История Стационарного амбулаторного больного (учебная) ПО ПЕДИАТРИИ. История
 Скачать 38.78 Kb.
|
|
Краевое государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение «Красноярский базовый медицинский колледж им. В. М. Крутовского» ИсторияСтационарного / амбулаторного больного (учебная) Выполнил студент: Группа /звено 205(1)Проверил преподаватель: Оценка: __________________________ Замечания: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ г. Красноярск I. Паспортная часть: Наименование лечебного учреждения _____________________________________ Дата и время поступления / обращения 20.12.2021 Дата курации 20.12.2021-25.12.2021 Отделение: педиатрическое Фамилия, имя, отчество Иванов Андрей Федорович Возраст 11 лет Дата рождения 02.01.2010 Место жительства г. Красноярск, ул. Тотмина 17,кв.44 Место учебы или работы ученик 5-го класса,МБОУ СОШ №2 г. Красноярска Кем направлен больной (при поступлении в стационар) Врачом-педиатром участковым Диагноз при поступлении (в стационаре): острый постстрептококковый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, период разгара заболевания, с нарушением функции почек Жалобы на момент обследования (основные и сопутствующие): На тянущие боли в области поясницы,повышение температуры до 37.7,повышение АД, пастозность век по утрам,примесь крови в моче, общую слабость, утомляемость. Аnamnesismorbi: (когда началось заболевание; симптомы; течение;причины, вызвавшие заболевание (если возможно);куда обратился больной по поводу заболевания;проводилось ли лечение до поступления в стационар или до обращения в детскую поликлинику и его результат). Впервые у пациента появились симптомы заболевания неделю назад в виде ухудшения самочувствия, повышения давления, слабость, изменения цвета мочи, через три недели после того, как пациент переболел ангиной, от которой лечился дома самостоятельно промыванием горла настойкой ромашки. При появлении мочевых симптомов родители ребенка обратились к участковому врачу-педиатру, назначено лабораторное обследование. По данным ОАМ – гематурия, протеинурия до 1г/л, цилиндрурия; в ОАК повышение СОЭ; в БАК повышение креатинина, СРБ, диспротеинемия. В связи с наличием выраженного воспалительного процесса, нарушения функции почек, ухудшения симптоматики рекомендована госпитализация в стационар для проведения дообследования и медикаментозной терапии. Аnamnesisvitae: Ребенок родился от 3-й беременности , протекавшей с осложнениями: нефропатия, угроза прерывания; роды в срок, ребенок закричал сразу, крик громкий. Масса при рождении 2800г, длина 49 см. К груди приложен сразу, сосание активное.До 2-х месяцев находился на грудном вскармливании,затем переведен на искусственное. Физическое и нервно – психическое развитие ребенка: - физическое и психомоторное развитие ребенка на первом году жизни без задержки. - посещает детский сад с 2-х лет, школу - с 6. - успеваемость в школе отличная. Питание ребенка нерегулярное,3-4 раза в сутки.Аппетит хороший. Материально – бытовые условия удовлетворительные. Перенесенные заболевания:частые ОРВИ,ангины,корь в 2014г – без госпитализации.Травм и операций не было. Наследственный и семейный анамнез: не отягощен Аллергологический анамнез:родители аллергических реакций у ребенка не отмечают. контакт с инфекционными больными: отрицает вредные привычки: отрицает Общее заключение по анамнезу (Поражение какой системы можно предположить, острое или хроническое заболевание, какие отрицательные факторы из анамнеза жизни могли способствовать развитию настоящего заболевания или отягощать его?) С учетом жалоб при поступлении на тянущие боли в области поясницы, повышение температуры до 37.7,повышение АД, пастозность век по утрам, примесь крови в моче, общую слабость; данных анамнеза заболевания: впервые у пациента появились симптомы заболевания неделю назад в виде ухудшения самочувствия, повышения давления, слабость, изменения цвета мочи, через три недели после того, как пациент переболел ангиной, от которой лечился дома самостоятельно промыванием горла настойкой ромашки. При появлении мочевых симптомов обратились к участковому врачу-педиатру, назначено лабораторное обследование. По данным ОАМ - гематурия, протеинурия, лейкоцитурия; в БАК повышение креатинина, СРБ, можно предположить поражение мочевыделительной системы, острое течение III. Status praesens. Общее состояние средней степени тяжести ,сознание ясное, положение больного активное ,телосложение, конституция нормостненический тип(рост 153,вес 41 кг) кожа и видимые слизистые чистые, бледные, кожа сухая, эластичность сохранена. состояние подкожно-жирового слоя выражен недостаточно, равномерное распределение, тургор снижен, пастозность век форма пальцев, изменение волос, ногтей не изменена осмотр лимфоузлов единичные, не увеличены, не спаяны с подкожной клетчаткой, безболезненные. температура тела больного 37,1 осмотр и пальпация суставов, мышц не деформированы активные и пассивные движения в суставах сохранены, безболезненные Органы дыхания Осмотр: форма грудной клетки цилиндрическая, участие ее в акте дыхания активное, частота дыхания 19 в мин пальпация: болезненность при пальпации безболезненная голосовое дрожание симметричное с обеих сторон, не изменено характер перкуторного звука ясный легочный звук
перкуссия: верхние границы легких: нижние границы легких
Подвижность нижних краев легких по средне-подмышечной линии 4 см Аускультация: характер дыхания везикулярное хрипы, крепитацию, шум трения плевры отсутствуют Органы кровообращения осмотр осмотр сосудов шеи (набухание, усиленная их пульсация), нижних конечностей Видимой пульсации в области шеи не обнаруживается. осмотр области сердца (сердечный горб, верхушечный толчок ) Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца и надчревья не выявлено. пальпация: определение верхушечного толчка по среднеключичной линии в 5 межреберье, локализованный, умеренной силы и высоты, площадь 1 см пульса (частота, ритмичность, наполнение, напряжение) на лучевых артериях, в дистальной части предплечья, периферических артериях (сонной, задней большеберцовой, тыла стопы и др.) 80,ритмичный,удовлетворительного наполнения и напряжения АД 130/90 мм рт ст перкуссия: границы относительной тупости сердца
аускультация: ЧСС 80 сердечные тоны тоны сердца ясные , ритмичные, систолический шум на верхушке (в 1й точке) добавочные тоны, шумы отсутствуют Органы пищеварения осмотр полости рта, языка видимые слизистые оболочки чистые, бледно-розового цвета, без изъявлений; осмотр живота: форма правильная размеры не увеличен,симметричный симметричность обоих его половин участвует в акте дыхания равномерно. наличие грыжевых выпячиваний, видимой перистальтики и расширение подкожной венозной сети, стрии отсутствует пальпация живота: поверхностная (ориентировочная) мягкий, безболезненный во всех отделах, не напряжен, опухолей, грыж, расхождений прямых мышц живота нет. глубокая пальпация сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде мягкоэластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. край печени у края реберной дуги, безболезненная,гладкая,плотно-эластичная определение границ печени по Курлову 9/8/7 Почки и мочевыделительная система осмотр области поясницы, подреберий, надлобковой области без видимых изменений пальпация поясницы, по ходу мочеточников безболезненная перкуссия: симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон определение наличия жидкости в полостях отсутствует Мочеиспускание свободное, безболезненное, 2-3 р./день, малыми порциями.Никтурия(до 2р) Моча – светло-желтая, мутная, с примесью крови. Эндокринная система увеличение щитовидной железы не увеличена IV. Status localis . Бледность кожных покровов, пастозность век Почки и мочевыделительная система осмотр области поясницы, подреберий, надлобковой области без видимых изменений пальпация поясницы, по ходу мочеточников безболезненная перкуссия: симптом Пастернацкого положительный определение наличия жидкости в полостях отсутствует Мочеиспускание свободное, безболезненное,2-3 р/день,малыми порциями.Никтурия(до 2р) Моча – светло-желтая, мутная, с примесью крови. V. Диагноз и его обоснование На основании жалоб: на тянущие боли в области поясницы,повышение температуры до 37,7,повышение АД, пастозность век по утрам, примесь крови в моче, общую слабость. На основании анамнеза: Впервые у пациента появились симптомы заболевания неделю назад в виде ухудшения самочувствия,повышения АД, слабость, изменения цвета мочи, через три недели после того, как пациент переболел ангиной, от которой лечился дома самостоятельно промыванием горла настойкой ромашки. При появлении мочевых симптомов обратились к участковому врачу-педиатру, назначено лабораторное обследование. По данным ОАМ - гематурия, протеинурия, цилиндрурия; в БАК повышение креатинина, СРБ. В связи с наличием выраженного воспалительного процесса, нарушения функции почек, ухудшения симптоматики рекомендована госпитализация в стационар для проведения дообследования и медикаментозной терапии. На основании объективных данных бледность кожных покровов, пастозность век; Мочеиспускание свободное, безболезненное, 2-3 р./день, малыми порциями. Никтурия (до 2 р.). Моча – светло-желтая, мутная, с примесью крови. Диагноз: острый постстрептококковый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, период разгара заболевания, с нарушением функции почек VI. Дифференциальная диагностика Мембранопролиферативный гломерулонефрит (МПГН). Клинические проявления на ранней стадии МПГН могут быть неотличимы от проявлений ОПСГН. МПГН, как правило, проявляется гематурией, артериальной гипертензией, протеинурией и гипокомплементемией, которые у некоторых пациентов возникают после ОРЗ. Однако при МПГН изменения в анализах мочи и сниженный уровень комплемента сохраняются более 4- 6 недель, кроме того, возможно дальнейшее повышение уровня креатинина в крови, что не характерно для ОПСГН, при котором наблюдается обратное развитие клинических проявлений и нормализация уровней С3 и СН50 в течение 1-2 недель. IgA-нефропатия. Клинические проявления часто возникают после перенесенной инфекции верхних дыхательных путей, как и при ОПСГН. Для IgA-нефропатии, в отличие от ОПСГН, характерны более короткий интервал между ОРЗ и появлением гематурии (менее 5 дней), наличие эпизодов макрогематурии в анамнезе, а также повышение уровня IgA сыворотки крови. Вторичные гломерулонефриты в рамках системной красной волчанки (СКВ) или геморрагического васкулита имеют сходные с ОПСГН проявления. Дифференцировать их позволяют наличие системных проявлений и характерные серологические тесты. В частности, для геморрагического васкулита не характерна гипокомплементемия, а при СКВ наблюдается снижение и С3, и С4, положительные антитела к ДНК, АНФ и др. Другие постинфекционные ГН (ассоциированный с вирусом гепатита В, С, ГН при бактериальном эндокардите и др.) также необходимо включать в круг дифференциальной диагностики, поскольку их клинические проявления могут быть сходными с ОПСГН, но отсутствует подтверждение предшествующей стрептококковой инфекции. VII. Лабораторно-инструментальные исследования и консультации специалистов.(техника подготовки к обследованиям), интерпретация всех анализов ОАК : повышение СОЭ до 24 мм/ч (признаки воспаления) БАК (повышение креатинина – нарушение функции почек, повышение СРБ – воспаление, гипоальбуминемия- нарушение функции почек, повышена проницаемость клубочковых мембран для белка) СКФ понижена до 20-30 мл/мин вследствие уменьшения массы функционирующих нефронов ОАМ: гематурия , протеинурия, цилиндрурия, лейкоцитурия- маркер иммунно-воспалительного процесса в почках) Исследование мочи по Нечипоренко (гематурия вследствие нарушения целостности капилляров клубочков), по Аддис-Каковскому (олигурия, вследствие уменьшения массы функционирующих нефронов, никтурия, изогиперстенурия) Серологическое исследование – наличие антистрептолизина О (маркер перенесенной стрептококковой инфекции) уровень С2, С3, С4, фракций комплемента понижены в течение 4-6 недель УЗИ почек - незначительное увеличение почек в размерах, повышение их эхогенности. IX. Дневник наблюдения( в течение недели отмечается динамика в состоянии) 20.12.2021 09:05 Состояние больного средней степени тяжести. Жалобы на повышение температуры до 37,2, пастозность век,мочу цвета мясных помоев, общую слабость, быструю утомляемость. Объективно: Температура тела – 37,2 градусов. Кожные покровы бледные, чистые. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД – 19/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 81/мин. Пульс – 81 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 130/90 мм рт. ст. Язык влажный, обложен у корня белесоватым налетом. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени пальпаторно у края рёберной дуги. Желчнопузырные симптомы (симптомы Мерфи, Кера, Ортнера) отрицательные. Селезёнка не пальпируется. Стул за сутки 1 раз, оформленный, без патологических примесей. Диурез адекватный питьевому режиму. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 2-3 р./день, малыми порциями. Никтурия (до 2 р.). Моча – светло-желтая, мутная, с примесью крови. 21.12.2021 09:15 Состояние больного средней степени тяжести. Жалобы на повышение температуры до 37,0, пастозность век,мочеиспускание маленькими порциями с примесью крови, общую слабость, быструю утомляемость Объективно: Температура тела – 37,0 градусов. Кожные покровы бледные, чистые. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД – 18/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 83/мин. Пульс – 83 уд/мин, ритмичный,удовлетворительного напряжения и наполнения. АД –125/85 мм рт. ст. Язык влажный, обложен у корня белесоватым налетом. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени пальпаторно у края рёберной дуги. Желчнопузырные симптомы (симптомы Мерфи, Кера, Ортнера) отрицательные. Селезёнка не пальпируется. Стул за сутки 1 раз, оформленный, без патологических примесей. Диурез адекватный питьевому режиму. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 2-3 р./день, малыми порциями. Никтурия (до 2 р.). Моча – светло-желтая, мутная, с примесью крови. 22.12.2021 09:10 Состояние больного средней степени тяжести. Больной жалуется на пастозность век по утрам,мочеиспускание маленькими порциями без патологических примесей, общую слабость, быструю утомляемость Объективно: Температура тела – 36,7 градусов. Кожные покровы бледные, чистые. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД – 18/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 76/мин. Пульс – 76 уд/мин, ритмичный, удовлетворительных свойств. АД – 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен у корня белесоватым налетом. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени пальпаторно у края рёберной дуги. Желчнопузырные симптомы (симптомы Мерфи, Кера, Ортнера) отрицательные. Селезёнка не пальпируется. Стул за сутки 1 раз, оформленный без патологических примесей. Диурез адекватный питьевому режиму. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4 р./день, малыми порциями. Никтурия (до 2 р.). Моча – светло-желтая, мутная, без патологических примесей. 23.12.2021 09:40 Состояние больного средней степени тяжести. Больной предъявляет жалобы на небольшую пастозность век по утрам, общую слабость. Объективно: Температура тела – 36,6 градусов. Кожные покровы бледные, чистые. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД – 19/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 78/мин. Пульс – 78 уд/мин, ритмичный, удовлетворительных свойств. АД – 115/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен у корня белесоватым налетом. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени пальпаторно у края рёберной дуги. Желчнопузырные симптомы (симптомы Мерфи, Кера, Ортнера) отрицательные. Селезёнка не пальпируется. Стул за сутки 1 раз, оформленный без патологических примесей. Диурез адекватный питьевому режиму. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4 р./день. Моча – светло-желтая, мутная, без патологических примесей. 24.12.2021 09:15 Состояние больного удовлетворительное. Пациент активных жалоб не предъявляет. Объективно: Температура тела – 36,6 градусов. Кожные покровы бледные, чистые. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД – 19/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 77/мин. Пульс – 77 уд/мин, ритмичный, удовлетворительных свойств. АД – 110/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложен у корня белесоватым налетом. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени пальпаторно у края рёберной дуги. Желчнопузырные симптомы (симптомы Мерфи, Кера, Ортнера) отрицательные. Селезёнка не пальпируется. Стул за сутки 1 раз, оформленный без патологических примесей. Диурез адекватный питьевому режиму. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4 р./день. Моча – светло-желтая, без патологических примесей. |