Лекция 1. История дерматовенерологии

• Название: История дерматовенерологии
• Анкор: Лекция 1.doc
• Дата: 05.09.2018
• Размер: 10.7 Mb.
• Имя файла: Лекция 1.doc
• Тип: Документы; #24108
• страница: 3 из 5

Защита кожи от радиационных воздействий реализуется в первую очередь роговым слоем, задерживающим инфракрасные лучи полностью, а ультрафиолетовые — частич­но. В зависимости от длины волны и биологического действия на организм различают: УФ-А (320—400 нм), УФ-В (290—320 нм) и УФ-С (200—290 нм). УФ-В воздействуют преимущест­венно на уровне эпидермиса, являются основной причиной сол­нечных ожогов, преждевременного старения кожи, а в дальней­шем — предрака и рака кожи. УФ-А могут проникать глубоко в дерму, обладают наименьшей эритематогенной способностью, однако могут провоцировать повышенную чувствительность к солнцу, а также играют важную роль в старении кожи. Кожа имеет два барьера, препятствующих повреждающему действию УФ радиации: 1) меланиновый барьер в эпидермисе и 2) протеино­вый барьер, концентрирующийся в роговом слое. Действие каж­дого из них направлено на уменьшение ее абсорбции ДНК и другими компонентами клетки. Меланин — крупный полимер, способный поглощать свет в широком диапазоне волн от 200 до 2400 нм и тем самым защищающий клетки от вредного воздей­ствия избыточной инсоляции. Меланин синтезируется меланоцитами базального слоя эпидермиса и переносится в смежные с ними кератиноциты в меланосомах. На синтез меланина влияет также меланостимулирующий гормон гипофиза. Защитный ме­ханизм загара связан с повышением количества функциональных меланоцитов, увеличением количества синтезированных меланосом и скорости передачи меланосом кератиноцитам, а также с пе­реходом продукта метаболизма гистидина в эпидермисе — уроканиновой кислоты из транс-изомера в цис-изомер. Хроническое воздействие солнечных лучей со временем приводит к утолще­нию эпидермиса, развитию солнечного эластоза и кератоза, предрака или рака кожи.

Нормальный роговой слой кожи обеспечивает защиту от химических раздражителей в основном за счет кера­тина. Только химические вещества, разрушающие роговой слой, а также растворимые в липидах эпидермиса, получают доступ в более глубокие слои кожи и затем по лимфатическим и крове­носным сосудам могут распространяться по организму.

Кожа человека служит естественной и постоянной средой обитания для многочисленных микроорганизмов: бактерий (Sta­phylococcus epidermidis diphteroidus, Propionbacterium acnes, Pityrosporum и др.), грибов и вирусов, поскольку ее поверхность со­держит много жировых и белковых ингредиентов, создающих бла­гоприятные условия для их жизнедеятельности. В то же время она непроницаема для разнообразных бактерий и патогенных микро­организмов, особенно редко попадающих на ее поверхность. Бактерицидное свойство кожи, придающее ей способ­ность противостоять микробной инвазии, обусловлено кислой реакцией кератина, своеобразным химическим составом кожно­го сала и пота, наличием на ее поверхности защитной водно-липидной мантии с высокой концентрацией водородных ионов (рН 3,5—6,7). Входящие в ее состав низкомолекулярные жирные кислоты, в первую очередь гликофосфолипиды и свободные жирные кислоты, обладают бактериостатическим эффектом, се­лективным для патогенных микроорганизмов. Механическое препятствие инвазии патогенных микроорганизмов в кожу, по­мимо целостности рогового слоя, обеспечивается их удалением с чешуйками, секретом сальных и потовых желез. На 1 см² кожи здорового человека находятся от 115 тыс. до 32 млн различных микроорганизмов, большая часть из которых относится к посто­янной бактериальной флоре, играющей важную роль в антимик­робной защите кожных покровов и слизистых оболочек от пато­генных микроорганизмов. Способность кожи противостоять микробной инвазии снижается при травматизации кожи. При этом одни и те же микроорганизмы при различной природе травмы могут вызывать разные патологические процессы. Так, стрептококки группы А вызывают рожистое воспаление после механической травматизации эпидермиса или нарушения его целостности за счет интертригинозной формы микоза стоп, то­гда как на месте расчесов при атопическом дерматите обычно возникает стрептококковое импетиго.

Бактерицидные свойства кожи также снижаются под влияни­ем загрязнений кожи, при переохлаждении, переутомлении ор­ганизма, недостаточности половых желез; они также снижены у больных кожными заболеваниями и у детей. В частности, у де­тей грудного возраста это обусловлено нежностью и рыхлостью рогового слоя эпидермиса, морфологической неполноценностью эластических и коллагеновых волокон, вследствие чего детская кожа легко подвергается механическим, радиационным, терми­ческим и химическим раздражениям. Выживанию патогенной микробной флоры на поверхности кожи при этом также способ­ствует слабощелочная или нейтральная среда водно-липидной мантии с недостаточным количеством низкомолекулярных сво­бодных жирных кислот. Проникновение микробов через верх­ние слои эпидермиса сопровождается миграцией лейкоцитов из сосудов и проникновением их в дерму и эпидермис с формиро­ванием защитной воспалительной реакции.

Иммунная функция. Кожа играет важную роль в процессах иммунитета. Основными элементами иммунной системы кожи являются кератиноциты, клетки Лангерганса, эпидермальные Т-лимфоциты. Кератиноциты способствуют созреванию Т-лим­фоцитов путем воздействия на них ферментом дезоксинуклеотидилтрансферазой. Большинство Т-лимфоцитов кожи человека располагаются в дерме, обычно вокруг посткапиллярных венул и придатков кожи. На долю внутриэпидермальных Т-лимфоцитов приходится менее 10%. Т-лимфоциты способны распознавать экзогенные и эндогенные антигены только после их представле­ния антигенпредставляющими клетками Лангерганса, или вспо­могательными клетками. Т-клетки распознают антиген только в единой структуре с ГКГ. Для распознавания Т-хелперными лимфоцитами (CD4+) антиген должен предъявляться в комплексе с ГКГ II класса (HLA-DR, DP, DQ), тогда как большинство Т-супрессорных лимфоцитов (CD8+) распознают антиген в ассоциации с молекулами I класса ГКГ (HLA-A, В, С). В процессе иммунного ответа на экзогенные или эндоген­ные антигены клетки Лангерганса, вовлеченные в антигенную презентацию претерпевают фенотипические и функциональные изменения, покидают эпидермис и попадают в лимфатические сосуды дермы, а оттуда мигрируют в паракортикальный слой лимфатических узлов. На этой стадии клетки Лангерганса презентируют расположенный на их поверхности антиген — ГКГ-комплекс Т-клеточному антигенному рецептору на поверхности СД4+/СД8- или СД4-/СД8+ Т-клеток. Антигенспецифический Т-клеточный ответ заключается в образовании бластных форм Т-лимфоцитов, которые возвращаются в участки кожи, содержа­щие антиген.

Иммунные нарушения играют патогенетическую роль при различных заболеваниях кожи, в том числе при буллезных дерматозах, аллергодерматозах, псориазе, Т-клеточной злокачест­венной лимфоме кожи.

Рецепторная функция кожи реализуется многочисленными нервными рецепторами, воспринимающими болевое, тактильное (осязание, давление, вибрация) и температурное (тепловое, холодовое) раздражение.

Кожа - это огромное рецепторное поле, функционально связанное через миелинизированые (А-волокна) или немиелинизированные (С-волокна) чувствительные нервы с центральной и вегетативной нервной системой и постоян­но реагирующее на различные раздражения, поступающие из окружающей среды, ЦНС и внутренних органов.

Нервные окончания рассредоточены неравномерно по всему кожному покрову и поливалентны по своей функции.

Существуют два вида функционально специфических аф­ферентных единиц: механорецепторы и терморецепторы, третий — болевые рецепторы — отвечает только на стиму­ляцию, превышающую пороговую (механическую, термиче­скую или химическую).

Лишь некоторые из рецепторов, различающихся функцио­нально, можно идентифицировать морфологически. Прикос­новение воспринимается располагающимися в коже механорецепторами. Среди них выделяют на коже, покрытой волосами, рецепторы волосяных фолликулов; на коже, лишенной волос (ладони и подошвы), — располагающиеся в верхней части дер­мы быстрореагирующие тельца Мейснера и медленнореаги-рующие рецепторы Меркеля; в дерме и подкожной клетчатке — тельца Руффини; тепло и холод воспринимаются терморецеп­торами.

Холодовые рецепторы активируются при температуре примерно на 1—20 °С ниже нормальной температуры кожи (34 °С); тепловые — при температуре в пределах от 32 до 35 °С (при температуре выше 45 °С тепловая боль воспринимается не через тепловые рецепторы, а через ноцицепторы).

Боль опосредуется ноцицепторами, ответственными за восприятие боли и зуда, избирательно отвечающими на воздей­ствия, способные повредить ткань. Различают механические, температурные и полимодальные (отвечающие на несколько разновидностей вредных воздействий, включая механические, тепловые и химические) ноцицепторы. В частности, механиче­ские ноцицепторы активируются острыми предметами и перво­начально ощущаются в виде укола или быстрой, точечной, по­верхностной и локальной боли, а затем — в виде более диффузного жжения или медленной боли. Порогом восприятия боли от тепла является 45 ºС.

Периферические нервы, помимо классических нейротрансмиттеров, таких как норадреналин и ацетилхолин, содержат нейропептиды, которые высвобождаются из нервных окончаний при деполяризации и играют роль в регуляции синаптической передачи. Множество нейропептидов обнаружено в человече­ской коже, включая субстанцию Р, вазоактивный интестинальный пептид, соматостатин, пептид, связанный с геном кальци-тонина, нейропептид Y и бомбезин. Нейропептиды не только действуют как нейротрансмиттеры, но и играют роль в опосре­довании воспаления кожи.

Зуд, как и боль, является ноциддептивным ощущением, вос­принимаемым корковыми центрами в ответ на воздействие эк­зогенных и эндогенных факторов. Он тесно связан с болью, но в отличие от нее возникает в коже, а не во внутренних органах. По мнению некоторых исследователей, он является видоизме­ненным ощущением боли, а не самостоятельным ощущением. Зуд и боль проводятся по безмиелиновым С-волокнам, исходя­щим из верхней части дермы как кожи, так и слизистых оболо­чек. Как ощущение зуд кожи является корковым процессом, возникающим при воздействии раздражителей на воспринимаю­щий нервный аппарат, состоящий из трех отделов: перифериче­ского, заложенного в коже, центрального — в верхних отделах ЦНС, и проводникового, соединяющего оба этих отдела.

Терморегулирующая функция кожи осуществляется путем по­глощения и выделения кожей тепла. Теплоотдача через поверх­ность кожи осуществляется путем излучения, проведения, кон­векции и испарения. Реализация механизмов излучения тепла в виде энергии инфракрасных лучей и проведения, т. е. отдачи те­пла при соприкосновении с окружающей внешней средой, про­исходит путем изменения кровотока в коже. В связи с более высо­кой васкуляризацией кожи, значительно превышающей ее потреб­ность в питании, повышение температуры окружающей среды при­водит к расширению сосудов кожи, увеличению объема протекаю­щей по ней крови (иногда до 1 л) и усилению теплоотдачи. При снижении внешней температуры сосуды суживаются, большая мас­са крови циркулирует по внутренним органам и теплоотдача резко снижается. Важную роль в терморегуляции играет система артерио-венозных шунтов, особенно акральных областей (стоп, кистей, губ, носа, ушных раковин), где концентрация этих шунтов наиболее высока и контролируется норадренергическими симпатическими нервами. Снижение симпатического тонуса вызывает расширение сосудов кожи. Кожа становится теплее окружающего воздуха и по­вышает теплоотдачу путем конвекции, при которой она отдает теп­ло, нагревая прилежащий слой воздуха, поднимающийся вверх и замещающийся более холодным. Симпатическая активность также регулирует диаметр артериовенозных анастомозов дистальных отде­лов конечностей. Перенос тепла путем излучения и конвекции называют "сухой теплоотдачей", на долю которой приходится до 20— 25% теплоотдачи.

Наиболее эффективным путем отдачи тепла является испарение выделяемого пота. Потоотделение регулируется центральной нерв­ной системой (психогенное потоотделение) и холинергическими симпатическими волокнами, поэтому парасимпатомиметические вещества (ацетилхолин, пилокарпин и др.) усиливают выделение пота, а атропин, блокируя этот механизм, тормозит потоотделение. Гипоталамус в ответ на изменение температуры получает импульсы от центральных и периферических (кожных) терморецепторов. Теп­ловые и холодовые терморецепторы располагаются на неравномер­но разбросанных по всему телу тепловых и Холодовых терморецепторных клетках. Наиболее сильным стимулом для появления пота является повышение температуры внутри тела, кожные же терморе­цепторы в 10 раз менее эффективны. Температурным фактором ре­гулируется главным образом деятельность потовых желез туловища, тыла кистей, шеи, лба, носогубных складок. Несмотря на то что кожные терморецепторы не играют важной роли в изменении тем­пературы организма, изменение температуры кожи оказывает влия­ние на быт человека. В частности, ее снижение требует использова­ния более теплой одежды, отопления помещения и т. д.

Теплообмен кожи при ряде дерматозов существенно нару­шен. В частности, при псориазе, токсидермии, грибовидном ми­козе, синдроме Сезари воспалительная реакция кожи может привести к генерализованной кожной вазодилатации с привле­чением в кожный кровоток до 10—20% циркулирующей крови.

Обменная функция кожи объединяет секреторную, экскре­торную, резорбционную и дыхательную активность.Кожа участвует в обмене углеводов, белков, липидов, воды, минераль­ных веществ и витаминов. По интенсивности водного, мине­рального и углекислого обмена кожа лишь незначительно усту­пает печени и мышцам. Она значительно быстрее и легче, чем другие органы, накапливает и отдает большое количество воды. Процессы метаболизма и кислотно-щелочного равновесия зави­сят от питания человека (например, при злоупотреблении ки­слой пищей в коже уменьшается содержание натрия) и других факторов. Кожа и подкожная жировая клетчатка — мощные де­по питательных веществ, расходующихся в период голодания.

Резорбционная функция кожи. Кожа является многослойной оболочкой с тремя анатомически различаемыми слоями: роговым слоем, толщиной 10 мкм, ростковым (мальпигиевым) слоем тол­щиной 100 мкм и сосочковым слоем дермы толщиной 100— 200 мкм; каждый из них имеет различные константы диффузии. Даже здоровая кожа обладает некоторой проницаемостью почти для любых веществ, причем уровни пенетрации различных веществ могут различаться в 10 тыс. раз. Степень резистентности кожи различна для водо- и жирорастворимых химических ве­ществ, для соединений с малой и большой молекулярной массой. Она различается в зависимости от локализации участка кожи, толщины рогового слоя, степени его гидратации, наличия или отсутствия липидной смазки кожи и ее качественного состава. Мно­гие химические вещества проникают в кожу через относительно непроницаемый роговой слой (трансдермальный путь) и остаются в нем на длительное время. Некоторые химические вещества с малыми размерами молекул могут проникать внутрь через волося­ные фолликулы, а также выводные протоки сальных и потовых желез. Существенное повышение проницаемости кожи происхо­дит после ее обработки органическими растворителями (ацето- ном, хлороформом и др.), которые приводят к местному умень­шению количества липидов. При контакте кожи с водой не только удаляется часть липидной мантии, но и изменяются барь­ерные функции кожи в результате ее гидратации, что также ведет к увеличению ее проницаемости. Существенно влияет на прони­цаемость состав химического вещества. Лучше проникают через кожу жиры и растворенные в них вещества.

Проницаемость кожи меняется и при развитии дерматозов; вещества, ранее не проникавшие через роговой слой интактной кожи, начинают свободно преодолевать этот барьер. Что касает­ся доставки лекарственных препаратов трансдермальным путем, то его преимущество перед введением их через рот или паренте­рально обусловлено тем, что такой путь не зависит от величины рН, содержимого желудка, времени после приема пищи и т. д. Лекарственный препарат при таком методе введения может быть доставлен непосредственно к пораженному органу, а его дозиров­ка исключает большие колебания концентрации, как при парен­теральном введении. Следует особо отметить, что большинство лекарств при парентеральном введении не обладает выраженной способностью накапливаться избирательно в коже, т. е. не явля­ются дерматотропными. Попытки же повышения концентрации препарата в коже путем увеличения его парентеральных доз ведет к повышению частоты побочных эффектов. Местное применение лекарственных средств лишено подобных недостатков.

Секреторная функция осуществляется сальными и потовыми железами. Кожное сало — сложное по составу жировое вещество полужидкой консистенции, в состав которого входят свободные низшие и высшие жирные кислоты, связанные жирные кислоты в виде эфиров холестерина и других стеаринов и высокомолеку­лярных алифатических алкоголей и глицерина, небольшие коли­чества углеводородов, свободного холестерина, следы азотистых и фосфорных соединений. Стерилизующее действие кожного са­ла обусловлено значительным содержанием в нем свободных жирных кислот. Функция сальных желез регулируется нервной системой, а также гормонами эндокринных желез (половых, гипофиза и коры надпочечников). На поверхности кожи кожное сало, смешиваясь с потом, образует тонкую пленку водно-жиро­вой эмульсии, играющей важную роль в поддержании нормаль­ного физиологического состояния кожи.

Экскреторная функция сочетается с секреторной и осуществ­ляется секрецией потовых и сальных желез. Количество выде­ляемых ими органических и неорганических веществ, продуктов минерального обмена, углеводов, витаминов, гормонов, фермен­тов, микроэлементов и воды зависит от пола, возраста, топогра­фических особенностей кожи. При недостаточности функции печени или почек выделение через кожу таких веществ, которые обычно удаляются с мочой (ацетон, желчные пигменты и др.), увеличивается.

Дыхательная функция кожи заключается в поглощении ки­слорода из воздуха и выделении углекислого газа. Кожное дыха­ние усиливается при повышении температуры окружающей сре­ды, во время физической работы, при пищеварении, развитии островоспалительных процессов в коже и др.; оно тесно связано с окислительно-восстановительными процессами и контролиру­ется ферментами, деятельностью потовых желез, богатых крове­носными сосудами и нервными волокнами.

Недостаточность кожи — состояние, связанное с тя­желой потерей или нарушением функции кожи (по аналогии с недостаточностью других систем — сердечно-сосудистой, дыха­тельной, почечной, печеночной и т. д.). Недостаточность кожи за­ключается в потере нормального контроля за терморегуляцией, водно-электролитным и белковым балансом организма, потере механического, химического и микробного барьера. Она требует специального лечения как неотложное состояние и, помимо тер­мических ожогов, может возникать при синдромах Лайелла и Стивенса—Джонсона, пустулезном псориазе, эритродермии, вуль­гарной пузырчатке, реакции трансплантат против хозяина, буллезном эпидермолизе.