Биоэтика. Изучение этических проблем, возникающих в результате достижений биологии и медицины
 Скачать 89.2 Kb.
|
|
2.2 Экстракорпоральное оплодотворение Другой современной репродуктивной технологией является оплодотворение «в пробирке» (IVF - in vitro fertilisation), иначе называемое «экстракорпоральным оплодотворением и переносом эмбриона « (ЭКО и ПЭ). Идея оплодотворения вне тела женщины возникла еще в прошлом веке, а практически к ее осуществлению приступили в 40-х годах XX в., когда американские ученые осуществили «зачатие в пробирке». Однако сохранить зародившуюся жизнь удалось лишь в течение нескольких часов. Честь создания метода IVF принадлежит английским ученым -эмбриологу Р. Эдвардсу и акушеру-гинекологу П. Стептоу. Сложные философские, моральные и иные вопросы, сопровождающие применение этой новейшей технологии размножения человека, бурно обсуждались уже на стадии экспериментальной разработки метода, В 1971 г, Британский комитет по медицинским исследованиям отказался финансировать программу Р. Эдвардса и П. Стептоу, сочтя их исследования противоречащими этическим нормам. После отмены в 1975 г. моратория на разработку метода ЭКО 10-летние исследования Р. Эдвардса и П. Стептоу завершились внедрением данного метода в практику, и в июле 1978 г. в клинике Кембриджского университета родился первый «ребенок из пробирки» - Луиза Браун. Отечественные ученые начали осваивать метод ЭКО и ПЭ с 70-х годов, особенно активно - в Лаборатории клинической эмбриологии Научного центра акушерства и перинатологии РАМН. Именно здесь в 1986 г. и родился первый в нашей стране «ребенок из пробирки». Показанием к применению ЭКО и ПЭ является прежде всего абсолютное бесплодие женщины (например, при отсутствии у нее труб или яичников). По расчетам отечественных специалистов, в России имеется примерно 3 миллиона женщин детородного возраста, страдающих абсолютным бесплодием. По сути дела, все фазы применения метода ЭКО и ПЭ сопряжены с трудными моральными вопросами. В «Положении об оплодотворении in vitro и трансплантации эмбрионов», принятом в 1987 г Всемирной медицинской ассоциацией (ВМА), говорится, что применение метода ЭКО и ПЭ оправдано, когда другие методы лечения бесплодия (медикаментозные, хирургические) оказались неэффективными. Здесь мы видим вполне понятное стремление ограничить клиническую практику, связанную с трудноразрешимыми морально-этическими вопросами. Сила инстинкта материнства, упорство многих-женщин, годами стойко выносящих страдания и лишения, связанные с лечением бесплодия, хорошо известны. Тем более неукоснительной этической обязанностью врача является полное и адекватное информирование пациентки о серьезности риска, сопровождающего применение метода ЭКО и ПЭ. Только при этом условии полученное от женщины (или от супругов) информированное согласие на применение метода будет морально значимым. В процессе проведения ЭКО и ПЭ приходится осуществлять целую серию манипуляций с яйцеклетками и сперматозоидами до момента их слияния. Допустимо ли вообще подобное манипулирование с гаметами человека? Уже в «Положении» ВМА отмечается, что метод ЭКО и ПЭ в целом оправдан, так как «может быть полезен как для отдельных пациентов, так и для общества в целом, не только регулируя бесплодие, но и способствуя исчезновению генетических заболеваний и стимулированию фундаментальных исследований в области человеческой репродукции и контрацепции». В собственно этическом плане использование данной методики борьбы с бесплодием необходимо также интерпретировать как неотъемлемое право женщины (супругов) пользоваться благами научного прогресса (ст. 27 «Всеобщей декларации прав человека» и ст. 15 «Пакта об экономических, социальных и культурных правах»). Через сутки с небольшим после оплодотворения (образования зиготы) происходит первое в жизни нового биологического образования деление на 2 бластомера, а к концу третьих суток уже образуется 8 бластомеров (клеток). В соответствии с рекомендациями отечественной Инструкции по применению метода ЭКО и ПЭ, стадии 2, 4, 8 бластомеров считаются оптимальными для переноса в матку. На этой стадии от манипуляций с гаметами медики переходят к манипуляциям с эмбрионами. При этом приходится сталкиваться с теми же самыми философскими и моральными вопросами, которые имеют давнюю традицию обсуждения в связи с искусственным прерыванием беременности: «Каков онтологический и моральный статус эмбриона?», «С какой стадии развития зародыша он должен считаться человеческим существом?», «В каком объеме он обладает правами человека?» Эти вопросы обсуждались в предыдущей главе в связи с проблемой аборта. Теперь же отметим, что в ситуации, когда эмбрионы создаются искусственным путем и когда их приходится подвергать различным воздействиям, морально-этические и правовые проблемы статуса эмбрионов приобретают много специфических черт. В литературе по биоэтике на вопрос о том, с какой стадии развития зародыша он должен считаться человеческим существом, даются различные ответы. Разнообразие критериев свидетельствует о том, что вопрос об онтологическом и моральном статусе эмбриона не может сегодня решаться без учета современных данных эмбриогенеза человека. Нам представляется обоснованной позиция, согласно которой зародыш (начиная с зиготы) обладает особым онтологическим и моральным статусом. Это означает, что эмбрион человека, как уже отмечалось ранее, в определенном смысле является носителем человеческого достоинства. Во-первых, эмбрион не есть просто часть внутренностей женщины. Такой устаревший взгляд на его природу до сих пор исповедуют те медики, которые, например, оправдывают использование абортивных тканей в любых нужных им целях тем, что эти ткани «все равно пропадают» и что в медицине принято использовать для научных или учебных целей любой удаленный орган пациента. Во-вторых, особый онтологический статус эмбриона, о котором у нас идет речь, заключается в том, что само его существование есть звено применения метода лечения бесплодия (клинического метода как синтеза научных знаний и технологии). Искусственный путь происхождения эмбриона становится органическим моментом его бытия (так же как состояние «смерть мозга» имеет ятрогенное происхождение, т. е. является следствием предпринимаемых врачом реанимационных действий). Тогда особый моральный статус эмбриона определен этическими и правовыми нормами применения данного терапевтического метода. Например, согласно современным этическим и правовым нормам, манипуляции с человеческим зародышем in vitro допустимы лишь до момента прикрепления его к стенке матки, пока он в определенном смысле еще не представляет собой биологической целостности. Это исключительно важное обстоятельство отражается и в современной терминологии - зародыш до 14-го дня развития многие специалисты называют «предэмбрионом» или «ранним эмбрионом». Изъятие у него одного-двух бластомеров, например для определения пола либо наличия хромосомной или генной мутации, не оказывает повреждающего воздействия на последующее развитие. Новые этические вопросы ставит и реальная возможность выбора пола ребенка, возникающая в случаях ЭКО и ПЭ. В связи с этим в «Положении» ВМА говорится: «ВМА рекомендует врачам воздерживаться от вмешательства в процесс воспроизводства с целью выбора пола плода, если это делается не для того, чтобы избежать передачи серьезных заболеваний, сцепленных с полом». К сожалению, в нормативных документах, регулирующих такую практику в нашей стране, вопрос о выборе пола плода никак не отражен. Как известно, стимулируя гиперовуляцию, врачам удается извлечь из организма женщины несколько (иногда до 10 и более) яйцеклеток. В целях повышения вероятности оплодотворения все яйцеклетки подвергаются инсеминации, и большинство из них становятся зиготами. Примерно на 3-й сутки после оплодотворения предстоит следующий важнейший этап - перенос зародыша в матку. Чтобы повысить вероятность беременности, в полость матки переносят несколько эмбрионов. Несмотря на предусматриваемое ограничение, риск многоплодной беременности остается во много раз большим, чем при естественном зачатии. Требование биоэтики и здесь является неукоснительным: пациентка, супруги должны быть проинформированы о степени риска многоплодной беременности. С целью избежать негативных последствий многоплодной беременности, которые могут быть особенно опасными при применении процедур ЭКО, иногда осуществляют операцию, называемую «редукцией эмбрионов». Иными словами, если после переноса в матку одновременно приживается более трех эмбрионов, часть из них абортируется. Такая практика, однако, в ряде стран считается юридически или этически неприемлемой. В самом деле, оказывается, что лечение, смысл которого - преодолеть бесплодие, обеспечить развитие новой жизни, ведет к искусственному прерыванию самих же этих новых жизней. Поэтому согласно, например, немецкому законодательству, «всякий, кто осуществляет перенос женщине более трех эмбрионов в течение одного цикла», подвергается заключению сроком до трех лет или штрафу, Существующий во Франции Национальный консультативный комитет по этике в 1991 г. отметил, что редукция эмбрионов не должна служить легализации безответственности врача, применяющего метод искусственного оплодотворения. Много споров ведется относительно будущего оставшихся, так называемых «избыточных «оплодотворенных яйцеклеток (они могут сохраняться очень долго). Если беременность не наступает сразу, то они могут быть использованы в последующих циклах. Если же беременность наступает, то «избыточные» оплодотворенные яйцеклетки оказываются буквально «лишними». Будущее этих «лишних» эмбрионов может сложиться трояко: - Они могут быть разморожены и погибнуть. - «Лишние» эмбрионы могут стать предметом донорства. - «Лишние» эмбрионы могут быть объектом научных исследований. Вопрос о судьбе «избыточных» эмбрионов в программе ЭКО и ПЭ неоднократно находил отражение как в международных, так и во многих национальных этических и правовых нормативных документах. Специальные Резолюции Европейского Парламента, принятые в 1988 г., в частности, предписывают, чтобы «при оплодотворении in vitro количество оплодотворенных яйцеклеток не превышало возможности матки и чтобы к сохранению жизнеспособных эмбрионов в криогене обращались только в том случае, когда в силу тех или иных обстоятельств, возникших при оплодотворении, невозможно ввести эмбрион в матку немедленно». Российская «Инструкция по применению метода ЭКО и ПЭ в полость матки для лечения женского бесплодия» {1993} вопрос о судьбе «избыточных» эмбрионов, к сожалению, оставляет без внимания. Серьезные моральные проблемы применения новейших технологий репродукции человека связаны с состоянием здоровья, показателями физического и психического развития детей, родившихся с помощью искусственного оплодотворения. Наконец, существует ли риск возникновения аномалий у потомков «искусственных» детей? По некоторым зарубежным литературным данным, сравнение применения метода ЭКО и ПЭ и естественного зачатия обнаружило возрастание риска. Количество выкидышей возрастает в 2-3 раза, внематочных беременностей - в 2-5 раз, многоплодных беременностей - в 20-27 раз. Более чем в половине случаев дети, зачатые in vitro, появляются на свет с помощью кесарева сечения, риск недоношенности у них увеличен в 3 раза, врожденных дефектов - в 2 раза. Практика искусственного размножения человека ставит непростые вопросы и о социальном и правовом положении ребенка, появившегося на свет с помощью искусственной инсеминации или ЭКО и ПЭ. Наиболее простой ситуацией, конечно, является гомологическое оплодотворение, когда биологические и социальные родители ребенка совпадают и вообще не возникает вопрос о законнорожденности ребенка. Однако и в таких случаях существует опасность дискриминации детей, которые появились на свете помощью искусственного зачатия. В «Положении» ВМА{1987) в связи с этим подчеркивается: «Врач должен действовать прежде всего в интересах ребенка, который родится в результате процедуры». Здесь необходимо еще раз подчеркнуть важность правила конфиденциальности в отношении любых медицинских вмешательств в репродуктивные процессы, но в особенности - методов искусственного оплодотворения. Что же касается гетерологичного оплодотворения, когда один или оба «социальных родителя» ребенка не совпадают с его «биологическими родителями», то здесь вопрос об анонимности доноров оказывается сопряженным с еще одной сложностью. Не является ли анонимность донора нарушением прав еще не родившегося ребенка? Словацкие юристы Я. Дргонец и П. Холлендер справедливо отмечали: «Медицина начала совершать искусственное оплодотворение раньше, чем появилось специальное правовое регулирование». До конца 80-х годов ребенок, появившийся на свет в результате искусственной инсеминации спермой донора, в некоторых странах (Швейцария, Италия и др.) считался незаконнорожденным. В настоящее время во многих странах принята юридическая норма, согласно которой мужчина, давший добровольное осознанное согласие на проведение искусственного оплодотворения жены, не вправе оспаривать отцовство в отношении зачатого таким образом ребенка. В 1990 г. аналогичная норма введена в российское законодательство. Согласие супругов на применение методов искусственного оплодотворения в некоторых странах оформляется их отдельными заявлениями. В России каждый из супругов ставит свою подпись под общим заявлением. В медицинской практике известны случаи, когда в центр искусственного оплодотворения обращалась женщина с просьбой осуществить ей искусственное оплодотворение спермой донора, но тайно от мужа. В практике французских врачей был случай, когда к ним обратился мужчина африканского происхождения с просьбой осуществить искусственную инсеминацию двух его жен» спермой Донора, которые бы, однако, считали, что было произведено гомологическое искусственное оплодотворение. Как бы ни были убедительны моральные аргументы в пользу «святого обмана» в подобных случаях, и профессиональная этика, и буква Закона (а для многих также требования религиозной морали) не допускают применения методов искусственного оплодотворения без согласия обеих сторон брачного союза. Один из трудных вопросов, возникающих при донорстве яйцеклетки, связан с тем, кто именно должен считаться матерью родившегося ребенка. В литературе представлены три возможных ответа на этот вопрос: матерью всегда является женщина, которая родила ребенка; родительница признается матерью лишь в том случае, если использованная яйцеклетка принадлежит ей; женщина-донор яйцеклетки признается матерью наряду с женщиной, которая родила ребенка. Согласно имеющимся на этот счет законам в ряде стран (Болгария, некоторые штаты Австралии и др.) матерью признается женщина, родившая ребенка. По российскому законодательству, напротив, матерью ребенка считается не женщина-донор яйцеклетки, а женщина, давшая письменное согласие на имплантацию ей эмбриона (см. ст. 51, ч. 4 «Семейного кодекса РФ»). 2.3 Суррогатное материнство Чрезвычайно бурные споры ведутся вокруг так называемого «суррогатного материнства». В этом случае яйцеклетка одной женщины оплодотворяется in vitro, а затем эмбрион переносится в матку другой женщины - «матери-носительницы», «женщины-донора», «временной матери» и т. п. ; при этом социальной матерью - «арендатором», нанимателем - может быть либо та женщина, которая дала свою яйцеклетку, либо вообще третья женщина. Таким образом, у ребенка, родившегося благодаря подобным манипуляциям, может оказаться пять (!) родителей: 3 биологических (мужчина-донор спермы, женщина-донор яйцеклетки и женщина-донор утробы) и 2 социальных - те, кто выступает в качестве заказчиков. Привлекательность суррогатного материнства в случаях, когда причиной бесплодия является отсутствие матки у женщины, очевидна. Известны случаи, когда своеобразную донорскую функцию «матери-носительницы» выполняла мать или сестра страдающей бесплодием женщины. Следует заметить, что родственные связи при этом оказываются чрезвычайно запутанными - «мать-носительница» оказывается в определенном смысле как матерью, так и бабушкой родившегося ребенка, а также не только матерью, но и сестрой женщины-»заказчицы». Чаще, однако, такая практика осуществляется на основе контракта, который предусматривает оплату услуг «женщины-носительницы» и юриста, составляющего контракт. О возникающих здесь морально-этических дилеммах и юридических затруднениях свидетельствует судебный спор, имевший место в 1987-1988гг. в США: несмотря на заключенный контракт, «суррогатная мать» Мэри Уайтхед отказалась отдать ребенка супругам Стернам (яйцеклетка принадлежала Элизабет Стерн, а сперма - ее мужу Уильяму Стерну). Первая судебная инстанция лишила М. Уайтхед материнства и передала родительские права Стермам. Однако спустя 10 месяцев Верховный суд штата Нью-Джерси решил это дело иначе, сохранив права Стернов на опекунство и наделив М. Уайтхед правами матери-визитера. Особо следует подчеркнуть, что окончательным решением суда контракт по поводу «суррогатного материнства» был признан недействительным как противоречащий закону и унижающий человеческое достоинство женщины. В таком же духе выступают и другие противники «суррогатного материнства», говоря о нем как о превращении женщины в «живой инкубатор», «биопрепарат», как о новой форме торговли своим телом и т. д. Впрочем, не менее энергичны и аргументы защитников данного метода, который подчас представляет единственную возможность преодоления определенных. форм бесплодия. Многие из них считают, что женщина, решившая взять на себя роль «временной мамы», может идти на это не только из материальных, но и из гуманных соображений. Согласно российскому законодательству, как и законодательствам многих европейских стран, от «суррогатной матери» требуется согласие на то, чтобы «заказчики» были объявлены родителями ребенка (см. ст. 51, ч. 4 «Семейного кодекса РФ»). «Положение» ВМА (1987), из частности, гласит: «В случае, если взрослая женщина не имеет матки, может быть использован метод... суррогатного материнства, когда это не запрещено законом или этическими правилами национальной медицинской ассоциации или других соответствующих медицинских организаций». При этом все участники подобной процедуры должны дать добровольное информированное согласие на ее проведение. ВМА безусловно отвергает любой коммерческий подход, при котором яйцеклетка, сперма или эмбрион становятся предметом купли-продажи. |