Пытель А.Я.. Исторический очерк развития рентгенологических методов исследования в урологии
 Скачать 7.03 Mb.
|
|
АНОМАЛИИ УРЕТРЫ При эписпадии уретра образует щель спереди. При гипоспадии на задней стенке передней уретры имеется расщепление различной степени. При этих аномалиях могут возникнуть трудности при введении инструмента в уретру для уретроцистографии. 256 Хотя удвоение уретры и парауретральные ходы легко распознаются без рентгенологического исследования, уретрография все же позволяет выяснить при этих аномалиях детали, имеющие известное практическое значение, особенно для выбора методики оперативного лечения. Рентгенологическая диагностика удвоения уретры возможна либо после введения в обе уретры рентгенонепроницаемых катетеров, либо после наполнения их контрастной жидкостью (рис. 299). Рис. 299. Уретроцистограмма. Мужчина 21 года. Удвоение мочеиспускательного канала. Уретрографией легко устанавливается наличие дивертикулов уретры, их локализация, размеры, взаимоотношения с соседними тканями и т. д. Дивертикулы чаще всего встречаются в передней части уретры, на задней ее стенке, редко — в задней уретре. Преимущественно дивертикулами уретры заболевают мужчины. Дивертикулы могут сообщаться с уретрой широким и небольшим отверстием . У детей сравнительно часто в области семенного бугорка в уретре встречаются парусообразные врожденные перегородки, препятствующие нормальному пассажу мочи. Рентгенологически они выявляются только во время мочеиспускания, принимая вид клапанов, вызывающих мочевую обструкцию в различной степени. Как супра-, так и инфраколликулярные клапаны задней уретры выявляются только уретроцистографией во время акта мочеиспускания. Эктопический мочеточник может открываться в заднюю уретру и часто не контрастируется на рентгенограмме до мочеиспускания. Лишь на снимках, сделанных в момент мочеиспускания, можно его распознать. ТРАВМА УРЕТРЫ В последнее время восходящая уретрография находит широкое применение в диагностике повреждений уретры. Применение для уретрографии двух- или трехатомных йодистых препаратов не оказывает никаких пагубных последствий. Благодаря уретрографии удается довольно точно определить характер повреждений мочеиспускательного канала (проникающий или непроникающий разрыв) и его локализацию (бульбозный, промежностный отделы). При повреждениях мочеиспускательного канала уретрографии должен предшествовать обзорный снимок костей таза, что позволяет определить характер повреждения тазового кольца и установить наличие костных отломков и их стояние. При переломах передней части тазового скелета повреждается уретра, часто в форме полного разрыва. В таких случаях уретрограмма показывает проникновение контрастной жидкости из уретры в окружающие ткани малого таза ниже простаты в виде теней неправильной формы. Сама простата при этом приподнимается вверх. При неполном разрыве уретры контрастное вещество, помимо проникновения в окружающие уретру ткани, заполняет заднюю часть уретры и мочевой пузырь. Следует иметь в виду возможность появления на снимке дефекта наполнения в уретре, обусловленного сгустком крови. Урография и нисходящая цистоуретрография в диагностике повреждений уретры — весьма ценный метод, позволяющий правильно избрать тактику лечения и характер оперативного вмешательства (рис. 300, 301, 302). В поздних стадиях травмы уретры изменения заключаются в короткой неравномерной стриктуре. Поврежденный сегмент уретры часто имеет Z-образный ход. Нередки и ложные ходы уретры. 257 Рис. 300. Уретрограмма. Мужчина 42 лет. Свежий разрыв перепончатой части уретры. Контрастная жидкость через дефект в уретре проникла в окружающие ткани. Эпицистостома. Рис. 301. Уретрограмма. Мужчина 52 лет. Посттравматическая стриктура перепончатой части уретры. В задней уретре над стриктурой камень (дефект наполнения). Рис. 302. Уретроцистограмма. Мужчина 29 лет. Посттравматическая стриктура перепончатой части уретры. а—до операции; ложный ход в области задней уретры; б — после операции Соловова. 258 ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ УРЕТРЫ При остром уретрите уретрография противопоказана. При хроническом уретрите на уретрограмме отек слизистой выявляется в виде грубых складок — неровности контуров стенки мочеиспускательного канала. При заднем уретрите в супраколликулярной части уретры имеются толстые складки слизистой, они шире, чем обычно. В области семенного бугорка вокруг устьев простатических и семявыбрасывающих протоков воспалительный процесс, проявляясь отеком слизистой, часто вызывает их сужение и даже облитерацию. Поверхность слизистой оболочки, особенно семенного бугорка, может принимать бахромчатый, зернистый вид. Рубцевание и сморщивание нарушают тонус простатических протоков и это содействует рефлюксу в них контрастного вещества. Семявыбрасывающие протоки благодаря тому, что они окружены псевдокавернозной тканью, оказываются более устойчивыми к рефлюксу. Рефлюкс в куперовы протоки наблюдается менее часто, чем в протоки предстательной железы. Может встретиться наполнение контрастной жидкостью малых парауретральных желез в передней уретре по тем же причинам, что и рефлюкс в простатические протоки. Всякое контрастное наполнение пара уретральных ходов и полостей при уретрографии является признаком хронического воспаления уретры. При заднем уретрите наблюдается учащение позывов на мочеиспускание, в то время как при переднем уретрите имеет место болезненность мочеиспускания. Это объясняет, почему, несмотря на гипертоническое состояние пузыря и учащенные позывы к мочеиспусканию, последнее часто прерывается, прежде чем наступит полное опорожнение пузыря. Данное обстоятельство приводит к образованию симптома остаточной мочи, обнаруживаемой на обзорном снимке до инъекции в уретру контрастного вещества. Обстоятельство это объясняет также, почему область наружного сфинктера часто является значительно резистентной к ретроградной инъекции контрастного вещества и даже к мочеиспусканию по сравнению с нормальным состоянием, хотя никакой стриктуры в этой части уретры нет. При урокинематографии этот спазм наружного сфинктера хорошо виден; он выявляется в толчкообразных сокращениях сфинктера, прерывающих мочеиспускание, в то время как задняя уретра над спазмом оказывается дилятированной. Гладкая мускулатура не участвует в этом спазме. В передней уретре хронический воспалительный процесс приводит к значительному снижению расправления ее стенок, что может быть выявлено рентгенографически. ИЗМЕНЕНИЯ В ПОЛОЖЕНИИ УРЕТРЫ Опухолевые и воспалительные процессы простаты и семенных пузырьков могут вызвать патологические изменения положения уретры. Острый куперит может также привести к незначительному смещению уретры в области наружного сфинктера. Распространенный отек малого таза выпрямляет и удлиняет заднюю уретру. Рубцевание после острых воспалительных процессов или поело больших операций, например по поводу рака прямой кишки, может также вызвать различные отклонения просвета уретры. СТРИКТУРЫ УРЕТРЫ Ретроградная уретроцистография обеспечивает распознавание как природы стриктуры уретры, так и размера ее, а исследование во время акта мочеиспускания позволяет установить степень стаза в мочевой системе и его пределы. Во время мочеиспускания имеет место дилятация уретры на всем протяжении ее выше стеноза. Кроме того, это часто сопровождается заполнением контрастной жидкостью протоков простаты. Большая продолжительность существования стриктуры уретры и значительная степень ее приводят к изменениям мочевого пузыря, выражающимся в образовании трабекулярности и дивертикулообразных выпячиваний. Стриктура после уретрита и после инструментального повреждения уретры наблюдаются обычно в передней ее части. Эти стриктуры бывают двух видов: короткая стриктура клапанного вида и длинная стриктура, которая обычно более глубока, чем первая, и сочетается с Рубцовым кавернитом. Стриктуры, вызванные инструментальной травмой, относятся, как правило, к последнему виду. Клапанные стриктуры по существу ограничиваются бульбозной частью уретры, в то время как длинные стриктуры распространяются иногда на всю переднюю уретру. При гонорейных стриктурах уретры протоки желез Littre остаются расширенными и поэтому на уретрограмме очертания уретры слегка неровные, как бы ретушированы, с мелкими дефектами наполнения. Кроме того, весь канал имеет уменьшенный калибр, причем обыкновенно наблюдается несколько сужений, расположенных близко одно к другому в промежностно-бульбозной части уретры. При множественных стриктурах более или менее нормальные участки чередуются с сужениями. Восходящая уретрография часто выявляет расширение выше суженной части мочеиспускательного канала. Гонорейное сужение никогда не наблюдается в мембранозной или мембранозно- простатической части уретры. При других воспалительных сужениях очертания уретры четкие, прямолинейные, сужение единичное; калибр здоровой части уретры нормальный. 259 Травматические сужения располагаются в бульбозно-мембранозной, мембранозной или мембранозно- простатической частях уретры. Стриктуры здесь бывают единичными, причем остальная часть мочеиспускательного канала остается неизмененной. Нередко сравнительно быстро после ранения сужение переходит в облитерацию. При посттравматической облитерации уретры в перепончатой ее части на восходящей уретрограмме удается видеть тень мочеиспускательного канала лишь до места его рубцового сращения. Получить же представление о протяженности облитерации и состоянии задней уретры выше Рубцовых сращений невозможно, так как при заполнении мочевого пузыря через цистостому и при попытках больного мочиться задняя уретра не заполняется контрастной жидкостью. Получить изображение задней уретры возможно лишь в том случае, если есть хотя бы малейшая ее проходимость. Для того чтобы составить себе представление о протяженности облитерации уретры и состоянии заднего ее отдела, целесообразно комбинировать восходящую уретрографию с предварительным введением кривого бужа в заднюю уретру через цистостому до места облитерации или стриктуры. Наряду с этим для получения изображения задней уретры при облитерации мочеиспускательного канала может быть рекомендовано введение катетеризационного цистоскопа в цистостому с последующей катетеризацией задней уретры через внутреннее отверстие ее и нагнетанием по катетеру контрастного вещества. С. Кишев и К. Тахчиев (1963) рекомендуют следующую методику. Вначале в уретру вводят резиновый катетер до места стриктуры. Второй резиновый катетер, конец которого отрезан и в который введен проволочный мандрен, искривленный подобно металлическому бужу, вводят скольжением через цистостому до тех пор, пока его конец не войдет в шейку мочевого пузыря. Ручка мандрена вместе с катетером из горизонтального положения между ногами больного переходит тогда в вертикальное положение по отношению к поверхности тела. Появление ограничения при попытке делать ротационные движения мандреном является верным признаком того, что катетер находится в задней уретре. После извлечения мандрена из катетера больного укладывают в полубоковое положение. Во время экспонирования в каждый катетер одновременно впрыскивают по 10 мл контрастного вещества. На такой комбинированной цистоуретрограмме хорошо бывают видны части уретры, расположенные как выше, так и ниже стриктуры ее. Необходимо указать, что уретрография в послеоперационном периоде позволяет наиболее точно устанавливать степень восстановления проходимости уретры и изменения, возникающие после пластических операций на ней. Уретровенозный рефлюкс при уретрографии, возникающий у больных стриктурой мочеиспускательного канала представлен на рис. 303. Рис. 303. Уретрограмма. Мужчина 58 лет. Уретровенознокавернозный рефлюкс. Стриктура задней уретры. КАМНИ И ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА УРЕТРЫ Отходящие из почек и мочевого пузыря камни могут задерживаться в уретре: или выше наружного сфинктера, либо в области стриктуры (рис. 304). Иногда рентгенонегативные камни выявляются как дефект наполнения. 260 Рис. 304. Обзорный снимок. Мужчина 42 лет. Камень уретры. В уретре могут обнаруживаться различные инородные тела, чаще всего проникающие в нее при мастурбации у женщин (рис. 305, 306). Рис. 305. Обзорный снимок. Женщина 26 лет. Инородное тело (крючок) в уретре. 261 Рис. 306. Обзорный снимок уретры и таза. Мужчина 51 года. Инородное тело уретры (часть резинового катетера). ОПУХОЛИ УРЕТРЫ Первичные опухоли уретры редки. Чаще всего они являются папилломами и доброкачественными полипами. Иногда при хроническом уретрите наблюдаются маленькие, полипоподобные образования воспалительной природы, в частности вокруг семенного бугорка. Папилломы мочевого пузыря нередко распространяются по задней уретре; ими может быть поражена большая часть мочеиспускательного канала. Размер распространения легко установить с помощью уретрографии, которая выявляет мелкие дефекты наполнения. Сравнительно редко встречается плоскоклеточный рак уретры. Последний вид новообразования может наблюдаться при стриктуре мочеиспускательного канала. Для ракового поражения уретры характерна зазубренная деформация по краям контура суженной опухолью уретры на значительном ее протяжении (рис. 307, 308, 309). 262 Рис. 307. Уретроцистограмма. Мужчина 68 лет. Опухоль уретры (плоскоклеточный рак). Рис. 308. Уретрограмма. Мужчина (54 лет. Рак перепончатой и бульбозной части уретры. Эпицистостома. Рис. 309. Уретрограмма. Мужчина 59 лет. Рак бульбозной части уретры. При раке простаты нередко отмечается прорастание опухоли в заднюю уретру в форме узловатого образования, обычно в области семенного бугорка. Маленькие узлы аденомы простаты могут вызвать на уретрограмме дефекты наполнения в задней уретре. См. также: Уретральные свищи и ложные ходы; Заболевания женской уретры (уретрит, дивертикул уретры, дивертикулит); Цистоцеле и недержание мочи при напряжении. УРЕТРАЛЬНЫЕ СВИЩИ И ЛОЖНЫЕ ХОДЫ Свищи, открывающиеся на промежности, иногда возникают при туберкулезном поражении простаты, очень редко — при актиномикозе. Свищи, исходящие из передней уретры, бывают обусловлены тяжелым уретритом, обычно гонорейного происхождения. Свищи контрастируются при уретроцистографии, благодаря чему удается определить их топографию. Иногда расположение свища и его протяженность удается установить на рентгенограмме, произведенной во время мочеиспускания, с предварительным наполнением пузыря контрастной жидкостью. Ценные результаты наблюдаются при обзорной фистулографии. Обнаруженные таким путем детали имеют практическое значение, особенно в случаях предпринимаемого оперативного вмешательства. 263 Ложные ходы мочеиспускательного канала, возникающие в результате неудачного проведения по уретре инструментов, могут быть выявлены при помощи уретрографии. Уретрографией устанавливают не только изображение самого ложного хода, его локализацию, протяженность, но н отношение его к уретре и окружающим тканям. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКОЙ УРЕТРЫ (УРЕТРИТ, ДИВЕРТИКУЛ УРЕТРЫ, ДИВЕРТИКУЛИТ) Воспалительные изменения в женской уретре так же, как и у мужчин, ведут к отеку слизистой, отеку ее складок с образованием грануляций н маленьких полипов. Воспалительные процессы уретры могут также вызвать функциональную недостаточность отверстий парауретральных желез, вследствие чего при уретрографии происходит ретроградное их заполнение контрастной жидкостью. Наряду с дилятацией протоков парауретральных желез в них возникают маленькие дивертикулы. Как и у мужчин, уретрит у женщин сочетается со спазмом наружного сфинктера. Это бывает видно на уретрограмме, произведенной в момент мочеиспускания, когда обнаруживается престенотическая дилятация верхней части уретры. В связи с хроническим уретритом может появиться так называемый задний барьер в области шейки пузыря, хотя это встречается намного реже, чем у мужчин. Уретрит приводит к облитерации продольных складок уретры. Дивертикул уретры может быть врожденным н приобретенным. Врожденный дивертикул обусловлен пороком эмбриогенеза. В происхождении как врожденного дивертикула, так особенно и приобретенного ретенция играет весьма существенную роль. Существует причинная связь между уретритом и дивертикулом уретры. Как правило, большие дивертикулы открываются над наружным сфинктером; в таких случаях очень часто наблюдается спазм наружного сфинктера с последующим повышением давления в задней уретре. Подобные дивертикулы часто рецидивируют после оперативного лечения. В больших уретральных дивертикулах, по данным уретрографии, могут иногда наблюдаться дефекты наполнения, обусловленные наличием в них плотного секрета и слущившихся клеток. Дивертикулы могут также содержать камни. Парауретральный абсцесс смещает просвет уретры вперед и в латеральную сторону. Положение таких абсцессов совпадает топографически с локализацией парауретральных желез. Важно отметить, что парауретральные протоки дистальной части уретры не поражаются дивертикулезом, так как и этой части отсутствует повышенное давление и в момент мочеиспускания. В случае сужения наружного отверстия мочеиспускательного канала на уретрограмме выявляется престенотическая дилятация канала. ЦИСТОЦЕЛЕ И НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ ПРИ НАПРЯЖЕНИИ Уретрографически недержание мочи, связанное с напряжением, бывает двух типов, один из них приписывается грыжевому выпячиванию пузыря — цистоцеле. (см. выше), другой наблюдается без такового. При последнем типе шейка пузыря остается открытой даже в состоянии покоя, образуя воронку, длина которой составляет несколько миллиметров. Рентгенологической чертой, характерной для обоих типов недержания мочи при напряжении является наличие признаков уретрита в форме спазма наружного сфинктера, так же как огрубления и неправильности уретральных складок или исчезновения их при отеке слизистой уретры. |