Пытель А.Я.. Исторический очерк развития рентгенологических методов исследования в урологии
 Скачать 7.03 Mb.
|
|
КАМНИ ПРОСТАТЫ Хорошая видимость на рентгенограмме теней конкрементов простаты позволяет не только распознать заболевание, но и установить топографические особенности пораженной предстательной железы. Камни в предстательной железе в большинстве случаев множественные и располагаются в обеих боковых долях, группами или разрозненно. Простатические камни выявляются рельефнее при пневмоцистографии, благодаря которой одновременно удается видеть увеличенную предстательную железу. Камни простаты размером от просяного зерна до горошины дают на рентгенограмме интенсивную, хорошо очерченную тень. Тени обычно располагаются по обе стороны от средней линии, накладываясь на область симфиза и иногда ниже его. Камни, локализуясь в ткани простаты, могут смещаться экспансивным процессом, возникающим в ней. При аденоме простаты камни располагаются в нижнем полюсе фиброаденоматозной массы. Если же имеет место рак простаты, абсцесс или большая киста, то эти образования 250 оказываются более или менее окруженными камнями. Наличие больших камней указывает на предшествовавшее существование в железе дилятированных протоков и полостей, являющихся следствием воспалительных процессов. В частности, при туберкулезе простаты бывают видны большие полости, заполненные камнями. Задержка секрета и воспалительные процессы в железе часто поддерживаются находящимися в ней маленькими камнями. При больших камнях, располагающихся в увеличенной простате, тени их могут проецироваться выше симфиза и в таких случаях следует дифференцировать их от камней мочевого пузыря (рис. 294, 295). Рис. 294. Обзорный снимок. Мужчина 70 лет. Аденома простаты. Множественные камни предстательной железы. Рис. 295. Обзорный снимок. Мужчина 70 лет. Камни в аденоматозной предстательной железе. ПРОСТАТИТ Острый простатит вызывает облитерацию складок слизистой уретры и колликулярных бороздок; он также может смещать уретру и семенной бугорок кпереди. При остром простато-везикулите на уретроцистограмме часто отмечается приподнятость мочевого пузыря с широкими вдавлениями в области мочеточниковых устий и наличием умеренного стаза в нижней части мочеточников. При хроническом простато-везикулите дно мочевого пузыря оказывается приподнятым то с левой, то с правой стороны со смещением шейки пузыря кпереди и в боковую сторону 251 Генерализованный отек простаты удлиняет и выпрямляет заднюю уретру. На уретрограмме в случае умеренного отека уретра становится прямой вместо нормального искривления. При сильном отеке она имеет вогнутость кзади, что особенно хорошо бывает видно на снимках, сделанных во время мочеиспускания. Односторонний отек вызывает смещение просвета уретры в латерально-вентральном направлении и чаще всего в непораженную сторону. Боковое смещение отмечается главным образом в колликулярной и инфраколликулярной части уретры. Весьма большое боковое смещение задней уретры может наблюдаться при абсцессе простаты. При уретрографии может наблюдаться заполнение полости абсцесса контрастной жидкостью (рис. 296). Рис. 296. Уретроцистопростатограмма. Мужчина 50 лет. Абсцессы простаты (в обеих долях), вскрывшиеся в уретру. См. также Дилятация простатического мешочка; Куперит; Хронический уретрит, тазовый спондилит и симфизит. ДИЛЯТАЦИЯ ПРОСТАТИЧЕСКОГО МЕШОЧКА (utriculus prostaticus) — утрикулит Когда простатический мешочек широк и дилятирован, его активный дренаж ухудшается, секрет эвакуируется не полностью. Острый задний уретрит и простато - везикулит обычно вовлекают в процесс мешочек. Мешочек больших размеров относительно часто обнаруживается на уретроцистограмме у больных хроническим простато - везикулитом. Подозрение на наличие утрикулита возникает тогда, когда семенной бугорок оказывается большим и широким, в то время как супраколликулярная часть уретры длинна, а шейка пузыря сужена. Столь же характерным для большого мешочка является очень широкий просвет уретры непосредственно над семенным бугорком, особенно когда контур его выпячивается в дорсо - латеральном направлении. Это не атрофия, а сильно дилятированная полость, обусловленная первичным дефектом в паренхиме простаты. Такая картина комбинируется с типичными изменениями, обнаруживаемыми при ректальной пальпации. Большой мешочек обнаруживается при аномалии развития интерсексуального характера, иногда при гипоспадии и ночном энурезе. Полностью блокированный мешочек может оказаться, как большая киста, между дном пузыря и прямой кишкой. КУПЕРИТ При остром куперите отек предстательной железы может обусловить на уретрограмме воронкообразное вдавление в уретре на уровне мембранозной ее части. В некоторых случаях хронического куперита в железе могут располагаться очаги обызвестления. 252 Изменения в куперовых железах, чаще всего наблюдаемые на уретроцистограмме, являются следствием хронического процесса. На уретрограмме контрастное вещество путем рефлюкса может проникнуть в один или два экскреторных протока, а иногда даже в паренхиму самой железы. Экскреторные протоки нередко имеют неправильный контур, часто дилятированны в непосредственной близости от уретры. В случаях хронического куперита стриктура уретры, обычно расположена на уровне открытия протокой куперовых желез. ХРОНИЧЕСКИЙ УРЕТРИТ, ТАЗОВЫЙ СПОНДИЛИТ И СИМФИЗИТ Этот синдром, включающий в себя уретрит, простатовезикулит, склероз шейки мочевого пузыря, стриктуру уретры и деструкцию симфиза, описан Luidblom и Roman us (1902) и наблюдается нередко. На уретроцистограмме отмечаются: небольшое количество остаточной мочи в пузыре, грубый или грануляционный рельеф слизистой задней уретры и группы маленьких простатических камней. Помимо этого, часто имеет место рефлюкс из уретры в простатические протоки, приподнятое дно мочевого пузыря вследствие везикулита, стриктура уретры и склероз костей лонного сочленения. Весьма существенными в клинической картине являются ревматоидные осложнения, в частности оссифицирующий тазовый спондилит (анкилозирующий спондилартрит), сакроилеит, симфизит. Иногда при этом наблюдается деструктивный артрит в одном или обоих тазобедренных суставах. Очаговые изменения в лонном сочленении протекают в форме склероза с субхондральными эрозиями или без них. Склероз симфиза обусловлен хроническим уретритом. Хорошо известен остеит симфиза, связанный с простатэктомией. После соответствующего лечения он обычно подвергается обратному развитию. Уретриты у женщин могут сопровождаться очаговыми изменениями в лонном сочленении на почве асептического некроза, так же как и у мужчин. ОПУХОЛИ ПРОСТАТЫ Опухоли простаты могут вызывать такое же смещение задней уретры с сужением ее просвета, как и простатит. При простатите уретрографические данные подкрепляются соответствующими изменениями уретры — сопутствующим уретритом. Рак простаты. Клинический опыт показывает, что деформация уретры является более поздним признаком при раке простаты по сравнению с данными пальпации, за исключением тех случаев, когда рак простаты проявляется ростом в сторону уретры и своими узловатыми образованиями прорастает в ее просвет. Это обычно наблюдается в области семенного бугорка. Когда рак прорастает капсулу простаты и распространяется но парапростатической клетчатке, такой процесс сопровождается приподнятием дна мочевого пузыря на пораженной стороне. Прилегающий к опухоли мочеточник может вовлекаться в бластоматозный процесс, результатом чего явится стаз в верхних мочевых путях (рис. 297). 253 Рис. 297. Экскреторная урограмма. Мужчина 59 лет. Рак простаты с инфильтрацией окружающей парапростатической клетчатки, околопузырной и парауретеральной клетчатки. Стаз контрастного вещества в юкставезикальной части мочеточников симулировал конкремент. Комбинация рака и аденомы простаты наблюдается часто, однако при этом преобладающими симптомами являются признаки аденомы. Наличие костных метастазов (в кости таза, поясничные позвонки, ребра, верхнюю часть бедренных костей и др.) имеет большое диагностическое значение при раке простаты. Метастазы встречаются как в остеобластической, так и в остеокластической форме (рис. 298). Метастазы эти часто поддаются воздействию гормональной терапии. Рис. 298. Обзорный снимок. Мужчина 64 лет. Остеобластические метастазы рака предстательной железы в кости таза и поясничные позвонки. В последнее время для распознавания опухолей простаты находит применение ангиография. Franch (1962) сообщил о применении этого метода у 7 больных. Контрастное вещество (30 мл 70% раствора урографина) вводили в бедренную 254 артерию в области треугольника Скарна под наркозом. Ангиограммы получали через 3, 5, 7, 9, 11 секунд от начала инъекции контрастного вещества. На ангиограммах были выявлены изменения в строении артериальных сосудов предстательной железы и окружающей ее клетчатки. У 2 больных рак простаты был установлен лишь на основании ангиографии (хаотично расположенные ветви артериальных сосудов в зоне простаты и характерные для злокачественного новообразования “лужицы” в венозной фазе циркуляции контрастного вещества). Аденома простаты. На уретроцистограмме для аденомы простаты характерно удлинение супраколликулярной части задней уретры. Удлинение, однако, не всегда выражаепся по продольной оси уретры и может иметь место в сагиттальном направлении. Передний желобок в супраколликулярной части, мелкий в нормальных условиях, в случае аденомы простаты углубляется, приобретая сагиттально направленную щель. Нормальная Т-образная форма поперечного сечения просвета уретры заменяется Y-образной формой, удлиненная нижняя ножка которой представляет собой вертикальный желобок. Этот уретроцистографический признак весьма характерен для аденомы простаты. Если аденома не полностью симметрична, имеется латеральное смещение, однако различие между двумя сторонами простаты обычно незначительно. При дорсальном (ректальном) варианте аденомы простаты имеются характерные уретроцистографические черты. Они выражаются в форме полусферического выступа дорсально в сторону внутреннего отверстия уретры и дна мочевого пузыря. При аденоме больших размеров дно мочевого пузыря с устьями мочеточников смещаются вверх, так что просвет уретры и мочевого пузыря принимает форму парашюта. Рентгенологически при аденоме простаты наблюдают трабекулярность мочевого пузыря и иногда ложные дивертикулы — как признак длительно существующей мочевой обструкции. Аденома простаты нередко сочетается и с другими осложнениями. Задержка мочи в пузыре предрасполагает к развитию цистита. Камни мочевого пузыря являются частым осложнением аденомы простаты. Могут сосуществовать простатит и аденома предстательной железы. Аденома наблюдается почти у половины больных раком простаты. Комбинация аденомы и простатита ведет не только к удлинению и деформации уретры, но и к ее выпрямлению. Применение уретроцистографии при аденоме простаты обеспечивает лучшую и более совершенную диагностику и позволяет избрать наиболее рациональный вид лечения. См. также: Простатическое ложе после аденомэктомии; Склероз шейки мочевого пузыря. ПРОСТАТИЧЕСКОЕ ЛОЖЕ ПОСЛЕ АДЕНОМЭКТОМИИ При цистографии можно получить изображение простатического ложа, возникающего после аденомэктомии. Вследствие повреждения внутреннего сфинктера полость простатического ложа может широко сообщаться с пузырем при помощи большого перешейка. Тень простатического ложа, имеющего обычно округлую форму, располагается ниже основания пузыря за симфизом; вместе с тенью пузыря, наполненного контрастной жидкостью, она напоминает форму песочных часов. Создается впечатление, что вся задняя часть уретры превращена в расширенную полость. Как показали исследования С. Д. Голигорского и Л. А. Рознерица спустя много времени после аденомэктомии полость на месте простатического ложа заполняется контрастной жидкостью только при цистоуретрографии в момент мочеиспускания, что указывает на хорошее отграничение этой полости от мочевого пузыря и полное восстановление внутреннего сфинктера. Если при цистоуретрографии контрастной жидкостью заполняется только половина полости на месте простатического ложа, это говорит либо об образовании нового аденоматозного узла, либо об оставлении такового во время операции. СКЛЕРОЗ ШЕЙКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ При сужении или склерозе шейки мочевого пузыря имеет место уплотнение, resp. склероз, гладких мышечных волокон в области внутреннего отверстия уретры. Причиной этого состояния чаще всего являются простатит и воспаление семенных пузырьков. Это заболевание приводит к нарушению пассажа мочи из мочевого пузыря, вызывает нарушение опорожнения его, являясь препятствием к оттоку мочи. Склероз шейки пузыря имеет заметную тенденцию рецидивировать после оперативного вмешательства. Вторичное сужение шейки мочевого пузыря может наблюдаться после аденомэктомии и простатэктомии. Оно тогда обозначается как вторичный склероз шейки пузыря. На ретроградной уретроцистограмме и цистоуретрограмме в момент мочеиспускания сужение шейки пузыря видно в виде барьера, выступающего кзади в пузырь. Этот барьер имеет несколько миллиметров ширины и его контуры на рентгенограмме такой же величины. В случае комбинации склероза шейки пузыря с аденомой простаты барьер приобретает более широкие размеры. 255 РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ УРЕТРЫ На ретроградной уретрограмме нормальная передняя уретра взрослого мужчины, начиная от ладьевидной ямки и на всем протяжении пещеристой части, выявляется в виде равномерно растянутой полосы с ровными параллельными краями. Ширина просвета уретры 1—1,5 см, а при эрекции —0,5 см. Луковичная часть уретры по нижней стенке расширена и образует дугу, выпуклую книзу. Расправление всех стенок уретры при уретрографии обусловлено высоким давлением, применяемым при введении в уретру контрастного вещества с тем, чтобы преодолеть сопротивление сфинктеров. Выше наружного сфинктера просвет задней уретры суживается конически. Умеренное сужение по краям конуса обусловлено бульбокавернозными мышцами. Сокращение m. compressor hemisphericum bulbi (sphincter nudae) вызывает вдавление передней и боковых стенок этой части уретры, что иногда ошибочно принимают за стриктуру. Верхушка конического окончания передней уретры переходит в заднюю уретру, которая во время ретроградного введения контрастного вещества расправляется до ширины в несколько миллиметров и имеет легкое искривление вогнутостью вперед. Задняя часть уретры, образуя с передней прямой или несколько больше прямого угол и простираясь до дна пузыря, проецируется на тени симфиза или несколько выше его. На задней стенке простатической части уретры семенной бугорок образует веретенообразное выпячивание. Верхний и нижний полюс семенного бугорка продолжается в уретральный гребешок crista urethralis. Этот гребешок, имеющий ширину в несколько миллиметров, постепенно становится уплощенным в дистальном и проксимальном направлении. Стороны этого гребешка супраколликулярно выражены двумя неглубокими желобками, которые доходят до шейки пузыря. Еще один мелкий желобок имеется в норме на передней стенке уретры и идет от пузыря до уровня семенного пузырька. Все эти желобки становятся невидимыми при значительном растяжении просвета уретры, возникающем во время мочеиспускания. Измеренная по уретрограмме длина задней уретры составляет 3—4 см. Месторасположение семенного бугорка варьирует от середины до самой дистальной части задней уретры. Иногда семенной бугорок располагается очень низко, и в таких случаях имеется повод заподозрить большой простатический мешочек. Простатические и другие парауретральные ходы в норме рентгенографически не выявляются до тех пор, пока не будет достигнуто чрезмерно сильное давление вводимой контрастной жидкости при искусственном блокировании шейки пузыря. Во время мочеиспускания картина уретры (нисходящая или микционная уретрография) отличается от той, которая наблюдается в момент ретроградной инъекции контрастного вещества. Шейка мочевого пузыря расширяется и принимает форму воронки. Исчезают складки в супраколликулярной части задней уретры. Просвет задней уретры становится много шире, чем до мочеиспускания, со средним диаметром 0,5 см; в боковой проекции диаметр на уровне семенного бугорка несколько шире. Далее, дистальнее наружного сфинктера, просвет уретры становится уже. Если сделать снимок в вертикальном положении больного, то в передней уретре позади корня полового члена может выявиться легкое веретенообразное выпячивание вследствие натяжения lig. suspensorium penis. Положение задней уретры также изменяется во время мочеиспускания вследствие опускания тазовой диафрагмы. Поскольку это опускание более выражено в верхней и задней части тазовой диафрагмы, оно вызывает смещение шейки мочевого пузыря и верхней части простатического отдела уретры вниз и назад. При такой ситуации область наружного сфинктера сжимается лишь незначительно, а простатический отдел уретры в это время наклоняется кзади. Следовательно, задняя уретра принимает более горизонтальное положение. Наряду с этим степень изменения положения задней уретры зависит и от интенсивности внутрибрюшинного давления во время мочеиспускания. Женская уретра имеет длину 3—4 см; 2/3 ее составляет сфинктерная часть и 1/3 — интеркавернозная часть. Сфинктерная часть соответствует задней уретре мужчин, за исключением того, что отсутствует простата. Взамен этого в женской уретре имеется большое количество парауретральных желез. Эти железы располагаются главным образом в средней трети уретры. Сфинктерные мышцы уретры имеют в основном такое же строение, как и у мужчин. Подобно простатическим железам женские парауретральные железы частично окружены гладкими мышцами. Наружный сфинктер окружает уретру сзади в виде подковы; задние ножки его сливаются с ретроуретральной тканью. Волокна этого сфинктера частично окружают влагалище. Как у мужчин, слизистая уретры женщин имеет продольные складки, хорошо выявляющиеся при умеренном наполнении уретры контрастной жидкостью. С технической точки зрения уретроцистография у женщин наталкивается на некоторые трудности в осуществлении фиксирования инструмента в наружном отверстии уретры. Если для введения контрастного вещества использовать канюлю с резиновым мундштуком, то ее нужно прижать к уретральному отверстию. Такая процедура, к сожалению, ведет к некоторой деформации наружной части уретры. |