Пытель А.Я.. Исторический очерк развития рентгенологических методов исследования в урологии
 Скачать 7.03 Mb.
|
|
Ангиографические признаки нормальной почки. Артериальное кровоснабжение почечной паренхимы состоит как бы из двух зон: передней, более обширной, и задней, 75 менее обширной. Диаметр артериальных сосудов постепенно равномерно суживается от центра к периферии, при этом калибр сосудов в одноименных зонах почки одинаков. Наибольшая изменчивость сосудистой архитектоники отмечается на полюсах почки, с чем следует считаться при интерпретации ангиограмм, равно как и при резекции почки. Так, например, одна из основных ветвей почечной артерии может у ворот почки делиться на 2—3 сосуда, из которых каждый направляется к соответствующему отделу почки. Распределение артерий не всегда строго соответствует дольчатости, выраженной иногда у некоторых больных. Артерии в почке могут распределяться по магистральному и рассыпному типу. У одного индивидуума может наблюдаться тот и другой вид распределения артерий в почках. При почечной ангиографии, как и при всяком другом методе контрастной рентгенодиагностики в урологии, возможны те или иные осложнения. При надлежащей подготовке больного к ангиографии, правильной технике проводимого исследования, соответствующем выборе контрастного вещества и строгом соблюдении установленных показаний и противопоказаний к применению аортографии можно избежать тяжелых осложнений и летальных исходов. В этом убеждает наш личный опыт, а также анализ случаев грозных осложнений и летальных исходов, описанных в литературе. Как наблюдения урологической клиники II Московского медицинского института, так и данные литературы (Morino, 1960; Beall, Morris et al., 1961; Hartmann, 1962, и др.) показывают, что новейшие рентгеноконтрастные препараты, хорошо растворимые в воде и содержащие в молекуле не 2, а 3 атома йода, не оказывают пагубного воздействия на функцию почек, даже если функция их до аортографии была пониженной. Почечная ангиография — метод весьма ценный в тех случаях, когда другими общепринятыми способами рентгенодиагностики нельзя определить характер заболевания. При помощи аортографии удается весьма точно определить наличие добавочных почечных сосудов, их локализацию и распределение в почечной паренхиме. На ангиограммах возможно установить зону кровоснабжения отдельными сосудами, что важно при решении вопроса о геминефрэктомии или резекции почки при туберкулезе и камнях, а также при резекции добавочного сосуда по поводу гидронефроза. Так как аортография позволяет судить не только о почечной ангиоархитектонике, но одновременно и о функциональной способности почек, этот метод представляет гораздо больше возможностей, чем пневморетроперитонеум и др., чтобы установить точный диагноз многих почечных заболеваний. Опыт урологической клиники II Московского медицинского института показывает, что этот метод позволяет поставить диагноз, когда на основании других способов сделать это невозможно. У 30,3% обследованных больных диагноз был установлен только благодаря ангиографии, а у 13,2% на основании данных почечной ангиографии предварительный диагноз был отвергнут. Согласно данным Maluf и Cornelia (1955), диагностические ошибки при заболеваниях почек до применения аортографии составляли 17%, а при применении аортографии количество их снизилось до 6,4%. Согласно новейшим данным, этот процент снизился до 2,1—3 (Vogler к Herbst, 1958; Olsson, 1962; Beall et al., 1961). По нашим данным, общий процент диагностических ошибок при аортографии равен 2,8. Многие заболевания почек ангиографически характеризуются весьма специфическими признаками. Так, например, для гидронефроза характерно резкое сужение артерий и уменьшение их количества; изменения эти тем сильнее выражены, чем значительнее гидронефротическая трансформация. Опухоль (гипернефроидный рак) характеризуется грубым нарушением правильного распределения артерии в паренхиме почки, обрывом одной или нескольких ветвей магистральной почечной артерии, увеличением ее диаметра и беспорядочным скоплением контрастной жидкости в области опухоли в виде так называемых пятен - озер. Для более “молодых” новообразований почек характерна повышенная плотность тени на артериограммах соответственно локализации опухоли. При кисте почки имеет место как бы раздвигание ветвей почечной артерии с образованием бессосудистого участка. Аналогичная картина наблюдается и при поликистозных почках. Однако при них бессосудистых участков в почечной паренхиме имеется больше в зависимости от стадии патологического процесса. Соответствующие изменения ангиоархитектоники имеют место при почечных аномалиях, опухолях надпочечника и новообразованиях забрюшинного пространства. Аортография является методом, дающим самый низкий процент ошибок в диагностике опухолей почек и кист. Изучение почечной ангиоархитектоники чрезвычайно важно не только для диагностики почечных заболеваний, но и для правильного выбора оперативного пособия органосохраняющего характера. Так, на основании данных ангиографии получают представление о положении и направлении почечной артерии, о степени отклонения или сдавления аорты, о состоянии почечной вены и т. д., что позволяет выбрать лучший доступ к почечной ножке, например, при операции по поводу опухоли почки. Исключительно велика ценность ангиографии в установлении вида и локализации стеноза почечной артерии, ее облитерации, аневризматического расширения сосудов и т. д., что предрешает выбор соответствующего оперативного пособия при нефрогенной гипертонии. Аортография фактически предопределила развитие пластических операций на почечных сосудах и аорте, и мы являемся свидетелями блестящих 76 успехов в лечении больных гипертонией, обусловленной стенозом почечной артерии. Аортография в сочетании с пневморетроперитонеумом позволяет диагностировать забрюшинные опухоли, особенно при применении стереоскопических снимков в комбинации с томографией. Аортография все чаще находит применение и у детей, в том числе у новорожденных. Чаще всего аортография детям производится при подозрении на аномалии почек и верхних мочевых путей, опухоли надпочечников. Техника исследования у них мало отличается от техники, применяемой у взрослых. Аортографию у детей предпочтительнее производить под наркозом. Walter и Goodwin (1953) рекомендуют комбинировать аортографию с пневморетроперитонеумом. Абдоминальная аортография — весьма ценный метод диагностики и заслуживает того, чтобы он значительно шире применялся в практике урологических учреждений. Внутривенная аортография. Этот вид аортографии заключается во введении полиэтиленового катетера в срединную локтевую вену и продвижении его на 8—10 см в направлении плеча. По катетеру быстро вводят 50 мл диатризоата натрия, меченного J131 (ренографин), затем 2 мл 76% стойкого раствора диатризоата натрия и 75 мл физиологического раствора. Время циркуляции контрастного вещества, содержащего меченый йод, от плечевой вены до брюшной аорты определяют при помощи сцинтилляционного скоростного счетчика. После этого с максимальной скоростью вводят по катетеру в вену контрастное вещество в количестве от 65 до 100 мл. Снимки брюшной полости производят через интервал, равный ранее определенному времени циркуляции контрастного вещества от плечевой вены до брюшной аорты (Bernstein, 1958; Steinberg, 1961). При помощи такой техники Greenspan et. al. (1959) произвели 158 абдоминальных аортографии. Более чем у 90% больных были получены достаточные для диагностики данные (при различных заболеваниях почек, аневризмах аорты, стенозе и облитерации аорты). Осложнения были отмечены у 2 больных в виде кратковременной тошноты, у 2 — головной боли и у 3 — флебита (в области плеча, где катетер находился длительное время). Сложность техники внутривенной аортографии и необходимость введения больному весьма больших количеств контрастного вещества при ней не сделали этот вид исследования распространенным в урологии. Венокавография и почечная флебография Венокавография представляет собой рентгенографическое исследование нижней полой вены, наполненной контрастным веществом. Помимо изображения основного ствола нижней полой вены в случае сдавления ее опухолью или при наличии тромбоза, могут быть выявлены почечные вены и коллатеральные венозные сосуды. Венокавография впервые была выполнена в 1935 г. R. Dos Santos, который с целью установления у больного проходимости нижней полой вены после ее ранения во время нефрэктомии и наложения сосудистого шва ввел в v. cava inf. в послеоперационном периоде торотраст через большую подкожную вену бедра. Однако внедрение венокавографйи в клиническую практику и дальнейшее ее совершенствование наступило 12 лет спустя и связано с именами Farinas (1947), O'Loughlin (1947), Oliver (1951), Kaufman et al. (1956), Lockhard с сотр. (1960) и др. В нашей стране Венокавография впервые стала применяться в урологической клинике II Московского медицинского института (А. Я. Пытель, 1959), а затем в урологической клинике I Московского ордена Ленина медицинского института (В. М. Вертепова и А. В. Иванов, 1963). Для получения изображения нижней полой вены применяют либо двустороннюю пункцию обнаженных оперативным путем бедренных вен, либо поясничную пункцию полой вены или чрескожную катетеризацию бедренных вен с введением в них по 15—20 мл двух- или трехатомных рентгеноконтрастных веществ. Наиболее простым способом венокавограммы является пункция обнаженной большой подкожной вены бедра с введением по ней сосудистого катетера в общую подвздошную вену. Этим способом мы пользуемся в клинике. Техника венокавографии. Венокавографию производят больному в положении на спине. Под местной новокаиновой анестезией обнажают в скарповском треугольнике v. saphena magna в области впадения ее в бедренную вену. На дистальный сегмент большой подкожной вены бедра накладывают кетгутовую лигатуру, выше которой вену вскрывают ножницами и вводят в нее полихлорвиниловый сосудистый катетер. Катетер медленно и осторожно продвигают вверх по бедренной, затем по наружной подвздошной вене в общую подвздошную вену, на высоту 15 см. По сосудистому катетеру вводят капельным путем физиологический раствор с растворенным в нем гепарином (5000 единиц гепарина на 1 л физиологического раствора) для предупреждения тромбообразования. Затем по катетеру впрыскивают в нижнюю полую вену 30 мл 50% раствора диодона или трийотраста. В этот момент больного просят глубоко вдохнуть и, натужившись, задержать дыхание на весь период производства трех снимков, т. е. в течение 3—4 секунд (феномен Вальсальвы). Снимки производят при помощи приставки Лопаткина — Жирнова. Если имеется необходимость получить при этом заполнение контрастной жидкостью и почечной вены, то слегка поворачивают туловище больного в правую или в левую сторону и несколько приподнимают 77 головной конец. Такое положение больного облегчает заполнение соответствующей почечной вены рентгеноконтрастной жидкостью, имеющей весьма высокий удельный вес и распространяющейся в силу этого в более низко расположенные сегменты нижней полой вены. По окончании исследования извлекают из вены катетер и накладывают на нее, проксимальнее места пункции, кетгутовую лигатуру. На подкожную клетчатку и кожу накладывают швы. Помимо описанного метода венокавографии, применяют и другие методы. В тех случаях, когда необходимо получить изображение главным образом почечных вен, вводят сосудистый катетер в нижнюю полую вену высоко, до уровня впадения в нее почечных вен. Известен способ флебокавографии, когда катетер вводят в плечевую вену и затем через правое предсердие в нижнюю полую вену. Некоторые клиницисты применяют селективную катетеризацию почечной вены и селективную почечную флебографию (Dalla-Palma, Servello, 1956; Olsson, 1962). При селективной катетеризации вводят в почечную вену 10 —15 мл контрастного вещества. В результате этого получают хорошее ретроградное заполнение как основного ствола почечной вены, так и ее ветвей. На почечных флебограммах удается выявить изменения, характерные для того или иного почечного заболевания: туберкулеза почки, гидронефроза, поликистоза и др. Gospodinow и Topalow (1959) предложили почечную флебографию при помощи катетеризации левой семенной вены. Этот метод не получил широкого распространения из-за значительной трудности его выполнения и ограниченной диагностической ценности. Описан особый вид почечной флебографии, когда случайно при попытке произвести спленопортографию контрастное вещество оказалось введенным в почечную паренхиму. В результате этого на снимках отчетливо выявились изображения интерлобарных, аркадных и интерлобулярных вен, а также основного ствола почечной вены. Два таких наблюдения были описаны Leger, Proux и Duranteau (1957) и Olsson (1962). Хорошее изображение подвздошных вен и нижнего сегмента нижней полой вены можно получить при внутрикостной тазовой флебографии. Нормальная флебокавограмма. Тень нижней полой вены проецируется на правую часть позвоночника. Она имеет ровные контуры диаметром 1,5— 3 см. Нижняя полая вена широко анастомозирует со спинальными и другими венами забрюшинного пространства — редуктами кардинальной системы. Эти вены на рентгенограммах отчетливо выявляются в случае опухолевой компрессии или тромбоза нижней полой вены. При феномене Вальсальвы контрастное вещество из нижней полой вены легко проникает ретроградно в почечную вену и это может быть зафиксировано на рентгенограмме. Помимо тени нижней полой вены, бывают видны тени подвздошных вен. При сдавлении нижней полой вены опухолью почки или надпочечника либо конгломератом увеличенных лимфатических узлов (например, метастазами злокачественной опухоли яичка) на венокавограмме выявляются округлые или овальные дефекты наполнения полой вены, деформация или смещение ее (рис. 74, 75). Вено-кавография хорошо выявляет коллатеральное кровообращение, развивающееся, например, в результате тромбоза нижней полой вены или закупорки ее опухолевыми узлами, растущими из почки или соседних с ней органов. Нижняя полая вена может быть оттеснена в противоположную от опухоли сторону и сдавлена новообразованием. В случае препятствия к оттоку крови по нижней полой вене контрастное вещество из одной подвздошной вены затекает в другую подвздошную вену — рефлюкс в подвздошную вену противоположной стороны. 78 Рис. 74. Венокавограмма. Мужчина 48 лет. Гипернефроидный рак правой почки. Сдавленно и смещение опухолью нижней полой вены. Рис. 75. Венокавограмма. Мужчина 39 лет. Нижняя полая вена несколько отодвинута вправо. По левому ее краю — дефект наполнения вследствие увеличения паракавальных лимфатических узлов за счет метастазов семиномы. Помимо этого, в случае сдавления общей подвздошной вены лимфатическими узлами, содержащими метастазы, например семиномы, на рентгенограмме может быть выявлен симптом “наконечника флейты”, обусловленный дефектами наполнения и деформацией вены. Показаниями к венокавографии являются: 1. необходимость установления обтурации, тромбоза или стеноза подвздошных вен и нижней полой вены при наличии асцита, расширенных вен брюшной стенки, отека ног и мошонки; 2. выяснение возможных изменений в нижней полой вене при отсутствии ясных клинических симптомов препятствия в ней (например, при опухолях почки, надпочечника, метастазах опухолей яичка, мочевого пузыря и простаты); 3. подозрение на расположенный позади полой вены мочеточник, так называемый postcaval ureter; 4. необходимость установления локализации; за брюшинных опухолей, первичных или метастатических, в случае возможной их рентгенотерапии. Следует иметь в виду, что полная закупорка нижней полой вены ниже уровня почечных вен обычно легко переносится больными. Часто она дает лишь незначительные болезненные симптомы благодаря наличию обширных глубоких венозных коллатералей. Поэтому венокавография в таких случаях может во многом содействовать постановке правильного диагноза. Радикальные операции при почечных опухолях могут иногда потребовать удаления участка полой вены или удаления из нее опухолевых тромбов. Венокавография и здесь может дать ценные для планирования оперативного вмешательства данные. Обнаружение ретроперитонеальных метастазов опухолей мочеполового тракта посредством венокавографии может серьезно изменить прогноз или предотвратить неэффективное оперативное вмешательство. Венокавография находит применение и в гинекологической практике для диагностики опухолей матки и новообразований таза и забрюшинного пространства (Helander, Lindbom, 1959). Противопоказаниями к кавографии и почечной флебографии являются повышенная чувствительность к органическим йодистым препаратам, наличие острого тромбофлебита таза или нижних конечностей, глубокие нарушения функций печени и почек. При строгом соблюдении противопоказаний к кавографии и почечной флебографии обычно не приходится наблюдать никаких осложнений, за исключением небольших болей при экстравазации контрастного вещества в месте пункции бедренной вены. ТАЗОВАЯ ФЛЕБОГРАФИЯ И АРТЕРИОГРАФИЯ 79 Тазовая флебография Рентгенографическое исследование левой семенной вены при варикоцеле Тазовая артериография Тазовая флебография Тазовая флебография внедрена в клиническую практику в 1946— 1950 гг. de la Pena, Amselem, Guilhem et Baux и др. В основу ее методики были положены классические венографические исследования анатома Batson, опубликованные в 1940 г. Batson показал, что контрастная жидкость, будучи введена в глубокую тыльную вену полового члена, быстро и легко выполняет венозные сплетения таза. Первая опубликованная работа о клиническом применении тазовой флебографии принадлежит Estella (1947). В отечественной литературе первое сообщение о тазовой флебографии было сделано в 1960 г. Г. И. Мгалоблишвили, представившим анализ тазовых флебограмм, произведенных в урологической клинике II Московского медицинского института. К настоящему времени в этой клинике произведено 212 внутрикостных флебографии таза. За последнее десятилетие тазовая флебография находит частое применение не только в урологической, но и в гинекологической практике, особенно для распознавания новообразований мочевого пузыря и внутренних гениталий (Г. И. Мгалоблишвили, 1960, 1963; Oliver, 1951; Zeman, 1955; Kucera, 1956, 1957; Fischer, Dalali, 1954; Diaz Bruzual, 1961; Л. А. Рознерица, 1963; И. М. Грязнова с соавт., 1964). Основными путями введения рентгеноконтрастной жидкости для тазовой флебографии являются интравенозный и внутрикостный. К интравенозным путям относятся бедренные вены, глубокая и поверхностная тыльные вены полового члена или клитора и венозные сосуды кавернозных тел члена. К внутрикостным путям относятся вены костного мозга тазовых костей (лобковых, седалищных, подвздошных и крестца) и вертелов бедра. Так как при введении контрастной жидкости в поверхностную тыльную вену полового члена не удается в достаточной степени заполнить венозные сплетения таза, в том числе венозные сплетения вокруг пузыря, предпочитают вводить контрастное вещество в глубокую тыльную вену полового члена. Перед производством флебографии необходимо провести пробу на чувствительность больного к йодистым препаратам, чтобы избежать возможной аллергической реакции (накануне исследования внутривенно вводят 1 мл рентгеноконтрастного препарата, того самого, который предназначается для флебографии). |