Пытель А.Я.. Исторический очерк развития рентгенологических методов исследования в урологии
 Скачать 7.03 Mb.
|
|
УРОТОМОГРАФИЯ Уротомография (уропланиография, уроламинография, уростратиграфия) представляет собой метод послойной рентгенографии почек, мочевых органов и органов забрюшинного пространства. Впервые томография была применена в урологической практике Deutschmann (1939). В Советском Союзе этот метод стал внедряться Л. К. Лиссовой и Ю. Г. Единым (1954). При помощи томографии удается преодолеть главные недостатки плоскостной рентгенографии. Часто на обзорном снимке, а также на экскреторных урограммах и ретроградных пиелограммах тени почек и мочевых путей вырисовываются нечетко даже при хорошей подготовке больного. Согласно данным Ludin (1961), тень правой почки на рентгенограммах бывает видна менее чем в половине случаев, а тень левой почки — лишь в одном случае из четырех. Наличие на рентгенограммах теней увеличенной печени, селезенки, накладывающихся на тени почек, а также теней содержимого кишечника, особенно газов, порой совершенно исключает правильную интерпретацию рентгенограмм. Томография является методом, который позволяет избежать указанных недостатков обычной рентгенографии. В настоящее время применяют преимущественно продольную томографию, тогда как поперечная томография еще не нашла широкого применения в урологической практике. При послойном рентгенологическом исследовании удается избирательно получить на рентгенограмме тени органов, находящихся в исследуемом слое, причем фиксированная на пленке тень является проекцией той части органа, которая попадает в томографический слой (“томографический срез”). Измеряя высоту последнего, удается получить тени других отдельных срезов исследуемого органа. Самым важным срезом при томографии почек (нефротомография) является тот, который проходит через ворота почки, лоханку и почечную паренхиму. Такой срез называется основным томографическим срезом почки. Помимо основного среза, производят дополнительные с разностью расстояния 0,5 см. Так как эти 0,5 см равнозначны для пространства выше и ниже основного среза, то томографический шаг в 1 см можно считать вполне достаточным для детального исследования почек и нижних мочевых путей; при таком томографическом шаге удается уловить возможные изменения на томограммах. Специальной подготовки больного для уротомографии не требуется. Для производства нефротомографии больного укладывают на стол томографа на спину. Необходимо согнуть ноги в коленях до 90°, для того чтобы уменьшить степень поясничного лордоза и тем самым уменьшить угол, образуемый фронтальной плоскостью почек и фронтальной плоскостью тела больного. Измеряют высоту тела в сантиметрах от уровня стола до точки пересечения срединно - ключичной линии с, реберной дугой. Эту высоту делят на 4 равные части. Проекции почек располагаются во второй четверти снизу, что обычно соответствует 5—9.см от плоскости стола. Левая почка расположена ближе кзади, чем правая, в силу чего основной томографический срез для каждой почки различен; эта разница обычно составляет 1,5— - 2 см. Поэтому при производстве нефротомографии необходимо учитывать анатомические особенности для правильного выбора основного томографического среза каждой почки в отдельности. В среднем приходится производить 3 —4 снимка. Производя нефротомографию при вентро-дорсальном ходе луча, необходимо учитывать следующее обстоятельство. Хотя левая почка в норме и несколько больше правой, тень ее на рентгенограмме может быть равна тени правой почки или даже несколько меньше. Объясняется это тем, что левая почка расположена ближе к задней стенке туловища, чем правая, особенно у тучных субъектов. При положении больного на животе наблюдается обратная картина. Этот феномен обусловлен особенностью проекции почки на рентгеновскую пленку: чем дальше орган расположен от плоскости пленки, тем тень его будет больше. В тех случаях, когда томограммы, произведенные в положении больного на спине, не дают четкого представления, желательно произвести исследование в положении на боку и на животе. При производстве уротомографии на боку ноги больного должны быть согнуты с тем, чтобы уменьшить поясничный лордоз. Располагая данными уротомографии, произведенной в положении на боку и на спине, можно по двум проекциям представить объемное изображение органа, что весьма важно для топической диагностики. Особенно четко это может быть представлено при сочетании продольной томографии с поперечной томографией, и в этом отношении поперечная томография должна найти более широкое применение в урологической практике. Помимо исследования почек, послойный метод рентгенографии может быть с успехом применен для исследования мочеточника, мочевого пузыря и предстательной железы. 58 В табл. 3 приведены ориентировочные данные в отношении основного томографического среза различных органов мочеполовой системы. Таблица 3 Высота основного томографического среза при исследовании органов мочеполовой системы Название исследуемого органа Высота основного томографического среза (в см) в положении больного на спине в положении больного на боку Нормальные почки взрослых 6-9 16-19 Нормальные почки детей 3,5-5,5 Подковообразная почка 11-14 16-19 Дистопированная почка 10-12 16-19 Надпочечники 6-9 16-19 Опухоль почки 7-11 Мочеточник: верхняя треть до L3 +2 средняя треть на уровне L3 — L +4 в области безымянной линии +2-3 в области малого таза +1 устье мочеточника +0 Мочевой пузырь (наполненный) 6-14 Дно мочевого пузыря 6-9 Предстательная железа 9-11 14-16 59 Примечание. Знак + указывает на необходимость прибавить количество сантиметров, указанное в данной графе, к высоте основного томографического среза. Обзорная нефротомография позволяет определить размеры, форму и расположение почек, дифференцировать опухоль внутрипочечную от внепочечной, камни мочевой системы от петрифицированных лимфатических узлов брыжейки и камней желчного пузыря. С помощью томографии удается также диагностировать так называемые невидимые камни, которые невозможно выявить на обзорных рентгеновских снимках, а также камни мочеточника, тени которых накладываются на тени костей. Томография является лучшим методом для определения локализации металлических инородных тел в почке и околопочечной клетчатке. Этот метод дает точные сведения о глубине залегания инородного тела и отношении его к окружающим органам. Все эти вопросы можно решить с помощью томографии даже в амбулаторной практике, не прибегая к специальным инструментальным методам исследования. Для лучшего выявления теней почек предложены различные комбинации уротомографии с другими методами рентгенологического исследования мочевых путей и забрюшинного пространства. Чаще всего уротомография сочетается с экскреторной урографией, пневморетроперитонеумом и ретроградной пиелографией (рис. 60). Рис. 60. Нормальная томограмма почек (в сочетании с экскреторной урограммой). Женщина 41 года. Удвоение верхних мочевых путей слева. В последнее время находит практическое применение нефротомография с предварительным введением в ток крови рентгеноконтрастного вещества с тем, чтобы за счет насыщения последним почечной паренхимы получить на томограммах более отчетливые тени почек. В этом случае томографию производят тотчас после внутривенного введения контрастного вещества. Эта методика позволяет дифференцировать опухоли почек от кист. При почечной солитарной кисте или кистах в поликистозной почке тени их менее интенсивны, чем тень самой почечной паренхимы, и имеют более четкие контуры, чем опухоль; иногда почечные кисты дают двойную тень. С помощью нефротомографии удается отличить кальцификацию опухоли почки от кальцификации почечной паренхимы, а иногда диагностировать туберкулому почки, не соединяющуюся с лоханкой. Нефротомография позволяет в некоторых случаях диагностировать аномалии почек, не прибегая к инструментальным методам исследования. Сочетая уротомографию с экскреторной урографией или с ретроградной пиелографией, удается точно установить локализацию конкрементов, особенно в тех случаях, когда проецируются друг на друга чашечки или чашечка наслаивается на лоханку. Нередко при заполнении лоханки и чашечек контрастным веществом тень последнего сливается с тенью конкремента и не позволяет установить его расположение. В таких случаях томография может разрешить сомнения. Применение нефротомографии вместе с пневморетроперитонеумом, а иногда с экскреторной урографией позволяет не только выявить контуры почек и место их расположения, но и диагностировать опухоль в забрюшинной клетчатке и надпочечниках (Н. И. Рыбакова, В. М. Перельман, А. Л. Шабад, 1962). Уротомография, производимая в различных проекциях (положение больного на спине и на боку), позволяет установить ее отношение к окружающим органам и тканям. Весьма часто после введения газа в забрюшинное пространство на рентгенограммах в области проекции левого надпочечника бывает видна округлая тень, которая принимается за опухоль, тогда как на самом деле она есть не что иное, как тень дна сократившегося желудка (Hamm, Scordamaglia, 1955). В этом отношении томография позволяет избежать подобной диагностической ошибки, поскольку надпочечник и дно желудка находятся в различных фронтальных плоскостях. В тех случаях, когда тень на томограмме остается в зоне левого надпочечника, необходимо с целью дифференцирования дать больному выпить полстакана содовой воды с лимонной кислотой, и если ранее видимая тень исчезает и на ее месте появляется тень газового пузыря, то опухоль надпочечника исключается. Сочетание пневморетроперитонеума и томографии позволяет диагностировать метастазы в забрюшинное пространство и в парааортальные лимфатические узлы, которые часто наблюдаются при опухолях почки и яичка. Следует отметить, что нефротомография может оказаться единственным рентгенодиагностическим методом у больных с острой почечной недостаточностью, у больных, страдающих тяжелой уремией, когда необходимо установить размеры почек, наличие второй почки и т. п., что является весьма важным для выбора надлежащего вида лечения. Столь же ценной является томография для диагностики новообразований мочевого пузыря и предстательной железы. Томография мочевого пузыря позволяет выявить контуры его стенки и получить изображение опухолей пузыря или простаты (аденома, рак) значительно лучше, нежели при обзорной рентгенографии. При послойном исследовании мочевого пузыря диапазон томографических срезов находится на расстоянии от 6 до 14 см от плоскости стола при положении больного на спине, а томографический шаг колеблется от 0,5 до 2 см. Аксиальные томограммы весьма трудны для интерпретации и поэтому мало убедительны. Значительное расширение диагностических возможностей в распознавании новообразований мочевого пузыря возможно при комбинации томографии с осадочной цистографией или томографии с пневмоцистографией, либо с пневмоперицистографией. Н. А. Берман и В. Е. Каганский (1960), В. М. Перельман (1962), Л. Н. Погожева (1962) и др. 60 показали, что томография, особенно в комбинации с упомянутыми выше методами, позволяет точнее локализовать глубину и протяженность поражения в случаях опухоли пузыря или простаты. Томография мочевого пузыря приобретает особое значение в тех случаях, когда цистоскопия по каким-либо причинам невозможна или крайне нежелательна. Наконец, томография в комбинации с везикулографией и кислородной цистографией находит применение для распознавания заболеваний семенных пузырьков (Gambetta, Borini, Blum, Sichel, 1957). Такое комбинированное исследование содействует лучшему распознаванию патологических процессов простаты и семенных пузырьков, чем каждое исследование в отдельности. Несмотря на ряд ценных диагностических данных, которые позволяет получить уротомография, она, как и прочие урорентгенологические методы исследования, не лишена недостатков. Так, у 15—20% обследованных больных тени почек на обзорных нефротомограммах не выявляются, что требует применения других методов исследования. Нельзя порой дифференцировать дополнительную тень, связанную с паренхимой почки, которая может быть кистой, опухолью или одной из долек дольчатой почки. Наличие массивных спаечных процессов воспалительного происхождения в паранефральной клетчатке не всегда с помощью томографии может быть дифференцировано от опухоли. В последнее время уротомография находит более широкое применение в хирургической и урологической практике, являясь исследованием, которое не исключает, а лишь дополняет обширный арсенал рентгенологических методов диагностики. ПИЕЛОСКОПИЯ (УРОРЕНТГЕНОСКОПИЯ) Просвечивание с помощью рентгеновых лучей лоханочно-чашечной системы, заполненной контрастной жидкостью, носит название пиелоскопии (урорентгеноскопии). Этот метод исследования позволяет получить представление о некоторых органических и функциональных изменениях почек и верхних мочевых путей. Впервые пиелоскопия с применением контрастных веществ была осуществлена в 1918 г. Magnes, а затем детально разрабатывалась Bachrach, Hitzenberg и Reich (1921), Legueu, Fey и Truchot (1928) и др. В Советском Союзе В. А. Гораш первым сообщил о своих наблюдениях над пиелоскопией в докладе на XVII съезде русских хирургов в 1925 г. В дальнейшем этот метод успешно разрабатывался и был внедрен в практику Д. А. Введенским (1926), Я. Г. Готлибом и Ф. Я. Строковым (1926), С. Г. Симонсоном и С. Н. Лисовскрй (1929), Л. А. Гинзбургом (1951, 1961) и др. Техника пиелоскопии. Предварительно производят катетеризацию мочеточника и после этого больного укладывают на трохоскоп. Пиелоскопии должно предшествовать обзорное просвечивание, которое позволяет определить размеры почек, их подвижность, а также диагностировать конкременты в мочевых путях. После этого по мочеточниковому катетеру медленно вводят контрастное вещество в количестве не более 5 мл и наблюдают за заполнением лоханки и чашечек, подвижностью почки при глубоком входе и выдохе. В норме почка при вдохе смещается в пределах 11/2— 2 тел позвонка, а при выдохе — на 1/2 — 1 тело позвонка. Одновременно с этим, изменяя положение больного, можно судить о форме и расположении лоханки, а также об изменениях в ней. Если есть необходимость, то для уточнения диагноза производят прицельные рентгеновские снимки лоханочно - чашечной системы. После осмотра почечных чашечек и лоханки удаляют катетер из мочеточника и производят наблюдение под рентгеновским экраном за эвакуаторной функцией чашечек, лоханки и мочеточника. Периодически сменяющиеся систолические и диастолические движения лоханки и чашечек позволяют судить не только об органических изменениях в мочевых путях, но и о функциональном их состоянии. Диастола чашечки продолжается 4 секунды, а систола — 3 секунды. Пауза между расслаблением и сокращением чашечек составляет 5—9 секунд. При различных функциональных состояниях лоханочно - чашечной системы могут наблюдаться различные варианты опорожнения чашечек. Весьма часто можно наблюдать разновременное выделение контрастного вещества из чашечек в лоханку и очень редко все чашечки опорожняются в лоханку одновременно. Опорожнение почечной лоханки от контрастного вещества в среднем длится от 3 до 5 минут. Предел нормальной моторной функции почечной лоханки 7 минут. Имея представление о времени нормального опорожнения вещества, врач наряду с наблюдением за характером динамической функции верхних мочевых путей должен хронометрировать фазы систолы и диастолы почечных чашечек и лоханки, так как только это позволит иметь правильное суждение о функциональной способности мочевых путей. Ускорение или замедление опорожнения лоханочно-чашечной системы указывает на нарушение тонуса мочевых путей, так называемую дискинезию (гипер-, гипокинезия и т. п.). Причины динамических нарушений чашечек и лоханки могут быть самые разнообразные; чаще всего они обусловлены воспалительными и нейрогенными заболеваниями почек и мочевых путей, уролитиазом, ахалазией мочеточников и т. д. Наблюдения за эвакуацией контрастного вещества по мочеточнику позволяют судить о состоянии его нервно- мышечного тонуса. Отчетливо можно наблюдать периодическое заполнение и опорожнение цистоидов мочеточника. Сохранение цистоидной эвакуаторной динамики мочеточника указывает на сохранение нервно-мышечного его тонуса. 61 Заполнение мочеточника контрастным веществом по всему его протяжению в момент опорожнения лоханочно- чашечной системы указывает на снижение нервно-мышечного тонуса мочеточника и нарушение синхронно- коррелятивной деятельности различных сегментов единой мочевыделительной системы. Весьма ценной пиелоскопия может быть при диагностике нефроптоза. При изменении положения больного можно наблюдать не только за формой тени почки, но и за диапазоном смещаемости ее как в горизонтальном, так и в вертикальном положении. Ценность этого исследования становится еще большей, если оно сочетается с пальпацией почки во время пиелоскопии. Несмотря на то что ретроградная пиелоскопия имеет определенную ценность для распознавания некоторых органических и особенно функциональных заболеваний почек и верхних мочевых путей, применение ее в широкой урологической практике все же ограничено. Ретроградное введение контрастного вещества в верхние мочевые пути не может быть безразличным для больного, как и сама катетеризация мочеточника. В результате этого может иметь место искажение нормальной динамики опорожнения чашечек, лоханки и мочеточника, а отсюда ложное представление о функциональном состоянии верхних мочевых путей. Напротив, все более широкое внедрение в урологическую практику двух- и трехатомных высококонтрастных веществ (трийотраст, кардиотраст, урокон, нео-ипакс и др.) создает благоприятные условия для получения на экране при пиелоскопии отчетливых изображений лоханки после введения рентгеноконтрастных веществ, в ток крови. Такая экскреторная пиелоскопия, при которой исключаются какие-либо механические влияния на мочевые пути, позволяет иметь истинное представление о функциональном состоянии верхнего мочевого тракта. В силу этого экскреторная пиелоскопия заслуживает большого внимания, тем более что она фактически сочетается с экскреторной урографией. Наряду с производством в определенные периоды времени экскреторных урограмм врач, воспользовавшись наличием контрастной жидкости в лоханке и применив пиелоскопию, может составить себе более ясное представление как о динамике опорожнения мочевых путей, так и о степени мобильности почек, особенно если пиелоскопия совпадает с фазой наибольшего насыщения почки контрастным веществом. Экскреторная урография в сочетании с пиелоскопией — ценный физиологический метод исследования верхних мочевых путей. Однако урокимография и особенно урокинематография позволяют получить более точные данные о состоянии нервно-мышечного тонуса верхних мочевых путей. При овладении методикой пиелоскопии и накоплении определенного опыта этот метод может дать ценные сведения для диагностики. Применение наряду с пиелоскопией и урокинематографии обеспечит более совершенную диагностику уродинамических расстройств верхнего мочевого тракта. |