Историяболезн и

Название	Историяболезн и
Дата	27.11.2021
Размер	54.09 Kb.
Формат файла
Имя файла	ib_terapia.docx
Тип	Документы #283457
страница	2 из 2

1 2

Гепатопротекторы- Инозина глицил-цистеинил-глутамат динатрия (моликсан)

Ингибиторы протеазы вируса, ингибиторы РНК-полимеразы — неструктурного белка NS5B, ингибиторы неструктурного белка вируса NS5A, а также комбинации препаратов.

Механизм действия:

Ингибиторы протеаз снижают активность, протеазы вируса гепатита С (ВГС) NS3/4A, которая необходима для протеолитического расщепления кодирующего вирус гепатита С полипротеина (для дальнейшего превращения в зрелые формы белков NS3, NS4A, NS4B, NS5A и NS5B) и имеет важное значение для репликации вируса.

Ингибиторы РНК-полимеразы воздействуют на неструктурные NS5A, NS5B протеины ВГС, необходимые и для репликации РНК, и формирования вирионов ВГС.

Противопоказания:

повышенная чувствительность к любому действующему веществу препарата или к любому из вспомогательных веществ;
пациенты с тяжелой печеночной недостаточностью (класс C по шкале Чайлд-Пью);
совместное применение со следующими препаратами: атазанавир, аторвастатин, симвастатин, дабигатрана этексилат, препаратами, содержащими эстрадиол, сильными индукторами Р-гликопротеина и CYP3A, например, рифампицин, карбамазепин, препараты зверобоя продырявленного (Hypericum perforatum), фенобарбитал, фенитоин, примидон;
детский возраст до 12 лет;
дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция.

Для 3-го генотипа используется препарат Мавирет, Эпклюза. Курс лечения составляет 8–12 нед, критерием выздоровления считается отсутствие репликации вируса (отрицательная ПЦР) в течение двух лет после окончания лечения. В России все эти препараты зарегистрированы и используются в клинической практике последние 2 года.

Интерферон альфа-2b: Альтевир, альфарон. Противовирусное средство, интерферон.

Механизм действия: Взаимодействуя со специфическими рецепторами на поверхности клетки, интерферон альфа-2b инициирует сложную цепь изменений внутри клетки, включающую в себя индукцию синтеза ряда специфических цитокинов и ферментов, нарушает синтез вирусной РНК и белков вируса в клетке. Результатом этих изменений является неспецифическая противовирусная и антипролиферативная активность, связанная с предотвращением репликации вируса в клетке, торможением пролиферации клеток и иммуномодулирующим действием интерферона.

Интерферон альфа-2b стимулирует процесс презентации антигена иммунокомпетентным клеткам, обладает способностью стимулировать фагоцитарную активность макрофагов, а также цитотоксическую активность Т-клеток и «естественных киллеров», участвующих в противовирусном ответе.

Противопоказания:

Гиперчувствительность к рекомбинантному интерферону альфа-2b или любому из компонентов препарата; тяжелые сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе (неконтролируемая хроническая сердечная недостаточность, недавно перенесенный инфаркт миокарда, выраженные нарушения сердечного ритма); тяжелая почечная и/или печеночная недостаточность (в т.ч. вызванная наличием метастазов); эпилепсия и/или другие тяжелые нарушения функции ЦНС, особенно проявляющиеся депрессией, суицидальными мыслями и попытками (в т.ч. в анамнезе); хронический гепатит с декомпенсированным циррозом печени и у больных на фоне или после предшествующей терапии иммунодепрессантами (за исключением состояния после завершения кратковременной терапии ГКС); аутоиммунный гепатит и другие аутоиммунные заболевания, а также прием иммунодепрессивных ЛС после трансплантации; заболевание щитовидной железы, не поддающееся контролю общепринятыми терапевтическими методами; декомпенсированные заболевания легких (в т.ч. ХОБЛ); сахарный диабет, склонный к кетоацидозу; гиперкоагуляция (в т.ч. тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии); выраженная миелосупрессия; беременность; период грудного вскармливания.

Уродезоксихолевая кислота: средства, препятствующие образованию и способствующие растворению желчи, желчегонные средства.

Механизм действия: подавляет синтез в печени и секрецию Хс, а также ингибирует его всасывание в кишечнике. По-видимому, УДХК оказывает незначительное ингибирующее действие на синтез и секрецию в желчь эндогенных желчных кислот и, по-видимому, не влияет на секрецию фосфолипидов в желчь. Противопоказания: Аллергия на желчные кислоты; пациенты с кальцинированными холестериновыми камнями, рентгеноконтрастными камнями или рентгенопрозрачными желчными пигментными камнями; пациенты с вескими причинами для проведения холецистэктомии, включая непрекращающийся острый холецистит, холангит, непроходимость желчевыводящих путей, желчнокаменный панкреатит или желчно-желудочный кишечный свищ.

Лечение пациента:

Палатный режим

Соблюдение диеты №5 (исключаются блюда с экстрактивными компонентами: мясные, рыбные, грибные бульоны; окрошки, тугоплавкие жиры (сало), жирные сорта мяса, в том числе птица (утка, гусь), жирная рыба, копчености, острые приправы, сдобное тесто, продукты с избытком эфирных масел (редис, редька, репа, лук, чеснок, хрен, щавель), жареная пища, торты, пирожные, грибы, мороженое, маринады, острые соусы, приправы (горчица, перец, уксус). Питание должно быть рациональным, сбалансированным. Прием пищи осуществляется в одни и те же часы 4-6 раз в день. Взрослый пациент должен получать до 3 000 калорий в сутки, достаточное количество углеводов (преимущественно в виде каш, варенья, меда, сахара), полноценные животные белки (не менее 100 г в сутки), эмульгированные жиры (30-40 г сливочного масла в день).

Медикаментозное лечение:

Гепатопротекторы:

Rp.: Sol. Octolipeni 10.0

D.t.d. № 10 in amp.

S. 1-2 ампулы (300 - 600 мг) препарата разводят в 50-250 мл 0.9% раствора натрия хлорида. Готовый раствор вводят в/в капельно.

Rp.: Tab. “Ursosan” 0,25 №10

S.2-3 раза/сут во время еды

Противовирусные и иммуномодулирующие препараты:

Rp.: Tab. Glecapreviri 100 mg

Pilbrentasviri 40 mg

D.t.d. № 84

S. По 3 таб. 1 раз в день.

Прокинетики увеличивающие силу сокращения нижнего пищеводного сфинктера и время эвакуации желудочного содержимого:

Rp.: Metaclopramidi 0.01

D.t.d.N.20 in tab

S.по 1 таблетке 3раза в день после еды.

Ингибиторы протонной помпы:

Rp: Omeprazoli 0,02

D.t.d: №20 in caps.

S: Внутрь по 1 капсуле 1 раз в день до еды.

Прогноз: У данного пациента прогноз благоприятный так как заболевание диагностировано на ранней стадии, возможно полное выздоровление пациента при соблюдении терапии, диеты и других рекомендаций.

Профилактика:

Первичная профилактика
Вакцина против ВГС на данный момент не разработана. Риск инфицирования можно снизить, избегая воздействия таких факторов, как:

• потребление наркотиков

• проведение немедицинских инвазивных манипуляций (татуаж, пирсинг, маникюр, педикюр и т.д.)

• совместное использование (в том числе членами семьи) предметов личной гигиены и ухода, которые могут быть загрязнены инфицированной кровью (ножницы, бритвы, зубные щетки и т.д.)

• беспорядочные половые связи с незащищенным сексом с лицами, инфицированными гепатитом С

• донорство крови и органов лицами, инфицированными ВГС

• проведение медицинских инвазивных манипуляций при ненадлежащей обработке оборудования и материалов (акупунктура, стоматологические и косметологические манипуляции, гирудотерапия и т.д.)

• излишнее использование инвазивных медицинских манипуляций (инъекции, инфузии, плазмаферез, эндоскопические и хирургические вмешательства)

• переливание небезопасных продуктов крови

• несоблюдение техники безопасности медицинскими работниками

Вторичная и третичная профилактика
Для людей, инфицированных вирусом гепатита С, рекомендуются следующие меры:

• получение информации и консультирование в отношении вариантов передачи инфекции, способов профилактики, медицинской помощи и лечения

• иммунизация вакцинами против гепатита А и В

• регулярный контроль (учет по месту жительства) и получение своевременной и надлежащей медицинской помощи, включая, при необходимости, противовирусную терапию

• исключение/коррекция факторов прогрессирования хронического заболевания печени (потребление наркотиков, алкоголя, табака, избыточный вес, ИР, СД, ко-инфекция ВИЧ)

Эпикриз:

Паспортные данные: Больной Б., 44 года, врач-стоматолог.
Жалобы: на умеренную слабость, снижение работоспособности, тяжесть в правом подреберье в течение 6 месяцев. Также жалобы на боли и жжение за грудиной, возникающие при физических нагрузках, наклонах, особенно после приема пищи в течение года.

Клиника: Состояние средней тяжести. Температура 36,8⁰С. Конституция нормостеническая. Рост 165 см, вес 82 кг. Кожные покровы и склеры субиктеричные. Пульс – 72 уд/мин, удовлетворительного наполнения, ритмичный, напряжен. АД 135/90 мм рт. ст. Тоны сердца звучные, аритмичные. Соотношение тонов не изменено. Шумов нет. ЧД 18 в мин. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот округлой формы, принимает участие в дыхании. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 13х12х12 см. Нижний полюс селезенки не пальпируется. При перкуссии верхний край селезенки определяется на уровне IX ребра по левой средне-подмышечной линии.
В биохимическом анализе крови есть признаки цитолитического и холестатического синдромов. В вирусологическом анализе крови: анти-HCV- Ab - положительные, ПЦР HСV – положит., генотип 3а.

ЭКГ: Ритм синусовый, неправильный. Горизонтальное положении электрической оси сердца. На ЭКГ видна монотопная мономорфная желудочковая экстрасистолия по типу бигеминии.

УЗИ ОБП: Печень увеличена в размерах, рисунок диффузно изменен.

Эластография печени: Плотность печени соответствует фиброзу 2 стадии.

Клинический диагноз: Основной: Хронический вирусный гепатит С, генотип 3а, минимальной активности, репликативная фаза, фиброз 2 стадии.

Сопутствующий: Желудочковая экстрасистолия по типу бигемении, ГЭРБ, ХОБЛ.

Лечение:

Палатный режим
Диета №5 по Певзнеру
Медикаменты:

Гепатопротекторы:

Rp.: Sol. Octolipeni 10.0

D.t.d. № 10 in amp.

S. 1-2 ампулы (300 - 600 мг) препарата разводят в 50-250 мл 0.9% раствора натрия хлорида. Готовый раствор вводят в/в капельно.

Rp.: Tab. “Ursosan” 0,25 №10

S.2-3 раза/сут во время еды

Противовирусные и иммуномодулирующие препараты:

Rp.: Tab. Glecapreviri 100 mg

Pilbrentasviri 40 mg

D.t.d. № 84

S. По 3 таб. 1 раз в день.

Прокинетики увеличивающие силу сокращения нижнего пищеводного сфинктера и время эвакуации желудочного содержимого:

Rp.: Metaclopramidi 0.01

D.t.d.N.20 in tab

S.по 1 таблетке 3раза в день после еды.

Ингибиторы протонной помпы:

Rp: Omeprazoli 0,02

D.t.d: №20 in caps.

S: Внутрь по 1 капсуле 1 раз в день до еды.

Прогноз: Благоприятный, в направлении на МСЭК не нуждается.

Список литературы.

Клинические рекомендации. Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) у взрослых. 2018 г. – 99 с.
Pawlotsky J. M. et al. Рекомендации EASL по лечению гепатита С— 2015 //Journal of Hepatology. – 2015. – С. 199-236.
Рыжкова, О. В. Дифференциальная диагностика хронических гепатитов: учебное пособие / О. В. Рыжкова; ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России, Кафедра факультетской терапии. – Иркутск: ИГМУ, 2020. – 62 с.
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА для студентов педиатрического факультета по проведению практического занятия по учебной дисциплине «Инфекционные болезни у детей» на 6 курсе по специальности 31.05.02 – Педиатрия. Раздел № 4. Инфекции преимущественно с гемоконтактным механизмом передачи. Тема № 37 «Вирусный гепатит С» - 18 с.

1 2