Пытель А.Я.. Исторический очерк развития рентгенологических методов исследования в урологии
 Скачать 7.03 Mb.
|
|
ФЕОХРОМОЦИТОМА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ За последние годы в литературе все чаще появляются сообщения о феохромоцитоме мочевого пузыря. На цистограмме тень феохромоцитомы, обычно располагающейся на боковой стенке пузыря, выявляется дефектом наполнения с гладкими контурами и с широким основанием. Ангиографически феохромоцитома имеет характерное строение гиперваскулярной опухоли; по виду патологических сосудов в ней она напоминает гипернефроидный рак почки. ПУЗЫРНО - МОЧЕТОЧНИКОВЫЙ РЕФЛЮКС Пузырно-мочеточниковый рефлюкс является результатом недостаточного замыкания мочеточникового устья, обусловленным чаще всего воспалительными изменениями в стенке пузыря с частичной стриктурой и ригидностью устья, а также адинамией мочеточника. Рефлюкс чаще имеет место во время мочеиспускания, нежели в покое. Он часто оказывается транзиторным и выявляется далеко не при каждом повторном исследовании у одного и того же больного. Рефлюкс часто бывает видим только на одной из нескольких рентгенограмм, произведенных в момент мочеиспускания. Возникновение рефлюкса чаще наблюдается при значительно растянутом мочевом пузыре. Неоспоримым является факт, согласно которому пузырно-мочеточниковый рефлюкс предрасполагает к восходящей инфекции, а также к ретроградной имплантации папиллярной опухоли из пузыря в почечную лоханку. Рентгенологическое исследование динамики опорожнения мочевых путей позволяет различать два варианта пузырно- мочеточникового рефлюкса: пассивный и активный. При пассивном рефлюксе имеется постоянное свободное соединение содержимого мочевого пузыря с содержимым мочеточника. Если под рентгенологическим контролем инъецировать в пузырь контрастную жидкость, то можно наблюдать, как последняя из пузыря немедленно проникает в мочеточник и затем в лоханку. Манометрические исследования при этом рефлюксе показывают, что вскоре по опорожнении мочевого пузыря давление в почечной лоханке составляет 30—40 см вод. ст. и затем оно медленно нарастает, достигая через 6 часов 60 см (Auvert, 1957). Активный рефлюкс возникает в момент мочеиспускания, т. е. в тот период, когда сокращается детрузор. Если под рентгенологическим контролем наполнять мочевой пузырь контрастной жидкостью, то последняя не проникает в мочеточник, но если в этот момент больной начнет самостоятельно опорожнять мочевой пузырь, то возникнет пузырно-мочеточниковый рефлюкс. При этом виде рефлюкса происходит передача очень высокого давления из пузыря в лоханку, что ощущается больным в виде острых болей в пояснице. Лоханочное давление при активном пузырно-мочеточниковом рефлюксе в момент мочеиспускания быстро повышается с 10 до 80—100 см вод. ст. Наряду с этими основными видами пузырно-мочеточникового рефлюкса встречаются смешанные формы, когда у больного при наличии пассивного рефлюкса в момент мочеиспускания происходит забрасывание мочи из пузыря в открытые верхние мочевые пути под весьма большим давлением. Это может наблюдаться, например, при некоторых стадиях туберкулеза мочевого пузыря в период мочеиспускания, когда внутрилоханочное давление очень быстро повышается, достигая 70 см вод. ст. и более, причем несколько раз в течение часа. Среди больных параплегией, возникшей в результате повреждения спинного мозга, пузырно-мочеточниковый рефлюкс наблюдается у 23,1%. Поскольку при пузырно-мочеточниковом рефлюксе возникает столь высокое давление в лоханке, то, следовательно, имеются все условия для развития лоханочно-почечных рефлюксов и в первую очередь форникальных видов со всеми вытекающими из этого последствиями. Иногда при пузырно-мочеточниковом рефлюксе или при ретроградной пиелоуретерографии содержимое из мочеточника проникает в крупные вены последнего и может быть выявлено на рентгенограмме. Такого рода явление именуется уретеро-венозным рефлюксом. Оно было описано Waskoenig (1951) и др. 243 По мере устранения основной причины, приведшей к пузырно-мочеточниковому рефлюксу, может наступить выздоровление. Наиболее плохой прогноз в тех случаях, когда в основе рефлюкса лежит органическое поражение центральной нервной системы. Рефлюкс может быть выявлен с помощью экскреторной урографии, нисходящей и восходящей цистографии, а также при цисторентгеноскопии. При ретроградном наполнении пузыря контрастной жидкостью (20% раствор сергозина) предлагают больному натужиться и начать мочиться. На произведенной в этот момент рентгенограмме удается выявить рефлюкс. На снимках обычно видны с одной или с обеих сторон тени расширенных, с перехватами, мочеточников и лоханок, а также тень мочевого пузыря, по форме нормальная, либо патологическая — “башенный пузырь”. ВТОРИЧНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Различные болезненные процессы в соседних с пузырем органах (простата, семенные пузырьки, уретра, женские половые органы, сигмовидная и прямая кишка) могут оказывать влияние на позицию мочевого лузыря (рис. 286). Обширный воспалительный отек или гематома, а также большие опухоли тазового дна могут приподнимать не только дно мочевого пузыря, но и весь мочевой пузырь. Давление со стороны брюшной полости, наоборот, умеренно сдавливает пузырь сзади и сверху. Рис. 286. Экскреторная урография. Обызвествленный фиброматозный узел матки, деформирующий мочевой пузырь. Все вызываемые извне смещения и сдавления мочевого пузыря достаточно хорошо выявляются при восходящей и нисходящей цистографии (рис. 287). 244 Рис. 287. Правосторонняя ретроградная пиелоуретерограмма. Фистулограмма, цистограмма. Женщина 34 лет. Инородное тело (марлевая салфетка) в паравезикальной клетчатке справа, оставленное случайно при удалении камня правого мочеточника. Инородное тело оперативно удалено. При аденоме простаты основание мочевого пузыря приподнимается увеличенной железой кверху и проецируется на цистограмме выше симфиза. В нижнем контуре пузыря соответственно выпячивающимся в просвет боковым долям простаты имеется тень треугольной формы в виде воронки. Острый и хронический парацистит цистографически выявляется симптомом сдавления пузыря снаружи воспалительным инфильтратом; такое сдавление приводит к различным видам деформации мочевого пузыря. Весьма полезной может оказаться полицистография в диагностике рубцовых процессов в паравезикальной клетчатке — после парацистита, а также в выявлении сращений мочевого пузыря с органами малого таза, особенно после воспалительных процессов в женской половой сфере и оперативных вмешательств в ней. Результаты полицистографии часто позволяют выяснить причину нарушения мочеиспускания у таких больных. При релаксации мышц тазового дна пузырь опускается вместе с тазовой диафрагмой, и если в последней имеется дефект, то пузырь, опускаясь все больше и больше, образует цистоцеле. Цистоцеле может выпячиваться через переднюю брюшную стенку, будучи прикрытым кожей, в том случае, если у больного имело место надлобковое оперативное пересечение прямых мышц живота у симфиза. В цистоцеле может быть вовлечена и нижняя часть мочеточников (рис. 288, 290). Более редко встречается выхождение части мочевого пузыря в грыжу, чаще паховую,— так называемая грыжа мочевого пузыря (рис. 289). На цистограмме это проявляется следующими признаками: нижний контур пузыря расположен много ниже верхней границы симфиза; соответственно дефекту в мышечно-фасциальном дне таза видно сдавление опущенного пузыря в виде перетяжки. 245 Рис. 288. Цистограмма. Женщина 51 года. Выпадение мочевого пузыря и матки. Рис. 289. Цистограмма. Мужчина 88 лет. Гигантская грыжа мочевого пузыря. 246 Рис. 290. а—экскреторная урограмма. Женщина 58 лет. Выпадение мочевого пузыря наружу через половую щель. В пузыре камень. Оба мочеточника пролабируют вместе с пузырем наружу, делая большое удлинение и изгиб; б—фотоснимок выпадения мочевого пузыря наружу В пузыре камень При фибромиоме матки и опухолях придатков изменяется конфигурация мочевого пузыря в зависимости от локализации опухолей и их величины. Наибольшая деформация пузыря наблюдается при субсерозной фибромиоме, исходящей из передней стенки матки. Во время беременности мочевой пузырь и верхние мочевые пути претерпевают значительные изменения. С 4-го месяца беременности матка, достигнув значительных размеров, оказывает давление на мочевой пузырь. На цистограмме это часто выявляется сдавлением верхнего контура пузыря, которое с каждым месяцем беременности увеличивается. В последующем мочевой пузырь принимает удлиненную форму в горизонтальной плоскости, он уплощается в своем кранио-каудальном поперечнике, хотя емкость пузыря нисколько не уменьшается. Благодаря цистографии представляется возможность установить наличие внутренних пузырных свищей с соседними органами: пузырно-маточный, пузырно-яичниковый при вскрывшейся дермоидной яичниковой кисте в пузырь (рис. 291), пузырно-ректальный свищ и др. 247 Рис. 291 а—цистограмма и катетеризация из мочевого пузыря дермоидной кисты яичника, вскрывшейся в мочевой пузырь. Женщина 52 лет; б—цистограмма той же больной. Слева над тенью пузыря две тени - кальцификатов дермоидной кисты яичника Пузырно-кишечный свищ с трудом удается выявить рентгенологически (цистографией) со стороны пузыря. Обычно в таких случаях при цистоскопии имеет место очаговый цистит у верхушки пузыря. Однако и со стороны кишечника свищ не всегда хорошо наполняется контрастной жидкостью. Свищи между мочевым пузырем и влагалищем обычно короткие и широкие. Контрастное вещество быстро проникает из пузыря во влагалище. Для того чтобы получить ясное изображение свища, следует делать снимки в боковой проекции в момент введения в пузырь контрастного вещества с одновременной окклюзией влагалища надутым резиновым баллоном. Изменения пузыря, обусловленные нарушением пассажа мочи. Хронические препятствия к опорожнению пузыря обычно вызывают мышечную гипертрофию, которая проявляется трабекулярностью и утолщением стенки. Трабекулярность на цистограмме выявляется в виде складок даже тогда, когда пузырь растянут. Складки, как правило, становятся более выраженными во время мочеиспускания. Если имеется сопутствующий цистит, складки становятся более грубыми, а стенка пузыря более утолщается. Стенка пузыря между складками может выпячиваться, создавая впечатление маленьких дивертикулов, являющихся по существу ложными. Если имеется большой дивертикул, во время мочеиспускания значительная часть содержимого пузыря выделяется в него: так называемый симптом внутреннего мочеиспускания. Такое своеобразное внутреннее мочеиспускание может иметь место и в мочеточник и в лоханку вследствие пузырно-мочеточникового рефлюкса. Острая задержка мочи ведет к перерастяжению пузыря, На обзорных рентгенограммах это можно видеть как большое нежнотканевое образование, заполняющее нижнюю часть живота. НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ КАК СЛЕДСТВИЕ РОДОВОЙ ТРАВМЫ Частичное недержание мочи у женщин представляет собой комплекс симптомов, различных патологических процессов в организме женщины, связанных с изменениями замыкающего аппарата мочевого пузыря. Наиболее частым изменением замыкающего аппарата пузыря является расслабление тонуса его тканей вследствие анатомо- топографических изменений при родовой травме. При кашле, чиханье, смехе, физических напряжениях женщина непроизвольно упускает мочу в большем или меньшем количестве. В таких случаях цистография позволяет установить нарушение нормальных анатомических соотношений пузыря, его низкое стояние, измененные размеры пузыря и его конфигурации, нарушение тонуса внутреннего сфинктера (зияние последнего). Тень пузыря соответственно нижней его полуокружности образует широкую воронку, принимающую удлиненную форму в направлении к уретре. Наличие таких признаков позволяет отличить недержание мочи органического характера от аналогичного по клиническому течению страдания, в генезе которого ведущим является функциональный фактор. Л. Ю. Сакалаускене (1962) убедительно показала, что изменение в замыкающем аппарате мочевого пузыря могут быть обнаружены объективными методами, среди которых особо важную роль играет цистоуретрография, позволяющая установить: а) вертикальное смещение мочевого пузыря, указывающее на расстройство в опорном и фиксирующем аппарате верхней трети уретры (об этом смещении можно судить по углу верхушки воронки, видимой на цистограмме, сделанной в латеральном направлении при увеличении давления в брюшной полости; при этом угол верхушки воронки прямой или острый); б) ротационное смещение мочевого пузыря или опущение дна мочевого пузыря — цистоцеле; в) нормальную картину замыкающего аппарата пузыря, указывающую на то, что недержание мочи в таком случае есть явление чисто функциональное. При цистоцеле через расслабленную центральную часть тазовой диафрагмы выпадает стенка мочевого пузыря соответственно ее ретроуретральной ямке. При мочеиспускании в силу этого ход уретры приобретает дорсо- вентральное направление над относительно неподвижной мембранозной ее частью. Выпадающая часть пузыря циркулярно сужается грыжевыми воротами в тазовой диафрагме, что делает тень пузыря на такой цистограмме похожей на гантели. В противоположность диффузному опущению тазовой диафрагмы это грыжевое выпячивание пузыря рассматривается как истинное цистоцеле, нижней точкой которого является позадимочеточниковая ямка. Иногда вовлекаются в грыжевое выпячивание мочеточники, которые открываются в таком случае в переднюю стенку цистоцеле. Истинное цистоцеле иногда проявляется затрудненным мочеиспусканием. Однако чаще наблюдается недержание мочи при напряжении. Цистоуретрография показывает, что у женщин, жалующихся на недержание мочи, тонус сфинктеров мочевого пузыря много слабее, чем у здоровых женщин. Применяя цистографию для оценки исходов оперативных вмешательств, предпринимаемых по поводу недержания мочи, можно получить ценные результаты. НОЧНОЕ НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ 248 При этом заболевании сравнительно редко приходится прибегать к рентгенологическому исследованию мочевого пузыря. Одно время большое значение придавали симптому “языка” на цистограмме как характерному для ночного энуреза. Однако опыт, накопленный многими урологами, показывает, что признак “языка” не может считаться патогномоничным для данного страдания. Он наблюдается и при других заболеваниях, а иногда у лиц, не имеющих никаких заболеваний мочевого пузыря. На цистограмме симптом “языка” выявляется по нижнему контуру пузыря в виде воронки полулунной формы, соответственно месторасположению внутреннего сфинктера. Тень воронки накладывается на тень симфиза. Этот признак при наличии соответствующей клинической картины может указывать на функциональную недостаточность внутреннего сфинктера. Л. А. Рознерица (1962) показал, что симптом “языка” при ночном недержании мочи — признак непостоянный, но все же ценный, так как, по его наблюдениям, он имел место у 22% лиц, страдающих ночным энурезом. У таких больных С. Д. Голигорским (1958) был отмечен небольшой диастаз в лонном сочленении. Этот признак Л. А. Рознерица смог установить у 12% больных. Если симптом “языка” и может иметь некоторое диагностическое значение в распознавании ночного энуреза, то только в сочетании с другими общеклиническими и эндоскопическими признаками этого страдания. НЕЙРОГЕННЫЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ Нейрогенные расстройства мочевого пузыря бывают трех видов: два из них являются следствием поражения центральной нервной системы”, третий возникает при повреждении или заболевании периферической нервной системы и носит название “атоничный мочевой пузырь”. При поражении центральной нервной системы выше спинальных центров, иннервирующих пузырь, уретроцистограмма имеет нормальный вид, но пузырь имеет более округлую форму, чем обычно. Спонтанное мочеиспускание отсутствует. При хроническом поражении спинного мозга ниже спинальных центров, иннервирующих мочевой пузырь, и конского хвоста уретроцистограмма весьма характерна. В течение ретроградного заполнения уретры и пузыря контрастной жидкостью и во время мочеиспускания задняя уретра, за исключением области наружного сфинктера, является широко раскрытой, подобно большой воронке. Картина соответствует симптому Алексеева—Шрамма, наблюдаемому при цистоскопии. Мочевой пузырь имеет пирамидальную или грушевидную форму; стенки пузыря трабекулярны со множеством мелких дивертикулов. Третий тип нейрогенного пузыря — так называемый атоничный мочевой пузырь. Он может быть результатом травмы периферической нервной системы, приведшей к пониженной чувствительности пузыря и уретры. Рентгенологически этот тип нейрогенного пузыря не может быть отличен от перерастянутого нормального мочевого пузыря. На цистограмме атоничный пузырь имеет большую емкость, но без трабекулярности и без дивертикулов. РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Просвет задней уретры на различных ее уровнях различен, как различны и взаимоотношения уретры с предстательной железой. Большая часть железистой ткани простаты лежит позади уретры, распространяясь от дна пузыря до наружного сфинктера. Только нижняя часть простаты окружает уретру сзади, подобно подкове, а спереди уретра либо незначительно прикрыта железой, либо совсем не прикрыта ею. Отверстия уретральных желез располагаются в параколликулярных углублениях, вдоль уретрального гребешка. Верхняя часть задней уретры окружена с вентральной стороны гладкими мышцами и соединительной тканью. С дорсальной стороны самая верхняя часть уретры отделена от простаты мощным слоем гладкой мускулатуры. Значительная часть этой мускулатуры образует сфинктер, который окружает просвет уретры сзади, а спереди он сливается с нежной фиброзномышечной тканью, располагающейся здесь. Этот сфинктер, m. sphincter internus, имеет отношение к сексуальной функции, отключая уретру от пузыря во время эрекции и эякуляции. Подслизистая оболочка содержит малые парауретральные железы и богато васкуляризирована. Нормальный простатический мешочек, имеющий щелеобразную полость, располагается позади верхней части семенного бугорка. Семявыбрасывающие протоки идут сквозь ткань предстательной железы в семенной бугорок, подобно извитым трубкам. При экспансивном росте новообразований в простате отмечается вентральное смещение просвета уретры и сдавление ее сзади. Односторонний процесс в простате способен, кроме того, сместить просвет уретры в какую-либо сторону, особенно в верхней части железы. Об увеличении размеров предстательной железы можно судить по данным цистографии, произведенной в вентро- дорсальном направлении лучей. Так как увеличенные доли простаты приподнимают дно пузыря, го на снимке нижний контур его располагается выше верхнего края симфиза. О размерах увеличенной и вдающейся в полость пузыря 249 простаты судят по соответствующему дефекту наполнения. Такой дефект наполнения имеет в области дна пузыря вырезку, придающую тени пузыря форму горизонтально лежащей почки (рис. 292, 293). Рис. 292 Цистограмма. Мужчина 68 лет. Аденома предстательной железы. Рис. 293. Цистограмма. Мужчина 66 лет. Аденома простаты. Пузырно - мочеточниковый рефлюкс. Нейрогенный “башенный” пузырь. Производя рентгеновские снимки при косом положении больного, удается получить изображение предстательной железы в других проекциях и благодаря этому выявить увеличенную среднюю долю простаты. Экскреторная урография, помимо установления степени функциональной способности почек и верхних мочевых путей, приобретая характер нисходящей цистографии, позволяет распознать размеры и контуры предстательной железы, определить наличие в пузыре остаточной мочи. |