Биоэтика. Изучение этических проблем, возникающих в результате достижений биологии и медицины

• Название: Изучение этических проблем, возникающих в результате достижений биологии и медицины
• Дата: 23.04.2023
• Размер: 89.2 Kb.
• Имя файла: Биоэтика.docx
• Тип: Документы; #1084059
• страница: 5 из 7

Этические вопросы терапевтического клонирования. Терапевтическое клонирование с целью получения стволовых клеток является на сегодняшний день самой противоречивой с этической точки зрения методикой [10], так как речь идет о возможности создания любой «запчасти» для человеческого организма.

Что такое стволовая клетка? Стволовая клетка — это недифференцированная клетка, имеющая способность к делению (самоудвоению) в течение длительного времени, часто на протяжении всей жизни организма [16, 18]. При определенных условиях — при наличии сигналов дифференциации — такие клетки способны превращаться в различные типы клеток, то есть обладают потенциалом развития в зрелые клетки, имеющие характерные размеры и форму и обладающие специализированными функциями (например, клетки сердечной мышц , нервные клетки, хондроциты и т. д.). Эмбриональные стволовые клетки - клетки, полученные из внутренней клеточной массы  (inner cell mass) бластоцисты — одной из самых ранних стадий развития эмбриона. Они являются плюрипотентными, то есть способны превращаться во все типы клеток организма. Впервые эмбриональные стволовые клетки человека были получены в 1998 году Thomson с соавт. С точки зрения возможностей использования в регенеративной медицине данные клетки являются идеальными. Так, при введении в пораженные органы животных предшественников или дифференцированных клеток (кардиомиоцитов, нейрональных клеток, инсулинсекретирующих клеток), полу енных из эмбриональных стволовых клеток, наблюдается их интегрирование в дефектные ткани и проявление тканеспецифических функций 

В настоящее время эк чиваются в США и Великобритании. Запрет на использование стволовых клеток намеревается ввести и Европарламент: многие видят большую этическую проблему в том, что при их получении гибнет эмбрион. По мнению противников использования стволовых клеток, при этом уничтожается человеческое существо, что противоречит нормам морали.
С другой стороны, запреты на эксперименты со стволовыми клетками пытаются обойти многие ученые, ставящие здоровье пациента выше «продолжения биографии искусственно созданного шестнадцатиклеточного организма». Одна из таких возможностей организация банка клеток, созданных з уже существующих клеточных линий, модифицированных таким образом, чтобы не вызывать отторжения в организме реципиента. Другие медики пытаются использовать для пересадки клетки взрослого, основываясь на предположении о том, что их также можно заставить развиться в любую ткань.

Нерешенные этические проблемы генной терапии. Профессор православной теологии отец Стэнли Харакас полагает, что православной этике не противоречит генетический анализ еще до бракосочетания с целью выявления носителей генетических заболеваний и информирования о высокой вероятности рождения больных детей. Он полагает, что «запрет церковных правил на кровнородственные браки будет тщательнее соблюдаться с помощью генетического отбора». Тем не менее, задача медицинской генетики - забота о конкретных людях, о конкретных семьях - реализуется вне традиционного предметного поля медицины. А именно, на уровне вторжения в функционирование генетических систем человека, вмешательства в эмбриональный материал. Технологии вмешательства в репродуктивные функции человека, связанные с судьбами будущих поколений, не могут осуществляться без этических и юридических регламентаций. С этой позиции, отсутствие в России юридических и морально-этических профессиональных регламентаций по разработке и применению новых генных технологий - это не признак свободы, а симптом патологического состояния общества.

Тема 3 Этика профессионального взаимодействия в медицине и научной деятельности.
Биоэтические вопросы проведения клинических исследований и экспериментов на человеке и животных.


                          НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ   ВЕЩЕСТВА
Проводя фармакотерапию, врач всегда должен оценивать соотношение «риск/польза» лекарственного вещества (ЛВ).

Согласно определению ВОЗ нежелательной считается любая реакция на лекарственное средство, вредная для организма, которая возникает при его использовании в дозах, рекомендуе­мых для лечения, диагностики или профилактики заболеваний.

Синонимами побочного действия (ПД) являются лекарст­венно-ассоциированные, лекарственно-обусловленные, или ятрогенные, заболевания.

ЛС используют для изменения функций клеток, органов и систем организма, т.е. для достижения фармакологического эффекта.

Фармакологический эффект ЛС, желательный с терапевти­ческой точки зрения (в данной клинической ситуации), назы­вают главным (терапевтическим) эффектом (действием).

Фармакотерапия всегда сопряжена с опасностью развития побочной реакции/побочного действия (ПР/ПД). Побочное дейст­вие (побочный эффект) обусловлено фармакологическими свой­ствами ЛС (например, атония кишечника при назначении атро­пина сульфата), но нежелательно с терапевтической точки зрения (т.е. в данной клинической ситуации) и наблюдается при приме­нении ЛС в дозах, рекомендованных для медицинского приме­нения. Побочная реакция (ПР) или нежелательная лекарственная реакция (НР) не зависит от фармакологических свойств ЛС (аллергические проявления и т.п.), т.е. она наблюда­ется в тех случаях, когда не может быть исключена причинно-следственная связь между этой реакцией и применением ЛС. ПР/ПД могут усугублять течение заболевания, приводить к уве­личению сроков пребывания в стационаре, а в отдельных случаях способствовать летальному исходу.

Существуют много классификаций побочных реакций, воз­никающих в результате применения ЛС и осложнений фармако­терапии. Однако ни одна из них не является совершенной.

В основу следующей классификации положен патогенети­ческий принцип.

1.Побочные эффекты, связанные с фармакологическимисвойст­вами лекарственных средств. Данный вид побочных реакций встре­чается наиболее часто, они возникают при применении препарата в терапевтической дозе. Например, трициклические антидепрес­санты не только влияют на ЦНС, но и вызывают сухость во рту и двоение в глазах; изопреналин при применении в качестве бронхолитика вызывает развитие аритмий. При увеличении дозы лекар­ственных средств риск появления побочных реакций повышается.

2.Токсические осложнения, обусловленные абсолютной или отно­сительной передозировкой лекарственных веществ. Многие препараты в больших дозах вызывают токсические реакции. Так, парентеральное введение больших доз пенициллина (более 200млн ЕДв сутки), особенно у больных с почечной недостаточностью, может вызвать летаргию, спутанность сознания, эпилептиформные приступы. Это может быть связано с гипонартиемией или с введением большого количества калия, содержащегося в препарате. Передозировка сердечными гликозидами приводит к нарушению ритма сердца (развитие брадикардии, нарушения со стороны ЦНС, ЖКТ и др.).

3.Вторичные эффекты, обусловленные нарушением иммунобио­логических свойств организма (ослабление иммунных реакций, дисбактериоз, кандидамикоз). В результате применения антибиоти­ков или других противомикробных средств изменяется нормальная бактериальная флора организма, которая приводит к суперинфек­ции, дисбактериозу и/или кандидамикозу.

4.Аллергические (иммунологические) реакции замедленного и не­медленного типов. Данный вид ПД относят к побочным реакциям, не связанным с дозой лекарственных веществ. В их основе лежат инди­видуальные особенности организма -- аллергия или генетически обу­словленные нарушения в ферментных системах организма. Особеннос­тью реакций этого вида является то, что их трудно предвидеть. Анафилактические реакции -- реакции гиперчувствительности не­медленного типа, связанные с продукцией IgE-антител. Цитотоксические и цитолитические реакции связаны с образованием IgGи IgM-антител и реакцией комплемента. Они могут вызываться суль­фаниламидами, барбитуратами, производными пиразолона и др. и проявляться гемолитической анемией, гранулоцитопенией, тромбоцитопенией, развитием нефрита, артрита, лимфаденопатии, этот синдромы Лайелла и Стивенса-Джонсона.

5.Идиосинкразия -- реакция, связанная с различными дефектами ферментов. Идиосинкразия -- генетически обусловленная патологи­ческая реакция на определенный лекарственный препарат. Эта реак­ция характеризуется резко повышенной чувствительностью больного к соответствующему препарату с необычайно сильным и/или продол­жительным эффектом. В основе идиосинкразии лежат реакции, обусловленные наследственными дефектами ферментных систем.

6.Синдром отмены, наблюдающийся после прекращения дли­тельного лечения некоторыми лекарственными препаратами. Синдром отмены возникает при быстрой отмене препарата после длительного назначения (например, при применении глюкокортикоидов, @-адреноблокаторов, клофелина, Н_г-гистаминоблокаторов и др.).

Возможны самые разнообразные клинические проявления побочного действия ЛС. Чаще всего встречаются зуд, лихорадка, тошнота, рвота, головокружение, головная боль, нейропсихические расстройства (глюкокортикоиды вызывают эйфорию, психо­зы, амфетамины -- дезориентацию, спутанность сознания). Не­редко возникают кожные сыпи.

ЛС могут повреждать печень путем непосредственного воз­действия самого препарата или чаще его метаболитов (например, четыреххлористый углерод и изониазид) и посредством иммуно­логических реакций.

Некоторые ЛС могут вызывать альбуминурию, гематурию и даже канальцевый некроз (НПВП в сочетании с фуросемидом).

Под воздействием ЛС могут более тяжело протекать некото­рые заболевания, выявляться латентно текущие патологические процессы.

Иногда ЛС могут вызывать патологические синдромы. Так, резерпин и аминазин могут вызвать паркинсонизм, а глюкокор- тикоиды -- артериальную гипертензию, стероидный диабет.

В ряде случаев установить лекарственную этиологию пато­логического процесса нелегко, например, при лекарственном гепатите и нефрите. После отмены препарата симптомы этих заболеваний еще долго сохраняются.

НР делятся на ожидаемые (предсказуемые) и неожиданные (непредсказуемые).

Предсказуемые НР - характер и тяжесть которых согласуется с инструкцией по медицинскому применению.

Непредсказуемая НР - это такая реакция, характер и тяжесть которой не согласуются с имеющейся информацией о ЛВ, то есть ее клинические проявления не значатся в инструкции. НР могут быть серьезными и несерьезными.

Серьезная НР - это та, которая, независимо от дозировки, привела к смерти, угрозе жизни, госпитализации или удлинению ее продолжительности, длительному или значительному снижению трудоспособности и инвалидизации, развитию новообразований, врожденным порокам развития плода. Остальные НР являются несерьезными (Высыпания, гиперемия и кожный зуд, тошнота т.п.).

По тяжести проявлений выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые НР:

Легкие - покраснение и зуд кожи, исчезают через 2-3 дня при назначении антигистаминных препаратов.

Средняя степень тяжести: крапивница, отек Квинке, экссудативная полиморфная эритема, лихорадка до 39*С, моно- или полиартрит, токсико-аллергический миокардит. Они исчезают через 4-5 дней при назначении глюкокортикоидов, антигистаминных ЛВ в средних дозах.

Тяжелая степень НР: анафилактический шок, эксфолиативный дерматит, синдром Лайелла или синдром Стивенса-Джонсона, сопровождающиеся нарушением общего состояния, поражением внутренних органов (миокардитом, нарушениями ритма сердца, нефротическим синдромом. Такие состояния трудно лечатся с использованием высоких доз глюкокортикоидов, антигистаминных, сосудистых и др. ЛВ и продолжаются в течение 7-10 дней.

По скорости развития НР делятся на мгновенные, возникающие через несколько секунд или минут, особенно при внутривенном введении ЛВ. НР могут быть отсроченными, т.е. возникать через несколько часов или даже дней и месяцев после применения ЛВ (например, повышение уровня глюкозы в крови и АД у больных на фоне длительной терапии глюкокортикоидами).

По продолжительности НР могут быть краткосрочными (несколько минут или часов), средней продолжительности (головная боль в первые дни лечения нитратами) или длительными (снижение слуха или глухота после лечения стрептомицином, сухой кашель при постоянном приеме ингибиторов АПФ.

Нежелательные лекарственные реакции могут быть первичными, т. е. являются следствием прямого воздействия ЛВ на определенный субстрат организма (азидотимидин вызывает анемию, угнетая костномозговое кроветворение). Вторичные НР возникают опосредованно (нарушение кишечного переваривания и анемия у лиц с кишечным дисбиозом вследствие гибели микрофлоры под влиянием антибиотикотерапии).

НР могут быть органоспецифичными: (гепатотоксические (нарушение функции печени), нефротоксические (нарушение функции почек), гематотоксические (нарушения свертываемости, гемолиз, метгемоглобинемия, тромбоцитопения, лейкопения или агранулоцитоз), нейротоксические (возбуждение бред, галлюцинации, угнетение дыхания или сосудодвигательного центра, с-м Паркинсона, периферические невриты, в том числе дегеративное поражение слухового нерва и органа слуха - ототоксичность), кардиотоксическое (аритмии, блокады, снижение тонуса миокарда) и тому подобные.

По классификации ВОЗ выделяют 4 типа НР:

Тип А (дозозависимые) - чрезмерный терапевтический эффект, фармакологические особенности, токсические эффекты, вторичные эффекты. Возникают часто (больше 1 на 100).

Тип В (не зависящие от дозы) - анафилактические реакции, гемолиз эритроцитов, метгемоглобинемия (реже 1 на 1000). Природа: иммуноаллергическая или генетически детерминированные НР.

Тип С появляются при длительном применении - привыкание (толерантность к нитратам), синдром отмены (бета-адреноблокаторы, клонидин, глюкокортикоиды), лекарственная зависимость (наркотические анальгетики), материальная (сердечные гликозиды) или функциональная (ингибиторы МАО) кумуляция ЛВ (хроноконцентрационный эффект), угнетение выработки собственных гормонов при длительной гормонотерапии (глюкокортикоиды). Возникают редко - только при длительном применении ЛВ. Их природа - истощение адаптационных возможностей организма.

Тип D (отсроченные НР) - канцерогенность, мутагенность, тератогенность. Наблюдаются редко, появляются через месяцы или годы от начала приема ЛВ.

Профилактика токсических осложнений фармакотерапии: использование ЛВ в минимально

эффективных дозах (избегать субтоксических и токсических доз), своевременное снижение дозы по мере улучшения состояния больного и отмена препарата, систематический клинический и лабораторный контроль за функцией органа или системы - мишеней токсического действия ЛВ, при необходимости - отмена или замена ЛВ на другое. Использование синергизма при комбинированной фармакотерапии, что позволяет использовать ЛВ в нетоксичных дозах (при условии отсутствия у них однонаправленного токсического действия).

Аллергические нежелательные лекарственные реакции

возникают независимо от дозы и способа и пути введения ЛВ. Выделяют 4 типа таких НР:

Тип 1 (немедленного типа) - реализуется с участием IgЕ-антител: крапивница, отек Квинке, ринит, бронхоспазм, анафилактический шок.

Тип 2 (цитолитический) - IgMи IgG-антитела активируют систему комплемента, взаимодействуют на поверхности клеток, вызывая их лизис Пример: метилдофа вызывает гемолиз, хинидин - тромбоцитопению, анальгин - агранулоцитоз).

Тип 3 (иммунокомплексный) - антитела IgЕ образуют комплексы с антигеном и комплементом, которые оседают на эндотелии сосудов, нарушают его, результатьом чего является сывороточная болезнь (крапивница, артралгии, лимфаденопатия, лихорадка, зуд).

Тип 4 (замедленного типа) - реакция опосредована клеточными механизмами иммунитета (сенсибилизированные Т-лимфоциты и макрофаги) и возникает при местном применении ЛВ (контактный дерматит).

Местные НР могут возникать со стороны кожи и подкожной клетчатки (гиперемия, отек, инфильтраты, липоатрофия при подкожном введении инсулина).

Реакции взаимодействия ЛВ. Может усиливаться риск НР при комбинировании ЛВ с однонаправленным токсическим действием (цефалоспорины с фуросемидом или с аминогликозидами - риск поражения почек, аминогликозиды с фуросемидом - риск ототоксического эффекта.

При назначении ЛС (и их комбинаций) необходимо учиты­вать такие факторы, как беременность и кормление грудью. Проникая через плацентарный барьер, ЛС может оказывать действие на плод и вызывать пороки развития, смерть плода, выкидыш, угнетение функций различных его органов и систем. При кормлении грудью ЛС, применяемое матерью, может выде­ляться с молоком, которое получает новорожденный. Это может стать причиной различных психосоматических изменений у ре­бенка. Некоторые ЛС могут уменьшать или полностью прекра­щать лактацию. Как правило, данных о действии препаратов на плод и новорожденного недостаточно, что связано с трудностями этих исследований.

При необходимости назначения медикаментозного лечения матери необходимо соизмерять пользу и вред -- потенциальная польза должна превосходить потенциальный вред. Помня о том, что ни одно ЛС не может считаться на 100 % безопасным для плода, по возможности используют препараты, оказывающие наименьшее влияние на плод (или новорожденного). Препараты с выраженным тератогенным или эмбриотоксическим действием не должны назначаться женщинам детородного возраста без строгих показаний и надежной контрацепции.

Важно учитывать, что при беременности фармакокинетика ЛС может изменяться. Это обусловливает соответствующую кор­рекцию разовой дозы, кратность назначения и, возможно, путь введения лекарства.

Применение ЛС в период беременности может ограничивать наличие у них нежелательных свойств, таких как:

❖тератогенное действие -- способность ЛС вызывать струк­турные (уродство) и функциональные дефекты развития плода в период эмбриогенеза (примером может служить "талидомидовая трагедия", при которой отмечалось рож­дение детей с фокомелией ("тюленьи" конечности) у ма­терей, принимавших седативный препарат талидомид). Тератогенные аномалии по наследству не передаются;

❖мутагенное действие -- способность ЛС вызывать стойкое повреждение зародышевой клетки и ее генетического ап­парата, которое проявляется в изменении генотипа потомст­ва, т.е. передается по наследству. Мутагенное действие чаще возникает в результате применения ЛС родителями в период гонадо- и/или эмбриогенеза;

эмбриотоксическое и фетотоксическое действие ЛС не связано с нарушением органогенеза, а расценивается как токсическое действие ЛС. Если такое токсическое дей­ствие проявляется в первые 12 недель беременности, говорят об эмбриотоксическом (embryon-- зародыш), а в более поздние сроки -- о фетотоксическом действии.