Историяболезн и
 Скачать 54.09 Kb.
|
1 2 Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова Кафедра факультетской терапии лечебного факультета Зав. Кафедрой: д.м.н., профессор Болдуева Светлана Афанасьевна. Преподаватель: доцент Иванова Мария Игоревна И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И Больной Б., 44 года Окончательный диагноз: Основной: Хронический вирусный гепатит С, генотип 3а, минимальной активности, репликативная фаза, фиброз 2 стадии. Сопутствующий: Желудочковая экстрасистолия по типу бигемении, ГЭРБ, ХОБЛ. Куратор студент 449Б группы Попов Анатолий Вадимович Время курации: с «17.06» по «14.07» 2021 г. Санкт-Петербург 2021 г. Паспортная часть Больной Б., 44 года, врач-стоматолог. Жалобы: Жалуется на умеренную слабость, снижение работоспособности, тяжесть в правом подреберье в течение 6 месяцев. Также жалобы на боли и жжение за грудиной, возникающие при физических нагрузках, наклонах, особенно после приема пищи в течение года. Анамнез данного заболевания: Считает себя больным в течение последнего года, когда появилась боль и жжение за грудиной, возникающие при физических нагрузках, наклонах, особенно после приема пищи. В течение последних 6 месяцев наблюдаются умеренная слабость, нарушение работоспособности, боли в правом подреберье. Данные жалобы появились без видимой причины, нарастают во времени. Анамнез жизни: Врач-стоматолог. Курит в течение 25 лет около 0,5 пачки в сутки. Аллергия на цитрусовые фрукты в виде кожных высыпаний, сопровождающихся кожным зудом. Объективное обследование: Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Температура 36,80С. Конституция нормостеническая. Рост 165 см, вес 82 кг, ИМТ 30,11, ожирение 1 степени. Кожные покровы и склеры субиктеричные. Тургор сохранен, эластичная. Влажность обычная. Сыпи, патологической пигментации и рубцов замечено не было. Волосы пигментированы, чистые. Перхоти нет. Нарушений роста волос не обнаружено. Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов розовые, чистые, отделяемого нет. Склеры субиктеричные. Влажность обычная. Подкожная жировая клетчатка выражена, распределена неравномерно, преимущественно на животе. Пастозности, отеков нет. Патологического локального скопления жира не найдено. Группы лимфатических узлов без изменений. Шитовидная железа не увеличена, узлы в ней не определяются. Загрудинного зоба нет. Мышечная система развита умеренно, симметрично. Болезненность при пальпации отсутствует. Мышечная сила и тонус мышц сохранены. Атрофии мыщц нет. Костная система сформирована правильно. Позвоночник нормальной конфигурации, подвижность его отделов не изменена, болезненности при движениях нет, при перкуссии остистых отростков боль не беспокоит. Осанка правильная. Плоскостопия нет. Пальпация и перкуссия трубчатых костей безболезненная. Суставы нормальной конфигурации, симметричны. Все суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и активных движений, болезненности при движениях, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей. Система органов кровообращения: Пульс: Извитости и видимой пульсации области височных артерий, симптома Мюссе и капиллярного пульса нет. Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую величину; Пульс ритмичен (pulsus regularis), частота - 72 в минуту, дефицита нет, пульс напряженный, твердый (pulsus durus), полный (pulsus plenus), равномерный по наполнению (pulsus alqualis), скорый по форме (pulsus celer). Пульсовая волна пальпируется на височных, сонных, бедренных, подколенных и артериях стопы. Шум над почечными артериями не выслушивается. Артериальное давление 135/90 мм ртутного столба на обеих руках. Пульсовое давление - 40 мм рт. ст. Данные о пульсации артерий
Состояние вен: Отсутствует набухание шейных вен. Вены конечностей не переполнены. Венный пульс не определяется. Обследование сердца: При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не обнаружено. При пальпации сердечной области верхушечный толчок определяется в V межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии на 1 см, не разлитой (ширина 2 см), не усилен. Толчок правого желудочка не определяется. Пальпация основания сердца и детальная пальпация области аорты и области легочного ствола информации не дает. При перкуссии: Границы относительной сердечной тупости Правая: в 4 межреберье – на 1,5 см кнаружи от правого края грудины. В 3 межреберье – у правого края грудины. Верхняя: на уровне 3 ребра между левой грудинной и окологрудинной линиями. Левая: в 5 межреберье –по среднеключичной линии. В 4 межреберье – кнутри на 0,5 см от левой среднеключичной линии. В 3 межреберье – кнутри на 1 см от левой среднеключичной линии. Границы абсолютной сердечной тупости Правая: в 4 межреберье у левого края грудины. Верхняя: на уровне 4 ребра между левой грудинной и окологрудинной линиями. Левая: в 5 межреберье – на 1,0 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости. Сосудистый пучок в 1 и 2 межреберьях с обеих сторон не выходит за пределы грудины. Аускультация: Тоны сердца звучные, аритмичные. Соотношение тонов не изменено. Шумов нет. Система органов дыхания: Нос: нормальной формы. Дыхательные пути: проходимы, патологического секрета нет, кашля нет. Гортань: не изменена. Форма грудной клетки: анатомическая. Дыхание: ритмичное - 18 в минуту, тип дыхания смешанный, дыхание средней глубины, одышки нет. Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно. Пальпация грудной клетки информации о болевых точках не дает. Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в симметричных участках. Хруста и крепитации нет. Перкуссия: Сравнительная перкуссия лёгких: При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами легких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный, гамма звучности сохранена. Топографическая перкуссия легких: Нижние границы
Высота стояния верхушек спереди – на 3 см выше уровня ключицы с обеих сторон, сзади – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка с обеих сторон. Ширина перешейков полей Кренига – 5 см с обеих сторон. Активная подвижность легочного края по средней подмышечной линии суммарно на вдохе и выдохе: слева – 7 см, справа – 6 см. Итог-все границы в норме. Аускультация лёгких: при аускультации легких в клиностатическом и ортостатическом положениях при спокойном и форсированном дыхании определяется жёсткое дыхание над передними, боковыми и задними отделами легких. Шумы не выслушиваются. Система органов пищеварения и брюшной полости: Описание полости рта: углы рта расположены на одном уровне, губы розовые, без высыпаний и трещин. Слизистые оболочки ротовой полости розовые, чистые, блестящие. Язык нормальных размеров и строения, влажный, у корня покрыт белым налетом. Небо, зев, без особенностей. Миндалины не выходят за пределы передних дужек. Зубная формула: Верх: 8 К 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 К 7 8 Низ: 8 7 К 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 К 8 Живот мягкий, увеличен за счет выраженной подкожно-жировой клетчатки. Жидкость в брюшной полости не определяется. Признаков расстройства портального кровотока, тромбоза и сдавления vv. cavae superior et inferior в виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке не обнаружено. Живот принимает участие в акте дыхания, симметричен. Выбухания, вздутия, грыжи, расхождения прямых мышц – отсутствуют. Пупочное кольцо без изменений и деформаций. При поверхностной пальпации живот не напряжён, безболезненный. Признаков метеоризма, видимой перистальтики, грелочных пигментаций во время исследования не обнаружено. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Перкуссия живота: отсутствие жидкости и свободного газа в брюшной полости. Аускультация живота: отсутствие шумов «плеска» и «падающей капли». Глубокая пальпация по Образцову–Стражеско: при пальпации не выявлено уплотнений. Желудок. Осмотр области желудка не дает информации. При перкуссии нижняя граница определяется на 3 см выше пупка. Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка ровная, эластичная, подвижная, безболезненная. Шум «плеска» не обнаруживается. Кишечник. При поверхностной легкой пальпации болезненности нет. Все отделы кишечника расположены правильно, обычного диаметра, эластичные, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Поджелудочная железа. Не пальпируется по Образцову и Гротту, что является нормой. Типичные точки безболезненные. Печень. Размеры по Курлову 13, 12 и 12 см. Выпячивания правого подреберья и подложечной области не наблюдаются. Расширенная венозная сеть, сосудистые «звездочки» на передней брюшной стенке отсутствует. Край печени закругленный, плотной консистенции, при пальпации безболезненна.Осмотр области желчного пузыря не информативен. Пальпация безболезненная (симптом Курвуазье отрицательный). Симптомы Мюсси,Ортнера, Мёрфи отрицательны. Селезенка. Границы в норме. Поперечник селезенки - 6 см, длинник -12 см. Селезенка не пальпируется, что соответствует норме. При перкуссии верхний край селезенки определяется на уровне IX ребра по левой средне-подмышечной линии. Система мочевыделения. При осмотре выбухание, отёчность и покраснения отсутствуют в соответствующей части поясницы. Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Мочевой пузырь не определяется, перкуторный звук над лобком без притупления. Нервная система. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Ассиметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в сторону нет. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и аккомодацию одинаковая, нормальная. Движения координированные, уверенные. При пальпации позвоночника болезненности нет. При обследовании в положении лежа симптом натяжения (Ласега) отрицательный. Патологических рефлексов не выявлено, сухожильные рефлексы без особенностей. Болевая, тактильная и термическая чувствительность сохранена. В позе Ромберга устойчив. Общего тремора пальцев вытянутых рук нет. Предварительный диагноз и его обоснование: На основании: Жалоб (на умеренную слабость, снижение работоспособности, тяжесть в правом подреберье, а также на боли и жжение за грудиной, возникающие при физических нагрузках, наклонах, особенно после приема пищи), Анамнеза заболевания (Данные симптомы заболевания беспокоят в течение полугода, появились без видимой причины, нарастают во времени). Анамнеза жизни (курит в течение 25 лет около 0,5 пачки в сутки.), Данные объективного обследования (Вес: 82 кг, Рост: 165 см, Индекс массы тела = 30,11. Кожные покровы и склеры субиктеричные, тоны аритмичные, дыхание жесткое, размеры печени по Курлову 13х12х12 см). Можно поставить предварительный диагноз: Хронический недифференцированный гепатит, ожирение 1 степени, ГЭРБ, ХОБЛ. План обследования больного: Общий анализ крови: определение анемии и тромбоцитопении Биохимический анализ крови: определение изменений со стороны печени Общий анализ мочи: определение заболеваний почек Коагулограмма: определение наличия заболевания системы свертывания крови Вирусологический анализ крови: определение наличия вирусной этиологии гепатита УЗИ органов брюшной полости: определение патологии органов брюшной полости Эластография печени: определение степени фиброза Электрокардиография: определение наличия изменений со стороны сердца ФГДС: выявление варикозно расширенных вен пищевода и желудка, уточнение диагноза ГЭРБ) Рентгенография ЖКТ с контрастом: для исключения диафрагмальной грыжи пищеводного отверстия, как причины болей и жжения за грудиной Спирометрия с бронхиолитиком: уточнение диагноза ХОБЛ Рентгенография грудной клетки: дифференциальная диагностика, исключение или подтверждение патологии дыхательной системы Суточное мониторирование ЭКГ: уточнение аритмии: Данные лабораторных и инструментальных исследований и заключения консультантов: Клинический анализ крови
В клиническом анализе крови изменений нет. Общий анализ мочи
В общем анализе мочи изменений нет. Биохимический анализ крови: общий белок – 68 г/л, альбумины 45%, α1-глобулины 6%, α2-глобулины 10%, β-глобулины – 16%, γ-глобулины – 23%, билирубин 32 мкмоль/л, прямой 25 мкмоль/л, АЛТ 92 ЕД, АСТ 68 ЕД, ЛДГ 350 ммоль/л, γ-ГТП 98 ммоль/л, щелочная фосфатаза 420 ммоль/л, глюкоза 5,5 ммоль/л, холестерин 5,3 ммоль/л, К+ 4,2 ммоль/л. В биохимическом анализе крови повышение уровня общего билирубина, прямого билирубина, АЛТ, АСТ, ЩФ, γ-ГТП. Синдромы: Цитолитический: повышение уровня АЛТ, АСТ. Холестаза: повышение уровня ЩФ, γ-ГТП, прямого билирубина, общего билирубина. Коагулограмма
В коагулограмме изменений нет. Вирусологический анализ крови: HBs-Ag – отрицат., анти-HBcor-Ab – отрицат., ПЦР HBV – отрицат., анти-HCV- Ab - положительные, ПЦР HСV – положит., генотип 3а. В вирусологическом анализе крови наличие анти-HCV- Ab, ПЦР HСV. Гепатит С генотип 3а. УЗИ органов брюшной полости – печень увеличена в размерах, рисунок диффузно изменен. Селезенка не увеличена. Воротная вена 10 мм. На УЗИ признаки хронического гепатита. Эластография печени – плотность печени соответствует фиброзу 2 стадии. Электрокардиография: Ритм синусовый, неправильный, ЭОС горизонтальная, PQ= 0,12 с, QRS= 0,08 с, QT= 0,28 с. Желудочковая экстрасистолия. Экстрасистолы монотопные, мономорфные, одиночные по типу бигемении. Окончательный диагноз: На основании: - Жалоб (на умеренную слабость, снижение работоспособности, тяжесть в правом подреберье, а также на боли и жжение за грудиной, возникающие при физических нагрузках, наклонах, особенно после приема пищи), - Анамнеза заболевания (Данные симптомы заболевания беспокоят в течение полугода, появились без видимой причины, нарастают во времени). - Анамнеза жизни (курит в течение 25 лет около 0,5 пачки в сутки.), - Данные объективного обследования (Вес: 82 кг, Рост: 165 см, Индекс массы тела = 30,11. Кожные покровы и склеры субиктеричные, тоны аритмичные, дыхание жесткое, размеры печени по Курлову 13х12х12 см ). - Данные лабораторного исследования: В биохимическом анализе крови есть признаки цитолитического и холестатического синдромов. В вирусологическом анализе крови: анти-HCV- Ab - положительные, ПЦР HСV – положит., генотип 3а. - Данные инструментально обследования: ЭКГ: Ритм синусовый, неправильный. Горизонтальное положении электрической оси сердца. На экг видна монотопная мономорфная желудочковая экстрасистолия по типу бигеминии. УЗИ ОБП: Печень увеличена в размерах, рисунок диффузно изменен. Эластография печени: Плотность печени соответствует фиброзу 2 стадии. Можно поставить окончательный диагноз: Основной: Хронический вирусный гепатит С, генотип 3а, минимальной активности, репликативная фаза, фиброз 2 стадии. Сопутствующий: Желудочковая экстрасистолия по типу бигемении, ГЭРБ, ХОБЛ. Дифференциальный диагноз: Ведущим симптомом в клинике заболевания является тяжесть в правом подреберье. Подобная жалоба может встречаться при таком паразитарном заболевании печени, например, эхинококкоз печени. Заболевание вызывается личинкой — кистозной стадией развития ленточного глиста (Echinococcus granulosus). При достижении паразитарной кистой довольно больших размеров появляются симптомы болезни: тяжесть в правом подреберье и тупые ноющие боли (на боли пациент жалоб не предъявлял, но тяжесть в правом подреберье отметил). Подобные ощущения могут возникнуть впервые, без видимой причины и нарастать во времени (как и при гепатите). При осмотре груди и живота при больших кистах можно обнаружить выбухание передней брюшной стенки в области правого подреберья. (у пациента при осмотре данного симптома не было). Перкуторно выявляют расширение верхней и нижней границ печени (гепатомегалию), что отмечалось и у пациента. При пальпации печени определяют округлое опухолевидное образование эластической консистенции, чего не было обнаружено у больного. Ухудшение состояния связано с аллергической реакцией организма на присутствие живого паразита, что проявляется в виде крапивницы, диареи и т.п. (аллергических реакциий на момент осмотра у обследуемого не было, также для симптомов хронического гепатита С не характерны данные проявления). При сдавлении крупными кистами двенадцатиперстной или толстой кишки возникают симптомы высокой или низкой частичной непроходимости кишечника. При сдавлении воротной вены или ее магистральных ветвей у ряда больных развивается синдром портальной гипертензии. (данных симптомов у пациента не обнаружено, но для хронического гепатита они возможны). Наиболее достоверные данные могут быть получены при УЗИ выявляют одиночное или множественные гипоэхогенные образования с ровными, четкими контурами, чаще всего округлой или овальной формы. При гибели материнской кисты можно выявить отслоившуюся хитиновую оболочку, а также петрификацию фиброзной капсулы. У пациента Б. этих признаков на УЗИ не было, было зарегистрировано только то, что печень увеличена в размерах, рисунок диффузно изменен. В ходе эластографии был обнаружен фиброз 2 стадии, а в ходе вирусологического анализа крови маркеры хронического гепатита С, что говорит в пользу поставленного окончательного диагноза. Дифференциальный диагноз гепатита С также необходимо провести с механическими желтухами. Механическая желтуха развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей с нарушением пассажа желчи в кишечник. Она чаще обусловлена холедохолитиазом, стриктурой большого дуоденального сосочка, опухолью головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей. В отличии от гепатита для механической желтухи не характерен особенный эпидемиологический анамнез. Заболевания развиваются постепенно, но для гепатита характерна цикличность (преджелтушный период, желтуха, период реконвалесценции, что и видим у больного), для механической желтухи - медленное, прогрессирующее нарастание симптомов. Так при подпеченочной желтухе кожный покров приобретает желтовато-зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях - характерный землистый оттенок. При очень длительной механической желтухе кожный покров приобретает черновато-бронзовую окраску. При вирусных гепатитах цвет кожи желтый с шафрановым оттенком, меняется только его интенсивность. При надпеченочной желтухе, обусловленной желчекаменной болезнью, в начале заболевания появляются, характерные приступообразные боли по типу печеночной колики, иногда желтуха появляется на фоне острого холецистита. Боли же при гепатите, если возникают, носят постоянный, тянущий характер, или больной чувствует тяжесть в правом подреберье (как данный больной). А вот при опухолях панкреатодуоденальной зоны желтуха появляется без предшествующих болевых ощущений, что затрудняет дифференциальную диагностику. Но при них выявляют положительный симптом Курвуазье, что для гепатитов не характерно и не выявляется у больного. Кожный зуд при механических желтухах выражен, при гепатитах он может быть только при явлениях холестаза, и не наблюдается у больного. Печень при обтурационных желтухах чаще не увеличена, безболезненная и эластической консистенции. В анализе крови отмечают увеличение СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании с холелитиазом). При гепатите и больного – лейкопения или нормальное количество лейкоцитов, СОЭ в норме или снижено. Никогда у больного механической желтухой при биохимическом исследовании не выявляется гипо- и диспротеинэмия, как это бывает при гепатитах, так как нарушается белковообразовательная функция печени и явно выявляется у пациента. Трансаминазы повышены очень незначительно при механической желтухе, а вот активность щелочной фосфатазы увеличена в несколько раз, белково-осадочные пробы не изменены. При гепатитах и у больного наоборот. Решающими в дифференциальной диагностике этих заболеваний будут инструментальные методы (для подтверждения механической желтухи) и серологические (для подтверждения вирусного гепатита и его идентификации). Данные за поражение паренхимы печени и нахождение в крови HСV-антитела, а также при ПЦР у больного выявляется HCV-RNA, что позволяет отвергнуть механическую желтуху у данного больного. Этиология и патогенез заболевания: Этиология Возбудитель — покрытый оболочкой РНК-содержащий вирус диаметром 55 нм семейства Flaviviridae. Вирус характеризуется высокой частотой мутаций участков генома, кодирующих белки Е1 и Е2/NS1, что обусловливает значительную изменчивость НСV-инфекции и возможность одновременного инфицирования разными типами вируса. Патогенез Основной механизм повреждения печени — иммуноопосредованное повреждение гепатоцитов. Вирус обладает способностью к внепечёночной репликации, что может приводить к развитию разнообразных системных клинических проявлений. Наиболее хорошо изучена связь длительно персистирующей НСV-инфекции со смешанной криоглобулинемией. Хронизация гепатита С происходит в случае, если в острую фазу заболевания не было активного вирус-специфического СD4+-Т-клеточного ответа. При этом характерно преобладание Т-хелперов 2-го типа и продуцируемых ими цитокинов. Полагают, что вирус способен влиять на процесс активации Т-хелперов, нарушая их взаимодействие с цитотоксическими лимфоцитами, вероятно вследствие процессинга неиммуногенных фрагментов вирусных белков и нарушения их распознавания. Гуморальный иммунный ответ при НСV-инфекции включает продукцию антител, направленных против структурных и неструктурных антигенов вируса гепатита С, но он не защищает от повторного инфицирования даже гомологичными штаммами вируса. Экспериментальные исследования установили образование специфических антител к белкам вирусной оболочки Е1 и Е2 (преимущественно к гипервариабельному региону НVR1), обладающих способностью к нейтрализации вируса. Однако высокая гетерогенность НVR1 в совокупности с чрезвычайной изменчивостью вируса обусловливают неэффективность гуморального иммунного ответа. Лечение основного заболевания: Лечебный режим: исключение алкоголя, гепатотропных лекарственных средств и препаратов, медленно обезвреживающихся печенью, контакта с гепатотоксичными веществами. Во время активности воспалительного процесса необходимо ограничение физической и психоэмоциональной нагрузки, инсоляции, исключение физиотерапевтических процедур, что создает более благоприятные условия для улучшения функции печени. Лечебное питание. Больному хроническим гепатитом показана диета № 5. Пища принимается небольшими порциями 4–5 раз в день. При выраженном обострении, наличии диспепсических явлений больным назначают диету № 5а (механически и химически щадящую). Этиотропная терапия: Противовирусное лечение приводит к эрадикации вируса, предупреждает развитие цирроза печени, гепатоцеллюлярного рака. Противовирусные препараты- интерфероны альфа-2b (альтевир, альфарон), ингибиторы протеазы вируса, ингибиторы РНК-полимеразы. Препараты дезоксихолевой кислоты- уродезоксихолевая кислота. 1 2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||