько модификаций пневморетропоритонеума. Так, Р. В. Арсеньев (1958) предложил вводить кислород в забрюшинное пространство через запирательные отверстия, взяв за основу метод А. Л. Стуккея — новокаиновую блокаду околопузырной клетчатки через запирательное отверстие. |