Биоэтика. Изучение этических проблем, возникающих в результате достижений биологии и медицины

• Название: Изучение этических проблем, возникающих в результате достижений биологии и медицины
• Дата: 23.04.2023
• Размер: 89.2 Kb.
• Имя файла: Биоэтика.docx
• Тип: Документы; #1084059
• страница: 7 из 7

Критика от традиционных позиций основана на том, что смерть головного мозга часто не приводит к немедленному прекращению функций внутренних органов, контролируемых спинным мозгом и автономной нервной системой. Так, и дыхание, и сердцебиения могут длиться некоторое время после того, как электрическая активность мозга прекратится. В результате, традиционный кардио-респираторный критерий иногда может оказаться в констатации факта смерти более надежным, чем мозговой. Эту точку зрения активно отстаивают некоторые христианские философы.

Критика от радикальных позиций базируется на том, что поддержка активности мозгового ствола разными методами (особенно продолговатого мозга) возможна на фоне полной и необратимой смерти участков, которые отвечают за сознание и мышление (кора больших полушарий, лимбическая система, базальные ганглии). В такой ситуации диагностируется перманентное вегетативное состояние человека, при котором сохраняется работа внутренних органов, однако личность пациента необратимо разрушена.

Данная ситуация ставит врача, родственников пациента перед сложным моральным выбором. Для большинства людей жизнью является существование личности. На этом базируется критерий смерти высших отделов мозга, согласно которому смертью признается состояние полного и необратимого разрушения структур мозга, которые являются материальными носителями личности.

Таким образом, наиболее корректным критерием смерти индивида остается критерий гибели мозга.

Этика паллиативной медицины

В развитии некоторых заболеваний, например, злокачественных опухолей, наступает момент, когда активная терапия становится невозможной. В таких случаях, как уже отмечалось выше, традиционная медицина по обыкновению устранялась от больного. Так, Гиппократ писал, что «к тем, кто уже побежден болезнью, [медицина] не протягивает своей руки». Лишь в эпоху Нового Времени появилась идея о том, что врач должен оставаться с больным до конца. В 1879 году в Ирландии был открыт приют Девы Марии, который стал первым учреждением, которое предоставляло помощь безнадежно больным. В 1948 годуС.Сандерс разработала первую систему предоставления паллиативной помощи.

Паллиативная помощь (от лат. pallium - покров) - это комплекс медико-социальных мер, которые направлены на обеспечения безнадежно больного человека достойными условиями жизни и смерти.

В задачу паллиативной помощи входит:

-защита пациента от физических страданий и боли;

-психологическая поддержка пациента и его близких;

-обеспечение содержательной и осмысленной жизни пациента на оставшемся отрезке времени.

Система организации паллиативной помощи, междисциплинарной координации усилий по обслуживанию, поддержке и материальному обеспечению паллиативной помощи умирающим пациентам называется хосписом.

Право на достойное умирание закреплено в Лиссабонской декларации прав пациента (1981 г.), где прямо констатируется, что «пациент имеет право умереть достойно». В большинстве стран мира организованы специализированные центры паллиативной медицины. В Украине первый такой центр был открыт в 1999 году в Харькове.

 Самым важным психологическим критерием адекватности оказания паллиативной помощи являетсяповышение качества жизни больного, которое на практике чаще всего проявляется расширением возможностей его самообслуживания. Любые проявления нормальной жизни (чтение, творчество, прием посетителей) должны поощряться. Умирающий человек особенно остро ощущает отсутствие заботы. В таком положении он имеет моральное право на капризы и даже на злость. Надо уметь соглашаться с больным, который отказывается, например, от еды или от приема посетителей.

Однако сама практика предоставления паллиативной помощи порождает некоторые новые этические проблемы. Так, предоставляя помощь умирающим, медицинские работники сами часто переживают значительный негативный стресс. Основными его факторами при этом являются переживания неминуемой потери тех, о ком проявлено столько заботы, кому преданно столько душевных и физических сил. Нередко к этому присоединяется ощущение профессиональной неудачи, память о конфликтах, которые часто случаются в такой ситуации. Состояние эмоционального и физического истощения медицинского персонала, непосредственно занятого помощью умирающим пациентам, получил в литературе название синдрома выгорания. Он характеризуется специфической реакцией организма, возникающей вследствие продолжительного влияния профессиональных стрессов. Постепенная потеря эмоциональной, когнитивной и физической энергии, которая дает симптомы эмоционального, умственного истощения, физического утомления, личной отделенности и снижения удовлетворения выполнением работы.

В докладе Комитета экспертов ВОЗ по паллиативному лечению о синдроме выгорания говорится следующее: «медицинский персонал, сможет найти эмоциональную поддержку внутри тех коллективов, члены которых проявляют высокую степень взаимного уважения, имеют четко определенные и всеми поддерживаемые цели и где власть ответствена».

Тема 5Биоэтические аспекты в акушерстве-гинекологии, педиатрии, терапии, хирургии, онкологии, психиатрии-наркологии, эпидемиологии. СПИД – морально-этические проблемы.

За многовековую историю медицины первоначальное значение ятрогении подверглось значительной трансформации, обросло, особенно в последние годы, рядом новых дополнений и включений, отнюдь не всегда логичных и оправданных.

Так, врач ныне рассматривается не только как прямой участник акта лечения и "носитель" ятрогении, но и как некий собирательный образ, включающий в себя всех медицинских работников, в том числе и из административно-управленческого аппарата, участвующих в процессе организации и проведения профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, связанных с поддержанием и восстановлением здоровья человека.

Объектом врачебной деятельности стал не только больной, но и здоровый человек, независимо от его возраста и социально-правового статуса. Сложившаяся ранее норма в качестве объекта ятрогении предполагала только живого человека, однако развитие биологии, генетики, трансплантологии, появившиеся новые возможности клонирования ставят вопрос о включении в ятрогении воздействий на организм на всех этапах его развития - от зачатия до смерти, а также в ближайшем постмортальном периоде. Очевидно, эти спорные положения требуют дополнительной тщательной разработки и обсуждения. Существенным моментом понятия становится точка отсчета времени возникновения ятрогении. По-видимому, следует выделять период их инициации, а также непосредственные, ближайшие и отдаленные последствия. В определение, естественно, не могут быть включены все возможные обстоятельства, ведущие к ятрогениям, но говорить об общих их механизмах, т.е. возникают ли они вследствие слов, поведения или действия субъекта ятрогении, просто необходимо. Важным элементом определения может быть наличие или отсутствие умысла.

В большинстве дефиниций ятрогении эта позиция опускается, однако очевидно, что наряду с непреднамеренными возможны и случайные, и преднамеренные действия. Примером последних является участие врача в эвтаназии, уже юридически оформившееся в Голландии. Вместе с тем оценка умысла значительно сложнее. Выполняя резекцию желудка, хирург знает, что она неизбежно приведет к ряду неблагоприятных последствий (нарушение всасывания пищи, понижение секреции, падение сперматогенеза и др.).

Однако здесь нет злого умысла, имеет место "программированная ятрогения". Социальные системы, ее институты и наука в целом не стоят на месте. С 1991 г. в Дании выходит журнал "Ятрогении", создано Международное общество по предупреждению ятрогенных осложнений (ISPIC) с центром в Институте судебной медицины (Университет Копенгаген), проводятся съезды, конференции, симпозиумы. В сферу изучения и оценки ятрогений вовлекаются представители все новых специальностей: врачи, юристы, экономисты, психологи, менеджеры, политики, деятели религии, выразители интересов различных слоев общества, ведутся интенсивные научные исследования.

В мае 1990 г. в Эльсиноре (Дания) состоялся первый конгресс ISPIC. Он принял специальное "Заявление по безопасности в охране здоровья", в котором ятрогении рассматриваются как итоговый негативный результат функционирования системы здравоохранения в целом. Представленное выше перечисление лишь некоторых аспектов определения ятрогении свидетельствует о чрезвычайной важности наличия четкой дефиниции этого постоянного спутника врачебной деятельности, ее "тени". Односторонний подход к ятрогении, ее номинологии только с позиций врача не может быть продуктивным. В связи с этим предпринята новая попытка описания понятия, терминологического анализа и конструирования его с привлечением некоторых лингвистических, правовых и, конечно, медицинских обоснований. 

Медицинская наука на протяжении всей истории своего развития разрабатывала и внедряла способы предотвращения врачебных ошибок, которые сводятся к следующему:

1. УЧЕНИЕ. Еще «Врачебный Устав России» 19 века предписывал – «Когда медицинским начальством будет признано, что врач по незнанию допускает явные ошибки, то им воспрещается практика. Доколе они не выдержат нового испытания и не получат свидетельства в надлежащем знании своего дела.….».

2. КОНСИЛИУМЫ. Появление консилиумов можно объяснить как меру предупреждения врачебных ошибок. Бог Конс в Древнем Риме считался покровителем зрелых колосьев и зрелых мыслей. Опытные врачи давали советы, но ответственность за жизнь больного нес и несет только лечащий врач.

3. КЛИНИЧЕСКОЕ ОБУЧЕНИЕ. Со времен Гиппократа в медицине появилось так называемое клиническое обучение ( от греч. – постельный). Но долгое время будущий врач являлся статистом и зрителем в медицинском театре (по аналогии с анатомическим театром). Подлинное клиническое обучение появилось в Европе в конце 18 в., а в Московском ун-те в 19 в. С тех пор опытные клиницисты обучают студентов старших курсов или молодых врачей новейшим способам диагностики и лечения.

4. КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ. Для предупреждения ошибок наиболее сложные случаи разбираются на клинической конференции. В 1761 г. вышел классический труд итальянского врача Дж. Морганьи «О местонахождении и причинах болезней, открываемых посредством рассечения», положивший начало патанатомии как науке, ее развитие привело к созданию прозекторской службы, которая помогала не только установить, что послужило причиной смерти, но и выявить, на каком этапе была допущена диагностическая или тактическая ошибка. Кафедры патологической анатомии появляются в Европе и в России в первой половине 19 в. Надежды на то, что с помощью патанатомии количество ошибок снизится значительно оправдались не полностью. Наука и практика не всегда шагают в ногу. В 1793 г. выдающийся немецкий терапевт Гуфеланд писал– «Никогда еще состояние медицины не было так совершенно, так всеобъемлюще, так развито, как теперь». В то время средняя продолжительность жизни составляла 30 лет, а смерть от аппендицита или туберкулеза считалась столь же неизбежной, как от чумы или холеры.

Во второй половине 19 века медицина сделала стремительный рывок, но научно-технический прогресс в здравоохранении обгоняет совершенствование нравственных норм и этическую подготовку специалистов. Медики переместили центр внимания с исцеления на роман с бездушной технологией. Это увеличивает доходы. Проводить много времени у постели пациента считается «неэкономичным».

В ответ на падение нравственности в медицине появилась новая форма борьбы с ошибками – этические комитеты.

5. ЭТИЧЕСКИЕ КОМИТЕТЫ.

За рубежом ни один суд не примет иск к врачу без заключения этического комитета, которые являются новыми структурами в здравоохранении, защищающими интересы как пациентов, так и врачей.

В заключении следует отметить, что для анализа и оценок человечес­ких ошибок в медицине целесообразно ввести 5-бальную оценку их опасности - от 1 балла (самые лёгкие ошибки), до 5 - самые опасные.

Подсчитано, что 1% всех ошибочных действий, выполненных у каждого больного, это человеческие ошибки. 46% всех ошибок совершили врачи, а 54% - сестры, но на долю врачей приходится только 5% всех дейст­вий, выполненных в палате. Характерно, что 37% всех устных распо­ряжений заканчивались человеческими ошибками.

Одной из важных причин человеческих ошибок является недостаточная квалификация персонала, другой - плохая передача информации от принима­ющего решение врача до исполнителей (сестра или другой врач) и обратно. Третья важная причина - усталость персонала, в том числе из-за нерацио­нальной организации труда.

В предупреждении ошибок важное значение име­ет цветная маркировка проводов, шлангов, диагнос­тических и лечебных приборов, шприцев, ампул, трансфузионных препаратов.

Один из надёжных способов сокращения челове­ческих ошибок является введение стандартов.

Напомним, что врач может навредить как дей­ствием, так и бездействием. Для уменьшения такой возможности во всех крупных больницах, особенно университетских клиниках, за рубежом принято составление кратких мануалов (руко­водств), в которых приведены краткие сведения по наиболее распространенным болезням, диагности­ческие алгоритмы и стандарты обследования, тера­пии, учитывающие конкретные местные диагности­ческие и терапевтические возможности; в них обычно приводят и описания выполнения основных диагностических процедур, дозы медикаментов, различные прописи, справочный материал.