Книга Терапия казак (1). Жедел бронхит жне бронхиолит
 Скачать 6.33 Mb.
|
ПневмонияПневмония – патологиялық процеске өкпенің респираторлық бөлігі басым қатысатын және альвеола ішінде міндетті түрде қабыну экссудаты болатын, этиологиясына, патогенезіне және морфологиялық сипаттамасына қарағанда өкпенің әр түрлі жедел ошақты инфекциялы қабыну ауруларының тобы. Пневмония ең жиі кездесетін аурулардың бірі (әр 1000 тұрғын ішінде 3-15 адам ауырады). Ауруханадан тыс пневмонияда өлім 5% жағдайда, нозокомиальды пневмонияда 20% жағдайда кездеседі. Пневмонияның диагнозын қоюда жіберілетін қатенің жиілігі 20%. Алғашқы үш күн ішінде дұрыс диагноз 35% жағдайда қойылады. Аурулардың Халықаралық классификациясының «Пневмония» деген тарауынан физикалық, химиялық және аллергиялық факторлар текті және тамыр зақымдануына байланысты пайда болатын (инфаркт – пневмония) аурулар алынып тасталған. Пневмонияға инфекциялық ауруларда (оба, іш сүзегі, туляремия, қызылша, грипп т.б) болатын өкпенің зақымдануы да кірмейді. Бұрын қолданылып келген «жедел пневмония» деген сөз тіркестігі қазір қолданылмайды, себебі: пневмонияның басынан бастап-ақ жедел ауру екені белгілі. Сондықтан «жедел» деген анықтама артық деп есептелінеді. Этиологиясы және патогенезі. Пневмонияны қазіргі кезде кездесетін барлық инфекциялық агенттер тудыра алады, бірақ практикада микроорганизмдердің шектелген саны ғана пневмонияның басым қоздырғышы болып табылады. Әр кез сайын нақтылы түрде аурудың қоздырғышын анықтау қиын болғандықтан, пневмонияны тудыратын агентке бір бағытта баға беру үшін барлық пневмония ауруханадан тыс пневмония (амбулаториялық пневмония, үй пневмониясы), аурухана ішілік пневмония (госпитальдық, нозокомиальдық пневмония), аспирациялық пневмония және иммунитет жетіспеушілік пневмония (ЖИЖС, жүйелі ауруларда және иммуносупрессор дәрілермен емделетіндерде болатын пневмония) болып бөлінеді. Ауруханадан тыс пневмониялардың ең жиі себептеріне пневмококтер (20-60% жағдайда), микоплазма (5-50% жағдайда), гемофильдік таяқша (3-10% жағдайда), клебсиела (3-10% жағдайда), стафилококк (3-10% жағдайда) жатады. Көрсетілген себептердің ішіндегі ең жиісі – пневмококтер де, ең сирегі – клебсиела мен хламидиялар. Аурухана ішілік пневмонияның ең жиі қоздырғыштары грам теріс микрофлораның өкілдері (көкшіл – іріңді таяқша, клебсиела, энтеробактер, ішек таяқшасы, протей) болып табылады. Бұл пневмониялардың себебі грам оң микроорганизмдер де (алтынсары стафилококк, гемолитикалық стрептококк және пневмококк) болуы мүмкін. Аспирациялық пневмонияның әдеттегі себептері – анаэробтар, грам теріс микрофлора. Иммунитет жетіспеушілік пневмониялардың себептеріне мегаловирустар, саңырауқұлақ-тар, паразиттер және пневмоцисталар жатады. Себеп ерекшелігіне қарап, жоғары келтірілген пневмониялардан басқа атипиялық пневмонияларды ажыратады, олардың ең жиі қоздырғыштары болып есептелетін микроорганизмдер: микоплазмалар, хламидийлар, легионелла, кокциелла. Пневмонияның дамуына жағдай жасайтын қатерлі факторларға науқас адамның жасын (балалар мен егде жастағы адамдар), шылым шегуді, өкпенің, жүректің, бүйректердің, асқазан-ішек жолының ауруларын, иммунитет жетіспеушілік күйлерді, салқын тиюді жатқызады. Инфекция өкпенің респираторлық бөліктеріне бронхогендік (аспирациялық, ингаляция-лық), гематогендік (өкпеден тыс орналасқан инфекция ошағынан), лимфогендік (кеуде торы жарақаттанғанда) жолдар арқылы және зақымданған көрші тіндерден (бауыр абсцесі, диафрагмаастылық абсцесс т.б.) тікелей жұғу арқылы тарайды. Өкпенің респираторлық бөліктеріне инфекция көбіне бронхогендік жолмен енеді. Инфекцияның бронхогендік жол арқылы тарауына тыныс жолдарының кілегей қабығының қорғаныс механизмдерінің әлсіреуі (кірпікшелі эпителий қызметінің бұзылуы, мукоцилиарлық клиренстің төмендеуі, микроб элиминациясының азаюы, вирустардың, химиялық заттардың бронх бұтасы эпителиін жарақаттауы, бронхтың дренаждық қызметінің бұзылуы, жөтел рефлексінің азаюы, альвеола макрофагтары мен нейтрофильдердің фагоцитоздық белсенділігінің төмендеуі) жағдай туғызады. Кірпікшелі эпителий қызметінің бұзылуының, бронх секретінің көбеюінің және оның тұтқырлығының артуының нәтижесінде микроорганизмдер эпителийлі бронх жолдарының бетіне келіп жабысады, кейін олар эпителий клеткаларында өсіп-өніп, аспирация жолымен өкпенің респираторлық бөліктеріне тарайды. Өкпедегі қабыну процесінің ерекшеліктері қоздырғыштың сипатына байланысты болады. Эндотоксин түзетін микроорганизмдер (пневмококктер, гемофильді таяқшалар) альвеола – капилляр мембранасын улы зақымдайды, тамыр қабырғасының өткізгіштігін күшейтеді және ісіну сұйықтығының шамадан тыс өндірілуін тудырады. Пневмококктік пневмонияда пневмококктер ісінудің шет жағында орналасады, жанасу жолымен көрші бөліктерге тарайды, осының нәтижесінде қабыну процесі аумақты аудандарды (түгел өкпе бөлігін немесе бірнеше бөлікті) қамтиды. Тіндерге өте көп мөлшерде плазма белоктары, фибриноген, эритроциттер шығады, зақымдалған бөліктің сыртын фибрин жабады. Экзотоксин түзетін микроорганизмдер (стафилококктер, стрептококктер, көкшіл-ірің таяқшасы) ошақты қабынуды және ошақтың ортасындағы өкпе тінінің міндетті түрде некрозын (іріңді еруін) тудырады. Клебсиела себебі болатын фридлендер пневмониясында ұсақ тамырлардың тромбозы және өкпе тінінің инфаркт тәрізді ауқымды некрозы бой көрсетеді. Күшті экссудацияға байланысты микробтық ісіну альвеолалар аралық перделердегі саңылаулар арқылы өкпенің сау бөліктеріне тарап, пневмонияға құйылмалы тарау сипатын береді. Микоплазмалық, орнитоздық және басқа кейбір вирустық пневмониялар өкпенің интерстициальдық тінінің зақымдануынан басталады. Гриптік жедел пневмония вирустың тікелей капиллярлар мен альвеолаға әсер етуіне байланысты геморрагиялық трахеобронхиттен басталады, кейін бактериялық флора, көбіне стафилококктік флора қосылады. Аурудың қоздырғышын жойғаннан кейін пневмония басылып, тарай бастайды. Нейтрофильдердің және альвеола макрофагтарының протеолиз ферменттерінің және өкпе тінінің клеткалары бөлетін фибринолизиннің әсерінен экссудат сұйылады. Сұйылған экссудат респираторлық аймақтың капиллярлары және лимфа тамырларының торы арқылы сіңе бастайды, жартылай мукоцилиарлық клиренс жүйесі арқылы сіңеді. Өкпе тіні деструкцияға ұшырамайтын пневмониядан кейін (пневмококктік, сирек - гемофильдік) өкпе тіні толық қалпына келеді. Паренхима деструкцияға ұшырайтын пневмониядан кейін, оның орнында ошақты пневмосклероз аумағы қалыптасатын процесс карнификация деп аталады. Патоморфологиясы. Перибронхиальды тығыздалу анықталады. Оның қызыл түсті (альвеола ішілік эксудация және эритроциттер диапедезінің нәтижесі) кейін сұрғылт түсті (альвеола ішілік экссудаттың фиброзға айналуының нәтижесі) бауырға ұқсас тығыздалу сатылары болады. Пневмонияның морфологиялық критериі - өкпенің респираторлық бөлігінің қабынуы. Бронхтың қабынуы тұрақты емес, бірақ ауруға тән белгі болып есептеледі. Қабынудың экссудаттық сипаты болады, әдетте ол өкпенің анатомиялық бірліктері (лобарлық пневмония, ошақты пневмония) көлемімен шектеледі. Классификациясы. Халықаралық консенсусқа сәйкес пневмонияның төмендегідей түрлерін ажыратады: 1. Ауруханадан тыс (бірінші ретті, үй пневмониясы) жүре пайда болған пневмония. 2. Госпитальдық (екінші ретті, ауруханаішілік, нозокомиальды) пневмония. 3. Аспирациялық пневмония. 4. Иммунитет жетіспеушілігіндегі пневмония. Этиологиясына қарай: 1. Бактериялық пневмония. 2. Вирустық пневмония. 3. Микоплазмалық пневмония. 4. Хламидийлық пневмония. 5. Легионелездық пневмония. 6. Саңырауқұлақтық пневмония. 7. Паразиттік пневмония. 8. Аралас себепті пневмония. 9. Қоздырғышы анықталмаған пневмония. Клиникалы-морфологиялық белгілеріне қарап: 1. Плевропневмония (крупозды пневмония) 2. Бронхопневмония (ошақты пневмония) Тарау дәрежесіне және орнына қарай: 1. Лобулярлық пневмония. 2. Субсегментарлық пневмония. 3. Сегментарлық пневмония. 4. Бөліктік пневмония. 5. Біржақты пневмония. 6. Екіжақты пневмония. Ауырлық дәрежесіне қарай: 1. Жеңіл пневмония. 2. Орташа ауыртпалықты пневмония. 3. Ауыр пневмония. Пневмонияның асқынулары: 1. Инфекциялы – токсикалық шок. 2. Экссудатты плеврит. 3. Дистресс – синдром. 4. Тамыріші себінді қан ұю синдромы (ТСҚС). 5. Инфекциялық деструкция. 6. Инфекциялы – аллергиялық миокардит. 7. Бронхоспастикалық синдром. Клиникасы. Пневмонияның клиникалық белгілері ауру қоздырғышының ерекшеліктері мен науқас адамның организмінің күйіне байланысты болады. Пневмониямен ауыратын адамның басты шағымдары – жөтел, қақырық бөлу, кеуденің ауыруы, ентігу, дене қызуының көтерілуі. Жөтел құрғақ (аурудың басында) және қақырықты болады. Қақырық кілегейлі, кілегейлі - іріңді және тот түсті (плевропневмонияда) болады. Кеуде қабырғасының ауыруы қосымша плевритке байланысты өкпе қабы беттерінің бір-бірімен үйкелісінен пайда болады, ол тынысты терең алған кезде және жөтел кезінде күшейе түседі, науқас адам ауру жақ бүйіріне жатқанда азаяды. Демікпе (ентігу) әдетте аралас болып келеді, өкпенің тыныстық беті азайғандықтан және тыныстың кеуденің ауыруына байланысты шектелуіне байланысты бой көрсетеді. Дене қызуы көтерілуінің пневмонияның себебіне байланысты сипаты әр түрлі болады. Крупозды пневмонияда қызба тұрақты болады, оған қоса қалтырап тоңу кездеседі. Басты шағымдардан басқа интоксикацияға байланысты шағымдар да болады: бас ауыруы, миалгия, диарея т.б. Қараған кезде сананың бұзылғаны (сананың қарауытуы, жоғарғы дәрежелі қызба және интоксикацияға байланысты крупозды пневмонияда сандырақ болады), цианоз, сарғыштық (крупозды пневмонияда болатын токсикалық гепатит себепті), ауырған жақ бет ұшының қызаруы және ұшық бөртпелері (герпес) анықталады. Өкпе жағынан болатын белгілер: дем алған кезде кеуденің ауру жақ жартысының қалыңқы болуы және өкпе тінінің тығыздалуы синдромының белгілері: дауыс дірілінің күшеюі, өкпенің қабынған бөлігінің үстінде перкуссиялық өкпе дыбысының тұйықталуы (әлсіреуі) немесе тынық дыбыс, тыңдағанда – бронх тынысы, крепитация және плевраның үйкеліс шуы. Қосымша тексерулер. Пневмонияның диагнозын қоюдағы ең маңызды тәсіл – рентгенологиялық тексеру, ол өкпе тінінің инфильтрациясын (оның мөлшерін, түрін және орнын), плевра қуысындағы сұйықтықты және өкпе тініндегі деструкция белгілерін анықтауға көмектеседі. Компьютерлік томографияны өкпенің деструкциясы немесе ісік болуы мүмкін деген күдік туған кезде қолданады. Фибробронхоскопия мен биоптатты микробиологиялық және цитологиялық тексеру туберкулез және ісік жөнінде күдік туғанда (оларды жоққа шығару үшін) қолданады. Сыртқы тыныс функциясын анықтау бронх өткізгіштігін анықтауға мүмкіндік береді. Қанның жалпы анализінде бактериялық пневмонияда лейкоцитоз, лейкоцит формуласында сол жаққа қарай ығысу, ЭТЖ өсуі болады. Вирустық, микоплазмалық және орнитоздық пневмонияларда лейкопения мен ЭТЖ өсуі табылады. Қақырықты тексеру пневмонияның табиғатын анықтауға көмектеседі. Қақырықта эозинофильдердің көп болуы аллергиялық процесті, атипиялық клеткалардың табылуы – рак текті пневмонияны, эластикалық талшықтар өкпе тінінің ыдырауын (туберкулез, абсцесс, рак) көрсетеді. Бактериоскопия көмегімен микроорганизмдердің грам оң және грам теріс екенін анықтауға болады. Вирустық пневмонияның диагнозын қою үшін вирусологиялық және серологиялық зерттеулер жасау керек. Иммунитет жетіспеушілік күйлер болса, иммунологиялық зерттеулер жүргізу керек. Пневмонияның даму барысы. Жедел және ұзарған болып бөлінеді. Егер пневмония 4 аптаға дейін созылса, ондай жағдай пневмонияның жедел дамуы деп аталады. Егер бұл мерзім 4 аптадан ұзақ болса, ол пневмонияның ұзара дамуы деп аталады. Пневмонияның даму ауырлығының 3 дәрежесін ажыратады (4-кесте). 4-кесте Пневмония ауырлығының критерийлері
| |||||||||||