Пытель А.Я.. Исторический очерк развития рентгенологических методов исследования в урологии
 Скачать 7.03 Mb.
|
|
КАМНИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Камни мочевого пузыря могут быть либо первичными, т. е. образовавшимися в пузыре, либо вторичными, т. е. спустившимися в него из верхних мочевых путей. Находясь в пузыре, камни постепенно увеличиваются в размерах. 229 Часто главным составным компонентом камней являются мочевая кислота и ураты, т. е. рентгенонегативные вещества, но поскольку в них имеются соли кальция, они могут выявляться соответствующей тенью на рентгенограмме. Вследствие низкого содержания в них кальция камни на обзорных снимках в большинстве случаев бывают видны как нежные тени или как дефекты наполнения на цистограмме. У большинства больных камнями мочевого пузыря на обзорной рентгенограмме удается обнаружить тени конкрементов. Это исследование особенно ценно тогда, когда в силу ряда причин невозможно провести цистоскопию или последняя очень затруднительна, например у маленьких детей (рис. 270, 271). При наличии камней в дивертикуле или в самом пузыре у больных аденомой простаты, когда конкременты расположены в recessus retroprostaticus, цистоскопия может их не выявить, и только обзорная рентгенография позволяет их установить. Рис. 270. Обзорный снимок. Мальчик 11 лет, Камень мочевого пузыря. Рис. 271. Обзорный снимок. Мужчина 62 лет. Аденома простаты. Камни мочевого пузыря. Рентгенонегативные камни хорошо выявляются при помощи пневмоцистографии или цистографии жидким контрастным веществом невысокой концентрации. В последнем случае камни могут быть выявлены на фоне контрастной тени как дефекты наполнения. Такие снимки, произведенные в разных проекциях, позволяют легко обнаружить камни, а также установить их подвижность. Чаще всего камни дают тени с отчетливыми очертаниями. На рентгенограмме хорошо бывает видна структура камня: гомогенная или слоистая. Благодаря этому представляется возможность высказать суждение о химическом составе камня. Иногда источником образования камня служит инородное тело, тень которого обычно занимает в конкременте центральное место. Инородные тела, такие, как оторвавшаяся верхушка катетера Пеццера, нерассосавшиеся лигатуры, могут составить ядро камня. Когда катетер остается в пузыре в течение долгого времени, то на нем и вокруг него оседают соли, что ясно выявляется рентгенологически. Тень камня мочевого пузыря на снимках, сделанных в вентро-дорсальном направлении, проецируется в малом тазу, выше симфиза. Если тень камня определяется ниже этого уровня, то камень располагается в задней уретре. Тень камня задней уретры необходимо дифференцировать с тенью камня простаты. Последние обычно множественные, мелкие, проецируются на область симфиза по обе стороны от средней линии. При цистоцеле у женщин тень камня располагается ниже обычного места, накладываясь на кости симфиза или даже ниже его. 230 Нередко возникают значительные трудности в интерпретации локализации камня. Не всегда по данным обзорной рентгенограммы можно решить вопрос, имеется ли у больного камень в мочевом пузыре или он располагается в нижнем сегменте мочеточника, например в уретероцеле. В таких случаях применение прочих комбинированных методов исследования (пневмоцистография с одновременной экскреторной урографией и др.) позволяет решить эту задачу. Интерпретируя рентгенограммы больных камнями мочевого пузыря, следует иметь в виду, что иногда аналогичные тени, накладывающиеся на область мочевого пузыря, могут исходить из соседних органов (обызвестившиеся очаги во внутренних гениталиях, лимфатических узлах; appendices epiploicae; каловые камни; лекарственные таблетки; инородные тела во влагалище и др.), а также зависеть от флеболитов. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ В мочевом пузыре встречаются самые различные инородные тела. Весьма часто они проникают в пузырь при мастурбации, особенно у женщин. Так, в пузыре находят шпильки, куски карандаша, термометры, булавки, даже катушки из-под ниток; осколки гранат, пули, проникшие в пузырь при его ранении либо иммигрировавшие туда из соседних тканей; куски марли, шелковые лигатуры, оставленные во время операции; костные секвестры, проникшие в полость пузыря при остеомиелите соседних с пузырем костей, и др. (рис. 272, 273). Вряд ли где еще наблюдается такой богатый ассортимент инородных тел, как в мочевом пузыре. Рис. 272. Обзорный снимок. Женщина 21 года. Инородное тело в мочевом пузыре (термометр). Рис. 273. Обзорный снимок. Женщина 24 лет. Инородное тело в мочевом пузыре (самопишущая ручка). 231 Большинство инородных тел дает на обзорном снимке отчетливую тень, по которой можно высказаться о характере их. Рентгенонегативные инородные тела (марлевый шарик, шелковые нити и др.) выявляются на обзорном снимке лишь тогда, когда вокруг них наслаиваются соли, либо при помощи пневмоцистографии. Инородные тела, длительно находящиеся в пузыре, инкрустируются солями и при цистоскопии дают картину обычных конкрементов. В таких случаях только обзорная рентгенография позволяет установить вторичный характер камня и его истинную природу. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У большинства больных так называемым тригональным циститом цистограмма является нормальной, за исключением того, что пузырь более округлый, чем обычно; это признак несколько усиленного тонуса. Имеется больше оснований считать это явление следствием уретрита, нежели цистита. Для хронического неспецифического цистита характерно утолщение стенок пузыря и большая ширина складок слизистой. Помимо этих признаков, имеют диагностическое значение и такие косвенные симптомы, как уменьшение емкости пузыря, повышение его тонуса, функциональное нарушение устьев мочеточников и задней уретры. Чем сильнее отек, тем больше толщина стенки пузыря. В то время как в норме на цистограммах расстояние от просвета пузыря до субперитонеального жирового слоя у верхушки его (измеренное на цистограмме при умеренно наполненном пузыре) составляет несколько миллиметров, у большинства больных циститом оно оказывается увеличенным до 0,5 см или более. При остром цистите, сопровождающемся кровотечением, часто встречается толщина стенки 1 см. Такое утолщение стенки характерно также для сморщенного пузыря при туберкулезе или у больных, леченных длительное время с применением постоянного катетера. Буллезный отек, приводящий к генерализованному утолщению стенки пузыря, на рентгенограмме выявляется волнообразным контуром вместо гладкого. В случаях, когда отек появляется в трабекулярном пузыре, трабекулы могут иметь толщину 0,5 см и больше. Если произвести снимок отечного пузыря тут же по окончании мочеиспускания, то бросается в глаза что слизистая оболочка значительно утолщена — отечна. Цистит может быть очаговым (сопутствовать острому везикулиту или простатиту) быть локализованным вокруг мочеточникового устья, дивертикула или на верхушке пузыря как следствие раздражения стенки кончиком катетера, и, наконец, быть обусловленным лучевой травмой. Рентгенологически очаговый цистит выявляется как локальное утолщение стенки пузыря с грубым рельефом слизистой, выпячивающейся в просвет его. Рентгенологически, а иногда и цистоскопически бывает трудно провести дифференциальный диагноз между очаговым циститом и опухолью. В таких случаях диагноз может быть обеспечен с помощью глубокой эндовезикальной или операционной биопсии. Рентгенологические признаки цистита (увеличение тонуса детрузора, уменьшение емкости пузыря, утолщение стенок пузыря, особенно слизистой) наиболее выражены при сморщенном пузыре и при интерстициальном цистите. Когда тонус пузыря повышен, шейка пузыря имеет тенденцию быть открытой подобно воронке во время ретроградной инъекции в пузырь контрастного вещества. Устья мочеточников, которые в норме закрыты при пассаже мочи из пузыря, часто оказываются зияющими при цистите с последующим развитием пузырно-мочеточникового рефлюкса. Вариантом острого глубокого пенетрирующего цистита является эмфизематозный цистит; на цистограмме у стенки пузыря можно наблюдать прерывистый слой газа. При интерстициальном цистите (язва Hunner), хотя емкость пузыря уменьшена, общая его форма остается обычной. Когда такой пузырь опорожняется, нормальные тонкие складки слизистой отсутствуют. Когда же пузырь постепенно растягивается (наполняется контрастной жидкостью), может выявиться неровность его контура в виде зазубривания соответственно месторасположению язвы (Lundblom, Romanus, 1962). СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Туберкулез мочевого пузыря Бильгарциоз мочевого пузыря ТУБЕРКУЛЕЗ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Для рентгенодиагностики туберкулеза мочевого пузыря применяют нисходящую (экскреторную) цистографию, а также восходящую цистографию с жидким контрастным веществом. Туберкулезное поражение мочевого пузыря характеризуется образованием язв на слизистой оболочке и возникновением туберкулезных очагов в детрузоре, а затем в околопузырной клетчатке. Это приводит к развитию склеротических изменений в стенках пузыря, что сопровождается его сморщиванием. На цистограмме такой мочевой пузырь имеет шарообразную форму, контуры его неровные, емкость, а соответственно и размеры его уменьшены. При далеко зашедших процессах рубцевания размеры пузыря могут быть очень малы; на цистограмме такой пузырь представляется в виде лесного ореха — microcystis. В редких случаях может наблюдаться почти полное отсутствие 232 мочевого пузыря; введенное в уретру контрастное вещество в результате пузырно-мочеточникового рефлюкса обычно проникает при этом в верхние мочевые пути. Иногда при туберкулезе мочевого пузыря наблюдается хроническая задержка мочи, обусловленная рубцовыми специфическими изменениями в области шейки пузыря и задней уретры. В таких случаях на цистограмме бывает видна тень растянутого увеличенного мочевого пузыря. Вследствие рубцовых изменений в мочеточнике происходит его укорочение, а так как стенка пузыря более мобильна, чем почка, то в результате укорочения мочеточника наступает смещение соответствующей половины мочевого пузыря кверху за счет рубцового подтягивания мочеточникового устья. На цистограмме такой процесс проявляется в асимметрии пузыря, скошенности его и образовании рогообразного выпячивания по направлению к пораженной почке; создается впечатление, что мочевой пузырь как бы подвешен с одной стороны. Симптом скошенности тени мочевого пузыря при туберкулезном его поражении описан в 1924 г. Sgalitzer и Freudenherg и носит имя этих авторов (рис. 274). Рис. 274. Виды деформаций мочевого пузыря и цистографические изменения при туберкулезе мочеточника (Musiani, 1951). При тяжелых и глубоких поражениях мочевого пузыря наблюдается резкое смещение мочеточникового устья кверху. Вследствие этого участок мочевого пузыря, подтянутого вместе с мочеточником, резко истончается и на цистограмме расстояние между Стенками подтянутой части мочевого пузыря значительно меньше, нежели в других его отделах. В далеко зашедших стадиях специфического уретерита интрамуральный отдел мочеточника бывает резко утолщен и в случае смещения мочевого пузыря на цистограмме обнаруживается соответственно стороне поражения дефект стенки мочевого пузыря в виде буквы М. Этот симптом описан Musiani в 1951 г. М - образный симптом при туберкулезе мочевого пузыря и мочеточника выявляется чаще на нисходящей (экскреторной) цистограмме, нежели на восходящей. Иногда на, нисходящей цистограмме в случае специфической деформации мочевого пузыря вследствие укорочения мочеточника на стороне поражения наблюдается симптом Constantinesсо, заключающийся в большем заполнении той половины мочевого пузыря, на которой расположено устье мочеточника непораженной ночки. Constantinesco объяснял это тем, что не пораженная туберкулезом почка быстрее выделяет контрастное вещество, нежели пораженная, и поэтому “здоровая” сторона пузыря быстрее заполняется контрастной жидкостью при экскреторной урографии. По нашему мнению, суть данного симптома заключается в том, что при подтянутости мочевого пузыря кверху приподнимается и смещается кпереди его задняя стенка, вследствие чего при положении больного на спине эта часть пузыря заполняется контрастной жидкостью позднее. Помимо этого, при уменьшении расстояния между передней и задней стенкой мочевого пузыря там, где он подтянут кверху, толщина слоя контрастного вещества даже при полном заполнении пузыря будет меньшей, нежели на противоположной стороне, а следовательно, тень на цистограмме будет слабее. Виды деформаций мочевого пузыря и цистографические изменения при туберкулезе дистальной части мочеточника представлены на рис. 274. Результат энтероцистопластики, произведенной по поводу так называемого малого мочевого пузыря туберкулезной этиологии, представлен на рис. 275. 233 Рис. 275. Цистоэнтерограмма. Мужчина 38 лет. Три месяца после операции энтероцистопластики по поводу туберкулеза мочевого пузыря. Хотя данные цистографии при туберкулезе мочевой системы не имеют доминирующего значения в распознавании этого страдания, все же в ряде случаев цистография может оказаться единственным методом исследования, позволяющим правильно поставить диагноз. Мы имеем в виду случаи, когда у больных невозможно произвести цистоскопию и ретроградную пиелографию из-за малой емкости мочевого пузыря, а экскреторная урография не дает отчетливых сведений ввиду возникшей нефропатии. В таких случаях цистография помогает установить диагноз на основании таких признаков, как обнаружение малого мочевого пузыря скошенность и подтянутость тени пузыря кверху с одной или с обеих сторон, наличие М-образного симптома, симптома Constantinesco и др. Эти признаки позволяют высказываться в пользу туберкулезного поракения мочевого пузыря, а также указывают на возможную сторону специфического поражения почки. Поскольку при туберкулезном цистите весьма часто в результате изменений в области треугольника и мочеточниковых устьев возникает пузырно-мочеточниковый рефлюкс, при цистографии удается иногда получить и уретеропиелограмму. Последняя в таких случаях при невозможности произвести ретроградную пиелографию содействует установлению диагноза. Производя цистографию при подозрении на туберкулезный цистит, необходимо доказать или отвергнуть наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса (рис. 276). Это особенно важно в тех случаях, когда предстоит оперативное вмешательство и необходимо решить вопрос о характере и его размерах. Так, например, при наличии пузырно- мочеточникового рефлюкса во избежание развития после операции эмпиемы культи мочеточника необходима тотальная нефроуретерэктомия. Рис. 276. Цистограмма. Женщина 39 лет. Двусторонний пузырно - мочеточниковый рефлюкс. Туберкулез правой почки и мочевого пузыря. При подозрении на туберкулез мочевого пузыря, когда на цистограмме не удается выявить каких-либо изменений, целесообразно применить полицистографию. При этом исследовании можно установить начальные склеротические изменения как в мочеточнике, так и в мочевом пузыре на основании снижения степени мобильности одной из стенок пузыря. Надо согласиться с Л. П. Крайзельбурдом (1962), считающим, что рентгенологические признаки туберкулеза мочевого пузыря должны трактоваться с особой осторожностью, так как они иногда наблюдаются и при неспецифических воспалительных заболеваниях, а также новообразованиях. Однако пузырные изменения, устанавливаемые при цистографии, в сочетании с клиническими признаками болезни имеют немаловажное значение, например в вопросе выбора пластической операции на нижней трети мочеточника, пораженной туберкулезной стриктурой, или при деформации соответствующей половины пузыря. 234 БИЛЬГАРЦИОЗ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Среди паразитарных заболеваний тропических стран бильгарциоз (шистозоматоз) занимает по частоте одно из первых мест. Это заболевание распространено в странах Ближнего Востока и Африки. В Советском Союзе бильгарциоз встречается лишь у приезжих из этих стран. Доказана связь между бильгарциозом мочевого пузыря и развитием в нем ракового процесса. У больных бильгарциозом рак пузыря наблюдается в 10 раз чаще, чем у лиц, не страдающих этим заболеванием. Среди органов мочеполовой системы наиболее часто поражаются мочевой пузырь и мочеточники, реже — простата, семенные пузырьки и уретра у женщин. Э. Г. Асламазов (1962) среди 19 больных бильгарциозом мочевого пузыря наблюдал рентгенологические изменения как в пузыре, так и в дистальных отделах мочеточников у 6. Согласно К. Жидиханову и П. Ферджойо (1962), патогномоничным рентгенологическим признаком бильгарциоза является обызвествление стенок мочевого пузыря и мочеточников. Обызвествление происходит в зоне локализации в подслизистом слое яиц шистозомы. Очаги обызвествлений рентгенологически проявляются в следующих •четырех .видах: линейном (самом частом), панцирном, конгломератном и сетчатом. При сетчатом виде имеет место комбинация обызвествления пузыря и семенных пузырьков. Указанные рентгенологические изменения в мочевом пузыре К. Жидиханов и П. Ферджойо (1962) нашли у 67 больных, в пузыре и одновременно в нижних отделах мочеточников — у 29 и только в мочеточниках — у 7 больных. Линейное обызвествление подслизистой и слизистой пузыря рентгенологически представляется в виде линейных, неравномерного калибра складок, идущих в горизонтальном направлении. Более отчетливо они выявляются в нижних отделах пузыря. Ширина линейных обызвествлений от 0,1 до 0,8 см. Для панцирного обызвествления характерно наличие на обзорной рентгенограмме узких полосчатых теней, равномерно окаймляющих почти весь пузырь, за исключением его центральной части. Картина весьма напоминает панцирный плеврит. Она выявляется довольно плотной тенью на рентгенограмме. При сетчатом типе обызвествления на рентгенограмме обнаруживаются островковые просветления размером не более 0,8 см, окруженные плотным ободком в результате отложения извести. Заключительной стадией бильгарциозного поражения пузыря является массивное обызвествление его стенок в виде сплошного конгломерата с деформацией прилегающих отделов мочеточников. Эта завершающая фаза болезни наблюдается у больных, много лет страдающих бильгарциозом (более 10 лет). |