Лекция 1. История дерматовенерологии

• Название: История дерматовенерологии
• Анкор: Лекция 1.doc
• Дата: 05.09.2018
• Размер: 10.7 Mb.
• Имя файла: Лекция 1.doc
• Тип: Документы; #24108
• страница: 1 из 5

ИСТОРИЯ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ
Кожные и венерические болезни относятся к древнейшей па­тологии рода человеческого и сопутствуют всем этапам его раз­вития, приобретая иногда характер своеобразных эпидемий. Первые описания различных поражений кожного покрова и ви­димых слизистых оболочек были даны еще за несколько тысяче­летий до нашей эры в Китае, Индии, Египте. Тогда же обсужда­лись возможные причины этих болезней, предлагались различ­ные методы их лечения и профилактики. Естественно, что эти сведения с точки зрения современной научной медицины были крайне примитивными, но они сыграли необходимую роль в формировании дерматовенерологии как научной дисциплины.

Позднее, в древние и средние века, учение о кожных и вене­рических болезнях получило развитие в трудах Гиппократа, Цельса, Галена, Авиценны в виде описания новых болезней, со­вершенствования методов их диагностики и лечения. Идентифи­цированы такие термины, как "герпес", "трихофития", "карбун­кул", "псориаз", "лепра", "эктима" и "гонорея". Получила разви­тие косметика. В средние века зафиксированы первые эпидемии лепры и сифилиса. Парацельсом предложена герминативная теория врожденного сифилиса.

Переломным в развитии дерматовенерологии считается XVI век, когда на фоне общего развития науки и промышленности началось углубленное изучение структуры кожи, выпущено первое специ­альное руководство по кожным болезням (Меркуриалис, 1571), сделаны попытки унификации терминологии на основе клини­ческих особенностей морфологических элементов сыпей. В конце XVIII века появились первые обстоятельные и обоснованные классификации кожных болезней (Пленк, 1776). С этого перио­да началось выделение дерматологии в самостоятельную клини­ческую дисциплину со своими методами диагностики и лечения.

В XIX веке в Европе и Северной Америке появились первые научные дерматологические школы. Представителями англий­ской школы выпущены обстоятельные руководства по дермато­венерологии (Уиллен, Вильсон), создан первый дерматовенероло­гический атлас (Бейтмен), введено понятие дермадрома и само­стоятельного дерматоза (Пламб), выделены абсолютные признаки позднего врожденного сифилиса (Гатчинсон), описано много но­вых нозологий.

Основатель французской дерматовенерологической школы Алибер разработал оригинальную классификацию дерматозов в виде дерева с ветвями, издал атлас и руководство по кожным болезням, описал ряд новых дерматозов. Казенав основал первый в мире специальный журнал по кожным и венерическим болезням (1843), описал красную волчанку. Французские дерматологи основную причину большинства кожных болезней видели в общих нарушениях обменных процессов (диатезах). Особое внимание было уделено изучению патогенеза и клиники сифилиса (в частности, Рикором разработана современная периодизация сифилитической инфекции). Французскими учеными созданы классические руководства по дерматовенерологии, цветные атласы с описанием новых групп дерматозов. В Пари­же был основан первый муляжный музей патологии кожи.

Представители немецкой дерматологической школы, основате­лем которой является Гебра, много внимания уделяли изучению анатомии и патогистологии кожи (Унна, Ганс), биохимии и гистохимии дерматозов (Ротман, Маркионини), аллергии в дермато­логии (Ядассон, Блох), болезням ногтей (Геллер). Немецкими дерматовенерологами описано много новых болезней кожи, изда­но уникальное 23-томное руководство по специальности.

Большой вклад в развитие дерматовенерологии внесли ученые других национальных школ — американской, скандинавской, польской, венгерской. Появились описания сотен новых дерматозов, вышли десятки руководств и атласов по дерматове­нерологии, организованы самостоятельные кафедры во всех университетах, стали проводиться международные сифилидоло­гические и дерматологические конгрессы (I конгресс состоялся в Париже в 1889 г.), образованы научные медицинские общества дерматовенерологов (первые — в России в 1885 г., позднее во Франции и Германии). В конце XIX — начале XX веков благо­даря успехам медицинских наук стал формироваться этиологи­ческий подход к изучению кожных и венерических болезней: от­крыты возбудители грибковых заболеваний, пиодермии, тубер­кулеза, сифилиса, созданы каузальные и патогенетические клас­сификации кожных болезней.
Отечественная дерматологическая школа

Как и в других странах, развитие дерматовенерологии в России проходило по соответствующим историческим этапам — от примитивного эмпирического до современного научного. До середины XIX века дерматовенерология созревала в недрах народной и общей медицины. Имело хождение даже среди медицинской профессуры мнение о вреде для всего организма лечения кожных болезней. Не было специалистов-дерматовенерологов, не было отдельных лабораторий и стационаров для кожных и венерических больных, а преподавание дерма­товенерологии велось в рамках внутренних и хирургических болезней. Для изучения кожных и венерических болезней с конца XVIII века использовались переводные иностранные руководства.

В начале XIX века в связи с потребностями практической ме­дицины в некоторых университетах и академиях России были образованы курсы кожных и венерических болезней, которые вели клиницисты общего профиля. В тот период дерматология и венерология еще не были объединены в одну дисциплину и пре­подавались отдельно. Известно, что Н. И. Пирогов в Петербург­ской медико-хирургической академии на кафедре хирургии чи­тал лекции по венерическим болезням.

Огромную роль в развитии отечественной дерматовенероло­гии сыграло открытие в 1869 г. специальных кафедр кожных и венерических болезней — в Москве, а затем в Петербурге. Пер­вая в России кафедра дерматовенерологии была организована на медицинском факультете Московского университета (ныне Мо­сковская медицинская академия им. И. М. Сеченова). На базе этой кафедры началось формирование московской дерматологической школы. Одним из первых руководителей кафедры Н. П. Мансуровым на Девичьем Поле была построена первая в России клиника кожных и венерических болезней, по праву считающаяся Меккой российской дерматовенерологии. В год открытия (1895) клиника была признана лучшей в Европе.

Истинным корифеем отечественной дерматовенерологии яв­ляется яркий представитель московской школы А. И. Поспелов (1846—1916), заведовавший кафедрой и клиникой с 1892 до 1910 г. Он организовал Московское общество дерматовенеро­логов (носящее сейчас его имя), написал "Руководство к изуче­нию кожных болезней", организовал в клинике первый и лучший в России муляжный музей, выполнил большое число научных работ, подготовил много талантливых последователей. После А. И. Поспелова кафедрой заведовал И. Ф. Зеленев (до того работавший в Харькове). Его главной заслугой была организа­ция Всероссийской лиги по борьбе с венерическими болезнями, а также создание в 1901 г. первого отечественного журнала по дерматовенерологии — "Русского журнала кожных и венериче­ских болезней" (ныне журнал возрожден как "Российский жур­нал кожных и венерических болезней"). Позднее В. В. Иванов (1879—1931) последовательно основал и редактировал два новых отечественных журнала — "Дерматология" и "Русский вестник дерматологии". Яркий представитель Московской школы, уче­ник А. И. Поспелова Г. И. Мещерский (1874—1936) оставил много ценных научных работ, ряд монографий, новый "Учебник кожных и венерических болезней". П. С. Григорьев (1879—1940) заведовал кафедрой в Саратове, а затем в Москве. Он — автор классических работ по экспериментальному сифилису, им напи­саны блестящие с методической точки зрения учебники по кож­ным и венерическим болезням.

В. А. Рахманов (1901 — 1969) заведовал кафедрой на протяже­нии четверти века. Как эрудированный специалист он много внимания уделял различным вопросам специальности (профдерматозам, коллагенозам, сифилису, преподаванию дерматовене­рологии в медицинском вузе).

Другая ветвь московской дерматологической школы форми­ровалась вокруг кафедры II Московского медицинского инсти­тута (ныне Российский медицинский университет), где длитель­ное время работал М. М. Желтаков (1903—1968), известный тру­дами по патогенезу и лечению нейродерматозов и медикамен­тозной аллергии.

Много ценного в изучение поражений слизистой оболочки полости рта при кожных и венерических болезнях внес Б. М. Паш­ков (1899—1973), возглавивший кафедру дерматовенерологии в Московском стоматологическом институте (ныне Московский медико-стоматологический университет).

Большую роль в развитии дерматовенерологии в СССР сыг­рала организация в 1921 г. Венерологического института (ныне Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт), где работали яркие представители московской дерматологической школы, организаторы борьбы с кожными и венерическими болезнями. Среди них особое место занимает Л. Н. Машкиллейсон (1898—1964), много лет руководивший на­учной деятельностью ЦКВИ. Им описаны новые клинические формы дерматозов, изучена роль витаминов в патогенезе кож­ных болезней, подготовлены классические руководства: "Инфек­ционные и паразитарные болезни кожи", "Частная дерматоло­гия", "Лечение и профилактика заболеваний кожи".

Петербургская (ленинградская) дерматологическая школа соз­давалась основателем отечественной научной дерматологии А. Г. Полотебновым и основоположником отечественной вене­рологии В. М. Тарновским, которые одновременно заведовали соответствующими кафедрами в Петербургской медико-хирур­гической академии (ныне Военно-медицинская академия). Уче­ник С. П. Боткина А. Г. Полотебнов (1838—1907) прошел подго­товку по дерматовенерологии в лучших европейских клиниках, выл приверженцем идей нервизма в дерматологии, оставил цикл работ под общим титулом "Нервные болезни кожи", открыл це­лебные противомикробные свойства "зеленой плесени" (источ­ника пенициллина). В. М. Тарновский (1837—1906) был круп­нейшим сифилидологом, оставившим капитальные труды по во­просам эпидемиологии, клиники и лечения венерических болез­ней. В 1885 г. он организовал первое в Европе Русское сифили­дологическое и дерматологическое общество.

Другой ученик С. П. Боткина — Т. П. Павлов (1860—1932) заведовал уже объединенной кафедрой кожных и венерических болезней. Он также развивал в дерматологии идеи нервизма, много внимания уделял изучению экземы и гнездного облысе­ния как типичных дерматозов нейрогенной природы. Среди вос­питанников Т. П. Павлова — В. В. Иванов и П. С. Григорьев.

В советские годы на протяжении почти 30 лет кафедру ВМА возглавлял С. Т. Павлов (1897—1971), посвятивший много работ обобщению опыта дерматовенерологической службы Армии в период Великой Отечественной войны.

Наряду с кафедрой Медико-хирургической академии в Пе­тербурге были созданы кафедры кожных и венерических бо­лезней при других вузах. Ими также руководили выдающиеся представители петербургской дерматологической школы. О. Н. Подвысоцкая (1884—1958) основные научные исследо­вания посвятила функциональным особенностям кожного покрова, а также пиодермитам, туберкулезу и микозам кожи. Долгие годы она возглавляла Всесоюзное общество дермато­венерологов, а также Ленинградский кожно-венерологический институт.

Более 20 лет кафедрой кожных и венерических болезней Ле­нинградского института усовершенствования врачей руководил известный советский ученый П. В. Кожевников (1898—1969), много внимания уделявший изучению кожного лейшманиоза, истории дерматовенерологии, общим проблемам кожной пато­логии. Им написано уникальное руководство "Общая дермато­логия". Много лет он был главным редактором единственного тогда в СССР журнала по дерматовенерологии "Вестник дерма­тологии и венерологии".

Среди выдающихся представителей других отечественных дерматологических школ следует назвать П. В. Никольского (1858—1940), руководившего кафедрами в Варшавском и Рос­товском университетах. Ему принадлежат классические работы по клинике и диагностике пузырчатки, анатомии и физиологии кожи, нейрогенному патогенезу ряда дерматозов, физио- и курортотерапии кожных болезней. Им написаны оригинальные учебники по специальности.

Советский период развития отечественной дерматовенероло­гии характеризовался не только новыми научными достижения­ми во всех областях специальности, но и созданием уникальных организационных форм борьбы с венерическими и заразными кожными болезнями. Была создана широкая сеть кожно-венерологических диспансеров, охватившая всю территорию страны. Приоритетным стало профилактическое направление деятельно­сти дерматовенерологической службы. В крупных регионах были открыты научно-исследовательские кожно-венерологические институты, обеспечивавшие научно-организационное руково­дство всей работой по лечению и профилактике кожных и вене­рических болезней. Были расширены подготовка и усовершенст­вование как практических врачей-дерматологов, так научно-пе­дагогических кадров. Все это позволило резко снизить уровень заболеваемости венерическими и заразными кожными болезня­ми и даже полностью ликвидировать некоторые из них (мягкий шанкр, фавус и др.).

В последний период демократических преобразований резко расширилось международное сотрудничество российских дерма­товенерологов. Наши специалисты стали постоянными участни­ками международных и национальных конгрессов, проходят ста­жировки в ведущих медицинских центрах Европы и Америки, публикуют свои научные работы в зарубежных журналах, прово­дят подготовку врачей и научных работников из других стран. Постоянно усиливается интеграция дерматовенерологов с пред­ставителями теоретических и смежных клинических дисциплин. Российская дерматовенерология продолжает активно развивать­ся на основе сохранения и приумножения лучших отечествен­ных традиций и достижений мировой науки.

ОБЩАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ
1 ГИСТОЛОГИЯ, БИОХИМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ КОЖИ
1.1 Гистология кожи

Кожа состоит из трех слоев: эпидермиса, дермы и гипо­дермы(рис. 1, а).






Рис. 1. Строение кожи

а: I — эпидермис, II — сосочковый слой дермы, III — сетчатый слой дермы, IV — гиподерма; 1, 2 — эккриновая потовая железа, 2 — корень волоса, 4, 5 — апо­криновая потовая железа, 6 — сальная железа, 7 — мышца, поднимающая волос, 8 — коллагеновые волокна, 9 — жировая ткань, 10 — тельце Фатера-Пачини, 11 — свободные нервные окончания, 12 — тельце Мейснера, 13 — нервное волокно, 14 — артерии, 15 — вены, 16 — артериолы, 17 — венулы, 18 — кро­веносные капилляры.

б: 1 — базальная мембрана, 2 — базальный слой, 3 — шиповатый слой, 4 — зернистый слой, 5 — блестящий слой, 6 — роговой слой, 7 — проток потовой желе­зы, 8 — сосочковый слой дермы, 9 — кровеносный сосуд.

ЭПИДЕРМИС — наружная часть кожи, представлен много­слойным плоским ороговевающим эпителием. Толщина его варь­ирует от 0,05 мм на веках до 1,5 мм на ладонях. Около 95% кле­ток эпидермиса являются кератиноцитами (производными экто­дермы), которые по мере дифференцировки продвигаются от базальной мембраны по направлению к поверхности кожи.

Эпидермис состоит из 5 слоев: базального, шиповатого, зернистого, блестящего и рогового(рис. 1, б).

Основа эпидермиса — его самый внутренний базальный слой (stratum basale syn. germinativum), состоящий из 1 ряда мелких клеток цилиндрической формы, располагающихся в виде частокола и называемых базальными кератиноцитами. Они име­ют крупные темноокрашенные (базофильные) ядра и плотную цитоплазму, содержащую много рибосом и пучков тонофиламентов. Между собой клетки соединены межклеточными мости­ками (десмосомами), а к базальной мембране крепятся полудес-мосомами. Базальные кератиноциты синтезируют нерастворимый протеин, из которого образуются кератиновые филаменты, фор­мирующие цитоскелет кератиноцитов и входящие в состав десмосом и полудесмосом. Митотическая активность клеток базального слоя (1 митоз на 400 клеток) обеспечивает формирование выше­лежащих структур эпидермиса.

Непосредственно над базальным слоем кератиноциты уве­личиваются в размере и формируют шиповатый слой (stratum spinosum), состоящий из 3—6 (иногда 15) рядов шипо­ватых кератиноцитов, постепенно уплощающихся к поверхности кожи. Клетки этого слоя имеют полигональную форму и также связаны между собой десмосомами. В клетках этого слоя тонофибрилл больше, чем в базальных кератиноцитах, они концентрически и сгущенно располагаются вокруг ядер и вплетаются в десмосомы. В цитоплазме шиповатых клеток имеются многочисленные округлые везикулы различного диаметра, канальцы цитоплазматической сети, а также меланосомы. Базальный и шиповатый слои называют ростковым слоем Мальпиги, так как в них встречаются митозы, при­чем в шиповатом — только при обширных повреждениях эпи­дермиса. За счет этого происходят формирование и регенерации эпидермиса.

Зернистый слой (stratum granulosum) состоит из 2—3 ря­дов клеток, имеющих вблизи шиповатого слоя цилиндрическую или кубическую форму, а ближе к поверхности кожи — ромбовидную. Ядра клеток отличаются заметным полиморфизмом, а вцитоплазме образуются включения — зерна кератогиалина. В нижних рядах зернистого слоя происходит биосинтез филагрина —основного белка кератогиалиновых зерен. Он обладает способностью вызывать агрегацию кератиновых фибрилл, образовывая таким образом кератин роговых чешуек. Вторая особенность; клеток зернистого слоя — присутствие в их цитоплазме кератиносом, или телец Одланда, содержимое которых (гликолипиды, гликопротеиды, свободные стерины, гидролитические ферменты) выделяется в межклеточные пространства, где из него формируется пластинчатое цементирующее вещество.

Блестящий слой (stratum lucidum) виден в участках наи­более развитого эпидермиса, т. е. на ладонях и подошвах, где состоит из 3–4рядов вытянутых по форме слабо контурированных клеток, содержащих элеидин, из которого в дальнейшем об­разуется кератин. Ядра в верхних слоях клеток отсутствуют.

Роговой слой (stratum corneum) образован полностью ороговевшими безъядерными клетками — корнеоцитами (роговыми пластинками), которые содержат нерастворимый белок кератин. Корнеоциты соединяются друг с другом с помощью взаимопроникающих выростов оболочки и ороговевающих десмосом. В поверхностной зоне рогового слоя десмосомы разрушаются и роговые чешуйки легко отторгаются. Толщина рогового слоя зависит от скорости размножения и продвижения кератиноцитов в вертикальном направлении и скорости отторжения роговых чешуек. Наиболее развит роговой слой там, где кожа подвергается наибольшему механическому воздействию (ладони, подошвы).

Эпителий слизистых оболочек, за исключением спинки языка и твердого неба, лишен зернистого и рогового слоев. Кератиноциты в этих участках в процессе миграции от базального слоя кповерхности кожи вначале выглядят вакуолизированными, главным образом за счет гликогена, а затем уменьшаются в размерах и в конечном итоге подвергаются десквамации. Кератиноциты слизистой оболочки рта имеют небольшое количество хорошо развитых десмосом и множество микроворсинок, сцепление клеток между собой осуществляется посредством аморфной межклеточной склеивающей субстанции, растворение которой приводит к разъединению клеток.

Среди клеток базального слоя располагаются меланоциты — дендритические клетки, которые мигрируют в эмбриональном пе­риоде из неврального гребешка в эпидермис, эпителий слизистых оболочек, волосяные фолликулы, дерму, мягкие мозговые оболочки, внутреннее ухо и некоторые другие ткани. Они синтезируют пиг­мент меланин. Отростки меланоцитов распространяются между кератиноцитами. Меланин накапливается в базальных кератиноцитах над апикальной частью ядра, образуя защитный экран от ультрафио­летового и радиоактивного излучения. У лиц с темной кожей он про­никает также в клетки шиповатого, вплоть до зернистого, слоя.

У людей выделяют два основных класса меланинов: эумеланины — про­изводимые эллипсоидными меланосомами (эумеланосомами), придающие коже и волосам коричневый и черный цвет; феомеланины — продуцируемые сферическими меланосомами (феомеланосомами) и обусловливающие цвет волос от желтого до красно-коричневого. Цвет кожи зависит не от количества меланоцитов, которое примерно постоянно у людей разных рас, а от количества меланина в одной клетке. Загар после ультрафиолетового облучения обусловлен ускорением синтеза меланосом, меланизации меланосом, транспорта меланосом в отростки и передачи меланосом в кератиноциты. Уменьшение с возрастом количества и активности фолликулярных меланоцитов приводит к прогресси­рующему поседению волос.

В нижней части эпидермиса располагаются белые отростчатые клетки Лангерганса — внутриэпидермальные макрофаги, выполняющие антигенпредставляющую функцию для Т-хелперов. Антигенпредставляющая функция этих клеток осуществля­ется путем захвата антигенов из внешней среды, переработки их и экспрессии на своей поверхности. В комплексе с собствен­ными молекулами HLA-DR и интерлейкином (ИЛ-1) антигены представляются эпидермальным лимфоцитам, в основном Т-хелперам, которые вырабатывают ИЛ-2, индуцирующий в свою очередь пролиферацию Т-лимфоцитов. Активированные таким образом Т-клетки участвуют в иммунном ответе.

В базальном и шиповатом слоях эпидермиса располагают­ся клетки Гринстейна — разновидность тканевых макрофагов, являющиеся антигенпредставляющими клетками для Т-супрессоров.

Эпидермис отделен от дермы базальной мембраной, тол­щиной 40—50 нм с неровными контурами, повторяющими рель­еф внедряющихся в дерму эпидермальных тяжей. Базальная мембрана является эластической опорой, не только прочно свя­зывающей эпителий с коллагеновыми волокнами дермы, но и препятствующей росту эпидермиса в дерму. Она образована из филаментов и полудесмосом, а также сплетений ретикулярных волокон, являющихся частью дермы, выполняет барьерную, об­менную и другие функции, и состоит из трех слоев.