Главная страница
Навигация по странице:

  • Различают латогистологические процессы, наблюдаемые в эпидермисе

  • Гиперкератоз

  • Гранулез

  • Акантоз

  • Паракератоз

  • Дискератоз

  • Акантолиз

  • Спонгиоз — межклеточный отек в результате проникнове­ ния серозного экссудата из расширенных сосудов сосочкового слоя в эпидермис.

  • Вакуольная гидропическая дистрофия

  • Баллонирующая дистрофия

  • Папилломатоз

  • Нарушения микроциркуляции кожи

  • Дистрофия соединительной

  • 3 МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ КОЖНЫХ СЫПЕЙ Морфологическими элементами кожных сыпей называют различного характера высыпания, появляющиеся на коже и

  • 3.1 ПЕРВИЧНЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ

  • Пузырек ( vesicula )

  • Разновидности пузырьков

  • Пузырь ( bulla )

  • Гнойничок ( pustula )

  • Лекция 1. История дерматовенерологии


    Скачать 10.7 Mb.
    НазваниеИстория дерматовенерологии
    АнкорЛекция 1.doc
    Дата05.09.2018
    Размер10.7 Mb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаЛекция 1.doc
    ТипДокументы
    #24108
    страница4 из 5
    1   2   3   4   5

    2 ПАТОМОРФОЛОГИЯ КОЖИ
    В основе формирования различных высыпаний на коже ле­жат разнообразные патоморфологические процессы, происхо­дящие в эпидермисе, дерме, гиподерме, совокупность которыхможет быть специфична для того или иного дерматоза и часто учитывается в диагностике заболевания, а нередко является важнейшим исследованием, позволяющим поставить диагноз. Различают латогистологические процессы, наблюдаемые в эпидермисе и дерме.

    По характеру патологического процесса в эпидермисе вы­деляют процессы, связанные с изменением эпидермальной кинетики (гиперкератоз, гранулез, акантоз), нарушением дифференцировки клеток эпидермиса (паракератоз, дискератоз), нарушением эпидермальных связей (акантолиз, баллонирующая и вакуольная дистрофия, спонгиоз).

    Гиперкератоз — утолще­ние рогового слоя эпидермиса, являющееся следствием избы­точного содержания кератина. Различают пролиферационный и ретенционный гиперкератоз. Пролиферационный гиперкератоз формируется в результате повы­шения функциональной активно­сти клеток эпидермиса, протекая на фоне утолщения зернистого и шиповатого слоев (рис. 3), и на­блюдается при таких дерматозах, как красный плоский лишай, нейродермит и др. Ретенционный гиперкератоз формируется в ре­зультате замедления процесса от­шелушивания клеток рогового слоя, что обусловлено повыше­нием содержания в роговом слое гликозаминогликанов, играю­щих цементирующую роль и за­трудняющих разъединение рого­вых клеток и их физиологическое отторжение. Зернистый слой при этом тонкий или вовсе отсутст­вует. Ретенционный гиперкератоз наблюдается при вульгарном ихтиозе.


    Рис. 3. Гиперкератоз, гранулез. Рис. 4. Акантоз,паракератоз.
    Гранулез — утолщение зер­нистого слоя, в котором вместо 1—2 рядов клеток насчитывают 5 и более. Гранулез обычно сопровождает пролифераци-онный гиперкератоз (рис. 3). Неравномерный гранулезг на­блюдаемый в папулах красного плоского лишая, обеспечивает характерный для этого заболева­ния симптом — "сетки Уикхема", формирующийся за счет неравномерного преломления света в зонах неравномерного гранулеза.

    Акантоз — утолщение шиповатого слоя в результате повышения скорости пролифера­ции (пролиферационный акан­тоз) кератиноцитов базального и супрабазальных слоев эпи­дермиса с повышением в них энергетического обмена и митотической активности. Акантоз может быть равномерным (рис. 4) и умеренно выраженным за счет увеличения рядов клеток шиповатого слоя как над, так и между сосочками дермы (экзема, красный плоский лишай) и не­равномерным с резким увеличением количества рядов шиповатых клеток в основном между сосочками дермы. В таких случаях он комбинируется с папилломатозом (псориаз) (рис. 9).

    Паракератоз — нарушение процесса ороговения с потерей способности клеток эпидермиса вырабатывать кератогиалин, в результате чего происходит неполное ороговение клеток эпи­дермиса. При этом в зоне рогового слоя (который должен быть компактным и безъядерным) располагаются рыхло лежащие клет­ки с палочковидными ядрами, не содержащие кератогиалина (рис. 4). Зернистый слой часто отсутствует или недоразвит. В основе паракератоза лежит нарушение соотношения между пролиферативной активностью и дифференцировкой клеток эпидермиса в связи с нарушением тканевого гомеостаза. В фор­мировании этой патологии важная роль отводится кейлонам, приводящим в действие эпидермальную систему цАМФ — цГМФ.

    Предполагают, что понижение содержания цАМФ и по­вышение цГМФ в кератиноцитах приводит к стимуляции их пролиферации и замедлению дифференцировки.

    Дискератоз — преждевременное автономное ороговение отдельных кератиноцитов, которые становятся более крупными с интенсивно окрашенными ядрами и базофильной, слегка зер­нистой цитоплазмой. Они кажутся двухконтурными, лишенны­ми межклеточных связей, в результате чего хаотично расположе­ны во всех слоях эпидермиса. По мере приближения к поверх­ности эпидермиса они приобретают шаровидную форму (круг­лые тела Дарье — corps ronds), а затем превращаются в гомоген­ные ацидофильные образования с очень мелкими пикнотическими ядрами, располагающимися в роговом слое и получившие название зерен (grains). В основе дискератоза лежит нарушение комплекса тонофиламенты — десмосомы с растворением кон­тактного слоя последних и агрегацией их вокруг ядра. Дальней­шее уплотнение и уменьшение количества кератина в этих клет­ках приводят к образованию зерен (рис. 5). Дискератоз наблю­дается при старческом кератозе, контагиозном моллюске (доб­рокачественный дискератоз), а также при раке кожи (злокачест­венный дискератоз).

    Рис. 5. Дискератоз.
    Акантолиз процесс утраты связи между кератиноцитами шиповатого слоя вследствие повреждения их десмосомо-тонофиламентных контактов. Это приводит к образованию внутриэпидермальных полостей (акантолитических пузырей), запол­ненных межклеточной жидкостью. Клетки шиповатого слоя, по­терявшие между собой связь в результате акантолиза, называют­ся акантолитическими клетками (клетки Тцанка) (рис. 6).





    Они имеют округлую форму, крупное ядро и узкий ободок цитоплаз­мы. Метаболизм в них минимален, в дальнейшем они подверга­ются деструкции и гибнут. Акантолиз — типичный процесс для пузырчатки, при которой он развивается в результате аутоим­мунной реакции с отложением иммунных комплексов с антителами против структур клеточных мембран, разрушающих меж­клеточные связи (рис. 7).
    Рис. 6. Акантолитические клетки.


    Рис. 7. Акантолиз
    Спонгиоз межклеточный отек в результате проникнове­ния серозного экссудата из расширенных сосудов сосочкового слоя в эпидермис. При этом клетки раздвигаются, их межклеточ­ные связи напрягаются и рвутся (вторичная потеря связи между ке­ратиноцитами) на ограниченных участках, отчего часть клеток по­гибает и образуются микрополости - спонгиотические пузырьки. Возможно слияние мелких полостей в более крупные и проникно­вение воспалительных клеток в эпидермис с образованием спонгиотических пустул. Спонгиоз характерен для экземы, аллергиче­ского дерматита, при которых образование везикул наблюдается особенно часто (рис. 8).



    Рис. 8. Спонгиоз
    Вакуольная гидропическая дистрофия характеризуется внутриклеточным отеком кератиноцитов с образованием в их цитоплазме вакуолей, что приводит в дальнейшем к гибели клет­ки. Вакуолизация и гибель клеток базального слоя наблюдаются при красной волчанке, однако чаще вакуольная дистрофия на­блюдается при вирусных поражениях кожи типа герпеса, где она является одним из компонентов баллонирующей дистрофии.

    Баллонирующая дистрофия характеризуется резко выра­женным отеком эпидермиса, имеющим как межклеточный, так и внутриклеточный характер — в результате чего отечные кератиноциты в виде крупных округлых дистрофически измененных клеток типа шаровидных образований свободно плавают в запол­ненных серозно-фиброзным экссудатом полостях и напоминают баллоны, заполненные жидкостью. Баллонирующая дистрофия наблюдается при вирусных дерматозах (герпес простой, герпес опоясывающий).

    Патологические процессы, протекающие в дерме, включа­ют папилломатоз, нарушения микроциркуляции в коже, отек, отложения клеточных инфильтратов воспалительного или неопластического характера, дистрофию соединительной ткани, патологию придатков кожи и др.

    Папилломатоз — удлинение, нередко с разветвлением, сосочков дермы, неравномерно приподнимающих над собой эпидермис. Является морфологической основой вторичного кожного элемента — вегетации (например, при вегетирующей пузырчатке). Нередко папилломатоз сочетается с межсосочковым акантозом (рис. 9), как, например, при псориазе, обеспечи­вая третий псориатический феномен — точечного кровотечения при гратаже папулы псориаза.



    Рис. 9. Папилломатоз, межсосочковый акантоз.

    Нарушения микроциркуляции кожи — одно из самых частых явлений, сопровождающих любую воспалительную реак­цию в коже. Наиболее сильная реакция сосудистого комплекса проявляется при ангиитах кожи и острых воспалительных процес­сах с отеком кожи (экзема и др.). Наблюдаются расширение сосу­дов, утолщение и повышение проницаемости их стенок, набухание эндотелия, что обычно сопровождается образованием периваскулярных клеточных инфильтратов из лимфоцитов, гистиоцитов, тканевых базофилов и других мононуклеарных элементов. Благо­даря сети развитых сосудистых анастомозов ишемические ин­фаркты в коже встречаются редко, хотя, например, при аллергиче­ских ангиитах гибель отдельных участков ткани с последующим изъязвлением кожи возможна.

    Клеточные инфильтрации в коже могут иметь различное происхождение, чаще как ре­зультат хронического воспале­ния, но могут быть пролифератом злокачественного клона кле­ток (например при лимфомах) (рис. 10).



    Рис. 10. Злокачест­венный клеточный пролиферат в дерме.
    По расположению раз­личают периваскулярные ин­фильтраты, окружающие сосу­ды в виде муфт или диффузно располагающиеся в сосочковом слое дермы, узелковые инфильт­раты, занимающие всю толщу дермы при почти не поражен­ном сосочковом слое дермы, ввиду чего между эпидермисом и дермальным инфильтратом ос­тается полоска нормального коллагена (сифилитические па­пулы). Возможно формирова­ние инфильтрата типа грануле­мы в результате гранулематозного воспаления, в основе которого лежат иммунные нарушения (рис. 11).



    Рис. 11. Воспалительный гранулематозный клеточный инфильтрат в дерме.
    Появление гранулем в ходе воспалительного процесса связано прежде всего с несо­стоятельностью мононуклеарных фагоцитов, которые не могут до конца переварить возбудителя, и персистированием последнего в тканях (туберкулез, сифилис, лепра). Воспалительный процесс при этих инфекциях имеет, по­мимо обязательных компонентов (альтерации, экссудации и про­лиферации), ряд определенных морфологических признаков с преобладанием специфической продуктивной реакции гранулематозного характера и развитием коагуляционного некроза в оча­гах воспаления. Клеточный со­став гранулем содержит мононуклеарные фагоциты — макро­фаги, эпителиоидные клетки, представляющие собой опреде­ленную разновидность макро­фагов и мало способные к фаго­цитозу патогенных микроорганизмов, однако обладающие пиноцитозом малых частиц, гигантские клетки. По периферии этот конгломерат клеток окружает вал из Т-лимфоцитов. В центре гранулемы часто возникает некроз. Гранулематозная реакция ле­жит в основе формирования бугорков.

    Дистрофия соединительной ткани. Среди дистрофических процессов в дерме наибольшее значение имеют мезенхимальные диспротеинозы, при которых нарушается белковый обмен в соеди­нительной ткани дермы и стенках сосудов. К мезенхимальным дис­трофиям относятся мукоидное и фибриноидное изменения соедини­тельной ткани. Мукоидное набухание — начальная фаза дезорганиза­ции коллагена и основного межуточного вещества соединительной ткани, заключающаяся в их набухании вследствие накопления кис­лых мукополисахаридов. Фибриноидное набухание характеризуется гомогенизацией и изменением тинкториальных свойств коллагена; фибриноидный некроз — фаза дезорганизации соединительной тка­ни, при которой, помимо гомогенизации, выражен глыбчатый распад коллагена, превращающегося в фибрин (рис. 12). Указанные измене­ния соединительной ткани наблюдаются при красной волчанке, склеродермии, когда действие иммунных комплексов вызывает по­вреждение микроциркуляторного русла и деструкцию соединитель­ной ткани с инсудацией фибрина.



    Рис. 12. Дистрофия соединитель­ной ткани.


    3 МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ КОЖНЫХ СЫПЕЙ

    Морфологическими элементами кожных сыпей называют различного характера высыпания, появляющиеся на коже и слизистых оболочках при различных дерматозах. Все они раз­деляются на 2 большие группы: первичные морфологические элементы, возникающие первыми на доселе не измененной ко­же, и вторичные — появляющиеся в результате эволюции пер­вичных элементов на их поверхности или возникающие после их исчезновения. В диагностическом отношении наиболее важны­ми являются первичные морфологические элементы, по характеру которых (цвет, форма, размеры, очертания, характер поверхности и др.) можно в значительном ряде случаев определить нозологию дерматоза, в связи с чем выявлению и описанию первичных элементов сыпи придается важное значение в локальном статусе истории болезни.
    3.1 ПЕРВИЧНЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ
    В подгруппу первичных морфологических элементов входят пузырек (vesicula), пузырь (bulla), гнойничок(pustula), волдырь (urtica), пятно (macula), узелок (papula), бугорок (tuberculum), узел (nodus).
    Пузырек (vesicula) — первичный полостной морфологиче­ский элемент, размеры которого до 0,5 см в диаметре, имею­щий дно, покрышку и полость, заполненную серозным или серозно-геморрагическим содержимым (рис. 13). Пузырьки рас­полагаются в эпидермисе (интраэпидермально) или под ним (субэпидермально). Они могут возникать на фоне неизменен­ной кожи (при дисгидрозе) или на эритематозном фоне (герпес). Они чаще образуются за счет спонгиоза (при экземе, ал­лергическом дерматите) или баллонирующей дистрофии (при простом и опоясывающем герпесе). При вскрытии пузырьков образуются множественные мокнущие эрозии, которые в даль­нейшем эпителизируются, не оставляя стойких изменений ко­жи. Различают пузырьки однокамерные (при экземе) или мно­гокамерные (при герпесе) (табл. 1).
    Разновидности пузырьков Таблица 1

    Вид

    Характер образования

    Клиническая форма

    Внутриэпи-

    дермаль-

    ные
    Подэпи-дермальные

    Спонгиоз

    Баллонирующая дистрофия

    Воспалительное скопление межкле­точной жидкости под базальной мембраной

    Однокамерные

    Многокамерные и однокамерные
    Однокамерные




    Рис. 13. Пузырьки, эритема (герпетиформный дерматит Дюринга).
    Пузырь (bulla) — первичный полостной морфологический элемент, состоящий из дна, покрышки и полости, содержащей серозный или геморрагический экссудат (рис. 14). Покрышка может быть напряженной или дряблой, плотной или тонкой. Отличается от пузырька большими размерами — от 0,5 см до не­скольких сантиметров в диаметре. Элементы могут располагать­ся как на неизмененной коже, так и на воспаленной (табл. 2). Пузыри могут образоваться в результате акантолиза и распола­гаться внутриэпидермально (при пузырчатке акантолитической) или в результате отека кожи, приведшего к отслоению эпидер­миса от дермы, и располагаться субэпидермально (простой кон­тактный дерматит). На месте вскрывшихся пузырей образуются эрозивные поверхности, которые в дальнейшем эпителизируют­ся, не оставляя рубцов.


    Рис. 14. Пузыри (буллезный пемфигоид).

    Разновидности пузырей Таблица 2


    Вид

    Характер образования

    Клиническая форма

    Внутриэпи-дермалъные
    Подэпидер-мальные

    Акантолиз

    Воспалительное скопление межклеточной жидкости под базальной мембраной

    Однокамерный пузырь с дряблой покрышкой
    Однокамерный пузырь с плотной покрышкой


    Гнойничок (pustula) — первичный полостной морфологиче­ский элемент, заполненный гнойным содержимым. По располо­жжению в коже различают поверхностные и глубокие, фолликулярные (чаще стафилококковые) и нефолликулярные (чаще стрептококко­вые) гнойнички (табл. 3). Поверхностные фоллику­лярные гнойнички формируются в устье фолликула или захва­тывают до 2/3 его длины, т. е. располагаются в эпидермисе или сосочковом слое дермы. Они имеют конусовидную форму, нередко пронизаны волосом в центральной части, где просвечивает жел­товатое гнойное содержимое, диаметр их составляет 1—5 мм. При регрессе пустулы гнойное содержимое может ссыхаться в желтовато-коричневую корочку, которая затем отпадает. На месте фолликулярных поверхностных пустул не остается стойких измене­ний кожи, возможна лишь временная гипо- или гиперпигментация. Поверхностные фолликулярные пустулы наблюдаются при остиофолликулитах, фолликулитах, обыкновенном сикозе.
    1   2   3   4   5


    написать администратору сайта