Пытель А.Я.. Исторический очерк развития рентгенологических методов исследования в урологии
 Скачать 7.03 Mb.
|
|
Введение контрастной жидкости в глубокую тыльную вену полового члена. По наполнении мочевого пузыря 200 мл кислорода производят под местной новокаиновой анестезией небольшой разрез кожи и клетчатки посередине тыльной поверхности полового члена, отступая приблизительно на 1,5— 2 см от корня его. Найдя v. dorsalis penis profundae, вводят в нее вначале 10 мл 0,5% раствора новокаина, а затем 20 мл 50—70% трийотраста или кардиотраста. Первый снимок производят в момент введения контрастного вещества, второй— тут же после введения его, третий — через 3—5 секунд, четвертый — через 10 секунд. Введение контрастной жидкости в кавернозные тела полового члена — кавернозография. Под местной новокаиновой анестезией пунктируют кавернозные тела полового члена и медленно вводят в них физиологический раствор поваренной соли. Если физиологический раствор проходит в кавернозные тела свободно, то через ту же иглу вводят 15—20 мл 50% раствора трехатомного рентгеноконтрастного вещества, под конец вливания которого производят три рентгенограммы. Этот метод тазовой флебографии для распознавания заболеваний вен таза применяется весьма редко. Он находит применение преимущественно для уточнения локализации участков фибропластической индурации полового члена (Hirtl, 1962), а также перед пластическими операциями на половом члене по поводу так называемого перелома члена, травм его. Введение контрастной жидкости в костный мозг горизонтальной ветви лобковых костей. За последние 7 лет мы пользуемся исключительно этим методом, так как для распознавания бластоматозных поражений мочевого пузыря, простаты и магистральных вен таза он является наилучшим. Такого же мнения придерживаются многие урологи и хирурги (Salzman, Weise, 1960; Diaz Bruzual, 1961; Olsson, 1962, и др.). По наполнении мочевого пузыря кислородом (200 мл) вводят в обе лобковые •кости под местной новокаиновой анестезией иглы Дюфо с мандреном при помощи молоточка, либо спицу при помощи дриля Киршнера. По удалении мандрена отсасывают шприцем из костного мозга немного крови, что служит доказательством нахождения иглы в костном мозгу. В костный мозг вводят сначала 0,25% раствор новокаина с гепарином, а затем контрастное вещество. Наиболее целесообразно для тазовой флебографии пунктировать костный мозг лобковых костей при помощи специального аппарата — импульсного соленоида (Г. И. Мгалоблишвили, Л. П. Панин и Г. И. Карвацкий, 1960). Преимущество этого аппарата заключается в том, что иглы безболезненно и мгновенно вводятся в кость на необходимую глубину. 80 Отступя на 2 см кнаружи от середины симфиза, нащупывают наиболее выступающую часть лобковой кости с каждой стороны и в этой области анестезируют кожу, клетчатку и надкостницу 0,25% раствором новокаина. Затем в строго перпендикулярном направлении .при помощи указанного выше импульсного соленоида вводят иглы, содержащие боковые отверстия, на глубину 2,5—3 см. Установив путем аспирации наличие в шприце крови, что указывает на нахождение игл в губчатом веществе, вводят по ним медленно в костный мозг с каждой стороны по 15 мл 0,5% раствора новокаина, а затем по 10 мл раствора гепарина (1:1000). Этим предупреждается свертывание крови и спазм сосудов. Затем быстро вводят в лобковые кости с каждой стороны по 15 мл 70% трийотраста или кардиотраста и производят снимки. Во время введения контрастного вещества больному предлагают сделать 2 раза глубокий вдох и, вдохнув, задержать дыхание и натужиться. Благодаря этому повышается давление в системе нижней полой вены и облегчается проникновение рентгеноконтрастного раствора в венозные сплетения таза. Первый снимок производят тотчас по введении контрастного вещества в губчатое вещество лобковых костей, второй — через одну секунду и третий — через 3 секунды. Если необходимо иметь экскреторную урограмму, то делают снимок через 5 минут после внутрикостного введения контрастного вещества, а при необходимости нисходящей цистограммы — снимок через 15—20 минут. По извлечении игл кладут на 2 часа мешочек со льдом на область лобковых, костей. Преимущество внутрикостного метода флебографии перед внутривенным заключается в следующем: 1. благодаря двустороннему введению в лобковые кости контрастного вещества удается получить более интенсивное и равномерное заполнение венозных сплетений таза и, следовательно, значительно лучшее их изображение; 2. внутрикостный метод технически прост и, следовательно, более доступен; 3. при нем отсутствуют какие-либо осложнения. Помимо этого, у женщин внутрикостный метод флебографии является почти единственным, если не считать возможность введения у них контрастного вещества в пещеристые тела клитора. Показания к тазовой флебографии. Флебографию производят для определения степени прорастания мочевого пузыря злокачественной опухолью, а также инфильтрации ею околопузырной клетчатки и соседних органов. Это необходимо для решения вопроса о возможности выполнения той или иной операции, например расширенной резекции мочевого пузыря с уретероцистонеостомией, цистэктомии (Г. И. Мгалоблишвили, 1960; Guilhem et Baux, 1954; Zeman, 1955; Garlsson с сотр. 1961). To же относится и к раку предстательной железы. Благодаря флебографии удается определить наличие или отсутствие метастатических лимфатических узлов в области крупных венозных сосудов таза, а также выявить рецидив злокачественной опухоли пузыря и его распространение. Флебография позволяет установить причину венозного стаза в тазовой области и нижних конечностях, распознать тромб, его локализацию и протяженность в крупных тазовых венах (Kahr, 1953; Salzman u. Weise, 1960; Diaz Bruzual, 1961) На флебограммах, особенно выполненных внутрикостным методом, удается получить хорошее изображение висцеральных и париетальных вен таза: запирательных венозных сплетений, системы надлобковых и позадилобковых вен, вен санториниева сплетения, основных стволов подчревных вен, общих подвздошных вен, нижнего сегмента полой вены, системы крестцовых вен, подвздошно-поясничной вены. Помимо этого, иногда удается получить на рентгенограмме изображение внутренних срамных вен, седалищных и ягодичных вен, а также проксимальных отрезков бедренных вен. При интерпретации тазовых флебограмм в зависимости от путей введения рентгеноконтрастного вещества необходимо учитывать: 1. степень и форму изображения plexus vesico-prostaticus; 2. венозный отток от этого сплетения по латеральным венам таза; 3. заполнение поперечных предкрестцовых вен и магистральных вен таза, ретроградный отток по системе бедренных и ягодичных вен. При тазовой внутрикостной флебографии контрастное вещество с самого начала выполняет венозные запирательные сплетения, пузырное сплетение (plexus Santorini) с венами, окружающими шейку пузыря и находящимися в связи с plexus prostaticus и plexus pudendalis, которые отливают кровь во внутренние подвздошные вены. В результате наполнения мочевого пузыря кислородом достигается хорошее расширение вен околопузырного венозного сплетения. При сравнении правой половины венозных сосудов таза с левой половиной выявляется более сложный венозный отток с левой стороны. Справа венозный отток более простой; помимо наполнения контрастной жидкостью vv. obturatoria, hypogastrica, plexus Santorini, v. iliaca ext., v. cava inferioris, иногда на рентгенограмме выявляется изображение пресакральных вен. Слева, помимо аналогичных, только что перечисленных вен, оказываются заполненными контрастной жидкостью пресакральные анастомозы, функционирующие слева направо. Это обстоятельство имеет значение в диагностике тромбоза вен и в распознавании далеко зашедшей раковой инфильтрации стенок пузыря. На рис. 76, 77, 78, 79 представлены нормальные тазовые флебограммы при различных видах введения рентгеноконтрастного вещества. 81 Рис. 76. Тазовая флебограмма. Нормальная архитектоника тазовых вен. Контрастное вещество введено в глубокую тыльную вену полового члена (показано стрелкой). Рис. 77. Нормальная тазовая флебограмма. Контрастное вещество в количестве 60 мл введено в обе лобковые кости. 1 — plexus Santorini; 2 — v. obturatoria; 3 — v. hypogastrica; 4 — v. iliaca externa; 5 — v. iliaca communis. Рис. 78. Нормальная тазовая флебограмма. Контрастное вещество в количестве 60 мл введено в оба седалищных бугра. 1 — plexus Santormi; 2 — v. obturatoria; з — v. iliaca communis. 82 Рис. 79. Нормальная тазовая флебограмма. Контрастное вещество в количестве 30 мл введено в кавернозное тело полового члена. 7 — v. obturatoria; 2 — v. hypogastrica; 3 — v. iliaca externa; 4 — v, iliaca communis; 5 — plexus presacralis. Необходимо отметить, что даже в норме часто не удается на флебограммах получить четкого изображения таких висцеральных сплетений таза, как заднепузырное и крестцовое. Зато всегда получается отчетливое изображение санториниева сплетения, особенно его переднего отдела, и париетальных сплетений таза. На флебограммах в случае опухоли мочевого пузыря, инфильтрирующей его стенки, удается видеть слабое наполнение венозной сети соответственно области опухоли, сдавление вен и развитие в окружности опухоли мелкой венозной сети. При сравнении одной стороны с другой обнаруживается значительно выраженная асимметрия венозной архитектоники. Однако флебографии не в состоянии выявить степень прорастания пузыря опухолью при локализации ее на передней стенке и в области верхушки пузыря. Как известно, наибольшие затруднения в установлении показаний к радикальному оперативному лечению по поводу злокачественных новообразований мочевого пузыря приходится испытывать в тех случаях, когда опухоль располагается на дне пузыря, в области мочеточниковых устий, вовлекая их в бластоматозный процесс. В таких затруднительных случаях решить эту задачу помогает тазовая флебография, и в этом ее большое преимущество перед другими рентгенодиагностическими методами. Тазовая флебография может оказаться полезной и при назначении больным раком мочевого пузыря и других тазовых органов лучевой терапии в тех случаях, когда необходимо определить точное месторасположение пораженных местастазами лимфатических узлов. Для изучения взаимоотношений лимфатической и венозной сосудистой системы таза и паховых областей Battezzati, Belardi, Donini и Becchi (1963) предложили сочетанную лимфофлебографию по следующей методике. В лимфатические коллекторы стопы и тыла полового члена вводят 8—10 мл маслянистого рентгеноконтрастного вещества. Инъекцию производят под давлением со скоростью 0,3 мл в минуту. К концу инъекции производят 2 рентгеновских снимка таза в прямой и косой проекции. Затем приступают к тазовой флебографии: под местной новокаиновой анестезией по игле, введенной в лобковую кость на 1 см ниже верхнего края и 1 см латеральнее симфиза, вводят водорастворимое контрастное вещество в количестве 15—20 мл в течение 10—15 секунд. К концу инъекции производят 2 снимка в течение 15 секунд. Рентгенографическое исследование левой семенной вены при варикоцеле Gosfay (1959) и Vassilev (1962) предложили флебографию v. spermatica interna для распознавания заболеваний левой почечной вены у больных, страдающих так называемым идиопатическим варикоцеле. Этот метод с успехом может быть использован также для местной гепаринизации венозного спленоренального анастомоза и для изучения его функции. До исследования необходимо провести пробу на чувствительность Организма к йодистым рентгеноконтрастным препаратам. Под местной новокаиновой анестезией у наружного отверстия пахового канала обнажают небольшим разрезом v. spermatica interna, затем ее пунктируют и вводят по ней 50 % раствор йодурона или 50 % раствор диодона в количестве 10—15 мл. Контрастное вещество заполняет систему v. spermatica interna и венозные сплетения, анастомозирующие с ней. Различают следующие 5 рентгенологических симптомов, указывающих на различные степени застоя в левой почечно- семенной венозной системе: 1. боковое выпячивание v. renalis и v. spermatica interna вблизи ее впадения в почечную вену; 83 2. рефлюкс контрастной жидкости по направлению к почке и соседним коллатералям системы поясничных вен и полунепарной вены; 3. колбообразное выпячивание одной из стенок семенной вены по ее протяжению; 4. диффузная флебэктазия всей системы v. spermatica interna; 5. замедленная циркуляция крови в левой почечно-семенной венозной системе. Vassilev показал, что левая семенная вена в области пахового канала бедна коллатералями. Флебография семенной вены - ценный метод, облегчающий дифференциацию идиопатического и симптоматического (опухоль почки, забрюшинного пространства и др.) варикоцеле и содействующий выбору надлежащего метода оперативного лечения. Тазовая артериография За последние годы тазовая артериография находит применение в урологической, но много чаще в акушерско- гинекологической практике для распознавания новообразований органов малого таза, патологии плаценты и др. (Macarini, Scursatone, Zinicola, 1959; Solish, Masterson, Hellman, 1961 j Lang, 1963). Методика тазовой артериографии аналогична чрескожной трансфеморальной аортографии по Сельдингеру. В зависимости от показаний применяют одно- и двустороннюю пункцию бедренных артерий с введением в них рентгеноконтрастных веществ. При злокачественных новообразованиях мочевого пузыря этот метод позволяет точно установить не только локализацию опухоли, но и степень инфильтрации ею стенки пузыря и окружающих тканей. В гинекологической практике тазовая артериография позволяет в трудных для распознавания случаях дифференцировать доброкачественные новообразования от злокачественных опухолей матки, яичников и соседних с ними органов. ЦИСТОГРАФИЯ Цистография — метод исследования мочевого пузыря путем предварительного наполнения его газообразным или жидким контрастным веществом с последующей рентгенографией. Цистография позволяет получить наглядное представление о контурах его полости. Впервые цистография по наполнении пузыря воздухом была применена в 1902 г. Wittek, а в 1904 г. Wulf и Schonberg впервые использовали в качестве контрастного вещества эмульсию висмута. В 1905 г. Voelcker, Lichtenberg предложили применять для цистографии колларгол. Широкое распространение цистография получила после исследований Sgalitzer и Hryntschak (1921), показавших, что с помощью этого метода может быть изучена физиология мочеиспускания, а также отчетливо получено на рентгенограмме изображение не только боковых, но и передней и задней стенок пузыря. Хотя большинство заболеваний мочевого пузыря удается распознать при помощи цистоскопии, цистография во многих случаях оказывается ценным диагностическим методом, позволяющим выявить такие поражения, какие не всегда удается установить при цистоскопии (дивертикулы мочевого пузыря, камни в дивертикулах, пузырно- мочеточниковый рефлюкс, степень инфильтрации стенки пузыря опухолью и т. д.). Вот почему нередко приходится наряду с цистоскопией применять и цистографию. Для цистографии используют жидкие (15—20% растворы сергозина, кардиотраста, диодона и др.) и газообразные (кислород, углекислый газ) контрастные вещества. Применение воздуха и масляных растворов в качестве контрастных веществ недопустимо ввиду возможности эмболии. Цистография может быть нисходящей (экскреторной) и восходящей (ретроградной). Нисходящая цистография производится одновременно с экскреторной урографией, обычно спустя 1/2—1 час после введения в ток крови контрастного вещества. К этому времени в мочевом пузыре накапливается достаточное количество контрастного вещества с мочой, что позволяет получить на снимке чѐткую тень пузыря. Нисходящую цистографию применяют в тех случаях, когда по каким-либо причинам невозможно ввести катетер в мочевой пузырь и, следовательно, выполнить восходящую цистографию (стриктура уретры, аденома простаты, острые воспалительные процессы уретры, мочевого пузыря, предстательной железы и др.), а также у детей. Значительно более четкое изображение мочевого пузыря удается получить при помощи восходящей (ретроградной) цистографии. Противопоказаниями к ретроградной цистографии являются острые воспалительные процессы мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, простаты, семенных пузырьков и органов мошонки. При наличии указанных заболеваний для решения вопроса о состоянии мочевого пузыря может быть выполнена нисходящая (экскреторная) цистография. Техника восходящей (ретроградной) цистографии заключается в производстве рентгеновского снимка мочевого пузыря после наполнения его по катетеру контрастным веществом в количестве 150— 200 мл. Обычно цистография производится в положении больного на спине при отведенных и согнутых в тазобедренных суставах бедрах. Направление центрального луча отвесное на два поперечных пальца выше лобка либо с наклоном рентгеновской трубки в каудальном направлении под горизонтальным углом 70° для того, чтобы тени лобковых костей не накладывались на тень мочевого пузыря. Для получения пространственного представления о внутренних контурах мочевого пузыря цистография производится в трех взаимно перпендикулярных направлениях: аксиальном, правом и левом косом. При аксиальном положении больной садится на рентгеновский стол с откинутым назад туловищем под 84 углом 135°, а центральный луч направлен отвесно над лобком; при правом и левом косых положениях — с наклоном туловища и таза 45°, как при уретрографии. При цистографии мочевой пузырь должен быть наполнен контрастным веществом в достаточной степени, ибо при малом его наполнении тень пузыря на цистограмме окажется деформированной, что может повлечь за собой диагностическую ошибку. Нормальный, хорошо наполненный мочевой пузырь на цистограмме имеет гладкие ровные контуры (рис. 80). Форма пузыря на цистограмме, произведенной при вентро-дорсальном направлении луча, может быть различной: круглой, овальной, продолговатой или пирамидальной. У мужчин чаще всего тень мочевого пузыря округлая, у женщин—овальная, причем поперечный диаметр больше продольного и при этом наблюдается некоторая вогнутость верхнего контура. У детей мочевой пузырь обычно имеет грушевидную форму и обращен суженной частью к лобковым костям. Нижний край тени мочевого пузыря при отвесном направлении центрального луча располагается на уровне верхней границы симфиза или выше ее на 1 —1,5 см, а верхний достигает уровня III—IV крестцового позвонка. Верхний контур мочевого пузыря имеет несколько большие размеры, чем нижний. У детей мочевой пузырь расположен выше над симфизом, нежели у взрослых. На цистограмме, произведенной в косом положении, тень пузыря имеет треугольную, грушевидную форму, реже форму неправильного четырехугольника. На нормальной цистограмме уретра и мочеточники не бывают заполнены контрастным веществом. Рис. 80. Нормальная цистограмма (восходящая). Восходящая (ретроградная) цистография, выполняемая с жидкими и газообразными ( |