Пытель А.Я.. Исторический очерк развития рентгенологических методов исследования в урологии
 Скачать 7.03 Mb.
|
|
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕМЕННЫХ ПУЗЫРЬКОВ, ЯИЧЕК И ИХ ПРИДАТКОВ, ПОЛОВОГО ЧЛЕНА Прежде чем приступить к описанию рентгенологических при знаков заболеваний семенного тракта, необходимо в кратце ознакомиться с рентгеноанатомией органов семенной системы. Согласно данным рентгенологического исследования се.менного тракта, семявыносящий проток идет от внутреннего отверстия пахового канала прямолинейно в своем дисталыюм направлении, затем делает острый изгиб к срединной линии и вперед. Семя выносящие протоки с обеих сторон конвергируют в направлении к простатическому гилюсу. Протоки, расширяясь, переходят в ampulla ductus deferentis ( рис. 310 ). 264 Рис. 310. а — левосторонняя сперматограмма; норма (Б. С. Гехман); б — схема: 1 — мошоночная часть семявыносящего протока; 2—паховая часть семявынос ящего протока; 3 — тазовая часть семявыносящего протока; 4 — ампула семявыносящего протока; 5 — семенной пузырек; 6 — семяизвергающий проток; 7—семявыбрасывающий проток; 8— задняя уретра. Семенные пузырьки состоят из изогнутого главного протока с большими или маленькими ветвями, внутри которых имеются дивертикулы различных размеров. Верхушечная часть главного протока изогнута кзади. Форма, размер и объем семенных пузырьков индивидуально варьируют. Длина семенного пузырька 25—55 мм, ширина — 15 —20, толщина — К) мм. Емкость его составляет от 1,5 до 7 мл (на трупах), у здоровых in vivo — редко превосходит 2,5 мл. Оба семенных пузырька одинаковы, с правильными изгибами и нежными разветвлениями. Главный проток пузырька имеет воронкообразную форму, суживаясь книзу, он переходит в экскреторный проток и затем, соединяясь с дистальной частью ампулы, образует семявыбрасывающий проток. Семявыбрасывающий проток является терминальной частью семенного тракта. Семя выбрасывающие протоки на обеих сторонах идут симметрично и почти полностью в пределах простаты. Иногда в. ductus ejaculatorius открываются маленькие нежные дивертикулы. Отверстия протоков редко располагаются в нормальном utriculus prostaticus. При хроническом воспалении utriculus удлиняется и тогда отверстия протоков могут помещаться в нем таким образом, что контрастная жидкость из уретры при уретрографиц легко может в них проникнуть. Рентгенография с помощью контрастного наполнения семенного тракта позволяет получить данные об анатомии и топографии мужских половых желез как в условиях нормы, так и при патологических изменениях, что, несомненно, имеет большое диагностическое значение, особенно при туберкулезе, неспецифическом простато-везикулите, абсцессе предстательной железы и для дифференциального диагноза между раком, аденомой простаты и хроническим простато- везикулитом. Неспецифическое воспаление, преимущественно простато-везикулит, не может быть исключено на основании нормальных данных везикулографии. Однако если доминирует везикулит, то везикулография может указать на его существование. Везикулит может вызвать смещение стенки пузыря и уретры либо сопровождаться буллезным отеком слизистой дна пузыря и стенки прямой кишки. Дистальная часть мочеточника вследствие ее интимного контакта с пузырьком может при перивезикулите суживаться, вызывая гидроуретер или гидронефроз. При остром неспецифическом эпидидимите на везикулограмме изменения обычно наблюдаются в семенном пузырьке и в самом начале заболевания, притом на той стороне, на которой возник эпидидимит. Просвет вследствие отека слизистой суживается, а контуры семявыносящего протока и семенного пузырька смазаны. Разветвления и 265 дивертикулы ампулы могут быть видны менее четко, чем в норме, а извитость уменьшена. Часто при остром воспалении, так же как и в случае хронического процесса, можно отметить увеличение расстояния между тенью контрастного вещества, заполнившего ампулу, и тенью в самом пузырьке вследствие воспалительного утолщения их стенок. Их параллельное положение в норме при воспалении несколько изменяется вследствие воспалительного отека и сопутствующего воспалительного процесса в окружающих тканях. При хроническом неспецифическом простатовезикулите на рентгенограмме ампула может приобретать волнообразные контуры при условии хорошего ее наполнения контрастрым веществом, а иногда рентгенограмма показывает смазанные контуры и менее четкое изображение деталей. Спустя некоторое время, ширина просвета семенных путей уменьшается вследствие рубцевания, проявляясь сморщиванием дивертикулов и изгибов, вызывая неправильные размеры просвета, в отличие от острого воспаления (рис. 311). Рис. 311, а. Больной П.,30 лет. Гемоспермия, двусторонний хронический везикулит. Двусторонняя сперматовиа - грамма: выраженная дилятация обоих семенных пузырьков (Б. С. Гехман); б — схематическое изображение сперматовиаграммы того же больного. Дефекты в контуре пузырька или недостаточное заполнение пузырька контрастной жидкостью могут быть обусловлены большой вязкостью содержимого пузырька, либо туберкулезным процессом. При неспецифическом воспалении ампулы нормальны либо незначительно изменены в противоположность туберкулезному поражению, когда изменения захватывают значительные участки пузырька. Более или менее очаговое сужение пузырька может зависеть от отека слизистой оболочки или образования грануляций, в то время как резкое сужение с дилятацией просвета, в частности семявыносящего протока, типично для туберкулеза. Хронический простато-везикулит может комбинироваться с аденомой простаты и в таких случаях данные везикулографии могут оказаться ценными для точной диагностики. Поскольку урогенитальный туберкулез часто протекает асимптомно, везикулография приобретает исключительно большое значение в своевременном распознавании этого заболевания. Несомненно, что при помощи везикулографии можно определить специфические изменения в придатках половых желез точнее, чем при пальпации и эндоскопии. В свежих стадиях туберкулезного процесса рубцевание и сужение просвета семенных путей еще не развивается, однако наполнение семенных органов контрастной жидкостью носит очаговый характер; апикальная часть пузырьков часто дилятируется, контуры их и прилегающей части ампулы расплывчаты. В далеко зашедших стадиях туберкулезного поражения имеются значительные изменения семенного пузырька, семявыносящего протока и ампулы; просветы их сужены из-за сморщивания, в силу чего извитость ампулы и пузырька подобна тонкой спирали. В рентгеновской картине доминируют плохо отграниченные контуры пузырька и ампулы и неправильный их просвет. Иногда имеют место линзообразные дефекты на фоне контрастной тени пузырька либо большие дефекты наполнения. Латеральные петли пузырьков могут оказаться мало наполненными, приобретая дугообразные изгибы и весьма малый просвет. Рубцевание и окклюзия с сужением и дилятированными сегментами создают причудливую картину четкообразности семенных пузырьков и ампул, а также семявыносящего протока. При туберкулезных процессах изменения более асимметричны, чем при поражениях неспецифических, особенно в семенных пузырьках (рис. 312, 313). 266 Рис. 312, а. Больной М., 32 лет. Правосторонний туберкулезный зпидидимит, простатит, двусторонний везикулит. Двусторонняя сперматовиаграмма: семявыносящие протоки и ампулы не изменены, начальное туберкулезное воспаление семейных пузырьков (некомпактное заполнение, местами фестончатые очертания трубок семенных пузырьков), затеки контрастного вещества с обеих сторон в каверны предстательной железы; б — схема сперматовиаграммы того же больного (Б. С. Чехман). Рис. 313. Эпидидимограмма. Придаток правого яичка нормальный. Придаток левого яичка содержит туберкулезный абсцесс. Спонтанное наполнение ductus ejaculatorius, ампулы и семенного пузырька во время уретрографии либо наличие свища между уретрой и семенным трактом (чаще семенным пузырьком) встречаются очень редко. Это может возникнуть, в частности, при туберкулезе. Первичный рак семенных пузырьков наблюдается весьма редко. Для этого новообразования характерны одно- или двусторонние дефекты наполнения пузырьков. Необходимо при этом провести дифференциальный диагноз в отношении метастаза опухоли в пузырно-прямокишечное пространство из органов брюшной полости, а также рака прямой кишки, эндометриоза, саркомы простаты. Изменения везикулограммы могут также дать такие заболевания, как аденома простаты, рак и абсцесс простаты, рак нижнего отдела мочеточника (рис. 314), увеличение размеров простатического мешочка и так называемая мюллерова киста. Рис. 314. Везикулограмма. Больной 57 лет. Сдавление семенных пузырьков раковой опухолью, исходящей из левого мочеточника. Аденома простаты на везикулограмме выявляется более или менее симметричным подъемом пузырьков и ампул с неправильно изогнутыми семявыбрасывающими протоками. Даже если увеличение аденоматозно измененной предстательной железы кажется при ректальной пальпации в основном односторонним, изменения, находимые на везикулограмме, обычно двусторонние, и симметричны. Интерампулярный угол, который обычно меньше 90°, может увеличиваться вследствие такого смещения семенных пузырьков, однако это непатогномонично для аденомы простаты. Объем пузырьков не увеличивается. Большая аденоматозная железа вызывает удлинение семявыбрасывающих протоков, и длина последних более 2 см подтверждает этот диагноз. 267 Рак простаты обычно инфильтрирует семенные пути. Везикулография выявляет ранние изменения в семявыбрасывающих протоках, в терминальных отделах ампул и семенных пузырьках. Просвет их суживается, отсутствуют нормальные циркулярные складки. Контрастное наполнение пузырьков может быть неполным, главным образом вследствие застоя содержимого в них. Изменения эти часто двусторонние. При одновременном поражении простаты раком и аденомой их влияние на семенные пузырьки суммарно. При такой ситуации изменения на везикулограмме более характерны для ракового поражения. Острый абсцесс простаты часто дает характерную картину на везикулограмме: дислокация растянутых пузырьков с достаточно заполненными семявыбрасывающими протоками, “половая срединная линия” смещена в здоровую сторону экспансивным процессом в одной из долей простаты (рис. 315). Рис. 315. Везикулограмма. Больной 36 лет. Абсцесс левого семенного пузырька. Аденома простаты на везикулограмме вызывает подобное изогнутое смещение шейки пузырька, однако “половая срединная линия” при этом не смещается и семявыбрасывающие протоки обычно нормально заполнены контрастной жидкостью. Этот последний факт важен для дифференциального диагноза аденомы простаты с воспалительным процессом: очень редко наблюдающимися двусторонними абсцессами простаты либо тяжелым диффузным паренхиматозным поражением предстательной железы. Увеличенный utriculus prostaticus, или киста, исходящая из остатков мюллерова протока, обычно располагаются по срединной линии между обоими семявыбрасывающими протоками, которые изгибаются в латеральную сторону. Киста больших размеров, достигающая основания простаты, может смещаться вверх и в сторону, но ее локализация между ампулами всегда сохраняется. Патологические процессы вне мужских половых желез могут оказывать влияние на картину везикулограммы. Последняя может дать ценные указания относительно возможного прорастания рака прямой кишки в семенные пузырьки. В таком случае на везикулограмме весь просвет пузырьков окажется сжатым, а контуры их расплывчатыми. Эта картина отличается от рака простаты. Везикулография может показать в соответствующих случаях распространение рака мочевого пузыря на семенные пузырьки и тем самым помочь в выборе надлежащего вида лечения. В диагностике мужской стерильности везикулоэпидидимографии может дать весьма ценные сведения, особенно в обнаружении механического препятствия в семенном тракте, установлении воспаления придатка яичка. Большие, так называемые гигантские, семенные пузырьки и ампулы рассматриваются как причина нарушенной гормональной стимуляции, а микропузырьки — как следствие “секреторной стерильности”. Применение в урологической практике везикулографии позволяет во многих случаях получить ценные сведения для диагностики многих заболеваний мочеполового аппарата. При более широком использовании этого метода представится возможность накопить еще более ценные и систематизированные сведения для углубленного познания морфологии, клиники и патологии семенного тракта. Локализованные кальцификации нередко видны в зоне семенных пузырьков или ампул и вызываются хроническим воспалением, в частности туберкулезом, преимущественно у молодых людей. Обызвествление яичка как следствие 268 туберкулезного его поражения встречается весьма редко (рис. 316). Среди других заболеваний яичка следует отметить семиному, которая сравнительно часто дает метастазы в паракавальные и парааортальные лимфатические узлы. При этом наблюдается характерная картина на пиелоуретерограмме (рис. 317). Рис. 316. Обзорный снимок. Мужчина 66 лет. Обызвествление левого яичка. В 25 - летнем возрасте перенес туберкулезный эпидидимит . Рис. 317. Ретроградная пиелоуретрограмма. Мужчина 34 лет. Метастазы семиномы в параканальные и парааортальные лимфатические узлы. Оттеснение мочеточника в латеральную сторону. Вторичный гидронефроз. В последнее время в урологической практике находит применение рентгенография лимфатической системы яичка при его новообразованиях. Bnsch и Sayegh (1963) предложили следующую методику. По рассечении кожи мошонки вводят в яичко 1 мл синьки Эванса. Спустя 15 минут после инъекции становятся хорошо видимыми несколько лимфатических сосудов. Один из них осторожно изолируют и в него вводят по игле контрастное вещество — этиодол, содержащий 37% жирорастворимого йода в комбинации с этилэстером. Контрастное вещество следует вводить в лимфатический сосуд медленно (по 1 мл в течение каждых 15 минут). Рентгеновские снимки живота и таза производят сейчас же после введения в лимфатический сосуд контрастного вещества, а затем через 24 часа. На рентгенограммах справа от позвоночника на уровне II—IV поясничных позвонков находят тени лимфатических сосудов и узлов. Лимфатические узлы, содержащие рентгеноконтрастное вещество, прослеживаются от уровня II поясничного позвонка до XI грудного позвонка. Справа лимфатические сосуды могут непосредственно впадать в узлы противоположной стороны. Лимфатические узлы слева от позвоночника выявляются отчетливее и занимают такое же положение, как и справа. Лимфатические пути слева от позвоночника не имеют закономерной тенденции к переходу на противоположную сторону. Тазовые и подвздошные лимфатические узлы выявляются на рентгенограммах очень слабо. Данный метод повволяет более точно выполнить двустороннюю лимфаденэктомию по поводу метастазов опухоли яичка в забрюшинные лимфатические узлы. БОЛЕЗНЬ ПЕЙРОНИ Рентгенографическое исследование полового члена приходится производить редко. Рентгенографически может быть убедительно выявлена болезнь Пейрони — induratio penis plastica (А. Я. Пытель и Е. Б. Мазо, 1963). При этой болезни в толще кавернозных тел члена бывают видны плотные пластинки, чаще продолговатой формы, содержащие отложения кальция, а иногда представляющие собой настоящие костные фрагменты (рис. 318). Такие пластинки чаще всего множественные, разной величины, иногда — от головки члена до его основания. Рентгенографически устанавливается обычно очень медленный их рост. Рис. 318. Обзорный снимок полового члена. Мужчина 54 лет. Фибропластическая индурация полового члена. Очаги окостенения в кавернозных телах члена. 269 ОСОБЕННОСТИ УРОЛОГИЧЕСКОЙ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКИ У ДЕТЕЙ Рентгенологическая диагностика урологических заболеваний у детей имеет свои особенности. Эти особенности зависят как от технических сторон рентгенологического обследования, так и от анатомического строения органов мочевой системы ребенка. Для получения достаточно четких рентгенодиагностических данных необходимо пользоваться современными аппаратами, позволяющими производить рентгенографию с весьма малой экспозицией — до 0,03 секунды, с тем чтобы на качестве изображения не сказывались дыхательные движения ребенка во время снимка. Помимо этого, для рентгенографии применяют трубку с вращающимся анодом наибольшей радиогенной емкости, обеспечивающей хорошую детализацию изображений мягких тканей. Если ребенок подвергается рентгенологическому обследованию без наркоза, то два помощника фиксируют его на столе, удерживая за руки и ноги. Любое рентгенологическое обследование ребенка должно проводиться обязательно в присутствии врача. Это условие позволяет избежать возможных технических ошибок и неоправданных повторный исследований. Вообще следует максимально избегать у детей повторных систематических рентгенологических исследований, чтобы предотвратить опасность излишнего облучения. В случае необходимости повторных исследований между ними нужно делать большие интервалы, с тем чтобы не допустить кумулятивного эффекта. В детской практике по возможности предпочтительнее применять рентгенографию, нежели рентгеноскопию, так как при последней доза облучения ребенка гораздо большая. Важным условием при рентгенологическом исследовании ребенка, особенно грудного возраста, является поддержание в кабинете относительно высокой температуры — 30—35°. С этой целью рекомендуется использовать тепловые лампы, направленные на рентгеновский стол. Поскольку большинство инструментальных урорентгенологических исследований у детей производятся под наркозом, то в рентгенрвском кабинете, помимо наркозной аппаратуры, должен находиться соответствующий инструментарий и медикаменты, которые могут понадобиться при возникновении осложнений как вследствие наркоза, так и в связи с самим методом исследования. Для правильной интерпретации рентгенограмм необходимо знать некоторые особенности строения и расположения органов мочевой системы у детей. С этой целью мы вкратце опишем рентгеноанатомию почек и мочевых путей в детском возрасте. Почки у детей имеют в рентгеновской проекции клиновидную форму. У грудных детей они располагаются своим верхним полюсом на уровне XII грудного позвонка, а нижним — справа на уровне верхнего края V поясничного позвонка, слева — на уровне верхнего края IV поясничного позвонка. Продольная ось почки новорожденного и младенца в возрасте до 1 года строго параллельна позвоночнику, что обусловливает более высокий подъем места отхождения мочеточника от почки и расположение его ближе к позвоночнику. Иногда у грудных детей продольные оси почек в каудальном направлении наклонены друг к другу, стремясь как бы сблизиться. Это обстоятельство следует иметь в виду при проведении дифференциальной диагностики подковообразной почки. С ростом ребенка верхние полюсы почек сближаются, а нижние отделяются друг от друга. Почки детей дошкольного возраста еще не имеют своей изогнутой формы и в возрасте от 2 до 7—8 лет сохраняют одинаковую величину. Все эти возрастные особенности рентгеноанатомии почек у детей, а именно более низкое расположение почек, чем у взрослых, и относительно большая величина, а также вертикальное направление продольной оси, иногда ошибочно принимаются врачом за патологическую картину, за увеличенную болезненным процессом почку, опухоль, гидронефроз. Мочевой пузырь у новорожденного весьма подвижен, являясь внутрибрюшным органом. В последующие два года жизни пузырь постепенно опускается книзу, становясь в основном экстраперитонеальным органом. Мочевой пузырь у ребенка расположен относительно высоко, над лоном. Будучи наполненным, он приобретает овальную или грушевидную форму, где продольная ось больше поперечной. Верхушка наполненного мочевого пузыря обычно располагается на уровне III — IV поясничного позвонка. Емкость мочевого пузыря грудного ребенка в 4 раза меньше емкости пузыря ребенка в возрасте 4—5 лет. Существенной причиной затруднений в получении у детей отчетливых рентгенограмм является метеоризм, против которого надежно действующих средств пока еще нет. Многие клиницисты рекомендуют накануне вечером и утром за 2—3 часа до исследования произвести ребенку очистительную клизму из теплой воды, иногда с добавлением одной столовой ложки перекиси водорода на 2 л воды. За час перед исследованием ребенку высоко вводят газоотводную трубку. Накануне перед сном дают выпить 2 г фосфата натрия, растворенного в 40 мл 5% глюкозы. Это препятствует образованию газов в кишечнике. Ночь перед исследованием ребенок спит на животе (Claros, 1962). Целесообразно перед самым снимком надеть ребенку сдавливающий живот широкий пояс, благодаря чему уменьшаются дыхательные экскурсии и тем самым рентгенограммы становятся более отчетливыми. При этом, к сожалению, нельзя избежать некоторого стаза в верхних мочевых путях, что следует иметь в виду при интерпретации экскреторных урограмм. Детям старшего возраста накануне назначают диету, состоящую из продуктов, содержащих мало крахмала: фруктовые каши, компот, жареную баранину и т. д. За 6—8 часов до экскреторной урографии резко ограничивают прием 270 жидкости с тем, чтобы создать олигурию и тем самым повысить концентрацию мочи, а соответственно контрастного вещества, выделяемого почками в мочевые пути. У детей, как и у взрослых, рентгеноконтрастному исследованию должна предшествовать обзорная рентгенография, производимая в вентродорсальном направлении лучей. Обзорный снимок позволяет судить о количестве газов в кишечнике и тем самым о целесообразности дальнейшего контрастного исследования, позволяет предположить возможный диагноз и, следовательно, правильно выбрать дальнейшую методику исследований, а иногда поставить диагноз, например, в случае рентгеноконтрастного камня. Обзорный рентгеновский снимок дает возможность диагностировать аномалии костной системы, часто сочетающиеся с аномалиями мочевой системы у ребенка, а также судить о расположении органов брюшной и грудной полостей. Обзорный снимок у детей позволяет ориентировочно диагностировать опухоли по наличию большой плотности отдельных участков тканей, очагов кальцинации и смещения кишечных петель. Основным методом рентгеновской диагностики в детской урологии является экскреторная урография, имеющая широкие показания. Этому методу исследования должны подвергаться дети, страдающие болями в животе, энурезом, артериальной гипертонией, имеющие наружные урогенитальные аномалии, а также дети с расстройствами мочеиспускания, изменениями в составе мочи, при наличии опухолей в животе, рецидивирующей инфекции в мочевых путях. Экскреторная урография показана у новорожденных, у которых нет мочеиспускания в течение 72 часов с момента рождения. Экскреторная урография у детей имеет свои противопоказания. Перед ее производством необходимо располагать данными о функциональной способности почек (остаточный азот крови, мочевина крови, удельный вес мочи и др.). Наряду с этим следует иметь представление о функциональном состоянии печени и сердечно-сосудистой системы. Явления сердечной декомпенсации, желтуха, почечная недостаточность должны предостеречь врача от применения экскреторной урографии. При азотемии, проявляющейся содержанием остаточного азота в крови выше 70 мг% экскреторная урография обычно не дает желаемых результатов, так как степень концентрации почками контрастного вещества оказывается настолько малой, что не удается получить сколько-нибудь отчетливого изображения мочевых путей. Однако некоторые урологи (Bruziere, 1960, и др.) считают, что у новорожденных можно выполнять урографию с хорошими результатами при остаточном азоте крови 80 мг%. Экскреторная урография у детей возможна при условии, что удельный вес мочи не ниже 1010. В некоторых случаях наличие значительной альбуминурии и цилиндрурии может воспрепятствовать производству урографии. поскольку эти признаки указывают на серьезную нефропатию. При наличии тяжелого состояния ребенка, обусловленного каким-либо заболеванием, урография может быть выполнена лишь после консилиума с педиатром, несмотря на абсолютные показания к этому исследованию. Следует также быть осторожным в выполнении экскреторной урографии у детей, страдающих диатезами, аллергическими заболеваниями. Хотя современные рентгеноконтрастные вещества, в частности трехатомные, и не подвергаются распаду в организме, выделяясь с мочой в неизмененном виде, все же при наличии указаний на явления йодизма следует перед урографией провести пробу на чувствительность ребенка к применяемому рентгеноконтрастному препарату; известно, что у детей чаще, чем у взрослых, возникает индивидуальная непереносимость не столько к йоду вообще, сколько к применяемому для урографии рентгеноконтрастному препарату. В детской урологической практике надлежит применять многоатомные рентгеноконтрастные вещества, которые обладают большой степенью контрастности и, являясь молекулярно устойчивыми, не разлагаются в организме. Evans (1955) с целью лучшего контрастирования рекомендует добавлять при урографии у детей дехолин по 1 мг на каждые 10 мг трехатомного рентгеноконтрастного препарата. Доза контрастного вещества, необходимого для получения достаточно четкого изображения мочевых путей при экскреторной урографии, зависит от возраста и веса ребенка. Новорожденные и грудные дети хорошо переносят большие дозы контрастного вещества. Количество контрастного вещества для целей урографии исчисляют на 1 кг веса ребенка. Claros (1962) такой дозой считает 1 г на 1 кг веса. Мы полагаем, что такая доза излишне велика; вполне достаточной дозой является 0,5 г на 1 кг веса ребенка. Для внутривенного введения детям контрастного вещества чаще всего используют вены локтевого сгиба, вены шеи (v. jugularis externa), вены головы, а иногда венозные синусы. Весьма целесообразным методом введения контрастного вещества является способ, предложенный Claros (1962). Контрастное вещество вводят маленькому ребенку в одну из вен головы или шеи капельным путем в сочетании с раствором 5% глюкозы из двух баллонов, в одном из которых находится контрастная жидкость, а в другом — раствор глюкозы. После венепункции вводят в вену глюкозу с добавлением нескольких капель рентгеноконтрастного вещества; такой прием позволяет определить степень переносимости ребенком данного контрастного препарата. Затем капельно вводят контрастное вещество, регулируя как количество, так и скорость его введения; через соответствующие промежутки времени производят снимки. Далее в период проявления пленок продолжают вводить ребенку капельным путем раствор глюкозы и в случае необходимости повторной урографии вновь вводят контрастное вещество, не прибегая к новой венепункции. Помимо урографии, при такой методике представляется возможность ввести ребенку по показаниям в ток крови различные лекарственные вещества. После внутривенного введения контрастного вещества рентгенографию производят у детей в более ранние сроки, чем у взрослых. Так, первый снимок делают через 3—5 минут, повторные снимки через 10—15 минут и т. д. Если ребенку невозможно влить в вену контрастное вещество, то его можно с успехом ввести внутрикостно. Некоторые урологи рекомендуют вводить детям контрастное вещество внутримышечно или подкожно. С этой целью 20 мл 35% трийотраста или 14 мл 75% неоиопакса растворяют в 100 мл физиологического раствора, получая тем самым 7—10% раствор. Под местной новокаиновой анестезией вводят приготовленный таким путем контрастный 271 раствор в мышцы подлопаточной области или под грудные мышцы по 50 мл с каждой стороны. Благодаря сравнительно быстрому всасыванию контрастного раствора в ток крови уже через 10—25—45 минут удается получить урограмму. С целью более быстрого всасывания в кровь рентгеноконтрастного вещества из подкожной клетчатки и мышц ряд урологов рекомендует к контрастному раствору добавлять 125—250 единиц гиалуронидазы (Hinman, 1951; А. Л. Шабад, 1959, и др.). Весьма простым и легко выполнимым методом экскреторной урографии у детей является способ кишечного введения рентгеноконтрастного вещества, разработанный С. Б. Поташниковой и С. Н. Трухмановым (1963). Этот метод основан на быстром всасывании слизистой толстого кишечника йодсодержащих препаратов, в частности сергозина. Техника данного метода такова. Ребенку вводят на трахоскопе в прямую кишку 40% раствор сергозина; детям до 6 месяцев вводят 50—60 мл, в возрасте от 6 до 12 месяцев — 60—75 мл, старше 3 лет — 100—120 мл. После этого производят рентгеновский снимок, позволяющий судить о состоянии толстого кишечника. Спустя 10 минут после опорожнения кишечника производят урограмму. Обычно к этому сроку контрастное вещество, всосавшись в кишечнике, начинает выделяться в мочевые пути. При наличии в кишечнике большого количества газов, затрудняющих получение на урограммах хорошего изображения чашечно-лоханочной системы, некоторые клиницисты рекомендуют заполнить желудок ребенка газированной содовой жидкостью (двууглекислая сода и виннокаменная или лимонная кислота). Растянутый газом желудок смещает кишечные петли и на фоне гомогенного просветления хорошо проецируются тени лоханки и чашечек, заполненных контрастным веществом. С этой же целью можно использовать молоко и жидкие каши. Правильно и тщательно выполненная у детей экскреторная урография позволяет в большинстве случаев правильно поставить диагноз, так как высокая контрастность урографических препаратов при относительно малой плотности тканей ребенка дает четкие изображения почек и мочевых путей. Экскреторная урография в детской практике используется для получения изображений не только почек и верхних мочевых путей, но также мочевого пузыря и уретры. Помимо экскреторной урографии, у детей, так же как и у взрослых, приходится применять и другие методы рентгенологической диагностики. У детей методы рентгенологических исследований, связанные с ретроградным противоестественным введением в мочевые пути контрастных веществ, могут быть применены лишь тогда, когда данные экскреторной урографии не позволяют поставить диагноз. Все инструментальные методы рентгенологических исследований у детей должны выполняться под наркозом, как бы деликатно они ни производились. Ощущение страха и предстоящей ожидаемой боли угнетают психику ребенка. Трудность выполнения у маленьких детей ретроградной пиелографии заключается не только в малых размерах органов ребенка, но и в их своеобразном строении и расположении. Уретра мальчиков имеет большее искривление, чем у взрослых. Треугольник мочевого пузыря расположен у них под большим углом, нежели у взрослых, являясь как бы склоном обрыва. Эти анатомические особенности нижних мочевых путей затрудняют катетеризацию мочеточников, устья которых у детей точечные. Применяемые для пиелографии мочеточниковые катетеры не должны быть толще № 4 по Шарьеру. Катетеры в мочеточники следует вводить только до середины их протяжения. Одновременную двустороннюю катетеризацию мочеточников производить не следует ввиду ее опасности. Количество контрастного вещества, вводимого для ретроградной пиелографии, определяется возрастом ребенка. Емкость лоханки новорожденного ребенка 0,5 — 1 мл; у 7—8-летнего ребенка она достигает 3—4 мл, и, следовательно, количество вводимого контрастного вещества при пиелографии не должно быть больше емкости лоханки, в противном случае возникнет лоханочно-почечный рефлюкс со всеми вытекающими отсюда последствиями. После ретроградной пиелографии ребенок должен весь-день находиться в постели (Kneise, Schober, 1963). Для ретроградной пиелографии у детей в качестве контрастного вещества обычно используют водорастворимые жидкие препараты органических соединений йода и весьма редко применяют газообразные вещества (кислород, углекислота) для диагностики папилломатоза и конкрементов в мочевых путях. Введение газа в лоханку, так же как и жидкого контрастного вещества, должно производиться медленно, в количестве, не большем, чем емкость лоханки, и под давлением не выше 30 мм рт. ст. При отсутствии на экскреторных цистоуретрограммах четких диагностических данных приходится прибегать к ретроградному методу введения контрастного вещества в уретру и мочевой пузырь. Для получения хорошей нисходящей уретрограммы после предварительного заполнения мочевого пузыря путем ли введения в него контрастного вещества по уретре или путем пункции пузыря персонал в момент исследования должен быть начеку, так как у самых маленьких детей невозможно установить время мочеиспускания, между тем при появлении первых его признаков тотчас должен быть произведен снимок. Вторая рентгенограмма производится по окончании мочеиспускания. Результаты второго снимка могут оказаться более ценными, чем первого. На втором снимке может быть выявлено наличие остаточной мочи, пузырно-мочеточникового рефлюкса и др. Для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса, который у детей часто является причиной ряда заболеваний, необходимо использовать весь арсенал рентгенологических методов исследования. 272 Помимо экскреторной урографии, ретроградной пиелографии, цистоуретрографии, у детей с успехом при наличии соответствующих показаний могут быть использованы и другие методы. К ним относятся: пресакральный пневморетроперитонеум, селективная почечная ангиография, флебография и др. К этим более сложным для больного ребенка методам исследования можно прибегать лишь тогда, когда полностью использованы все другие диагностические возможности. Рентгенологическая диагностика урологических заболеваний у детей в основном аналогична таковой у взрослых, поэтому позволим себе лишь осветить ряд рентгенодиагностических особенностей некоторых заболеваний мочевой системы детского возраста. В среднем 60% урологических заболеваний у детей обусловлены аномалиями мочеполовой системы. Claros (1962) считает этот процент равным 44,7, a Askin с соавторами (1957) — даже 80—85. По мнению Campbell (1951), у 90% детей, страдающих урологическими заболеваниями, наблюдаются врожденная обструкция мочевых путей, осложнившаяся инфекцией. Мы не будем касаться таких аномалий, как удвоение мочевых путей, увеличение или уменьшение числа почек, дистопия, поликистоз почек и др., поскольку их диагностика не отличается сколько-нибудь от диагностики у взрослых и в детском возрасте они обычно не вызывают заболеваний, являясь лишь вариантом развития. Наибольшую группу аномалий, вызывающих заболевания в детском возрасте, составляют различные стенозы мочевых путей, следствием которых являются такие заболевания, как гидронефроз, гидроуретеронефроз, пиелонефрит и др. Стенозы мочевых путей могут быть органическими и функциональными. Среди |